Синдром сгущения желчи у детей. Густая желчь: причина, симптомы, чем это плохо для Вас, как избавиться

ЛЕКЦИЯ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

«Дифференциальная диагностика желтух у новорожденных детей»

(Составил: доц.кафедры госпит. педиатрии к.м.н. Ибатулин А.Г.)

Желтуха является ведущим симптомом многих патологических состояний в периоде новорожденности. Визуально проявление желтухи можно определять при уровне билирубина крови свыше 68-120 мкмоль/л. Правильная диагностика причины желтухи определяет своевременность адекватность выбора метода лечения. Многообразие различных заболеваний, при которых отмечена желтуха, нередко делает весьма затруднительной дифференциальную диагностику патологических состояний протекающих с желтухами.

————————————————————————¬

2КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ.0 ¦

(В.А.Таболин,Г.А.Урывчиков, 1987). ¦

1.Генез(по времени действия фактора) ¦ 5.Избыток фракции билирубина ¦

-врожденные ¦ -свободного ¦

-приобретенные ¦ -связанного ¦

-идиопатические ¦ 6.Время манифестации ¦

2.Уровень дефекта в обмене билирубина ¦ -в 1 сутки ¦

-надпеченочный ¦ -на 2-3 сутки ¦

-печеночный ¦ -после 3 суток ¦

-подпеченочный ¦ -на 10-14 день ¦

-смешанный ¦ -поздние ¦

3.Тип по патогенетическому механизму ¦ 7.По течению ¦

-гемолитические ¦ -быстро прогрессирующие ¦

-транспортные (захвата) ¦ -медленно прогрессирующие ¦

-конъюгационные ¦ -транзиторные ¦

-экскреторные ¦ -с периодическими подьемами ¦

-механические(сгущения) ¦ -регрессирующие ¦

4.Степень выраженности ¦ 8.Осложнения0 ¦

(указать оттенок) ¦ -билирубиновая энцефалопатия ¦

-умеренная ¦ -билиарный цирроз печени ¦

-средняя ¦ ¦

-резко выраженная ¦ ¦

————————————————————————

По патогенетическому механизму следует различать:

1.Физиологическая желтуха у новорожденных детей.

2.Синдром Криглера-Наджара

1.Желтуха у детей с асфиксией и родовой травмой.

2.Затянувшаяся желтуха новорожденных у недоношенных детей.

3.Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.

4.Желтуха типа Ариеса-Люцея.

5.Лекарственная желтуха.

6.Желтуха у детей от матерей с СД.

7.Желтуха при врожденном гипотиреозе.

1.Гемолитическая болезнь новорожденных детей.

2.Врожденная микросфероцитарная гемолитическая желтуха Минковского-Шоффара.

3.Желтуха обусловленная врожденной недостаточностью фермента глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы.

4.Желтуха новорожденного при массивных кровоизлияниях и синдроме заглоченной

5.Полицитемические.

1.Атрезия желчных ходов.

2.Сдавление желчных путей опухолями и др.образованиями.

3.Синдром сгущения желчи и синдром желчной пробки.

1А.Врожденный гепатит.

3.Герпетический гепатит.

1.Галактоземия.

2.Муковисцидоз.

При дифференциальной диагностике желтух необходимо знать точное время появления желтухи, поэтому всегда ребенка следует осматривать днем,при естественном освещении или при хорошем- искуственном.

Появление желтухи.в первый день жизни -всегда серьезный признак:это может быть ГБН, антенатальная инфекция, дефицит глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы, а также лекарственная(из-за приема беременной витамина К, салицилатов, сульфаниламидов, нитрофурановых).

Появление желтухи в первые 2-3 дня жизни может указывать на ее физиологический характер, если она не сопровождается ухудшением состояния здоровья ребенка.

Появление желтухи. после 3 дня жизни чаще указывает на бактериальную или другую инфекцию, а также из-за внепеченочной атрезии желчных путей, ингибирующими факторами женского грудного молока.

При персистирующей желтухе с 10 по 14 день и далее необходимо помнить о гемолизе эритроцитов при дефиците Г-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, микросфероцитозе и других аномалиях эритроцитов, гипотиреозе, септической, и довольно часто из-за грудного вскармливания.

Недоношенность, дигестивная агрессия, различные метаболические расстройства нарушают способность печени к адаптации и определяют чисто холестатический характер желтухи и позднее развитие холестаза(даже через 2-3 недели)

О степени тяжести желтухи следует судить осторожно: правильнее определять степень выраженности, так как в большинстве случаев тяжесть состояния ребенка с патологической желтухой обусловлена основным заболеванием.

Принято различать:

1.Желтуху 1 степени или умеренную (уровень билирубина до 80 мкмоль/л)

2.Желтуху 2 степени или средне выраженную билирубин 80-300мкмоль/л

3.Желтуху 3 степени или резко выраженную(Вв > 300 мкмоль/л)

Принято выделять желтуху по распространенности

1.Окрашена кожа туловища

2.Окрашены и конечности

3.Окрашены ладони и стопы.

При описании желтухи необходимо указывать оттенок,так при избытке свободного билирубина — кожа имеет лимонный оттенок, зеленоватый оттенок кожа имеет при избытке связанного билирубина, при физиологической-оранжевый.

Течение желтух может быть быстро или медленно прогрессирующим с периодическим повышением уровня билирубина, транзиторным, регрессирующим. Быстрое прогрессирование желтухи определяется повышением уровня билирубина за 1 час на 60 мкмоль/л. и более. Опасным следует считать и повторное усиление желтухи после ее исчезновения или уменьшения.

l группа:Нарушение процесса коньюгации:

1А.Чисто коньюгационные желтухи.

1.Физиологическая желтуха у новорожденных детей встречается у 60-70 % детей,в то время как гипербилирубинемия у них отмечается 100 %.Нормальными величинами концентрации билирубина в пуповинной крови считаются 26-34 мкмоль/л.Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л час,достигая на 3-4 сутки в среднем 103-137 мкмоль/л.Желтизна кожи появляется при уровне билирубина у доношенных около 60 мкмоль/л, у недоношенных 85-103 мкмоль/л.Степень выраженности желтухи связана с количеством эритроцитов,более выражена при полицитемическом синдроме.С точки зрения патогенеза,ФЖ считается следствием:1.Повышенного распада эритроцитов(фетальных),2.Пониженной функциональной способностью печени (а-снижен захват билирубина из-за низкой активности U -и Z-протеинов; б-низкая активность конъюгации непрямого билирубина; в- сниженной способностью к экскреции билирубина из гепатоцита).3.Повышенное поступление НБ из кишечника в кровь.

Клинически она проявляется на 2-4 сутки жизни,появляется желтушная окраска лица,затем туловища и конечностей, конъюнктив, слизистых. Максимальное развитие -на 4-5 день жизни. Должна полностью исчезнуть на 7-10 день жизни. Общее состояние ребенка не страдает, моча, кал-обычного цвета.2Слезы могут быть желтыми.0Увеличение печени,селезенки-не бывает.Анемии не бывает.

У 7% новорожденных доношенных детей желтуха может развиться в 1-ые сутки (это часто у детей в неблагоприятным антенатальным периодом)жизни и несмотря на это ее следует отнести к физиологической, если состояние ребенка не страдает, и присутствуют все выше изложенные признаки. Степень окраски кожи не всегда зависит от уровня билирубина, имеется зависимость от количества подкожной клетчатки, уровня альбумина, эстрогенов, холестерина в крови.

Желтуха 1 степени лечения не требует.

При 2 степени назначают:инфузионную терапию(глюкоза),эссенциале 1,0 мл/кг.,внутрь активированный уголь,фенобарбитал,сернокислую магнезию.Холестерамин.Показана фототерапия.

При желтухе 3 степени тактика индивидуальная,но не исключена ОЗПК.

2.Врожденная семейная негемолитическая желтуха.

(Синдром Криглера-Наджара)

Впервые описана в 1952 году.Причиной данной желтухи является врожденная энзимопатия -недостаточность фермента глюкоронилтрансферазы наследуемая по аутосомно-рецессивному типу,что ведет к отсутствии конъюгации непрямого билирубина в печеночной клетке.Существуют 2 типа этой негемолитической желтухи:

1 тип -отсутствие глюкоронилтрансферазы вообще

2-тип ГТФ имеется,но ее активность значительно снижена(5% нормы).

При 1 типе -клинически желтуха проявляется вначале как физиологическая,но постепенно уровень непрямого билирубина продолжает нарастать.Состояние ребенка страдает.В то же время-гепато-и спленомегалия для данной желтухи не характерны,Нет признаков гемолиза и анемии.Уробилина в моче и стеркобилина в кале нет. В дальнейшем у ребенка развивается ядерная желтуха и он погибает. Лечение в виде ОЗПК дает временный эффект.

При 2-ом типе-синдрома Криглера-Наджара гипербилирубинемия менее выражена, имеется эффект от назначения индукторов глюкоронилтрансфераз(фенобарбитала,зиксорина),на фоне лечения может быть благоприятный исход,но после отмены индукторов желтуха может вновь появиться.

Глубокий, но транзиторный неонатальный дефект активности ГТФ называется синдромом Люцея-Дрискола, наследуется тоже по аутосомно-рецессивному типу. сыворотка крови матерей таких детей содержит ингибитор активности ГТФ(предположительно, что это один из гормо-

нов беременности).Гипербилирубинемия за счет НБ развивается в первые дни жизни,может быть очень выраженной и приводить к ядерной желтухе. Лечение (ОЗПК,фототерапия,ИТ)дает эффект.

1Б.Обменно-эндокринные коньюгационные желтухи.

1.Желтуха у детей с асфиксией и родовой травмой.

В условия гипоксии и асфиксии задерживается становление ГТФ-системы,наступает диссоциация комплекса билирубин-альбумина,повышается проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера вследствии чего у новорожденного может развиваться гипербилирубинемия и даже клиническая картина ядерной желтухи.Имеется прямая зависимость между степенью билирубинемии и дыхательной недостаточности. осложненные роды, роды в ягодичном предлежании, внутричерепные кровоизлияния и нарушения мозгового кровообращения,кефалогематомы и особенно обширные кровоизлияния в кожу могут быть источником гипербилирубинемии и развития яркой желтухи у новорожденных,особенно у недоношенных детей.Клиническая картина при этом будет зависеть от тяжести гипоксии,нарушения мозгового кровообращения и уровня билирубина в сыворотке крови.

2.Затянувшаяся желтуха у новорожденных недоношенных детей.

Гипербилирубинемия (за счет НБ)у недоношенных,бывает более выраженной из- за:гипоальбуминении и низкой способности связывать непрямой билирубин, повышенной проницаемости сосудистой стенки, отсутствии подкожно-жировой клетчатки, полицитемии, незрелости ферментов печени. Риск увеличивает проводимая нередко антибиотикотерапия, гормонотерапия.

В зависимости от содержания в крови непрямого билирубина в дни его максимальной концентрации конъюгационные желтухи у недоношенных детей делят на:(А.И.Хазанов,1987.-С.149)

обычная конъюгационная7 ,0 196,65 мкмоль/л;

гипербилирубинемия 1 степени -196,65-256,56 мкмоль/л;

гипербилирубинемия 2 степени -256,56-342,00 мкмоль/л;

гипербилирубинемия 3 степени — >342,00 мкмоль/л.

У недоношенных детей физиологическая желтуха бывает более ярко выраженной, нередко сопровождается симптомами билирубиновой интоксикации: вялостью, снижением аппетита, поздним воостановлением первоначальной массы тела, затягивается до 4-6 недель Желтуха при этом, чаще, нарастает медленно, может не быть гепатоспленомегалии, ахоличного стула, интенсивного окрашивания мочи не бывает.Следует всегда помнить два правила -что у недоношенных, особенно глубоконедоношенных детей степень желтухи никогда не соответствует уровню билирубина;и риск развития ядерной желтухи у недоношенного новорожденного ребенка в несколько раз выше,чем у доношенного и имеются наблюдения о развитии ядерной желтухи при уровне непрямого билирубина 136 мкмоль/л.В отличии от доношенных детей,даже конъюгационная желтуха у недоношенного ребенка требует лечения.

3.Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.

При пилоростенозе причиной желтухи может механическое сдавливание общего желчного протока гипертрофированным привратником, тогда в крови преобладает ПБ)..Кроме того при пилоростенозе может быть гипербилирубинемия за счет НБ из-за снижения активности ГТФ печени.

При непроходимости кишечного тракта в области 12-ти перстной кишки и тощей кишки причиной желтухи служит выраженное обратное всасывание билирубина из кишечника вследствии быстрого превращения прямого непрямой, осуществляющегося в кишечнике за счет увеличения в кишечном содержимом-глюкоронидазы-образующейся при жизнедеятельности микроорганизмов.Наличие препятствия ведет к резкому нарастанию микроорганизмов кишечнике и образованию излишка глюкуронидазы,превращающей прямой билирубин в непрямой.Желтуха при этом является осложнением непроходимости.Желтуха при непроходимости кишечника обусловлена также голоданием ребенка.

4.Желтуха типа Ариеса-Люцея.

Эта желтуха связана с молоком матери.Частота встречаемости по одним авторам 1-2 %,хотя имеются более высокие цифры-5,6 % детей, в то же время эти цифры явно занижены,так диагноз не выставляется в большинстве случаев. Механизм появления длительной гипербилирубинемии у детей, вскармливаемых грудью, до сих пор не совсем ясен. Принято считать, что она развивается в результате переваривания молока с высоким содержанием жирных кислот и значительной липолитической активностью.По мнению других авторов причина гипербилирубинемии связана с высокой адсорбцией билирубина в кишечнике.Кроме того имеются сообщения, что грудное молоко может влиять на функцию печени, ингибировать процесс конъюгации билирубина за счет имеющихся в материнском молоке прегнана. Возможны и оба механизма этой желтухи.

Клинически желтуха появляется позже чем физиологическая,или физиологическая идет на убыль и вновь к концу 1-й недели жизни мы видим появление желтухи.Описаны случаи повышения уровня непрямого билирубина до 257 мкмоль/л,но случаев поражения ЦНС не описано.Если не лечить, то желтуха может сохраняться 2-4 недели,затем исчезнет самостоятельно.Как правило, других симптомов,кроме желтухи не бывает.В целях дифференциальной диагностики-прекратить грудное кормление на 3 дня-сразу же отмечается резкое снижение уровня билирубина крови.

5.Лекарственная желтуха.

Адреналин, эстрогены, стероиды, серотонин, тироксин инактивируются путем связывания с глюкуроновой кислотой, следовательно имеется прямая связь уровня непрямого билирубина и выше названных гормонов.Из экзогенных препаратов, связывающихся с глюкуроновой кислотой можно назвать левомицетин, салицилаты, сульфаниламиды, витамин К,Назначение их матерям в конце беременности или новорожденным детям может приводить к выраженной гипербилирубинемии.При этом анемизации, обесцвечивания стула,гепато- и спленомегалии — не бывает.

Также следует помнить о каротиновых желтухах,если мать употребляет в пищу морковь в больших количествах.

6.Желтуха у детей от матерей с СД.

Диабет у беременной женщины как правило ведет к развитию у плода гиперинсулинемии, гипогликемии и ацидоза.Это ведет к нарушению созревания глюкоронилтрансферазной системы печени у плода и в дальнейшем к развитию гипербилирубинемии.

Следовательно,всех новорожденных от матерей с СД следует при рождению относить в группу риска по гипербилирубинемии.

7.Желтуха при врожденном гипотиреозе.

Причина гипербилирубинемии при врожденном гипотиреозе является каротинемией, которая возникает вследствии нарушения способности превращать каротин в витамин А, нарушением образования и выведения желчи, повышенной способностью кожи задерживать билирубин. Кроме того существует мнение, что тироксин стимулирует ферментную глюкоронилтрансферазную систему, поэтому при недостатке тироксина замедляется процесс конъюгации непрямого билирубина.Гипотиреоз может приводить и к развитию гипорегенераторной анемии.

Лечение основного заболевания.

ll группа.Гемолитические желтухи.

1.Гемолитическая болезнь новорожденных детей.

Гемолитическая болезнь -это тяжелое врожденное заболевание,в основе которого лежит иммунологический конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, групповым антигенам крови и другими факторами, в результате чего в организме плода и ребенка,происходит реакция антиген-антитело с гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого,токсичного билирубина.

Этиология.

В настоящее время выделяют основные этиологические факторы,причем по частоте встречаемости заболевания-Rh-фактор и групповые факторы крови -система АВО.Кроме того существуют большое число других антигенных факторов, которые относят к редко встречающимся- Kell-Челано, Duffy, Kidd, MNSs,Pp, Лютеран и другие.

Известно, что антигенная система резус-фактора состоит из 6 основных антигенов,по Фишеру С, с; D, d; E, e. Резус -положительные эритроциты содержат D-фактор,а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены системы резус, в частности d.

Гемолитическая болезнь у плода и новорожденного может развиться в случае, если женщина имеет отрицательный Rh-фактор,а ребенок унаследовал положительный резус фактор от отца.Несовместимость по антигенам АВО приводящая к ГБ обычно развивается при группе крови матери О(l) первой, а плода А(ll) второй и значительно реже при группе крови ребенка B(lll).Если у матери группа крови О(1) и она имеет отрицательный резус-фактор,а у ребенка группа крови А(11) и положительный резус,то не исключено наличие двойного конфликта, т.е. по резус фактору и системе АВО.

Патогенез.

Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубинемия обусловленная непрямым билирубином.В патогенезе иммунологического конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа:

1.Изоиммунизация матери при изоантигенной несовместимой беременности, переливании несовместимой крови или пересадке тканей; 2.Образование изоантител;

3.Изоиммунологический конфликт,поражение плода.

В настоящее время известно 3 вида резус-антител образующихся в сенсибилизированном организме людей с резус-отрицательной кровью:

1.Полные антитела или аглютинины — характеризуются способностью аглютинировать эритроциты,находящиеся в солевой среде.Их размеры не позволяют проникать им через плацентарный барьер.

2.Неполные или блокирующие антитела реагируют с эритроцитами в коллоидной среде (в сыворотке,альбумине).Они относятся к классу Ig G и Ig A.Данные антитела имеют намного меньшую молекулярную массу и легко проникают через плацентарный барьер.

3.Скрытые -этот вид антител относится к неполным.Встречается около 5 % у резус-сенсибилизированных людей.

О количестве антител судят по их титру.

Клинические формы.

Анемическая форма

Желтушная форма:

У части детей желтушное окрашивание кожи имеется уже при рождении,у большинства оно появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При рождении можно выявить желтушную первородную смазку, желтую пуповину.За счет повышения билирубина-будут окрашенные в желтый цвети ОПВ. Кожные покровы пастозны, могут быть петехиальные высыпания, иногда кровоизлияния. Патогномоничными симптомами являются увеличение печени и селезенки. По мере повышения уровня непрямого билирубина дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы.

Из особенностей: желтуха при АВО-конфликте может появится и на 2-3 сутки жизни.Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются — вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, а затем лимонный и наконец цвет незрелого лимона.

При анализе крови выявляют различной степени выраженности анемию, ретикулоцитоз, псевдолейкоцитоз за счет увеличения нормобластов и эритробластов.

Отечная форма -как правило диагностируется еще внутриутробно и дети нежизнеспособны.

2.Врожденная микросфероцитарная гемолитическая желтуха Минковского-Шоффара.

Связана с врожденными дефектами формы эритроцитов и их энзимных систем. Болезнь передается по доминантному типу, поэтому вероятность наследования у потомства около 50%.Возможность проявления тяжелой формы этого заболевания в периоде новорожденности объясняет интерес к нему неонатологов. При наследственном сфероцитозе повышенное разрушение эритроцитов в селезенке связано с первичной патологией самих эритроцитов в связи с нарушением в них углеводного обмена,недостатка АТФ в строме эритроцитов.

Клиническая картина данного заболевания характеризуется тремя кардинальными признаками: желтухой, анемией, и спленомегалией.

В крови непрямая гипербилирубинемия, иногда более 360 мкмоль/л, микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, анемия, повышенный ретикулоцитоз, нормобластоз.

При тяжелой форме микросфероцитоза картина выраженного гемолиза появляется уже на 2-й день жизни ребенка, что дает основание дифференцировать ее со схожей по клинике гемолитической болезни.

Диагностике помогают гематологические показатели-микросфероцитоз и снижение минимальной резистентности эритроцитов, отсутствие резус- или групповой несовместимости и иммунологические(отсутствие антител, отрицательная проба Кумбса),а также семейный анамнез — повторные случаи подобного заболевания в семье.

Терапевтическая тактика как при ГБН.

3.Желтуха обусловленная врожденной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Это генетически обусловленные дефекты ферментного аппарата эритроцитов, в особенности отсутствие фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, могут ввиду неполноценности эритроцитов вызывать выраженный гемолиз и гипербилирубинемию различной степени тяжести.

Дети с дефектом этого фермента практически здоровы. Гемолиз эритроцитов у них может происходить под воздейстивием на них каких либо химических веществ, лекарств: салицилаты, нитрофурановых, сульфаниламидов др. Но у новорожденных недостаточность Г-6-ФД может привести к развитию желтухи и без дополнительного влияния.

Клиника этой желтухи носит все черты гемолитического процесса: нарушение общего состояния, повышенная возбудимость,желтуха, иногда повышается температура, рвота, бледность, анемия, увеличение селезенки. В крови -анемия, анизо-пойкилоцитоз, повышенный ретикулоцитоз, нередко-нормобластоз. ,гипербилирубинемия, иногда значительная. Для диагностики этой формы гемолитической желтухи необходимо определение активности Г-6-ФД в эритроцитах(количественная и качественная реакция).При желтухах,обусловленных ферментной недостаточностью эритроцитов нужно прежде всего устранить факторы

вызывающие гемолиз. Лечение симптоматическое, возможно, по уровню билирубина-ОЗПК.

4.Желтуха новорожденного при массивных кровоизлияниях

Возможно возникновение усиленного образования непрямого билирубина в местах значительных кровоизлияний — обширные наружные кефалогематомы, субапоневротические гематомы, ретроперитониальные гематомы, и особенно большие кровоизлияния в кожу.

У новорожденных, особенно недоношенных детей это может привести к резко выраженной желтухе и гипербилирубинемии с явлениями ядерной желтухи.

У таких больных на фоне физиологической желтухи иктеричность начинает быстро увеличиваться,возникают явления билирубинововй интоксикации. Анемия возможна,но вследствии кровопотери и она опережает желтуху.

Лечение — связано с основным заболеванием. Возможна пункция и

эвакуация кефалогематомы.

lll группа.Механические желтухи(обтурационные)

1.Атрезия желчных ходов.

Причиной считается порок развития желчных путей -нарушение реканализации желчных протоков на 8-10 неделе в/у жизни в результате дефектов органогенеза, или по другой теории- внутриутробно перенесенный гепатит.Различают атрезию внутренних желчных протоков и наружных. Основным признаком заболевания является желтуха, которая появляется с первых дней жизни,постепенно усиливаясь, и далее остается без динамики. Одним из постоянных и важным симптомом является обесцвеченные после рождения каловые массы. В редких случаях может быть слабое окрашивание каловых масс, что объясняется выделением некоторого количества желчных пигментов железами кишечника и процессами бактериального распада. Реакция на стеркобилин стойко — отрицательна, моча всегда темная с положительной реакцией на желчные пигменты, всегда отрицательной на уробилиноген. Уровень прямого билирубина в крови постоянно нарастает.

Состояние больного длительное время остается удовлетворительным.Признаки интоксикации в первые 3-4 недели могут отсутствовать. Дети после рождения в первые 1-1,5 месяцев хорошо прибавляют в массе, но могут быть беспокойны из-за метеоризма и кожного зуда. Печень и селезенка после рождения не увеличены, но затем медленно увеличиваются, достигая больших размеров. К 2-м месяцам, когда появляются симптомы печеночной недостаточности отмечается повышение холестерина крови, гипопротромбинемия, гипопротеинемия, нарушается свертываемость крови.

В связи с развивающимся билиарным циррозом наступает внутрипеченочный блок воротной вены,нарастает портальная гипертензия. На 3-5 месяце жизни возникает асцит, нередко в это время бывают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка.

Консервативное лечение на уровень билирубина не влияет.

Лечение детей с атрезией желчных протоков возможно только оперативное. Лучшим сроком является 4-5 недель. Операбельны только дети с внепеченочной атрезией желчных путей.

2.Сдавление желчных путей.

СМ.выше-пилоростеноз, м.б.опухоли, спайки.

3.Синдром сгущения желчи.

При синдроме сгущения желчи происходит временная полная или частичная закупорка внутри и внепеченочных желчных протоков пробками из желчи, что приводит к появлению желтухи. Это осложнение иногда возникает на фоне ГБН на 6-10 день после рождения. Отмечается усиление желтушной окраски кожи, нарастают размеры печени, появляется периодически обесцвеченный кал, насыщенная моча за счет желчных пигментов. Для дифференциальной диагностики имеет значение наблюдение за качеством билирубина, вначале это непрямой, как признак гемолиза, затем уровень непрямого билирубина заметно уменьшается и появляется, а затем превалирует прямой билирубин. Пробка из вязкой желчи постепенно самостоятельно разрушается,а для ускорения этого процесса с диагностической и лечебной целью назначают 25% раствор сернокислой магнезии по 5 мл 3 раза в день внутрь.

lV группа.Желтухи обусловленные поражением паренхимы печени.

Паренхиматозные желтухи развиваются при глубоких морфологических и функциональных изменениях печени.В основе патогенеза лежит нарушение нормального оттока конъюгированного(прямого)билирубина из печеночной клетки в печеночный капилляр, т.е. возникает внутрипеченочный холестаз. Однако, в отличии от механической желтухи, холестаз возникает первично, вследствии поражения гепатоцита. В результате внутрипеченочного холестаза билирубин всасывается обратно в кровь, что приводит к развитию прямой гипербилирубинемии

и желтухи.

1А. Врожденный гепатит.

1.Вирусный гепатит вызванный HBS -антигеном.

Этиология-вирусная. Путь заражения — трансплацентарный. Основные симптомы-желтуха, появляющаяся и в 1-ые дни жизни,и позже. Темная моча, светлый кал,нередко анемический синдром, кровотечения. Часто дети рождаются недоношенными или с признаками ЗВУР.

В диагностике особое значение придается биохимическим исследованиям(прямой билирубин, гипопротеимения,гипоальбуминемия,падает протромбин.В то же время повышается уровень холестерина и повышение активности трансаминаз:АСТ в норме до 40 ЕД, АЛТ в норме до 4 — 8 ЕД.

2.Цитомегалия,токсоплазмоз,листериоз,сифилис.

3.Герпетический гепатит.

Клиника напоминает клинику врожденного вирусного гепатита.

1Б.Наследственные заболевания.

1.Галактоземия.

2.Муковисцидоз.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

(уровень непрямого билирубина в мкмоль/л).

———————————————————————-¬

¦Возраст¦Лечить не¦Фототерапия¦Фототерапия¦Зона наблюдения ¦ ОЗПК ¦

¦ ¦надо ¦у больных ¦у здоровых ¦-контроль билир.¦(почасовой¦

¦ ¦ ¦недоношен. ¦недо.и дон.¦каждые 12-24часа¦>5,1 мкмо)¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦——— ¦

¦Пупов. ¦ 50 ¦> 50-до 80 ¦> 50-до 80 ¦ > 50 ¦ 80 ¦

¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦1 суток¦до 130 ¦ > 130 ¦ > 150 ¦ > 150 ¦ > 200 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦2 суток¦до 160 ¦ > 160 ¦ > 200 ¦ > 200 ¦ > 270 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦3 суток¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 230 ¦ > 230 ¦ > 320 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦4 суток¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 330 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦5 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦6 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦7 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦

Синдром сгущения желчи отмечается при закупорке желчных протоков слизистыми и желчными пробками. Чаще всего он наблюдается у новорожденных, перенесших во время родов асфиксию и детей, которые больны сепсисом или гемолитической болезнью. Причина появления подобного синдрома может заключаться во врожденных пороках развития желчевыводящих путей.

Гемолитическая болезнь развивается вследствие несовместимости по резус-фактору крови матери и крови плода, а сепсис – попадания инфекции в кровь и ткани ребенка. протоки закупориваются из-за прекращения вывода из организма ребенка билирубина – желчного вещества, образовавшегося в крови при распаде красных кровяных телец. Билирубин из организма ребенка может не выводиться также вследствие заболевания печени.

Симптомы сгущения желчи

При сгущении желчи проявляются следующие симптомы: вздутие живота, развитие , сопровождающейся желтоватым оттенком кожи и слизистых оболочек, обесцвечиванием стула, появлением пивного цвета у мочи, увеличением печени и селезенки.

Обезвоживание желчи, то есть ее сгущение, у взрослого населения чаще всего происходит из-за переедания, нерегулярного питания, «заедания» психологических проблем, чтобы успокоиться, чрезмерного употребления белковой пищи, алкоголя, кофе, лекарственных препаратов, наркотических средств, а также стрессов, малоподвижного образа жизни и недостаточного потребления чистой воды.

Камни в желчном пузыре

Сгущение желчи приводит к формированию желчных камней. Наиболее типичной симптоматикой в этом случае является проявление на фоне относительного благополучия приступа желчной колики. Чаще всего приступы возникают по ночам после психического или физического перенапряжения, нарушения диеты и сопровождаются повышением температуры, рвотой, кратковременной . Подобные проявления зависят от количества, размеров и расположения желчных камней, сопутствующей инфекции, степени выраженности дискинезии желчных путей.

Необходимо помнить, что во время желчной колики требуется неотложная медицинская помощь.

Печень и желчный пузырь - важнейшие органы пищеварительной системы. Состояние их здоровья имеет первостепенное значение для процесса переваривания пищи, особенно жирной. Густая желчь в желчном пузыре - источник проблем с пищеварением, самочувствием, такое состояние становится очагом воспаления. Лечение застоя желчи в желчном пузыре необходимо начать как можно раньше - это поможет не допустить грозных осложнений.

Чтобы понять, почему желчь в желчном пузыре загустевает и что делать при таком состоянии, необходимо коротко ознакомиться с его причинами. Печень является важным органом не только пищеварения - она обезвреживает и выводит из организма продукты распада, влияет на статус иммунной системы, состояние кожи, волос, ногтей и общий тонус организма.

Небольшой по размеру мышечный мешочек, содержащий желчь. Именно это вещество необходимо для полноценного переваривания жиров. Поступает она в главный билиарный проток, затем в двенадцатиперстную кишку. В пищеварительном тракте ее остатки распадаются на вещества, которые выводятся с мочой и калом. Они и придают цвет этим физиологическим выделениям.

Для того чтобы система нормально работала и сгущения желчи не происходило, необходимо следующее:

• хорошее состояние стенок желчного пузыря;
• правильное и регулярное питание;
• употребление в пищу продуктов, имеющих в составе низкое содержание жиров;
• нормальный вес;
• достаточная двигательная активность;
• отсутствие заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Если все эти факторы присутствуют, желчь в пузыре не образует сгустков, имеет жидкую консистенцию, необходимую для быстрого выделения в полость двенадцатиперстной кишки. Причины, которые вызывают загустение желчного секрета, следующие:

• постоянные нервные перегрузки;
• преобладание в рационе жирной, острой, копченой и другой пищи, которая приводит к истощению выработки желчного секрета;
• отсутствие двигательной активности;
• ожирение;
• природная слабость мышечной стенки пузыря;
• анатомические изъяны главного желчного протока или самого пузыря;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• патология эндокринных органов;
• лекарства, вызывающие загустевание желчи.

Постоянный стресс вызывает непроизвольный спазм гладкой мускулатуры желчного вместилища. Это приводит к застою содержимого, снижению аппетита, потере веса, появлению других симптомов расстройства нервной системы. Причем не просто останавливается на какое-то время нормальное выделение желчи - в ней начинают образовываться сгустки, ее консистенция скорее замазкообразная, нежели жидкая.

Без должного объема движений падает тонус не только мускулатуры тела, но также становится вялым, теряет тургор и желчный пузырь. Билиарный секрет поступает в холедох (главный желчный проток) в недостаточном количестве, часть его остается невостребованной, она не успевает выделиться в кишечник.

Причины появления и удержания лишнего веса (ожирения) - это употребление большого количества продуктов, содержащих в своем составе много жира, углеводов. Преобладание в рационе жирных сортов мяса, рыбы, майонеза, сладких и мучных продуктов в сочетании с низкой физической активностью приводят к застою густой желчи в протоках печени, желчном пузыре.

Разжижить желчь в желчном пузыре помогут при таком состоянии только комбинированные меры, включающие специальные препараты, травы, диета, физическая нагрузка.

Анатомические искривления протока, слабость мышечной стенки желчного пузыря приводят к дискинезии - неправильной сократительной функции, недостаточной продукции и неполному выделению желчи в пищеварительном процессе. Возникает застой, сгущение желчного секрета и появляются симптомы расстройства печени. Сочетание этих факторов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта приводит к значительным нарушениям пищеварения. Повлиять отрицательно на регулярность и качество выведения желчи в двенадцатиперстную кишку способны гастрит, панкреатит, дуоденит, колиты, эзофагит и другие сочетанные заболевания этой системы организма.

Патология эндокринной системы широко распространена даже у молодых пациентов, причем женщины болеют чаще мужчин. На влияют болезни поджелудочной и щитовидной железы, женских половых органов. Такие заболевания, как сахарный диабет, тиреотоксикоз или гипотиреоз не проходят бесследно для печени. У женщин болезни пищеварительной системы, в том числе расстройства выделения желчи развиваются в периоды гормональных перестроек: во время климакса, колебаний, вызванных сбоями в менструальном цикле.

Проявления патологического застоя

Проблемы со здоровьем печеночной системы проявляются у больных людей следующими симптомами:

• болезненностью в правом подреберье;
• чувством тяжести в этой области;
• усилением неприятных ощущений после еды, особенно жирной и жареной пищи;
• горечью во рту по утрам (на голодный желудок);
• тошнотой;
• рвотой непереваренной пищей или желчью;
• изжогой;
• вздутием живота;
• метеоризмом.

Помимо перечисленных симптомов, необходимо обратить внимание на отсутствие аппетита, ухудшение общего состояния, падение эмоционального статуса, ухудшение сна, нервозность, беспокойство и суетливость. При осмотре можно заметить, что такие больные имеют бледные кожные покровы с желтоватым оттенком, тусклые склеры глаз.

Необходимо обратиться к врачу за консультацией, если есть подобные жалобы - избежать осложнений без соответствующего лечения в домашних условиях невозможно. Разжижение желчи можно начать после того, как пациент пройдет рекомендованные обследования, и во время ультразвукового исследования брюшной полости подтверждается изменение консистенции содержимого в желчном пузыре. Для этой цели используют лечение народными средствами, таблетки, коррекцию питания и образа жизни, терапию сопутствующих заболеваний.

Использовать для разжижения желчи исключительно народные средства или пытаться вывести пациента из этого состояния только медикаментозными препаратами не совсем правильно. Это не простое состояние – густая желчь, и ее терапия требует комплексного подхода. Ответить на вопрос, как лечить эту проблему, помогает своевременная консультация гастроэнтеролога.

Лечение

Густая желчь в желчном пузыре и ее лечение – это правильное питание, активный образ жизни. Необходимо привыкнуть к отказу от жирной, жареной или соленой пищи в пользу продуктов, богатых клетчаткой, витаминами, белком. Режим приема пищи должен быть частым, через каждые 2–3 часа, небольшими порциями. Температура ее должна быть приятной для желудка: рекомендуется исключить очень горячие и холодные блюда. Следует принимать в течение дня не менее 1,5–2 литров воды. При таком питьевом режиме хорошо выводятся продукты метаболизма из печени.

Пациент должен понять важность разумной физической нагрузки для пользы активации желчного пузыря, лечения и профилактики ожирения, других заболеваний.

Разжижать желчь помогут (делается при помощи минеральной воды), и прием желчегонных средств: холосас, сорбит, маннит или маннитол, берберин–томмакорд. Параллельно назначается курс антибактериальных средств для лечения воспалительных явлений, а также средства, усиливающие двигательную активность желчных путей, холелитики (разжижающие консистенцию желчи препараты). Обязательны для выполнения соответствующая диета, прием достаточного количества воды.

Из народных средств отлично себя зарекомендовали продукты питания, содержащие растительные масла, особенно оливковое, арахисовое, подсолнечное, масло авокадо. Употребление в пищу продуктов с желчегонными свойствами позволит предупредить застой желчи и ее сгущение - рекомендуют добавить к рациону шпинат, сельдерей, помидоры, морковь, капусту, отруби. Необходимо разнообразить диету соками брусники, капусты, свеклы. При этом прием пищи лучше предварять отварами лечебных трав и растений: шиповника, мяты перечной, барбариса, бессмертника.

Пищеварительный процесс сопровождается выделением желчи, которая способствует расщеплению и усвоению пищи. Некоторые функциональные нарушения приводят ее загущению. Густая желчь становится причиной образования камней и способствует развитию воспалительных процессов, локализованных в гепатобилиарном тракте.

Желчь продуцируется внутри печени, затем поступает в желчный пузырь, который является своеобразным накопительным резервуаром. После принятия пищи желчь поступает в двенадцатиперстную кишку для обеспечения процесса пищеварения.

В нормальном состоянии ее консистенция имеет небольшую вязкость и однородный состав. Гомогенная (однородная) структура секрета обеспечивает легкое прохождение по желчевыводящим путям.

ВАЖНО! Густая желчь является одной из главных причин развития желчнокаменной болезни.

Некоторые физиологические и патологические факторы вызывают загущение желчи и приводят к функциональным нарушениям сопутствующих органов. В измененном состоянии желчный секрет становится более вязким и утрачивает гомогенность, снижается его текучесть и образуются физиологические сгустки.

Поскольку отток секреторной жидкости затруднен, сгустки начинают уплотняться и преобразуются в конкременты (камни). Вязкая желчь провоцирует воспаление в печени, желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также кишечном тракте.

Причины патологических изменений

Нарушение структурного состояния секрета могут спровоцировать как различные заболевания, так и ряд физиологических факторов.

Выделяют следующие причины возникновения патологических изменений желчного секрета:

Помимо приведенных причин, загустение желчи могут вызвать бактериальные инфекционные заболевания. Поскольку поступление и выделение секреторной жидкости регулируется нервными, гормональными и гуморальными механизмами, затрудненный отток и сгущение являются прямым следствием нарушения действия этих систем.

Основной группой риска данной патологии являются женщины в возрасте после 50-55 лет.

Симптомы

Симптоматика застойных явлений, ведущая к изменению нормальных характеристик желчи, сходна с другими признаками, которые сопровождают заболевания пищеварительной и гепатобилиарной системы.

Опасность заболевания состоит в том, что первичные признаки поражения проявляются в стадии хронизации негативного процесса или при острых проявлениях воспаления.

На начальной стадии патология развивается и протекает бессимптомно, что затрудняет ее выявление и диагностику.

Тошнота может быть одним из симптомов сгущения желчи

Выделяют следующие основные симптомы, по которым можно определить наличие негативного процесса:

• диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, изжога);
• нарушения стула (чередование диареи и запора, метеоризм);
• стойкий привкус желчи и ;
• постоянная агрессия и повышенная нервозность;
• боль в верхней правой части живота, отдающая в правую руку и лопатку.

Сгущение желчи может сопровождаться изменением цвета кожных покровов (зеленоватый оттенок) и . В некоторых случаях наблюдается незначительное, но стойкое повышение температуры тела.

Диагностика

Для выявления характера и источника патологии необходимо комплексное обследование. Оно включает лабораторные анализы и инструментальную диагностику. Первичный осмотр может обнаружить уплотнение и болезненность в области желчного пузыря.

Для дальнейшей оценки состояния врач собирает анамнез и назначает лабораторные анализы. Общий и биохимический анализ крови позволяет выявить наличие воспаления, определить уровень билирубина и холестерина, а показывают наличие патологического состояния билиарного тракта.

Также назначается анализ кала для определения наличия в нем желчи.

УЗИ печени и желчного пузыря

Основными инструментальными методами исследования, позволяющим определить загущение желчного секрета, являются:

• УЗИ желчного пузыря , которое выявляет сгустки желчи, позволяет оценить их характер и определить локализацию;
• Дуоденальное зондирование для оценки качественных характеристик секреторной жидкости;
• МРТ для уточнения имеющихся изменений гомогенного содержимого желчного пузыря и оценки тяжести состояния.

После выявления изменения консистенции или других качественных характеристик желчи, а также обнаружения билиарных сладжей, необходимо срочное лечение. Правильно подобранная терапия позволит избежать образования конкрементов и развития желчнокаменной болезни.

Лечение

Как лечить патологическое загущение желчи? Чтобы восстановить билиарный тракт и привести желчь к нормальной консистенции, необходимо начать лечение основной патологии, вызвавшей изменение желчного секрета.

Снизить вязкость и усилить отток густой секреторной жидкости помогают следующие лекарственные препараты:

Дополнительно назначают травяные лекарственные сборы. Растительные средства обладают комплексным действием – нормализуют отток желчи и снимают воспаление. Травяные сборы, рекомендованные лечащим врачом, обладают минимумом побочных эффектов.

Нормализовать отток желчи и предотвратить ее сгущение помогает , который рекомендуется проводить 1-2 раза в год.

В план лечения пациентов с билиарным сладжем входят постельный режим и соблюдение специальной лечебной диеты. Постельный режим предписывается в стадии острого течения заболевания, при наличии выраженного застоя желчи, сопровождающегося болевым синдромом.

Диета состоит из стола №5, который предусматривает щадящий режим питания и употребление желчегонных продуктов.

Что делать, чтобы избежать загущения желчи? Сохранению здоровья способствует соблюдение профилактических мер. Есть две основных рекомендации – соблюдение правильного питания и адекватные физические нагрузки, которые помогут избежать негативных последствий.

Видео

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Желтуха, или визуальное проявление гипербилирубинемии, включает синдромы различного происхождения, общей чертой которых является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, у новорожденных - при уровне билирубина от 70 до 120 мкмоль/л.

Желтухи периода новорожденности, обусловленные накоплением в крови избыточного количества билирубина, встречаются часто и иногда требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга - так называемую билирубиновую энцефалопатию. По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25–50% доношенных и у 70–90% недоношенных новорожденных.

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина (около 75%) с участием гемоксигеназы, биливердинредуктазы, а также неферментных восстанавливающих веществ в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Другими источниками билирубина являются миоглобин и гемсодержащие ферменты печени (около 25%).

Естественный изомер билирубина - непрямой свободный билирубин - хорошо растворим в липидах, но плохо растворим в воде. В крови он легко вступает в химическую связь с альбумином, образуя билирубин-альбуминовый комплекс, благодаря чему в ткани поступает только менее 1% образующегося билирубина. Теоретически одна молекула альбумина может связать две молекулы билирубина. В комплексе с альбумином билирубин попадает в печень, где он путем активного транспорта проникает в цитоплазму, связывается с Y- и Z-протеинами и транспортируется в эндоплазматический ретикулум. Там под влиянием уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ) происходит соединение молекул билирубина с глюкуроновой кислотой и образуется моноглюкуронидбилирубин (МГБ). При транспортировке МГБ через цитоплазматическую мембрану в желчные капилляры происходит присоединение второй молекулы билирубина и образуется диглюкуронидбилирубин (ДГБ). Конъюгированный билирубин является водорастворимым, нетоксичным и выводится из организма с желчью и мочой. Далее билирубин в виде ДГБ экскретируется в желчные капилляры и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. В кишечнике под влиянием кишечной микрофлоры происходит дальнейшая трансформация молекул билирубина, в результате которой образуется стеркобилин, выводящийся с калом.

Практически все этапы билирубинового обмена у новорожденных характеризуются рядом особенностей: относительно большее количество гемоглобина на единицу массы тела, умеренный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, даже у здорового доношенного новорожденного ребенка содержание Y- и Z-протеинов, а также активность УДФГТ резко снижены в первые сутки жизни и составляют 5% от активности таковых систем у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 мес жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение в женском молоке прогестерона), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени. Процессы выведения билирубина из организма также несовершенны, с чем связана повышенная кишечная реабсорбция билирубина. Заселение кишечника новорожденного нормальной кишечной микрофлорой резко сокращает количество билирубина, всасываемого из кишечника, и способствует нормализации процессов его выведения из организма.

Все желтухи принято делить по уровню блока билирубинового обмена:

• на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
• печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
• подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи.

В практике неонатолога используется патогенетическая классификация желтух новорожденных (по Н. П. Шабалову, 1996), согласно которой выделяют:

• Желтухи, обусловленные повышенной продукцией билирубина (гемолитические): гемолитическая болезнь новорожденных, полицитемический синдром, синдром заглоченной крови, кровоизлияния, лекарственный гемолиз (передозировка витамина К, окситоцина, применение сульфаниламидов и др.), наследственные формы эритроцитарных мембрано- и ферментопатий, гемоглобинопатии.
• Желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами (конъюгационные): наследственно обусловленные синдромы Жильбера, Криглера–Найяра I и II типов, Ариаса, нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозиноз, гиперметионинемия и др.), нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе, высокой кишечной непроходимости, применении некоторых лекарственных средств.
• Желтухи, обусловленные нарушением эвакуации конъюгированного билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (механические): аномалии развития желчевыводящих путей в сочетании с другими пороками развития (синдром Эдвардса, Аладжилля), семейные холестазы Байлера, Мак-Элфреша, синдромы Ротора и Дубина–Джонсона, муковисцидоз, α-1-антитрипсиновая недостаточность, синдром сгущения желчи, сдавление желчевыводящих путей опухолью, инфильтратами и др.
• Смешанного генеза: сепсис, внутриутробные инфекции.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни.

Наиболее частой причиной конъюгационных гипербилирубинемий у новорожденных является несоответствие между нормальной продукцией билирубина и несовершенной системой его выведения из организма вследствие незрелости ферментных систем печени. Для конъюгационной желтухи характерно появление ее на 3-и сутки жизни, отсутствие увеличения печени и селезенки, изменений в окраске стула и мочи, анемического симптомокомплекса.

Для транзиторной гипербилирубинемии новорожденных характерно появление желтухи в возрасте более 36 ч жизни. Почасовой прирост билирубина не должен превышать 3,4 мкмоль/л ч (85,5 мкмоль в сутки). Наибольшая интенсивность желтушного прокрашивания кожи приходится на 3–4-е сутки, при этом максимальный уровень билирубина не поднимается выше 204 мкмоль/л. Для транзиторной гипербилирубинемии характерно прогрессирующее снижение уровня билирубина и интенсивности желтухи после 4 сут и угасание ее к 8–10-м суткам. Общее состояние ребенка при этом не нарушается. Лечение не требуется.

Для желтухи недоношенных новорожденных характерно более раннее начало (1–2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных. Однако данные анамнеза (группа крови матери и ребенка, отсутствие сенсибилизации) и лабораторных исследований (нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, отсутствие ретикулоцитоза) помогают поставить правильный диагноз. Длительность конъюгационной желтухи у недоношенных - до 3 нед.

В 1963 г. И. М. Ариасом была описана «желтуха от материнского молока » (прегнановая желтуха) у детей, находящихся на грудном вскармливании. Патогенез этого вида желтухи до конца не выяснен. Однако считается, что ее причиной является низкая конъюгация билирубина, являющаяся следствием тормозящего влияния прегнандиола, который содержится в избыточном количестве в крови некоторых женщин в послеродовом периоде, а также пониженная экскреция билирубина. Длительность желтухи составляет от 3 до 6 нед. Диагностическим тестом является отмена грудного вскармливания на 2–3-и сутки, на фоне чего желтуха начинает быстро разрешаться. При возобновлении вскармливания грудью уровень билирубина снова начинает расти.

Синдром Жильбера (конституциональная печеночная дисфункция) - наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу. Частота в популяции составляет 2–6%. Причиной является наследственное нарушение конъюгации непрямого билирубина вследствие нарушения захвата последнего печеночной клеткой. У новорожденных заболевание имеет сходство с транзиторной желтухой. Случаев ядерной желтухи не описано. Прогноз благоприятный. Диагноз ставится на основании семейного анамнеза, длительно сохраняющейся гипербилирубинемии при отсутствии других патологических изменений. Назначение фенобарбитала приводит к резкому уменьшению желтушности, что также свидетельствует о наличии данного заболевания.

Наследуемое нарушение пигментного обмена при синдроме Криглера–Найяра обусловлено отсутствием (I тип) или очень низкой активностью (II тип) глюкуронилтрансферазы в клетках печени.

При синдроме Криглера–Найяра I типа заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная желтуха с первых дней жизни с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки крови в 15–50 раз выше нормы, полным отсутствием прямой фракции билирубина. При естественном течении заболевания в большинстве случаев происходит прокрашивание ядер мозга, может отмечаться летальный исход. Назначение фенобарбитала неэффективно. Единственным способом лечения являются проведение фототерапии и трансплантация печени.

При II типе заболевания, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу, наряду с менее интенсивной желтухой и уровнем непрямого билирубина в 15–20 раз больше нормы, в крови определяется прямая фракция билирубина. Отличительной чертой является положительный ответ на назначение фенобарбитала. Прогностически синдром Криглера–Найяра II типа более благоприятный. Развитие билирубиновой энцефалопатии наблюдается крайне редко.

Первым симптомом наследственно обусловленных нарушений обмена веществ, таких, как галактоземия, фруктоземия, тирозинемия и др., также может быть желтуха, имеющая конъюгационный характер. В первую очередь врача должно насторожить сочетание затяжной желтухи с такими симптомами, как рвота, диарея, гепатомегалия, прогрессирующая гипотрофия, тяжелая неврологическая симптоматика в виде судорог, мышечной гипотонии, парезов, параличей, атаксии, развитие катаракты, задержки нервно-психического развития. Диагноз подтверждается наличием галактозы в моче, позитивными пробами на сахар и другими специальными методами выявления нарушения обмена веществ в каждом отдельном случае.

Желтуха при гипотиреозе отмечается у новорожденных в зависимости от степени недостаточности функции щитовидной железы и сочетается с другими симптомами заболевания, такими, как крупный вес при рождении, выраженный отечный синдром, низкий тембр голоса новорожденного, ранние и упорные запоры и др. В биохимическом анализе крови наряду с непрямой гипербилирубинемией отмечается повышение холестерина. Скрининг-тест на гипотиреоз положительный, в крови повышен уровень тиреотропного гормона при снижении Т4. Длительная (от 3 до 12 нед) желтуха при гипотиреозе обусловлена замедлением всех метаболических процессов, в том числе и созревания глюкуронилтрансферазных систем печени. Своевременная постановка диагноза (в течение первого месяца жизни) и назначение заместительной терапии тиреоидином или L-тироксином приводят к нормализации билирубинового обмена.

Желтуха при полицитемии (диабетической фетопатии) обусловлена задержкой созревания ферментных систем печени на фоне гипогликемии при повышенном гемолизе. Контроль и коррекция гипогликемии, назначение индукторов микросомальных ферментов печени способствуют нормализации обмена билирубина.

Желтуха при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости обусловлена как нарушением конъюгирующих систем печени вследствие обезвоживания и гипогликемии, так и повышенным обратным всасыванием билирубина из кишечника. В данной ситуации лишь устранение пилоростеноза и обструкции кишечника приводят к нормализации пигментного обмена.

Применение лекарственных средств (глюкокортикоиды, некоторые виды антибиотиков и др.) может приводить к резкому нарушению процессов конъюгации в печени вследствие конкурентного вида метаболизма вышеуказанных препаратов. В каждом конкретном случае необходим анализ терапевтических мероприятий, а также знание метаболических особенностей препаратов, назначаемых новорожденному.

Для всех гемолитических желтух характерно наличие симптомокомплекса, включающего желтуху на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, разной степени тяжести нормохромную анемию с ретикулоцитозом. Тяжесть состояния ребенка всегда обусловлена не только билирубиновой интоксикацией, но и выраженностью анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекает в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявляется врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более благоприятны, но также могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этом случае достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерно.

Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л.

Для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных - от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка.

Профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(I) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус-антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-D-глобулина.

При развитии гемолитической болезни новорожденному проводится заменное переливание крови, в дооперационном периоде применяют фото- и инфузионную терапию.

Наследственные гемолитические анемии отличаются большим разнообразием. Самая распространенная из них - микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского–Шоффара. Дефектный ген локализован в 8-й паре хромосом. Результатом мутации является продукция аномальных эритроцитов, имеющих сферическую форму и меньшие (менее 7 нм) размеры, подвергающихся избыточному разрушению в криптах селезенки. Для анамнеза характерно наличие в семье родственников с аналогичным заболеванием. Диагноз подтверждается обнаружением микросфероцитарных эритроцитов, сдвигом кривой Прайс–Джонса влево, снижением осмотической стойкости эритроцитов, изменением индекса сферичности и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Заболевание протекает волнообразно, гемолитические кризы сопровождаются повышением температуры тела, снижением аппетита и рвотами. Кризы провоцируются, как правило, острыми вирусными заболеваниями, переохлаждением, назначением сульфаниламидов и т. д. Основным методом лечения считается спленэктомия.

В период новорожденности может выявляться еще один вид наследственной гемолитической анемии, характеризующийся изменением формы эритроцитов - так называемый инфантильный пикноцитоз . Первые признаки заболевания появляются на первой неделе жизни и чаще у недоношенных детей. Эритроциты в окрашенном мазке крови имеют шиповидные отростки. Помимо анемии выявляются также отеки и тромбоцитоз. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг в сутки приводит в большинстве случаев к клинико-лабораторной ремиссии.

При исследовании мазка крови у новорожденных могут быть выявлены и мишеневидные эритроциты, что характерно для гемоглобинопатий (талассемия, серповидно-клеточная анемия). Серповидно-клеточная анемия встречается чаще у жителей Средней Азии, Азербайджана и Армении и проявляется в неонатальном периоде только у гомозиготных носителей s-гемоглобина.

Диагноз наследственных энзимопенических анемий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексогеназы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, фосфогексоизомеразы) новорожденным ставится крайне редко, так как требует проведения высокодифференцированных исследований. В клинической картине у новорожденных с этой патологией выявляются гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, увеличение печени и селезенки. Характерен семейный анамнез.

Большие гематомы в периоде новорожденности также могут стать причиной выраженной непрямой гипербилирубинемии и анемии. Наличие у ребенка больших размеров кефалогематом, внутрижелудочковых кровоизлияний, субкапсулярных гематом паренхиматозных органов, массивных кровоизлияний в мягкие ткани сопровождается характерной клинической картиной.

Механические желтухи характеризуются накоплением в крови прямого (связанного) билирубина, что сопровождается желтухой, имеющей зеленоватый оттенок, увеличением размеров печени, изменением окраски стула (обесцвечивание) и мочи (нарастание интенсивности окраски).

Синдром сгущения желчи у новорожденных развивается как осложнение гемолитической болезни новорожденных, имеющих обширные кефалогематомы, а также перенесших асфиксию в родах. При этом нарастание интенсивности желтухи отмечается с конца первой недели жизни, сопровождается увеличением размеров печени, иногда значительным, и частичным обесцвечиванием стула. Лечение заключается в применении холеретиков и холекинетиков.

Кроме того, синдром сгущения желчи может являться одним из наиболее ранних клинических проявлений муковисцидоза, особенно если он сочетается с мекониальным илеусом или поражением бронхолегочной системы. Постановке правильного диагноза в данном случае способствуют определение содержания альбумина в меконии, ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы, проведение потовой пробы.

Причиной механической желтухи в периоде новорожденности могут быть пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопеченочная дисплазия, синдром Аладжилля, синдромальное уменьшение количества междольковых желчных протоков.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула: он становится частично или полностью обесцвеченным. Явления холестаза приводят к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов, нарастают гипотрофия и гиповитаминоз. В возрасте 4–6 мес появляются признаки портальной гипертензии, геморрагического синдрома. Без оперативного вмешательства такие пациенты погибают в возрасте до 1–2 лет жизни. Биохимический анализ крови выявляет наличие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы.

При синдроме канальцевой гипоплазии желчных путей (синдром Аладжилля), наследуемом по аутосомно-рецессивному типу, определяются и другие пороки развития: гипоплазия или стеноз легочной артерии, аномалии позвоночных дуг, почек. Характерны стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, выступающий лоб, глубоко посаженные глаза, микрогнатия.

Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в периоде новорожденности. При синдроме Мак-Элфреша отмечается наличие обесцвеченного стула в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев. В дальнейшем отклонений в состоянии ребенка не отмечается. При синдроме Байлера, напротив, после эпизода холестаза в первые месяцы жизни развивается билиарный цирроз печени.

Механические желтухи могут быть обусловлены сдавлением желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врожденной желчнокаменной болезни.

Выделяют группу наследственно обусловленных дефектов экскреции связанного билирубина. К ним относятся синдром Дубина–Джонсона, обусловленный «поломкой» каналикулярной транспортной системы. Синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сопровождается умеренным повышением уровня прямого билирубина, небольшим увеличением размеров печени, массивным выделением с мочой копропорфиринов. В биоптатах в клетках печени наблюдается отложение коричнево-черного пигмента, напоминающего меланин. Синдром Ротора также наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но в основе этого синдрома лежит дефект захвата и накопления клетками печени органических анионов. Клиническая картина аналогична таковой при синдроме Дубина–Джонсона. Отложения пигмента в клетках печени нет.

Постановке правильного диагноза при синдроме холестаза в период новорожденности помогают УЗИ печени, радиоизотопное сканирование, чрескожная биопсия печени, холангиография и т. д.

Паренхиматозные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени воспалительного характера. Причиной поражения могут являться вирусы, бактерии и простейшие: вирус гепатита В и С, цитомегаловирус, Коксаки, краснухи, Эпстайна–Барр, вирус простого герпеса, бледная трепонема, токсоплазма и др. Септический процесс у новорожденного может сопровождаться прямым бактериальным поражением печени.

Клиническая картина паренхиматозной желтухи включает в себя ряд общих и строго специфических признаков: дети часто рождаются недоношенными или незрелыми, с задержкой внутриутробного развития, маловесными к сроку гестации, имеют признаки поражения нескольких органов и систем, вследствие чего состояние их при рождении расценивается как крайне тяжелое. Желтуха имеется уже при рождении и носит сероватый, «грязный» оттенок, на фоне выраженных нарушений микроциркуляции, часто с проявлениями кожного геморрагического синдрома. Характерна гепатоспленомегалия. При исследовании биохимического анализа сыворотки крови выявляются как прямая, так и непрямая фракции билирубина, повышенная активность (в 10-100 раз) трансаминаз печени, увеличение щелочной фосфатазы, глутаматдегидрогеназы. Метод Эберлейна свидетельствует о серьезных нарушениях в конъюгационных механизмах печеночной клетки - подавляющее количество прямого билирубина представлено фракцией моноглюкуронидбилирубина. Общий анализ крови нередко выявляет анемию, ретикулоцитоз, тромбоцитопению, лейкоцитоз или лейкопению. В коагулограмме - дефицит плазменного звена гемостаза, фибриногена. Для установления возбудителя инфекционного процесса проводятся его идентификация путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение титров специфических иммуноглобулина М и иммуноглобулина G. Лечение заключается в назначении специфической антибактериальной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии.

Обобщая вышесказанное, отметим, что диагностические мероприятия при неонатальных желтухах должны учитывать ряд положений.

• При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
• Анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора. У женщины во время беременности могут быть выявлены нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, инфекционный процесс. Необходимо также выяснить, не принимала ли женщина препараты, оказывающие влияние на билирубиновый обмен.
• Анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
• Физикальное обследование помогает определить оттенок желтухи, установить ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра. Определяется наличие кефалогематом или обширных экхимозов, геморрагических проявлений, отечного синдрома, гепатоспленомегалии. Следует обращать внимание на характер окраски мочи и стула. Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка.
• Лабораторные методы включают клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных).

Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.

Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и креатинина, холестерина и триглицеридов, С-реактивного белка, тимоловой пробы и т. д.) позволяет не только диагностировать вид желтухи, но и собрать данные о состоянии других органов и систем, имеющие большое значение при назначении радикальных способов лечения (например, об изначальной функции почек очень важно иметь представление до проведения заменного переливания крови, так как одним из осложнений этой операции является острая почечная недостаточность).

Метод Эберлейна (определение фракций прямого билирубина - моно- и диглюкуронидбилирубина) имеет значение при дифференциальной диагностике механических и паренхиматозных желтух.

Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, определение авидности и аффинности антител, реакция Вассермана и др.).

Определение профиля гормонов щитовидной железы проводится при подозрении на гипотиреоз.

Осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина, скрининг-тесты на определение глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проводятся с целью уточнения причины наследственных гемолитических анемий.

Потовая проба при подозрении на муковисцидоз проводится у детей старше 1 мес жизни; в раннем неонатальном периоде можно практиковать определение содержания альбумина в меконии.

Анализы включают также определение содержания a-1-антитрипсина в сыворотке крови, УЗИ головного мозга, внутренних органов брюшной полости.

Рентгенологический метод, компьютерная томография проводятся при подозрении на кишечную непроходимость, внутричерепные кровоизлияния, фиброэзофагогастродуоденоскопия - при подозрении на пилоростеноз. Чрескожная биопсия печени проводится в спорных случаях с целью верификации диагноза.

До начала проведения лечебных мероприятий необходимо определить способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни новорожденных, галактоземии, тирозинемии.

Лечение гипербилирубинемий

Рассмотрим сновные методы лечения гипербилирубинемий.

• Фототерапия на современном этапе - самый эффективный метод лечения непрямой гипербилирубинемии. Суть действия фототерапии заключается в фотоизомеризации непрямого билирубина, т. е. превращении его в водорастворимую форму. В настоящее время существует несколько разновидностей ламп синего света, с длиной волны 410–460 нм, позволяющих выбрать необходимую схему лечения (непрерывную, прерывистую). Современные оптико-волоконные аппараты Biliblanket лишены практически всех побочных эффектов, компактны, не нарушают обычного режима ребенка и общения его с матерью. Фототерапию начинают проводить, когда есть угроза роста билирубина до токсического значения. Лампы располагают на расстоянии 20–40 см от уровня кожи ребенка, мощность излучения должна составлять не менее 5–9 нВТ/см 2 /нм. Фототерапия проводится непрерывно, прерывать ее можно только на время кормления и визитов матери. Глаза и наружные половые органы ребенка закрываются светонепроницаемой тканью. Если фототерапию применяют у новорожденного с прямой гипербилирубинемией, можно наблюдать изменение цвета кожных покровов - синдром «бронзового ребенка». К осложнениям фототерапии относятся ожоги кожи, непереносимость лактозы, гемолиз, дегидратация, гипертермия и загар. При проведении фототерапии обязательны мероприятия по поддержанию постоянного водного баланса новорожденного.
• Инфузионная терапия применяется для предотвращения нарушений водного баланса при проведении фототерапии с использованием ламп с недифференцированным светом; при этом физиологическая потребность в жидкости увеличивается на 0,5–1,0 мл/кг/ч. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
• Целесообразность применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигандина в клетках печени и активность глюкуронилтрансферазы. Данные индукторы используются при нарушении процессов конъюгации. Фенобарбитал применяется в дозе 5 мг/кг в сутки, курс лечения не должен превышать 4–6 дней. Возможна схема применения фенобарбитала, при которой используются высокие нагрузочные дозы - 20–30 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в последующие, однако высокие дозы фенобарбитала оказывают сильное седативное действие и могут вызвать нарушение дыхания, апноэ у новорожденного.
• Энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина. Однако они не оказывают существенного влияния на уровень сывороточного билирубина. Тем не менее, учитывая отсутствие токсического влияния этих препаратов, их можно применять при лечении гипербилирубинемий, но только как вспомогательный метод.
• Синтетические металлопорфирины ранее широко использовались при лечении непрямых гипербилирубинемий. Механизм их действия основан на конкурентном ингибировании гемоксигеназы, приводящем к снижению продукции билирубина. В настоящее время эти препараты в лечении неонатальных желтух не используются, так как был отмечен фототоксический эффект олово-протопорфирина IX.
• Заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи. Заменное переливание крови выполняется в объеме двух объемов циркулирующей крови, что позволяет заменить до 85% циркулирующих эритроцитов и снизить уровень билирубина в 2 раза. Показаниями к проведению данной процедуры в настоящее время являются: отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорожденных, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
• Из холеретиков и холекинетиков - при явлениях холестаза (за исключением атрезии внепеченочных желчных протоков и нарушения синтеза желчных кислот вследствие ферментопатии) могут использоваться магния сульфат, аллохол, однако в настоящее время предпочтение отдается препарату урсодезоксихолевой кислоты - урсофальк, который выпускается в виде суспензии, отличается легкостью дозирования для новорожденных, характеризуется быстрым и отчетливым терапевтическим эффектом. Начальная лечебная доза составляет 15–20 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30–40 мг/кг в сутки. При проведении длительного лечения используют поддерживающую дозу 10 мг/кг в сутки.
• Коррекция жирорастворимых витаминов проводится при гипоплазиях и атрезиях желчевыводящих путей и длительно существующих явлениях холестаза в дооперационном периоде. Витамин Д 3 - 30 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или по 5000-8000 МЕ внутрь ежедневно. Витамин А - 25 000–50 000 МЕ внутримышечно 1 раз в месяц или 5000-20000 МЕ внутрь 1 раз в сутки. Витамин Е - 10 мг/кг внутримышечно; 25 МЕ/кг в сутки внутрь 1 раз в 2 нед. Витамин К - 1 мг/кг 1 раз в 1–2 нед.
• Коррекция микроэлементов: кальций - 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор - 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат - 1 мг/кг внутрь в сутки.
• Увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития, кроме того в питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках - 2,5–3 г/кг, жирах - 8 г/кг, углеводах - 15–20 г/кг, калориях - 150 ккал/кг (60% - углеводы, 40% - жиры).
• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите методы этиопатогенетического лечения отсутствуют. Формирование цирроза печени при этих процессах служит показанием к трансплантации печени.
• Внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины холестаза или проведению операции по Касаи, с последующей профилактикой развития инфекционных процессов и склеротических изменений желчных протоков. Противовоспалительная терапия включает назначение высоких доз преднизолона внутривенно в течение первой недели после операции (10 > 2 мг/кг в сут), затем 2 мг/кг/сут внутрь в течение 1–3 мес.
• При гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения. При галактоземии применяется диета, не содержащая галактозу и лактозу. На первом году жизни используются лечебные смеси: NAN безлактозный, Нутрамиген, Прегистимил и другие смеси, не содержащие лактозу. При тирозинемии назначается диета, не содержащая тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP, Афенилак, Фенил-Фри, Тетрафен 40 и др.). в последние годы также используется ингибитор фермента 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы - нитисинон, который назначают из расчета 1 мг/кг/сут, перорально. При фруктоземии необходимо исключить из питания продукты, содержащие фруктозу, сукрозу и мальтозу. Назначаются препараты, компенсирующие недостаток желчных кислот - холевой и дезоксихолевой из расчета 10 мг/кг/сут.
• При заместительной энзимотерапии чаще всего используется креон 10 000, доза препарата подбирается соответственно недостаточности функции поджелудочной железы, панкреатин - по 1000 ЕД липазы/кг/сут.

Литература

1. Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тех», 2004. 424 с.
2. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
3. Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром Криглера-Найяра//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 44–48.
4. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. М.: АПП «Джангар», 2001.
5. Неонатология/под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
6. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей. СПб.: Питер, 2001.
7. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология/под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
8. Таболин В. А. Билирубиновый обмен у новорожденных. М.: Медицина, 1967.
9. Шабалов Н. П. Неонатология: пособие для врачей. СПб., 1996. Т. 1, 2.
10. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство/под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина: пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.
11. Подымова С. Д. Болезни печени. М., Медицина. 1993.
12. Balistreri W. F. Nontransplant options for the treatment of metabolic liver disease: saving livers while saving lives//Hepatology. 1994; 9: 782–787.
13. Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031–1035.
14. Nedim Hadzie, Giorgina Mieli-Vergani. Chronic liver disease in childhood. Int. Semin. Paediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998; 7: 1–9.

Л. А. Анастасевич , кандидат медицинских наук
Л. В. Симонова , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Source: www.lvrach.ru

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С