Анализы сд4 (т-клеток). CD4 лимфоциты при ВИЧ инфекции Клетки cd 4 1 что делать

Наверное, абсолютно любой ВИЧ-положительный человек знает, что такое CD4. Ну, или хотя бы слышал про это.

Тем же, кто впервые столкнулся с этим понятием, мы постараемся максимально подробно рассказать про то, что же это такое. Зачем нужны CD4 в нашем организме. И почему, чем их меньше, тем больше в организме разных болезней.

Начать следует, пожалуй, с того, что CD4 клетки - это один из видов Т-лимфоцитов - наиболее важных клеток иммунной системы человеческого организма. Всего существует 3 вида лимфоцитов - B-, T- NK-лимфоциты. Каждая из разновидностей несет в себе особые функции и, при понижении уровня хотя бы одного вида лимфоцитов, человеческий организм становится уязвимым перед возбудителями различных болезней. B-лимфоциты - это «шпионы» нашего организма, они несут в себе информацию о возбудителях различных заболеваний. «Отсканировав» хотя бы один раз чужеродный агент, они запоминают его навсегда. Именно из-за этих «шпионов» у человека вырабатывается иммунитет к тем заболеваниям, которыми он уже переболел, или же к болезням, прививки от которых ему были сделаны. Как правило, B-лимфоцитов в организме около 10-15% от общего числа лимфоцитов. Другой вид лимфоцитов - это NK-лимфоциты - «КГБшники» организма. Они следят за тем, чтобы в организме не было «предателей», т.е. зараженных клеток организма или опухолевых клеток. В случае обнаружения таких «изменников», NK-лимфоциты их уничтожают. Их в организме - 5 - 10%. Ну и самая многочисленная группа лимфоцитов - это T-лимфоциты. Это «солдаты» иммунной системы, их около 80% от общего числа лимфоцитов. Они, как раз и занимаются обнаружением и уничтожением чужеродных нашему организму бактерий, грибков, вирусов.

Поскольку Т-лимфоциты - это самая крупная группа лимфоцитов, и основная функция, которую они выполняют - непосредственная защита организма, то абсолютно логично, что основные направления защиты они тоже делят между собой. Существует 3 группы Т-лимфоцитов: Т-киллеры, Т-хелперы и Т-супрессоры. Т-киллеры - это клетки иммунной системы, которые занимаются непосредственным уничтожением вражеских агентов, которые попадают в человеческий организм. Именно эти клетки убивают вирусы, бактерии, бактериофаги и другие чужеродные микроорганизмы. На поверхностной мембране этого вида Т-лимфоцитов находятся корецепторы CD8. Т-хелперы, как понятно из названия, - помощники. Они усиливают иммунный ответ, а также выступают в роли передатчика информации о чужеродном агенте B-лимфоцитам, которые, в свою очередь, вырабатывают необходимые антитела. Корецептором Т-хелперов как раз и выступает CD4 - мономерный трансмембранный гликопротеин. Наличие данного вида корецепторов и служит отличительной чертой Т-хелперов. Поэтому, говоря про CD4, чаще всего имеются в виду именно Т-лимфоциты вида хелперов. Следующим видом Т-лимфоцитов являются Т-супрессоры. Это лимфоциты, которые отвечают за сдерживание иммунной системы, создают условия, чтобы иммунный ответ был соизмеримой силы, не слишком сильный.

Почему же именно знание о CD4 является наиболее важно в контексте разговора о ВИЧ. В первую очередь потому, что именно эти клетки являются мишенями вируса иммунодефицита человека. ВИЧ внедряется в эти клетки, подменяет генетическую информацию клетки своей. Получается, что клетка CD4 умирает и дает сигнал, чтобы вырабатывалось больше лимфоцитов. А размножившийся в умершей клетке вирус уже готов проникнуть во вновь образованные Т-хелперы. И получается замкнутый круг, с которым иммунитет не может справиться. Таким образом получается, что в начале болезни количество CD4 в организме ВИЧ-положительных даже повышается, и люди с ВИЧ-положительным статусом отмечают, что практически не болеют простудными заболеваниями. Но со временем иммунная система изнашивается, и количество лимфоцитов начинает значительно сокращаться. В нормальном состоянии организма CD4 должно быть около 500 - 1600 клеток. При ВИЧ количество CD4 начинает значительно снижаться и может даже достигнуть 0.

Чем меньше лимфоцитов, тем выше вероятность заболеть теми или иными заболеваниями. Повысить уровень лимфоцитов и снизить вирусную нагрузку можно с помощью антиретровирусной терапии.

Инфекции, которые пользуются слабостью иммунной системы, называются «оппортунистическими». Сокращенно их называют ОИ.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (ОИ)

Заболевание ЦМВ развивается очень редко, — только в тех случаях, когда уровень клеток СД4 падает ниже 50, что свидетельствует о серьезном повреждении иммунной системы.

Для выяснения наличия у тебя ОИ, необходимо проверить кровь на антигены (части микроорганизмов, которые вызывают ОИ) или антитела (протеины, которые вырабатываются иммунной системой для борьбы с микроорганизмами). Если в крови обнаружены антигены, значит, ты инфицирован. Если обнаружены антитела, значит, ты был подвергнут инфекции. Ты мог быть иммунизирован против инфекции, или твоя иммунная система могла победить инфекцию, или ты можешь быть инфицирован. Если ты инфицирован микроорганизмом, который вызывает ОИ и твой уровень клеток СД4 достаточно низок для развития ОИ, твой врач начнет поиск признаков активной болезни, которые зависят от типа ОИ.

Здесь перечислены наиболее распространенные ОИ вместе с теми заболеваниями, которые они вызывают, и количеством СД4 клеток, при котором болезнь переходит в активную форму:

Кандидоз – грибковая инфекция полости рта, горла или половых органов. Уровень клеток СД4: может возникнуть даже при достаточно высоком уровне клеток СД4.
Цитомегаловирус (ЦМВ) – вирусная инфекция, которая вызывает заболевания глаз и может привести к слепоте. Уровень клеток СД4: меньше 50
Вирус простого герпеса может вызвать ротовой герпес (лихорадочный герпес) или генитальный герпес. Уровень клеток СД4: при любом показателе может появиться
Малярия – довольно частое явление в современном мире. Это заболевание чаще встречается у ВИЧ-инфицированных и труднее ими переносится.
Микобактериозы – бактериальные инфекции, которые могут вызывать периодический жар, плохое самочувствие в целом, пищеварительные проблемы, и сильную потерю в весе. Уровень СД4 клеток: меньше 75
Пневмоцистная пневмония – это грибковая инфекция, которая может вызвать смертельное воспаление легких. Уровень клеток СД4: меньше 200. К сожалению, эта ОИ все еще очень часто встречается у людей, которые не тестировались на ВИЧ и не проходили лечение.
Токсоплазмоз — протозойная инфекция мозга. Уровень клеток СД4: меньше 100.
Туберкулез – бактериальная инфекция, которая поражает легкие и вызывает менингит.

Список ОИ можно найти на сайте:

Профилактика на стадии СПИД:

Пневмоцистная пневмония.
старт: CD4< 200 кл, CD4< 14%;
окончание: CD4+ >200 кл в течении 3 мес либо 100-200кл и неопред. нагрузка в течении 3 мес.
основная схема: бисептол 960мг/сутки 3р в нед., либо 480 мг/сут каждый день, либо 960 мг/сут каждый день.
альтернатива: дапсон 100 мг/ежедневно.

Токсоплазма. старт, окончание,основная схема: см. пневмоцистная пневмония
алтернатива: дапсон 200 мг 1р/нед + пириметамин 75 мг 1 р/неделю + лейковорин 25-30 мг 1 р/неделю .

Кандидоз. рутинная первичная профилактика не рекомендуется.
Лечение. Кандидоз ротоглотки:
основная схема: флюконазол 150-200 мг/сут. продолжительность 7дн.
альтернатива: итраконазол 100-200 мг/2р в сут. продолжительность 7-14дн.

Кандидоз пищевода: то же. продолжительность 14-21дн.

Криптоспоридиоз. Так как хронической криптоспоридиоз возникает в основном у лиц с иммунодефицитом, начало АРТ, прежде чем пациент получит серьезно ослабленный иммунитет (<100 кл) должно предотвратить болезнь.

Туберкулёз. Показаний к старту достаточно много… нахождение в очаге туберкулезной инфекции, тубконтакт, СД4<200/мкл, впервые положительная Манту или диаскин, наличие одного из заболеваний из перечня СПИД-индикаторных..
основная схема: изониазид 300 мг/сут + пиридоксин 25 мг/сут. продолжительность 9 мес.
альтернатива: рифампицин 600мг/сут, 4 мес.

Атипичные Микобактерии. старт: CD4 <50 кл.
окончание:CD4 > 100 кл в течении 3 мес.
осн. схема: азитромицин 1200 мг/раз в.нед или
кларитромицин 500 мг/2 р в сут.
оба препарата необходимо проверить на наличие межлекарственных взаимодействий с АРТ и не только.

При ВИЧ-инфекции назначают исследование крови на CD4-клетки. По показателям этой пробы можно судить о состоянии иммунной системы человека. Результаты теста также указывают на стадию болезни и степень поражения организма вирусом. Каковы нормы этого анализа? Всегда ли низкий уровень таких клеток свидетельствует о синдроме приобретенного иммунодефицита? Эти вопросы мы рассмотрим в статье.

Что это такое

Самыми важными клетками иммунной системы человека являются лимфоциты. Они подразделяются на 3 группы:

B-лимфоциты. Способны запоминать и распознавать возбудителей болезни, которые ранее уже проникали в организм. При повторном попадании опасных микроорганизмов этот вид лимфоцитов вырабатывает антитела - иммуноглобулины. Благодаря этим клеткам, у человека формируется иммунитет против некоторых инфекционных патологий.
NK-лимфоциты. Уничтожают собственные клетки организма, подвергшиеся инфицированию и злокачественному перерождению.
T-лимфоциты. Это наиболее многочисленная группа защитных клеток. Они обнаруживают и уничтожают болезнетворные микроорганизмы.

Клетки CD4 представяляют собой разновидность Т-лимфоцитов. Далее мы рассмотрим более подробно их функции.

Функции клеток

В свою очередь T-лимфоциты подразделяются на несколько типов, которые выполняют разные функции в организме:

T-киллеры. Убивают болезнетворные микроорганизмы.
T-хелперы. Это клетки-помощники. Они усиливают ответ иммунной системы на вторжение инфекционных агентов.
T-супрессоры. Этот вид лимфоцитов регулирует силу реакции иммунной системы на проникновение микробов.

На поверхности T-хелперов находятся молекулы гликопротеина CD4. Они работают как рецепторы, которые распознают антигены болезнетворных микроорганизмов. Т-хелперы иначе называют клетками CD4 или CD4 T. Они передают информацию о вторжении инфекционных агентов в B-лимфоциты. Далее запускается процесс выработки антител против чужеродных антигенов.

Так функционируют клетки CD4 у здорового человека. Они служат для защиты организма от возбудителей болезней. Однако при ВИЧ-инфекции происходят серьезные сбои в работе T-хелперов. Мы рассмотрим их далее.

Приобретенный иммунодефицит

При ВИЧ клетки CD4 поражаются в первую очередь. Именно T-хелперы становятся главной мишенью для вируса.

Проникает в CD4 и подменяет нормальный генетический код этих клеток на патологический. В процессе размножения Т-хелперов создаются все новые и новые копии вируса. Так происходит распространение инфекции в организме.

На начальных стадиях болезни наблюдается повышенная выработка T-хелперов. Это является ответом организма на вторжение вируса. Неслучайно люди с ВИЧ-положительным статусом отмечают, что на ранних этапах инфицирования они редко болели простудными патологиями.

Однако длительное пребывание вируса в организме и его распространение истощает иммунную систему. В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных отмечается резкое падение уровня клеток CD4. Это свидетельствует о том, что человек заражен вирусом иммунодефицита уже довольно давно. При низком показателе этих клеток у больного практически отсутствует сопротивляемость организма опасным микробам. Пациент становится чрезвычайно подвержен любым инфекционным болезням, которые протекают у него в тяжелой форме.

Какой анализ нужно сдать

Чтобы узнать состояние своей иммунной системы, необходимо сдать анализ на СД4 Т-клетки. На пробу берут венозную кровь. Тест проводят в утренние часы натощак. Перед исследованием нужно исключить физические и психоэмоциональные нагрузки, употребление алкоголя и курение.

Показания к пробе

Исследование крови на клетки CD4 T назначают пациентам с ВИЧ-положительным статусом. Этот тест проводят в следующих целях:

для наблюдения за динамикой развития ВИЧ-инфекции;
для определения стадии патологии;
для выявления необходимости медикаментозной терапии.

Как уже упоминалось, присутствие и распространение в организме вируса ВИЧ всегда сопровождается резким снижением сопротивляемости организма болезнетворным микроорганизмам. Анализ помогает оценить вероятность развития у пациента инфекционных патологий и вовремя провести противовирусное и профилактическое лечение.

Нормальные результаты

Рассмотрим допустимые показатели клеток CD4. Нормы зависят от возраста человека, а также от единицы измерения. Чаще всего эти клетки исчисляют в процентах от общего количества лимфоцитов. В некоторых лабораториях определяют концентрацию T-хелперов в 1 л крови.

Какой процент от всех видов лимфоцитов составляют CD4-клетки у здорового человека? Нормой считаются показатели от 30 до 60 %. Это референсные значения для взрослых пациентов.

Если же в лаборатории оценивается концентрация T-хелперов в 1 литре крови, то для взрослых людей допускаются значения от 540 х 10 6 до 1460 х 10 6 клеток/л.

В норме клетки CD4 у здорового ребенка продуцируются в более высоких количествах, чем у взрослых. Референсные значения T-хелперов для детей приведены в таблице ниже:

Причины повышения

Обычно при проведении анализа оцениваются не только показатели T-хелперов, но и численность T-супрессоров (клеток CD8). Их соотношение имеет важное диагностическое значение. Очень часто повышение концентрации T-хелперов сопровождается снижением активности супрессоров. Это приводит к чрезмерной и неадекватной иммунной реакции. В этом случае лимфоциты могут атаковать здоровые ткани организма. Это является признаком следующих аутоиммунных патологий:

системной красной волчанки;
склеродермии;
ревматоидного артрита;
аутоиммунного тиреоидита;
дерматомиозита.

Повышение концентрации CD4 также отмечается у больных циррозом печени и гепатитом.

Причины снижения

Наиболее частой причиной падения уровня CD4 является ВИЧ-инфекция. Это говорит о прогрессировании заболевания и высоком риске заражения бактериальными, вирусными и грибковыми патологиями. При низких показателях этих клеток врачи назначают курс профилактической терапии.

Пр этом всегда обращают внимание на численность T-супрессоров. Их увеличение и падение уровня лимфоцитов-хелперов отмечается при саркоме Капоши. Это тяжелое осложнение нередко возникает у больных на поздних стадиях СПИДа.

Однако ВИЧ является не единственной причиной снижения концентрации T-хелперов. Численность этих клеток уменьшается также при следующих заболеваниях и состояниях:

хронических затяжных инфекционных патологиях (например, при туберкулезе или лепре);
врожденных нарушениях иммунной системы;
дефиците питания;
раковых опухолях;
лучевой болезни;
после ожогов и травм;
в старческом возрасте;
при систематических стрессах.

Повлиять на показатели CD4 может также прием некоторых лекарств. К препаратам, снижающим уровень T-хелперов, относятся кортикостероидные гормоны, цитостатики, иммуносупрессоры. Поэтому перед сдачей анализа рекомендуется исключить прием таких медикаментов.

Что делать, если у человека с ВИЧ-положительным статусом анализ показал резкое снижение CD4? Такие результаты пробы указывают на распространение вируса и серьезное повреждение иммунной системы. Пациенту необходим прием профилактических препаратов.

При этом результаты теста на T-хелперы учитываются вместе с данными анализа на вирусную нагрузку. Это исследование показывает количество копий возбудителя ВИЧ на единицу крови.

Опасными считаются показатели CD4 менее 350 х 10 6 клеток/л (не более 14% от общих лимфоцитов). Такие результаты говорят о том, что ВИЧ-инфекция может перейти в стадию активных проявлений СПИДа. Если при этом у пациента отмечается высокая вирусная нагрузка, то необходимо специальное лечение. Оно называется антиретровирусной терапией. Больным назначают три или четыре вида препаратов, которые подавляют размножение возбудителя на разных стадиях его развития. Такое лечение позволяет ВИЧ-инфицированным людям оставаться в стадии ремиссии.

Существует также понятие - оппортунистические инфекции. Это заболевания, которые крайне редко возникают у людей с нормальной иммунной системой. Однако такие патологии довольно часто встречаются при ВИЧ. Тест показывает вероятность возникновения подобных болезней:

При показателях клеток менее 200 х 10 6 у пациента повышается риск появления пневмонии грибковой этиологии (пневмоцистоза).
Если CD4 падает ниже уровня 100 х 10 6 , то это чревато возникновением токсоплазмоза и менингита, вызываемого грибками (криптококкоза).
Если показатели T-хелперов опускаются ниже 75 х 10 6 , то у больного возрастает риск микобактериоза. Это тяжелая форма туберкулеза, которая встречается только при СПИДе.

При таких данных анализа пациент нуждается в профилактике оппортунистических инфекций. Больному назначают превентивный курс противогрибковых и антибактериальных лекарств.

Клеточный и гуморальный иммунитет

Ваш организм справляется с разными инфекциями двумя основными путями:

1) Реакция гуморального иммунитета основана на антителах.

Обычно ВИЧ диагностируется на основе анализа на антитела, наблюдающий реакцию организма на ВИЧ. Обычно реакция начинается на протяжении двух-трех недель, но иногда это происходит в течении нескольких месяцев и больше.

2) Клеточный иммунитет основывается на реакции клеток СД4 и СД8

Т-клетки являются одним из видов белых кровяных телец (лимфоцитов). Основными видами Т-клеток являются клетки СД4 и СД8.

Клетки СД4 иногда называют клетками-помощниками, так как они мобилизуют иммунную систему, посылая сигналы клеткам СД8.

Клетки СД8, в свою очередь, называют клетками-убийцами, так как они распознают и убивают клетки, зараженные вирусом.

Иногда эти процессы и функции частично совпадают.

В целом, ваш организм использует клеточный иммунитет для борьбы с вирусами и для борьбы с ВИЧ.

Макрофаги – другой тип белых кровяных телец чуть больше размером, которые поглощают или подавляют инфекции или отходы мертвых клеток.

Они также подают сигналы другим клеткам иммунной системы.

^ Модель количества СД4 после инфицирования ВИЧ без терапии

Количество СД4 (полное название: количество СД4+ Т-лимфоцитов, но также называют количество СД4+ Т-клеток или Т4) – это результат анализа крови, который показывает, сколько таких клеток содержится в кубическом миллиметре крови.

Количество СД4 является очень хорошим «суррогатным маркером» для определения того, насколько ВИЧ поразил иммунную систему. Оно указывает на риск других инфекций и когда необходимо начинать лечение.

Среднее количество СД4 для ВИЧ-негативного человека колеблется между 600 и 1600, но у некоторых людей этот уровень может быть выше или ниже.

Через несколько недель после инфицирования ВИЧ количество СД4 обычно падает.

Потом, по мере того, как иммунная система начинает сопротивляться, оно снова повышается, хотя не до того уровня, который был до инфицирования ВИЧ.

Этот уровень обычно называют контрольной точкой СД4, которая, как правило, стабилизируется на протяжении 3-6 месяцев после инфицирования, но этот процесс может продолжаться гораздо дольше.

В последующем количество СД4 с годами постепенно снижается. Средний уровень падения количества СД4 составляет около 50 клеток/мм 3 ежегодно. В зависимости от человека, эта скорость может быть выше или ниже.

Иммунная система большинства людей успешно контролирует ВИЧ, не требуя лекарств долгие годы.

Время, на протяжении которого происходит падение количества СД4 (например, до уровня 200 клеток/мм 3), различно для разных людей.

Приблизительное время снижения количества СД4 до уровня 200 клеток/мм 3 у ВИЧ+ людей:

10% - на протяжении 3-4 лет

70% - на протяжении 5-9 лет

10% - на протяжении 10-12 лет

У тех, кто был серьезно болен в момент инфицирования (в период сероконверсии), снижение количества СД4 зачастую происходит быстрее.

^ Интерпретация результатов СД4: количество СД4 и процент СД4

Одно только количество СД4 о многом не говорит. Чтобы увидеть тенденцию, необходимо несколько результатов на протяжении времени.

Когда есть несколько результатов, вы сможете увидеть, происходит снижение или повышение, какая скорость изменений или стабилизации.

Количество СД4 может падать или расти в зависимости от времени дня, от жирности пищи, которую вы поели, не поднимались ли вы только что быстро по лестнице, есть ли у вас другие инфекции, или просто в данном образце крови было больше или меньше клеток.

Поэтому тенденция показывает средний уровень результатов.

«Aбсолютное» показание количества СД4. Это количество клеток СД4 в кубическом миллиметре (клеток/мм3) или микролитре (клеток/uL) крови.

^ Если результат вашего анализа неожиданно высокий или низкий, тогда, если возможно, необходимо его подтверждение путем проведения второго анализа.

Процент СД4 (СД4 %) является более стабильным показателем того, произошли ли изменения в иммунной системе. Это процент клеток СД4 среди всех лимфоцитов.

Процент СД4 около 12-15% соответствует количеству СД4 ниже 200 клеток/мм 3 .

Процент СД4 около 29% соответствует количеству свыше 500 клеток/мм 3 , но для более высоких значений диапазон шире.

Для ВИЧ-негативного человека такой процент в среднем составляет около 40.

Абсолютное количество СД4 не вычисляется для детей, для них используется процент СД4.

У детей обычно количество СД4 гораздо выше, чем у взрослых.

У младенцев количество СД4 выше, чем у детей.

Со временем, по мере взросления, количество СД4 постепенно снижается.

Так как у детей существуют огромные различия в количестве СД4, мониторинг состояния детей с ВИЧ проводят по проценту СД4, а не количеству.

^ Повторное заражение ВИЧ

Когда ВИЧ-инфицированный человек снова подвергается воздействию вируса, он может заразиться другим штаммом ВИЧ.

Неизвестно, как часто может случаться повторное инфицирование, неизвестны факторы риска повторного инфицирования.

Недавние исследования не выявили высокой степени риска, но об этой опасности нужно помнить.

Многие из этих случаев включают людей на ранней стадии инфекции.

Также существуют случаи, когда принимающий лечение человек заражается вирусом, устойчивым к лекарствам, и тогда лечение перестает действовать.

Поэтому повторное инфицирование является опасным.

^ Для двух людей с одинаковым нерезистентным вирусом или с одинаковым резистентным вирусом нет опасности повторного заражения.

Что такое тест на вирусную нагрузку

Тест на вирусную нагрузку определяет количество ВИЧ в образце крови.

После инфицирования уровень вирусной нагрузки очень высок, но организм борется с инфекцией и значительно снижает уровень вируса в крови. Через некоторое время, обычно несколько лет, уровень вируса снова повышается. Обычно он очень высок (около 50,000 - 200,000 копий/мл) к тому времени, когда уровень клеток CD4 падает до 200 клеток/мм3.

Тест на вирусную нагрузку используется после начала лечения для того, чтобы проверить, действуют ли лекарства.

Если АРВ-терапия снижает вирусную нагрузку до 50 копий/мл, тогда лечение может продолжаться много лет.

Тесты на вирусную нагрузку показали, что ВИЧ никогда не был «спящим» вирусом. Это постепенно прогрессирующая инфекция, которая всегда активна.

Эти тесты измеряют количество вируса в небольших пробах крови, что облегчает подсчеты. Но это значит, что индивидуальные результаты какого-либо одного теста не являются достаточно точными и могут иметь трехкратную погрешность.

Таким образом, если результат теста на вирусную нагрузку 30000 – настоящий результат потенциально может быть между 10000 и 90000 копий/мл.

Используя тесты на CD4, важно оценивать тенденцию результатов нескольких тестов, чтобы проследить какие-либо изменения.

Никогда не принимайте любые решения по лечению, основываясь на результатах одного теста.

Что происходит с Вашей вирусной нагрузкой после инфицирования

Инфицирование – это время, когда вирус заражает первые клетки. Проходит несколько часов, пока эти инфицированные клетки переносятся к лимфатическим узлам.

В течение следующих нескольких дней или недель вирус продолжает размножаться. В это время очень быстро растет уровень вирусной нагрузки.

Сероконверсия – по мере того, как растет вирусная нагрузка, высокий уровень активности вируса вызывает у 50-80% людей симптомы, которые включают потливость, лихорадку, температуру, слабость, усталость и т. д.

Организм вырабатывает иммунную реакцию на эту новую инфекцию и начинает вырабатывать антитела для борьбы с вирусом. После инфицирования может пройти от 1 до 3 месяцев до появления настолько сильной иммунной реакции (антитела к ВИЧ), чтобы ее можно было определить при помощи теста на ВИЧ.

^ Первичная ВИЧ-инфекция – также называется ранней или острой инфекцией. Термин «первичная инфекция» обычно используется для описания первых шести месяцев после инфицирования.

^ Хроническая инфекция –это термин, обозначающий ВИЧ-инфекцию после первых шести месяцев. Хроническая инфекция может длиться много лет. Проходит от двух до десяти лет, прежде чем большинство людей нуждается в лечении. С применением лечения хроническая инфекция может длиться 20, 30, 40 или более лет.

^ Поздняя стадия инфекции - СПИД – это термин, используемый для описания наиболее серьезной стадии. Она проявляется у людей, которые не имеют доступa к лекарствам, которым поздно ставится диагноз или у которых лечение перестает действовать.

^ Влияние ко-инфекций на вирусную нагрузку

Другие инфекции могут влиять на вирусную нагрузку ВИЧ.

Инфекции, передающиеся половым путем, такие как герпес, гонорея и сифилис, увеличивают уровень ВИЧ в половых жидкостях (сперма и вагинальные жидкости).

Такие вирусные инфекции как грипп могут повышать уровень вирусной нагрузки, когда инфекция активна.

Реакция на некоторые прививки также может временно увеличить вирусную нагрузку.

^ Резервуары организма, где препараты не могут оказать влияние на вирус

Хотя мы измеряем вирусную нагрузку в крови, как в отдельной среде организма, некоторые другие важные участки организма, которые имеют барьеры, ограничивают свободу передвижения ВИЧ и лекарств против ВИЧ.

Они включают половые органы, СМЖ – спинно-мозговую жидкость – жидкость, которая циркулирует в мозгу и позвоночнике, и сам мозг.

ВИЧ может развиваться по-разному в этих средах. Некоторые лекарства попадают в эти среды лучше, чем другие.

Резистентность может отличаться в различных средах – она обычно развивается в одной среде и может распространяться на другие части организма. Уровни вирусной нагрузки могут отличаться в каждой среде.

Это делает ВИЧ очень сложной болезнью. На практике из-за того, что для большинства анализов используется кровь, невозможно точно знать, что происходит в других средах организма.

^ Важность вирусной нагрузки при лечении и без лечения

Без лечения:

Когда человек не принимает АРВ препараты, показатели CD4 более важны, чем вирусная нагрузка.

Тесты на вирусную нагрузку тоже полезны, но они не настолько важны при предупреждении риска инфекций или для того, чтобы определить, когда начинать лечение.

Исключение можно сделать тогда, когда Ваша вирусная нагрузка очень высока. Если Ваша вирусная нагрузка больше 100000-500000 копий, это может быть причиной начать лечение при показателях CD4 выше 200.

При лечении:

Если Вы принимаете лечение от ВИЧ, возможно, что тесты на вирусную нагрузку более важны, чем тесты на уровень СD4. Если пациент находится на терапии, вероятно, что его показатели CD4 уже возрастают.

При лечении вирусная нагрузка является хорошим показателем того, как долго может длиться лечение назначенной схемой. Иногда тесты на вирусную нагрузку используются для проверки приверженности.

Если Ваша вирусная нагрузка снижается до 50 копий/мл, то лечение назначенной схемой может длиться много лет. Если вирусная нагрузка на низком уровне, резистентность может развиться только в случае опозданий или пропусков при принятии лекарств.

Если она снизилась, но, например, только до 500 копий/мл, тогда каждый день вырабатывается достаточное количество ВИЧ для развития резистентности к Вашей комбинации препаратов.

Если нет доступа к анализу на вирусную нагрузку, Ваш врач будет основываться на анализах CD4 или клинических симптомах.

Без использования лечения вирусная нагрузка у детей выше, чем у взрослых, но при использовании терапии для детей так же важно снизить вирусную нагрузку до 50 копий/мл и ниже.

Неизвестно, насколько часто нужно сдавать анализ на вирусную нагрузку. В британских и американских руководящих принципах рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку каждые 3-6 месяцев, когда пациент не принимает терапию, и каждые 3 месяца, когда пациент находится на терапии. Также рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку через месяц после начала лечения или после внесения любых изменений в схему лечения.

^ Жизненный цикл вируса, резистентность к препаратам и приверженность

У всех ВИЧ-позитивных людей, не принимающих терапию, в организме вырабатывается несколько миллиардов копий ВИЧ в день. Производя такое большое количество копий себя, вирус часто делает ошибки. Они называются мутациями.

Когда Вы не принимаете лечение, нет причин для того, чтобы была произведена какая-либо определенная мутация, потому что они обычно не так сильны, как первичный вирус.

Однако, когда Вы находитесь на лечении, некоторые появившиеся мутации будут невосприимчивы к препаратам, которые Вы принимаете. Эти резистентные мутации будут продолжать размножаться и в конце концов станут основным типом вируса в Вашем организме. Тогда развивается резистентность к лекарствам, которые вы принимаете, и к некоторым подобным лекарствам. Это называется перекрестной резистентностью.

Чем выше Ваш уровень вирусной нагрузки, когда вы находитесь на лечении, тем выше вероятность того, что у Вас развивается резистентность. Поэтому очень важно снизить вирусную нагрузку насколько это возможно (в идеале – до 20 копий/мл) и сделать это как можно быстрее.

Резистентность и приверженность тесно связаны. Если Вы пропускаете или опаздываете с приемом одного или всех Ваших лекарств, увеличиваются шансы развития резистентности. Это происходит из-за того, что в этот период уровень лекарств в крови намного ниже минимального безопасного уровня.

^ Какая связь между CD4 и вирусной нагрузкой

Хотя они измеряют абсолютно разные вещи, результаты анализов на вирусную нагрузку и количество СD4 обычно связаны между собой:

Обычно, при низком уровне вирусной нагрузки, уровень клеток CD4 будет высоким.

Аналогично, при низком количестве CD4, вирусная нагрузка будет высокой.

Через несколько недель после инфицирования, когда уровень ВИЧ очень возрастает, количество CD4 падает.

По мере того, как иммунная система снижает вирусную нагрузку, уровень CD4 снова может возрастать.

Иногда между изменениями вирусной нагрузки и количества CD4 есть период задержки:

1) после начала лечения вирусная нагрузка очень быстро падает, но иногда проходит несколько месяцев перед те, как показатели CD4 начинают увеличиваться.

2) если лечение не помогает и вирусная нагрузка снова начинает расти, показатели CD4 некоторое время могут продолжать расти, несмотря на то, что обычно при возрастании уровня вирусной нагрузки количество клеток CD4 падает.

Продолжу про лечение ВИЧ-инфекции. Напомню три основные цели лечения:

1. Прежде всего снизить количество вируса в крови ниже уровня определения (об этом был предыдущий ).
2. Увеличить (или хотя бы не растерять) количество CD4-клеток.
3. Сделать так, чтоб при всем при этом человек чувствовал себя хорошо (или хотя бы сносно). Потому что если человек чувствует себя плохо, лечение он рано или поздно закончит. На этот пункт обращу внимание, потому что могло показаться, что все, лекарства есть, успех есть, чего переживать. На самом деле лекарства в долгосрочной перспективе могут портить здоровье (например, медленно убивать почки) и каждый день доставлять существенные неудобства.

Если с вирусной нагрузкой все более-менее понятно (вирус не должен определяться в крови на постоянной основе, что должно быть достигнуто максимум через 6 месяцев), то четких критериев, как оценить успех лечения с точки зрения CD4-клеток, нет. Наиболее обтекаемая формулировка звучит так -- лечение успешно, если CD4-клетки подросли. Но насколько они должны подрасти, никто точно сказать не может. На 50? на 100? Стать больше 200 (чтобы защитить от СПИД-маркерных заболеваний) или больше 500 (чтобы приблизиться к иммунному статусу ВИЧ-негативных)?
Проще оценить неудачу -- если клетки на фоне лечения начали падать, надо что-то с этим делать. В общем-то понятно, почему нет четких оценок. Трудно предсказать, как будет восстанавливаться иммунная система конкретного человека. И главное, повлиять на этот процесс извне практически невозможно. Есть, конечно, успешные попытки и схемы, наука работает в этом направлении, но чтоб на уровне каждой клиники и каждого инфекциониста -- нет, такого пока нет.

Так же, как и вирусная нагрузка, количество CD4-клеток изменяется в 2 фазы: сначала быстро, потом медленно. Одно из исследований показывает, что в среднем CD4-клетки подрастали на 21 клеточку за каждый месяц в течение первых трех месяцев, а потом на 5 за каждый последующий. Другие данные говорят, что за первый год лечения количество клеток подрастало на 100.

Медики до сих пор спорят, есть ли предел восстановления у иммунной системы? Если количество клеток растет, будет ли так всегда, или когда-то они достигнут своего максимума? Тонкий вопрос, потому что важный с точки зрения "надо ли менять препарат или это уже все, предел, можно успокоиться". Пока считается, что оба варианта возможны:
1. Медленное, но постоянное увеличение количества CD4-клеток.
2. Достижение определенного уровня (трудно точно предсказать, какого именно) и после этого остановка роста.

На чем можно основывать свой прогноз?

1. К сожалению, статистика говорит о том, что с чем более низкого уровня CD4-клеток начинается лечение, тем меньше шансов, что они подрастут до 500. Зато хорошая новость в том, что для CD4-клеток любое снижение вирусной нагрузки -- уже плюс. Чем меньше вируса в крови, тем больше у них шансов оставаться в живых. А чем больше клеток, тем меньше у человека риск на развитие инфекции или опухоли. Поэтому даже если лекарствами не удается окончательно "прижать" вирус, лечение стоит продолжать, чтобы сохранить свою иммунологическую армию.

2. Возраст пациента играет роль. Как правило, чем моложе человек, тем быстрее и лучше восстанавливается его иммунная система. Хотя мне рассказали про одного дедушку, который знать не знал о ВИЧ-положительности, пока не попал в больницу со СПИД-маркерным заболеванием. Прогноз был не очень хороший: возраст за 60, CD4 меньше 150. Начали лечение, дедушка отреагировал очень хорошо. CD4 выросли до 500. Дедушке сейчас уже за 70, все у него ок. Этот пример хорошо показывает, какими разными бывают наши организмы и как отдельный человек может быть вопреки всем данным статистики.

3. Наличие других заболеваний. Цирроз печени играет негативную роль, иммунологические болезни тоже сказываются негативно. Скрытые инфекции типа туберкулеза могут обостряться (или вообще в первые дать о себе знать) на фоне ожившей иммунной системы, что тоже доставляет хлопот. Вроде бы по анализам все идет хорошо, а человеку становится хуже. Вот уже и кашлять начал.

4. Лечился человек до этого или нет. Считается, что лучший иммунный ответ у тех, кто никогда не лечился. У тех, кто прерывал лечение, CD4-клетки падают и не вырастают до предыдущего максимального уровня. Т.е прерывая лечение, человек оставляет себе все меньше шансов на нормальную иммунную систему.

Бывают ситуации, когда одна из целей терапии достигается, а другая -- нет. Например, уровень вируса снижается ниже уровня определения, а клетки сильно не подрастают. Или наоборот, клетки хорошо растут, а вирус все никак не сдастся. Чаще бывает первая ситуация: благодаря таблеткам вирус не определяется, но CD4 сильно не увеличиваются. Даже не смотря на новые препараты, такая ситуация возникает почти у четверти пациентов. Пока медикам не до конца ясно, что с этим делать.
Одно из очевидных решений -- пересмотреть схему лечения, но нет четкого понимания, когда это делать, как и нужно ли вообще (привыкание к новым препаратам, новые побочные эффекты -- это все повышает риск прекращения лечения со стороны пациента). К тому же, исследования показывают, что нет доказанной эффективности этого метода. В целом стараются учитывать токсичность некоторых лекарств, чтобы своим лечением не убить CD4-клетки до конца. А если CD4-клетки длительно остаются ниже 250-350, то добавляют к лечению антимикробные препараты в виде профилактики СПИД-маркерных заболеваний.

Один из главных вопросов в лечении ВИЧ-инфекции -- когда, собственно, надо начинать лечение? На первый взгляд все очень просто. Чем ниже CD4, тем скорее придет смерть, значит тем быстрее надо начинать лечение. В реальности все сложнее. Надо учитывать и токсичность препаратов. Скажем так, год жизни с приступами поноса -- можно себе представить. А 20 лет? При том, что понос -- это не самая большая проблема, возникающая от лечения. Угроза пересадки почки или жизни на диализе -- куда серьезнее.
Не стоит забывать и про денежные ресурсы страны. Лечить 200 человек или лечить 1000 человек в год -- разница есть. Поэтому в странах победнее лечение начинали с 200 CD4-клеток, в странах побогаче (Америка, например) -- с 500. Большинство стран все же склоняется к тому, что 350 CD4-клеток -- это уже твердое показание для начала лечения. У нас ориентируются на 400. Напомню, что почти половина наших пациентов начинают лечиться с 250 клеток, хотя могли бы с 400, если бы пришли раньше. Исходя из всего написанного выше -- очень жаль, что они теряют эти 150 клеточек в условиях, когда государство согласно лечить их бесплатно (да, в Эстонии так. Встаешь на учет к инфекционисту, раз в месяц приходишь за лекарствами, получаешь их под роспись в специальном кабинете из рук медсестры. 5 дней в неделю, с 8 до 4. Такие кабинеты находятся при больницах-поликлиниках).

Самый последний, но едва ли не самый важный момент: настроен ли человек лечиться? Получается, что без четкого, осознанного желания лечиться может быть и не смысла торопиться (в ситуации, когда клеток, например, от 200 до 350). Потому что опасно начинать и потом прерывать лечение (вирус не дурак, мутирует и найдет защиту от препаратов, своими перерывами человек дает ему на это шанс). Потому что побочные эффекты, которые переносить будет не доктор, а человек сам, каждый день. Например, большинство препаратов не совместимы с алкоголем. Понимаете да, какая это проблема. Препараты надо пить 2 раза в день, так что трудно найти момент, чтоб выпить, протрезветь, а потом таблеточку. Один мужчина нам говорит: "Так я же когда пью, я таблетки не принимаю, плохо же мне будет. Как часто я пью? ну 2 раза в месяц. А по сколько дней? ну дней по 10".
Некоторые таблетки надо пить только на ночь, что не подходит для тех, кто работает ночью или по сменам. Первые месяц-два будут особо неприятными, организм будет привыкать, иммунная система будет окрыляться, скрытые инфекции пробуждаться -- это все не для напряженных периодов жизни, не для отпусков или праздников.
Это не считая факторов чисто медицинских -- есть ли анемия у человека, есть ли С-гепатит, как работают почки и т.д.

В общем, начало лечения, выбор препаратов, само лечение -- дело сугубо индивидуальное. В каждом конкретном случае рассматриваются не анализы, а человек и его конкретная жизнь (у пациентов инфекциониста более чем особенные жизни). Поэтому чем больше времени есть для принятия решения, для разговоров с доктором, тем лучше. А это все зависит от иммунного статуса человека и его знания, есть у него ВИЧ или нет. Так что, как обычно, закончу на том, что надо тестироваться и тестировать, тогда и время будет на раздумия.