Трупные пятна. Ушибы

Почечная недостаточность у детей является одним из самых тяжелых состояний. Резкое снижение функции почек у детей, требующее применения методов заместительной терапии, сопровождается патологическими изменениями практически всех органов и систем, независимо от того, остро возникло это состояние или развилось в течение длительного времени. Соответственно, при ультразвуковом обследовании пациента может возникнуть необходимость исследования самых разных органов и систем, при этом своеобразие эхографической картины делает ее сложной для интерпретации специалистами, не имеющими собственного значительного опыта в работе с данным контингентом больных.

Материалы и методы

За 1998-2003 годы в отделении ультразвуковой диагностики (УЗД) было осмотрено более 200 детей с острой и хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении почечнозаместительной терапии. Учитывая крайнюю тяжесть состояния и наличие полиорганных изменений, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) не только почек, но и других органов и систем. Использовались мультичастотные конвексные (2-5 и 4-8 МГц) и линейные (5-8 и 8-15 МГц) датчики, проводились исследования в В-режиме, а также допплеровское исследование органного кровотока в режимах цветового и энергетического дуплексного сканирования и импульсная . Специальная медикаментозная подготовка пациентам не проводилось. Продолжительность исследования составляла от 3 до 20 минут.

Результаты и обсуждение

Традиционная тактика УЗИ пациентов с почечной недостаточностью включает в себя УЗИ почек, мочевыводящих путей и, в большинстве случаев, эхокардиографическое исследование. Собственный опыт показал, что кроме этого детям с почечной недостаточностью приходится выполнять УЗИ всех возможных органов и областей, включая (рис. 1):

нейросонографию детям с открытыми родничками,
УЗИ органов брюшной полости (в первую очередь - , поджелудочная железа, петли кишечника, оценка наличия свободной или организующейся жидкости),
УЗИ передней брюшной стенки и забрюшинного пространства (гематомы, отек),
(при увеличении ее размеров),
УЗИ сосудов, используемых (или - ранее использованных) для проведения диализа.

Рис. 1.
а) Передняя брюшная стенка.
б) Содержимое свободной брюшной полости.
в) Поджелудочная железа.
г) Почки и забрюшинное пространство.
д) Желчный пузырь.
е) Головной мозг.
ж) Плевральные полости.
з) Диализные фистулы.
и) Фрагменты кишечных петель.
к) Ткани мошонки.
л) Магистральные сосуды.
м) Общий вид ребенка.

При проведении нейросонографии применялись традиционные методики и принципы оценки выявленных эхографических изменений. Специфических отклонений, присущих только детям с почечной недостаточностью, или - принципиально влияющих на применяемую терапию, не наблюдалось.

УЗИ плевральных полостей проводилось с целью определения наличия жидкостного компонента у детей с острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности, декомпенсацией заболевания. Сканирование выполнялось из косого эпигастрального доступа, доступа в правом подреберье, в левом подреберье, по передним или средним подмышечным линиям. Эхография проводилась в положении больных на спине. Исследования со спины практически не выполнялось из-за крайней тяжести состояния детей, полиорганных нарушений, наличия множественных катетеров и пр. Определялось наличие, локализация и количество жидкости в плевральных полостях. В большинстве случаев жидкость определялась в правой плевральной полости, в синусе, при этом толщина жидкостного слоя колебалась от 8 до 20 мм. Эти эхографические изменения не имели принципиального клинического значения. Большее количество жидкости (толщина жидкостного слоя в синусе 20-40 мм) и/или наличие ее в обеих плевральных полостях обычно проявлялось дыхательной недостаточностью. В единичных случаях значительная толщина жидкостного слоя (более 30-40 мм в синусе) сопровождалась возникновением краевого компрессионного ателектаза легкого с акустическим феноменом воздушной бронхограммы. Во всех случаях содержимое плевральных полостей было жидкостным, без каких-либо включений и в режиме реального времени удавалось проследить дыхательную экскурсию легкого (рис. 2).

Рис. 2.
а) Ребенок 2 лет с гемолитико-уремическим синдромом. Косо-поперечное сканирование в правом подреберье, исследование в В-режиме. Определяется значительное количество жидкостного компонента в правой плевральной полости (стрелка).
б) Ребенок 4 лет с острой почечной недостаточностью на фоне острого гломерулонефрита (ОГН). в эпигастрии. Жидкостной компонент в обеих плевральных полостях (стрелки).
в) Ребенок 1 года с острой почечной недостаточностью на фоне дисплазии почечной ткани. Большое количество жидкостного содержимого в правой плевральной полости. Определяется безвоздушный участок в нижнем фрагменте легкого (краевой компрессионный ателектаз, стрелка).
г-ж) Экскурсия безвоздушного фрагмента легкого при дыхании ребенка.

Желчный пузырь у детей с почечной недостаточностью поражается, в большинстве случаев, при гемолитико-уремическом синдроме, а также при острой почечной недостаточности на фоне гемолиза любой этиологии. Характерны 2 типа изменений:

эхографические признаки типа "острого холецистита" в виде утолщения стенок , мелкодисперсной взвеси в просвете (иногда в значительном количестве) и перифокального понижения эхогенности за счет отека околопузырных тканей,
эхо-признаки отдельных сгустков в просвете желчного пузыря.

Первый тип изменений встречался чаще при гемолитико-уремическом синдроме в дебюте заболевания.

Ни в одном случае не было зафиксировано эхо-признаков обструкции желчевыводящих путей, дилатации внутри- или внепеченочных протоков. В динамике заболевания, по мере стихания проявлений кишечного синдрома при гемолитико-уремическом синдроме, эхографические изменения желчного пузыря достаточно быстро исчезали. Случаев формирования конкрементов в желчном пузыре не наблюдалось. У новорожденных с острой почечной недостаточностью часто наблюдался отек стенок желчного пузыря и/или - перипузырных тканей без эхо-признаков дисперсной взвеси или сгустков в просвете органа (рис. 3).

Рис. 3.
а) Ребенок 3 лет с гемолитико-уремическим синдромом, весь просвет желчного пузыря заполнен мелкодисперсной взвесью (стрелка).
б) Ребенок 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом. В просвете желчного пузыря - единичные сгустки (стрелка).
в) Ребенок 3 лет с острой почечной недостаточностью на фоне острого гломерулонефрита. Определяется зона перифокального понижения эхогенности вокруг желчного пузыря (стрелки), расцениваемая как отек.
г) Ребенок 10 лет с гемолитико-уремическим синдромом. Поджелудочная железа значительно увеличена в размерах (головка - 28 мм, тело - 16 мм, хвост - 30 мм), паренхима - с диффузным неравномерным понижением эхогенности.

Поджелудочная железа при острой почечной недостаточности эхографически изменяется нечасто, в основном, при гемолитико-уремическом синдроме с выраженным кишечным синдромом. Четкой корреляции между лабораторными показателями и эхографической картиной пока не прослежено. Неоднократно при умеренном повышении показателей амилазы и диастазы при УЗИ выявлялись лишь совершенно неспецифические "диффузные изменения" паренхимы поджелудочной железы в виде мелкоточечных эхогенных включений без увеличения ее размеров. Только у 4 детей (из них 3 - с гемолитико-уремическим синдромом) отмечалось значительное, длительно сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы с неравномерным понижением ее эхогенности (рис. 3).

Исследование фрагментов кишечных петель при острой почечной недостаточности у детей имеет особое значение при сопутствующих явлениях энтероколита или геморрагического колита. Выделение крови из прямой кишки у детей раннего возраста является одним из клинических проявлений кишечной инвагинации, и для ее исключения УЗИ фрагментов кишечника является принципиально значимым. Достаточно часто при УЗИ определяются фрагменты кишечных петель со значительно утолщенной стенкой, ригидные, плохо перистальтирующие, проведение доплеровского исследования позволяет визуализировать усиленный сосудистый рисунок в измененной стенке кишки. При явлениях проктита, проктосигмоидита, в проекции малого таза визуализируется прямая кишка с утолщенной гипоэхогенной стенкой. Четко дифференцируется характер содержимого или - его отсутствие в просвете пораженных кишечных петель (рис. 4).

Рис. 4. Изменения кишечника при острой почечной недостаточности у детей (1- мочевой пузырь).
а-в) Фрагмент кишки в правой половине брюшной полости у ребенка 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом, исследование в В-режиме, допплеровское исследование в режимах цветового и кровотока соответственно. Стенки фрагмента кишки гипо-анэхогенные, резко утолщены, сосудистый рисунок в них резко усилен, просвет не определяется (спазм).
г) Изменения прямой кишки у ребенка 14 месяцев с гемолитико-уремическим синдромом, гемоколитом. Стенка прямой кишки резко отечна (стрелки), в просвете - жидкостное содержимое.
д) Аналогичные изменения у ребенка 4 лет, в просвете дилатированной отечной прямой кишки - гетерогенное содержимое.
е, ж) Фрагмент кишки у девочки 10 месяцев, поступившей в клинику с подозрением на кишечную инвагинацию. Сканирование в разных плоскостях. Определяется участок кишки с резко утолщенной (отек) стенкой, перистальтика не прослеживается.
з) Парез кишечника у ребенка с острой почечной недостаточностью, дилатированный фрагмент кишки с жидкостным содержимым в просвете.
и-л) Исследование в В-режиме, допплеровское исследование в режимах цветового и энергетического картирования кровотока, соответственно, ребенка 9 месяцев с кишечной инвагинацией. Определяется инвагинат (симптом "мишени"), кровоток в стенках кишки сохранен.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости при острой почечной недостаточности - явление обычное и при УЗИ определяется достоверно (рис. 5). Во всех случаях полипозиционное сканирование позволяло точно локализовать наличие жидкости (область малого таза, латеральные каналы, поддиафрагмальное пространство, подпеченочная область, свободная брюшная полость). Неорганизованный выпот при острой почечной недостаточности или - неинфицированный диализат эхографически выглядят анэхогенными и не содержат никаких включений. При развитии перитонита у больных на фоне проведения перитонеального диализа возможна организация значительного количества жидкостного компонента, при этом последний приобретает эхографическую структуру "сетки": множественные тонкие септы, между которыми фиксирован жидкостной компонент. Такой организующийся выпот располагается сразу под передней брюшной стенкой и может как панцирь покрывать все кишечные петли, распространяясь практически во всех отделах брюшной полости и достигать у детей 4-5 см в толщину. Подлежащие кишечные петли обычно имеют утолщенную стенку, ригидны, перистальтика резко ослаблена или эхографически не прослеживается. На фоне проводимой консервативной терапии выпот постепенно (до нескольких недель) рассасывается (рис. 5).

Рис. 5.
1 - мочевой пузырь, 2 - желчный пузырь, 3 - фрагмент кишки.
а) Неорганизованный жидкостной компонент (стрелки) в проекции малого таза, ретропузырно у ребенка 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом.
б) Большое количество жидкостного содержимого в брюшной полости у девочки 8 лет с острым гломерулонефритом, острой почечной недостаточностью. Сканирование в правом подреберье, жидкость определятся над поверхностью печени (стрелка) и в проекции серповидной связки печени (двойная стрелка).
в) Большое количество организующегося содержимого в брюшной полости у девочки 11 лет с терминальной хронической почечной недостаточностью на фоне мегауретера. При проведения перитонеального диализа у девочки развился перитонит с организацией диализата в брюшной полости.
г) Тот же ребенок. Организующееся содержимое расположено под передней брюшной стенкой, петли кишечника лежат глубже, стенки их утолщены.

УЗИ передней брюшной стенки иногда необходимо при подозрении на гематомы, особенно у детей, получающих гепаринотерапию, а также на наличие жидкостных включений при осложнениях перитонеального диализа (рис. 6). Гематомы передней брюшной стенки четко визуализируются в виде отграниченных жидкостных включений, при этом возможна точная эхографическая локализация гематомы: в толще подкожной клетчатки, в толще мышечного слоя или над апоневрозом. Отек забрюшинных тканей определяется нечасто, при этом клинически дифференцировать его от скопления жидкости в брюшной полости бывает очень сложно. Мы наблюдали ребенка 11 месяцев жизни, у которого отек забрюшинных тканей был настолько выражен, что клинически увеличение размеров живота заставило заподозрить болезнь Гиршпрунга. Нередки случая, когда увеличение размеров живота в детей с острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности клинически расценивалось, как проявление асцита, и только эхографически удавалось дифференцировать выраженный отек забрюшинных тканей от скопления жидкости в брюшной полости.

Рис. 6.
1 - подкожная клетчатка, 2 - прямая мышца живота, 3 - гематома, 4 - петля кишки, 5 - почка.
а) Массивная ретроперитонеальная гематома (границы ее показаны стрелками) после нефробиопсии у девочки 13 лет с острой почечной недостаточностью, острым гломерулонефритом.
б) Ребенок 12 лет с острой почечной недостаточностью на фоне быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
в) Тот же ребенок, определяется гематома в толще прямой мышцы живота.
г) Ребенок 1 года, острая почечная недостаточность на фоне дисплазии почечной ткани. Резко увеличенные размеры живота. Клинически было высказано подозрение на асцит, болезнь Гиршпрунга.
д, е) Тот же ребенок. Определяется выраженный отек паранефрального пространства (стрелки).

Паранефральные гематомы возникают у пациентов изучаемой группы после пункционных нефробиопсий и требуют динамического наблюдения. Случаев спонтанного разрыва почек при острой почечной недостаточности в нашем исследовании не было.

Иногда у детей с острой почечной недостаточностью (чаще всего - в дебюте нефрита) отмечается резкий отек мошонки, и для исключения острой патологии мошонки и дифференциальной диагностики водянки оболочек яичек и их отека целесообразно выполнение УЗИ (рис. 7). При этом дифференцируется скопление жидкости в оболочках яичка и/или их отек, оценивается структура яичек и сохранение тестикулярного сосудистого рисунка. Иногда определяется гиперемия оболочек яичек.

Рис. 7.
1 - яичко, 2 - жидкость в оболочках яичка.
а) Внешний вид больного.
б, в) Исследование в В-режиме и дуплексное допплеровское сканирование в режиме соответственно. Определяется резко выраженный отек мягких тканей. Стрелкой показан придаток яичка.

Исследование бедренных и подвздошных сосудов у детей необходимо в случаях осложнений проведения гемодиализа с использованием этих сосудистых доступов (рис. 8). Часто определяются небольшие паравазальные гематомы и мелкие пристеночные гемодинамически не значимые тромбы. Редким осложнением явилось возникновение спонтанной артерио-венозной фистулы после длительно проводимого гемодиализа с использованием бедренных сосудов, когда мальчик сам пожаловался, что у него в паху "что-то жужжит". Характерно, что ребенок тщательно наблюдался все время с начала заболевания, и жалобы на "жужжание" появились через 2 года после окончания проведения гемодиализа и не сопровождались какими-либо видимыми изменениями состояния.

Рис. 8.
a - артерия, v - вена.
а) Ребенок 10 лет, состояние после катетеризации подвздошной вены справа, исследование подвздошных сосудов в В-режиме. Определяется наличие фиксированных пристеночных включений в просвете вены (двойная стрелка) и паравазальное гипоэхогенное включение (стрелка), расцениваемое как гематома.
б, в) Тот же ребенок, дуплексное допплеровское сканирование. Четко визуализируется пристеночный тромб в подвздошной вене (двойная стрелка).
г) Ребенок 9 лет с хроническим гломерулонефритом (ХГН), состояние после длительного диализа с использованием правых подвздошных сосудов. Непораженная (левая) конечность, интактные подвздошные сосуды на уровне паховой складки.
д) Тот же ребенок, правая нога, те же режимы сканирования. Определяется массивное "цветовое облако", высокоскоростные потоки крови.
е) Тот же доступ, оптимизация изображения. Определяется артерио-венозное соустье со сбросом крови из артерии в вену.
ж) Тот же доступ, исследование в В-режиме. Изменения стенок сосудов.
з, и) Допплерография на уровне подвздошной артерии и вены, соответственно, слева.
к) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной артерии на уровне шунта. Определяется артериальный кровоток с резко сниженными резистивными характеристиками.
л) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной вены на уровне шунта. Определяется разнонаправленный пропульсивный кровоток.
м) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной вены несколько краниальнее шунта.

Проблемы с проведением диализа через искусственно созданные артерио-венозные фистулы определяют необходимость УЗИ соответствующих областей (рис. 9). При проведении исследования необходимо минимизировать давление на кожу ребенка, целесообразно при необходимости использовать метод "гелевой подушки" и применять высокочастотные датчики (до 12-14 МГц), поскольку размеры предплечья у ребенка с хронической почечной недостаточностью невелики. В ранние сроки после создания фистул диаметр отводящей вены у детей 5-12 лет редко превышает 4-5 мм, и даже небольшая компрессия может резко исказить эхографическую картину. После исследования в В-режиме (обнаружение просветов сосудов, паравазальных включений) необходимо допплеровское изучение регионального кровотока сначала в цветовом режиме, что позволяет уточнить ход сосудов, наличие кровотока в них, предположить развитие стенозов и обнаружить дополнительные сосудистые стволы. Исследование в режиме позволяет окончательно верифицировать наличие фистулы, идентифицировать приводящий и отводящий сосуды. При отсутствии кровотока в фистуле возможна эхографическая верификация ее тромбоза, внешнее сдавление гематомами, имбибиция мягких тканей и пр.

Рис. 9.
а) Нормальная артерио-венозная фистула.
б) Кровоизлияние в окружающие артерио-венозную фистулу ткани. Несколько дилатирована дистальная часть вены (двойная стрелка), собственно артерио-венозный анастомоз сужен (стрелка).
в) Тот же ребенок, дуплексное допплеровское сканирование. Высокоскоростной поток крови через суженную часть фистулы (стрелка).
г, д) Допплерография на уровне артерии и вены соответственно.
е-з) Кровоизлияние в мягкие ткани около фистулы (стрелка) с частичным тромбозом шунта.
и) Тромбоз артерио-венозной фистулы, при цветовом картировании кровоток во фрагментах сосудов не прослеживается (стрелки).
к, л) Тромбоз артерио-венозной фистулы и массивная гематома (стрелки) около нее.

Таким образом, при УЗИ детей с острой почечной недостаточностью врачу ультразвуковой диагностики приходится в действительности быть готовым к исследованию любых органов и систем и, соответственно, знать как морфологические изменения различных органов при острой почечной недостаточности, так и эхографическую картину этих изменений. Во всех случаях УЗИ целесообразно проводить в присутствии лечащего врача ребенка для уточнения деталей клинической картины и оперативного решения вопроса об особенностях визуализируемых органов.

Фото 1. Трупные пятна

Трупные пятна (лат. livores mortis) появляются после наступления смерти на нижележащих частях тела, являются признаком наступления биологической смерти. Относятся к ранним трупным явлениям и представляют собой участки кожи чаще всего синюшно-фиолетового цвета. Возникают трупные пятна за счет перемещение крови по сосудам в нижерасположенные участки тела под действием силы тяжести (фото 2, 3).

Те участки, которыми труп соприкасается с поверхностью ложа, на котором лежит, остаются бледными оттого, что кровь из сосудов выдавливается. Складки одежды оставляют на фоне трупных пятен отпечатки в виде бледных полос.

Время развития и стадии трупных пятен

Появляются через 2-4 часа после остановки сердечной деятельности.

Стадии развития трупных пятен

1. Стадия гипостаза

Стадия гипостаза - является начальной стадией развития трупного пятна, начинается сразу после прекращения активного кровообращения и заканчивается через 12-14 часов. В этой стадии трупные пятна при надавливании исчезают. При изменении позы трупа (переворачивании) пятна могут полностью переместиться в нижележащие отделы.

2. Стадия стаза или диффузии

Стадия стаза или диффузии - трупные пятна начинают переходить в неё примерно через 12 часов после наступления биологической смерти. В этой стадии происходит постепенное сгущение крови в сосудах за счет диффундирования плазмы через сосудистую стенку в окружающие ткани. В связи с этим при надавливании трупное пятно бледнеет, но полностью не исчезает, и через некоторое время восстанавливает свою окраску. При изменении позы трупа (переворачивании) пятна могут частично переместиться в нижележащие отделы.

3. Стадия имбибиции

Стадия гемолиза или имбибиции - развивается примерно через 48 часов после момента биологической смерти. При надавливании на трупное пятно не происходит изменения окраски, а при переворачивании трупа - изменения локализации. В дальнейшем каких-либо трансформаций, кроме гнилостных изменений, трупные пятна не претерпевают.

Тканевые жидкости, скапливающиеся в нижележащих отделах трупа, проникают в кровеносные сосуды, разжижают кровь, вызывая выщелачивание гемоглобина из эритроцитов. Окрашенная гемоглобином жидкость равномерно прокрашивает ткани.

В вышележащих отделах трупа - на груди, шее, лице, животе и конечностях, где кровь в сосудах стала гуще от потери жидкости, процессы имбибиции такой «концентрированной» кровью совершаются по ходу сосудов и сказываются появлением через 3-4 дня (при средней t° 15-23°) на коже гнилостной венозной сети : ветвящихся темно-фиолетовых фигур, гнилостных сетей, являющихся рисунком подкожных вен.

Дифференциальная диагностика трупных пятен и прижизненных кровоизлияний

Трупные пятна могут быть смешаны в некоторых случаях с кровоподтеками . Отличить трупное пятно от кровоподтека можно или надавив на него пальцем, отчего трупное пятно бледнеет, а цвет кровоподтека не изменяется, или же сделав разрез исследуемого участка поясом. На разрезе трупного пятна кожа и клетчатка окрашены равномерно в сиреневый или слабо-фиолетовый цвет. Из перерезанных сосудов выступают капельки крови, легко смываемые водой, ткани на разрезе ничем не отличаются, кроме окраски, от разреза бледных участков кожи. При разрезе кровоподтека излившаяся из сосудов при жизни кровь выделяется в виде тёмно-красного ограниченного участка, не смывающегося водой. В более поздних стадиях имбибиции надавливание уже не вызывает побледнения трупного пятна, а резко выраженное кровянистое пропитывание тканей сглаживает границы имевшихся кровоподтеков и само может повести к смешиванию таких имбибированных участков с кровоподтеком. Микроскопическая картина трупного пятна не представляет ничего характерного и не отличается от неокрашенных участков кожи.

На фоне трупных пятен могут посмертно образовываться мелкие и крупные кровоизлияния как в коже, так и в более глубоких тканях от отекания крови и последующего разрыва сосудиков. Их не следует смешивать с прижизненными экхимозами. При положении Т. на спине их можно находить в мягких тканях затылочной области, спины, шеи; при обратном положении - в мышцах шеи, груди. Особенно резко такие кровоизлияния бывают выражены при асфиктической смерти, причем могут дать повод к смешению их с прижизненными кровоподтеками. Посмертные кровоизлияния могут возникать при травме органа, например при потягивании миокарда пинцетом; в силу трупного окоченения мышцы кровь из поврежденных сосудов здесь легко выдавливается, давая нечто вроде гематом. Гипостазы внутренних органов могут быть приняты за пат. процессы;в мозговых оболочках трупная инъекция сосудов-за гиперемию; в легких-за геморрагическую пневмонию, инфаркты, а у младенцев-за ателектазы; гипостазы поджелудочной железы и имбибиция ее-за геморрагический панкреатит. Посмертно могут возникать экхимозы и под серозными покровами-брюшиной, плеврой, эпикардом. Прижизненное образование экхимозов наблюдается при быстро наступающих смертях-асфиксии, травмах, внезапной смерти (в конъюнктиве, под плеврой, эпикардом - пятна Тардье, в мягких тканях черепа, клетчатке, окружающей пищевод и гортань в верхних их отделах, и др. местах). И прижизненные экхимозы иногда бывают настолько обширны, что могут быть приняты за кровоподтеки, образовавшиеся от насильственного воздействия на ткани.

Значение трупных пятен для судебно-медицинской экспертизы трупа

Значение в констатации биологической смерти

Однако, дальнейший анализ результатов математической обработки показал, что экспериментальные данные отвергают гипотезу о распределении данных динамометрии трупных пятен по какой-либо математической закономерности. Поэтому конкретная цифровая градация показателей динамометрии для соответствующих интервалов посмертного периода как самостоятельный диагностический тест в судебно-медицинской практике неприемлема. Трупные пятна образуются под влиянием множества факторов, данный процесс является индивидуальным как для конкретного трупа, так и для области локализации пятен .

В настоящее время не имеется научно обоснованных методов определение давности наступления смерти по состоянию трупных пятен. Время восстановления окраски трупных пятен после надавливания на них может использоваться лишь для ориентировочной оценки давности наступления смерти при

Ушибам лица подвержены все люди в независимости от возраста. За относительно простой травмой могут скрываться серьезные повреждения глубоких слоев тканей лица и костей лицевого скелета, которые могут привести к осложнениям.

Избежать осложнений и эстетического дискомфорта помогут правильно оказанная первая помощь, своевременное обращение к врачам и адекватная тактика лечения.

Ушиб - закрытое повреждение структур тканей: подкожно-жировой клетчатки, сосудов и мышцы без нарушения целостности кожи. При этом происходит комплекс патологических изменений в области поражения. Местные изменения характеризуются растяжениями и разрывами мягких тканей, ранениями сосудов, крово- и лимфоизлияниями, некрозом и распадом элементов клеток.

Для ушибов тканей лица характерно кровоизлияние, которое имеет два механизма развития:

образование полости в межтканевом пространстве, наполнение ее кровью;
пропитывание тканей кровью без образования полости (имбибиция).

Так формируется гематома (синяк) - ограниченное скопление крови, нередко сопровождающееся посттравматическим отеком. В зависимости от травмирующего агента, интенсивности травмы и места поражения гематома может располагаться поверхностно и глубоко.

При поверхностном кровоизлиянии затрагивается только подкожно-жировая клетчатка, для глубоких гематом характерно расположение в толщине мышц или под надкостницей лицевого скелета.

Причины и симптомы ушибов

Основные причины ушибов лица: падение с высоты, удар твердым предметом, сдавливание тканей лица во время дорожно-транспортных происшествий или стихийных бедствий.

Первый признак ушиба лица - боль. Это сигнал о повреждении или раздражении нервных волокон. Интенсивность боли зависит от степени тяжести ушиба и места локализации участка поражения.

Наиболее продолжительная боль появляется при повреждении нервных стволов лица. При этом травмированный человек испытывает боль резкого, жгущего и стреляющего характера. Она усиливается при любом движении мышц лица.

После воздействия травмирующего агента кожные покровы приобретают яркий красный оттенок. Так через кожу отсвечивает поступающая в межтканевое пространство кровь. Постепенно ее концентрация увеличивается, и пораженный участок меняет оттенок на сине - багровый.

Постепенно в гематоме начинается распад гемоглобина. Через 3-4 дня в ней образуется продукт распада кровяных клеток гемосидерин, обуславливающий зеленую окраску, а на 5-6 сутки гематоидин, отсвечивающий желтым цветом.

Это поочередное изменение окраса гематомы в народе называют «цветение синяка». При отсутствии осложнений гематома полностью рассасывается на 14-16 сутки.

Поводы для немедленного обращения к врачам - появление прозрачной жидкости из уха, цианоз (посинение) области вокруг глаз, судороги, потеря сознания, тошнота и рвота. Это признаки серьезной черепно-мозговой травмы, требующей детального обследования организма и определенной тактики лечения.

Классификация ушибов мягких тканей

В травматологии ушибы квалифицируют по степени тяжести. Это позволяет определить тактику лечения и оценить возможный риск осложнений.

1 степень

Ушибы характеризуются незначительными повреждениями подкожно-жировой клетчатки. Не вызывают опасения, не требуют обращения к специалисту и самоустраняются в течение 5 дней. Возможны незначительные боль и посинение поврежденного участка.

2 степень

Сильное повреждение подкожно-жировой клетчатки. Ушибы сопровождаются гематомой, отеком и острой болью. В этом случае необходимо комплексное лечение фармакологическими препаратами.

3 степень

Сильный ушиб, затрагивающий мышцы и надкостницу, часто сопровождается нарушением целостности кожи. Высок риск присоединения бактериальной инфекции. В этих случаях посещение травматолога обязательно.

4 степень

Оценивается как крайне тяжелая степень. При этом нарушается функциональность лицевого скелета и высок риск осложнений со стороны головного мозга. Состояние травмированного человека требует скорой медицинской помощи.

Первая помощь

Интересно, что все слышали про воздействие холодом на очаги травмы. Однако не все знают механизм действия холода, поэтому часто игнорируют этот важный пункт в оказании первой помощи при ушибах.

Под воздействием холода сужаются кровеносные сосуды. Это значительно приостанавливает кровоизлияние в межтканевое пространство и обуславливает выраженность гематомы.

Холод подавляет выброс медиаторов воспаления, снижает чувствительность травмированного места, что влияет на интенсивность болевых ощущений.

Для криотерапии используют:

кубики льда;
криопакеты из аптеки;
полотенце, смоченное в холодной воде;
любой холодный предмет из холодильника.

В среднем длительность разового воздействия холодом на травмированный участок 15-20 минут. При тяжелых ушибах с неутихающей болью процедуру повторяют через каждые 2 часа.

При этом нужно опираться на субъективные ощущения и следить за состоянием кожи. Она должна онеметь и покраснеть. Побеление травмированного участка и прилегающих к ней тканей свидетельствует о нарушении местного кровообращения из-за длительного состояния сужения сосудов.

Лечение холодом противопоказано при патологических нарушениях кровообращения и сахарном диабете. Лед и холодные предметы к лицу прикладывают только через ткань. Прямой контакт может привести обморожению клеток кожи и появлению пигментированного участка после некроза.

Если при ушибах присутствуют ссадины и раны, края поврежденного участка обрабатывают антисептическими средствами:

бриллиантовым зеленым;
перекисью водорода;
фурацилином;
0,01% раствором перманганата калия.

В первые 48 часов к ушибленному месту нельзя прикладывать тепло и применять массаж. Для купирования сильной боли принимают пероральные анальгетики: Кетанов, Нурофен, Ибупрофен.

Комплекс лечения

Для лечения ушибов применяют наружные лекарственные средства, легкий массаж и теплотерапию. В этот период исключают употребление алкоголя, расширяющего сосуды и лекарственные препараты, разжижающие кровь.

Лекарственные препараты

В аптеках можно приобрести лекарственные средства в форме мази, крема или геля с охлаждающим, рассасывающим, регенерирующим и обезболивающим свойствами. Поэтому вылечить ушиб и быстро избавиться от гематомы на лице не представляет труда. В этом обзоре подобраны самые эффективные препараты.

Охлаждающие средства

Лекарственные средства этой группы содержат ментол, эфирные масла, анальгетики и другие активные вещества. Препараты устраняют боль, снижают приток крови к месту поражения, препятствуют образованию синяка.

Препараты:

Венорутон.
Санитас.

Лекарственные средства целесообразно применять в течение 48 часов после травмы.

Рассасывающие и обезболивающие

Активные вещества этих препаратов препятствуют тромбообразованию, улучшают трофику тканей, способствуют устранению отеков и рассасыванию гематомы. Дополнительно лекарственные средства обезболивают, снимают зуд, дезинфицируют пораженную поверхность и оказывают противовоспалительное действие.

Препараты:

гепарин (гепариновая мазь, Лиотон, Фленокс, Гепавенол плюс, Долобене, Пантевенол);
бадяга (Бадяга форте, Лекарь, Express Синяк);
троксерутин (Венолан, Троксегель, Троксевазин, Фебатон, Индовазин);
Синяков-OFF;
Спасатель;
Траумель С.

До применения лекарственного средства нужно изучить инструкцию, некоторые из них имеют специфичные противопоказания.

Препараты наносят тонким слоем на очищенную кожу, массирующими движениями. Количество повторов зависит от активности препарата, поэтому нужно следовать инструкции.

Препараты в форме геля имеют некоторые преимущества относительно мази. После их применения отсутствует жирный блеск на лице, относительно мало пачкается одежда и постельное белье. Активные вещества этих препаратов растворены на водной основе, поэтому быстрее проникают через кожу.

Мази целесообразно применять при сильно высушенной коже, образованиях корок на раневой поверхности. В этих случаях жирная основа смягчает внешние слои кожи, обеспечивая доступ активным компонентам на место воздействия.

Народные средства, применяемые в домашних условиях

Многие растения и привычные в ежедневном рационе питания продукты содержат компоненты, способные быстро вылечить ушибы на лице. Этот безвредный для организма способ лечения подходит для ушибов 1 и 2 степени.

Для лечения используют компоненты, обладающие противоотечными, антикоагулянтными, противовоспалительными свойствами. Народные средства улучшают трофику тканей, способствуют рассасыванию тромбов, стимулируют местные иммунитет и обмен веществ, оказывают умеренное обезболивающее действие.

Капуста, картофель и лопух

Для лечения зеленый лист капусты промывают под холодной водой, делают несколько маленьких надрезов на поверхности и прикладывают к месту ушиба. Компресс можно закрепить лейкопластырем. Лечебное средство держат до подсыхания листа, процедуру повторяют 4-6 раз в день.

Для усиления противоотечного эффекта компрессы с капустным листом можно комбинировать с прикладыванием сырого картофеля. Для этого на поверхность ушиба накладывают тертый картофель, закрывают марлевой тканью и оставляют воздействовать на 30 минут.

Летом можно воспользоваться листом лопуха. Его промывают холодной водой, делают надрезы и прикладывают к ушибу светлой стороной.

Алоэ и мед

Для приготовления фитосредства отбирают крупный лист растения возрастом не менее 2 лет. Измельченное сырье смешивают с медом в одинаковой пропорции, убирают в стеклянную емкость и хранят в холодильнике.

Ежедневно на поверхность ушиба накладывают плотный слой мази и прикрывают марлевой тканью. Длительность процедуры 20 минут, количество 2-3 раза в день.

Если нет возможности найти алоэ, растение можно заменить тертой свежей свеклой.

Банан и ананас

Для уменьшения гематомы и отека достаточно прикладывать кожуру банана или ломтик ананаса на ушибленную поверхность. Длительность компресса 30 минут, для достижения быстрого эффекта понадобится не менее 4 процедур в день.

Яблочный уксус

Для приготовления лечебного раствора уксус (2 ч. л.) разводят в холодной воде (1 л.). Смоченную в растворе марлевую ткань прикладывают к ушибу на 30 минут 2-3 раза в день.

Теплотерапия

Воздействие тепла стимулирует местные крово- и лимфообращение, иммунитет и обмен веществ. Это ускоряет процессы восстановления клеток тканей и рассасывания гематомы.

Лечить теплом можно через 2 суток после ушиба. Для достижения лучших результатов процедуры совмещают с массажем.

Для применения процедуры в домашних условиях марлевую ткань сворачивают в 5-6 слоев, смачивают в горячей воде и прикладывают к травмированному участку. Поверх ткани укладывают полиэтиленовую пленку и плотную ткань. Время воздействия 15-20 минут, количество процедур 2 раза в сутки.

Согревающий эффект компресса усиливают 40% этиловый спирт, водка, камфарный или салициловый спирт. Их разбавляют горячей водой.

Массаж

Рефлекторные и механические воздействия руками стимулируют сокращение мышц и подкожных тканей лица. Это улучшает кровообращение, микроциркуляцию и обмен веществ. В результате ускоряются процессы рассасывания инфильтрата, отека и гематомы, уменьшается риск атрофии мышцы.

Через 6-8 часов после травмы приступают к массированию прилегающих к пораженной области участков. Для этого проводят приемы глубоких поглаживаний, разминаний и вибрации. Длительность процедуры 10 минут, количество - 2 раза в день.

Массаж ушибленной поверхности можно делать только через 48 часов после травмы при условии отсутствия разрывов крупных сосудов и обширной раневой поверхности.

При этом допускаются только поверхностные поглаживания и вибрация. Длительность процедуры увеличивают до 15 минут.

Возможные последствия ушиба

За привычной болью, гематомой и отечностью могут скрываться повреждения головного мозга и лицевого скелета. Игнорирование визита к травматологу и отсутствие своевременного лечения приводит к серьезным последствиям и осложняет жизнь травмированного в будущем.

Возможные последствия:

черепно-мозговая травма;
деформация структур носа;
развитие хронических ринита, синусита, гайморита;
нарушение процесса дыхания;
сотрясения мозга разных степеней;
переломы костей лицевого скелета;
перфорация барабанной перепонки;
инфекционное воспаление гематомы.

При косом ударе часто происходит отслойка подкожной ткани, способствующая формированию крупной и расположенной глубоко гематомы. По мере уплотнения они образуют травматические кисты. Вылечить такие патологические образования можно только хирургическим методом.

Как замаскировать гематому?

Не всем травмированным людям удается взять отгул на работе или исключить визиты в общественные места. Поэтому часто синяк на лице становится причиной острых переживаний и дискомфорта. В этих случаях могут помочь несколько несложных действий по маскировке гематомы и снятия отека.

Компресс из соли

Это самый быстрый способ устранения посттравматического отека, но сильно вредит коже. Поэтому его применяют только в крайних случаях, когда внешний вид лица нужно привести в порядок за короткие сроки.

Для приготовления средства соль (3 ст. л.) растворяют в теплой кипяченой воде (1 л.). В раствор опускают марлевую ткань на 5 минут, чтобы она пропиталась кристаллами соли. Компресс прикладывают к ушибу на 20 минут, кожу промывают теплой водой.

Консилеры

Эти маскирующие средства разработаны для скрытия недостатков кожи. Главное, правильно подобрать цвет консилера:

при свежем сине-багровом синяке - оранжевый;
для зеленой гематомы - желтый;
при желтом синяке - лиловый, лавандовый.

Обширные гематомы лучше маскировать каверстиком, а с мелкими синяками хорошо справятся средства в виде крема или карандаша.

Многие люди привыкли относиться к ушибам лица как к несерьезной травме. Часто, лечение сводится к прикладыванию холода и приему обезболивающих средств. Лицо - часть черепного-лицевого скелета, неразрывно связанное с головным мозгом, органами дыхания и слуха. Поэтому важно внимательно относиться к травмам и ушибам лица, в том числе и к незначительным.

ИМБИБИЦИЯ , imbibitio (от лат. imbibe – re-впитывать), пропитывание. Термином И. принято обозначать пропитывание той или иной жидкой средой какого-нибудь более плотного материала; при этом однако в физ. смысле механизм этого пропитывания может быть различным. В нек-рых случаях можно говорить о молекулярной И., предполагая в основе механизма пропитывания молекулярную адсорпцию жидкости плотным материалом; в других случаях проникание жидкости в ткань идет по законам капилярности (капилярная И.), в третьих случаях можно думать о набухании коллоидов как основе И. Нередко можно предполагать также и сочетание вышеуказанных факторов. В частности к И. можно отнести пропитывание тканей нек-рыми искусственными красящими веществами (И. краской); далее при пропитывании тех или иных покровов или других материалов (напр. не-кротизованныхПейеровых бляшек при тифе) желчью говорят об И. желчью; пропитывание тканей трансудирующей жидкостью при отеке есть также И.-Наконец в пат, анатомии и судебной медицине большое значение имеет трупная И., т. е. пропитывание тканей трупа НЬ разлагающейся крови. Сущность этого явления сводится к тому, что при трупном разложении крови НЬ выщелачивается из эритроцитов и оказывается растворенным в плазме; в связи с этим внутренняя поверхность сосудов и полостей сердца, содержащих кровь и кровяные сгустки, подвергается И. растворенным в плазме НЬ, что выражается в окрашивании этих частей в грязнокрасный цвет. В дальнейшем благодаря прониканию плазмы, окрашенной НЬ, через стенки сосудов в окружающую ткань происходит И. плазмой с НЬ мягких тканей, расположенных по ходу сосудов. Последнего рода явление наблюдается раньше всего и бывает наиболее выраженным в тех местах, где имеются трупные гипостазы; при положении трупа на спине таким местом является кожа задней поверхности туловища и конечностей, на к-рой в результате И. по ходу растянутых кровью вен появляется своеобразная сеть из коричневато-багровых полос. Вблизи яремных вен (bulbus ven. jugul.) тоже бывает заметно ограниченное пропитывание рыхлой клетчатки, напоминающее кровоподтек. Из внутренних органов трупной И. подвергаются задние отделы легких, нижележащие петли кишок, задняя стенка желудка, почки, оболочки и вещество мозга в задних частях их. В частности в легких при резко выраженной И. задние части становятся почти черными и безвоздушными, а на задней стенке желудка от И. по ходу переполненных кровью вен появляются полосы кофейного цвета вследствие изменения НЬ под влиянием кислого содержимого желудка. Трупная И., относящаяся к группе трупных изменений, обычно начинает выявляться на трупе через 12-15 часов после смерти; однако своего полного развития, выражающегося в появлении вышеуказанной сети на коже задних частей трупа и резких изменений задних отделов легких и др. внутренних органов, трупная И. достигает лишь через 3-4 дня. С другой стороны однако на трупах лиц, умерших от септических процессов, особенно при хранении трупа в теплом помещении, весьма интенсивные проявления трупной И. наступают уже через несколько часов.-С суд.-мед. точки зрения явления трупной И. имеют важное значение потому, что в некоторых случаях помогают судить о времени, прошедшем с момента смерти. Кроме того знакомство с изменениями, зависящими от И., необходимо для суд.-мед. эксперта в виду того, что такие изменения иногда могут симулировать прижизненные кровоизлияния от повреждений, а в легких-пневмонию.

Изучайте:

ПРОТАРГОЛ (Protargol, Argentum proteini-cum), коллоидный препарат серебра, в к-ром защитным коллоидом являются продукты...

ИМБИБИЦИЯ , imbibitio (от лат. imbibe- re-впитывать), пропитывание. Термином И. принято обозначать пропитывание той или иной жидкой средой какого-нибудь более плотного материала; при этом однако в физ. смысле механизм этого пропитывания может быть различным. В нек-рых случаях можно говорить о молекулярной И., предполагая в основе механизма пропитывания молекулярную адсорпцию жидкости плотным материалом; в других случаях проникание жидкости в ткань идет по законам капилярности (капилярная И.), в третьих случаях можно думать о набухании коллоидов как основе И. Нередко можно предполагать также и сочетание вышеуказанных факторов. В частности к И. можно отнести пропитывание тканей нек-рыми искусственными красящими веществами (И. краской); далее при пропитывании тех или иных покровов или других материалов (напр. не-кротизованныхПейеровых бляшек при тифе) желчью говорят об И. желчью; пропитывание тканей трансудирующей жидкостью при отеке есть также И.-Наконец в пат, анатомии и судебной медицине большое значение имеет трупная И., т. е. пропитывание тканей трупа НЬ разлагающейся крови. Сущность этого явления сводится к тому, что при трупном разложении крови НЬ выщелачивается из эритроцитов и оказывается растворенным в плазме; в связи с этим внутренняя поверхность сосудов и полостей сердца, содержащих кровь и кровяные сгустки, подвергается И. растворенным в плазме НЬ, что выражается в окрашивании этих частей в грязнокрасный цвет. В дальнейшем благодаря прониканию плазмы, окрашенной НЬ, через стенки сосудов в окружающую ткань происходит И. плазмой с НЬ мягких тканей, расположенных по ходу сосудов. Последнего рода явление наблюдается раньше всего и бывает наиболее выраженным в тех местах, где имеются трупные гипостазы; при положении трупа на спине таким местом является кожа задней поверхности туловища и конечностей, на к-рой в результате И. по ходу растянутых кровью вен появляется своеобразная сеть из коричневато-багровых полос. Вблизи яремных вен (bulbus ven. jugul.) тоже бывает заметно ограниченное пропитывание рыхлой клетчатки, напоминающее кровоподтек. Из внутренних органов трупной И. подвергаются задние отделы легких, нижележащие петли кишок, задняя стенка желудка, почки, оболочки и вещество мозга в задних частях их. В частности в легких при резко выраженной И. задние части становятся почти черными и безвоздушными, а на задней стенке желудка от И. по ходу переполненных кровью вен появляются полосы кофейного цвета вследствие изменения НЬ под влиянием кислого содержимого желудка. Трупная И., относящаяся к группе трупных изменений, обычно начинает выявляться на трупе через 12-15 часов после смерти; однако своего полного развития, выражающегося в появлении вышеуказанной сети на коже задних частей трупа и резких изменений задних отделов легких и др. внутренних органов, трупная И. достигает лишь через 3-4 дня. С другой стороны однако на трупах лиц, умерших от септических процессов, особенно при хранении трупа в теплом помещении, весьма интенсивные проявления трупной И. наступают уже через несколько часов.-С суд.-мед. точки зрения явления трупной И. имеют важное значение потому, что в некоторых случаях помогают судить о времени, прошедшем с момента смерти. Кроме того знакомство с изменениями, зависящими от И., необходимо для суд.-мед. эксперта в виду того, что такие изменения иногда могут симулировать прижизненные кровоизлияния от повреждений, а в легких-пневмонию.