Противовоспалительная терапия. Противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких: настоящее и будущее Противовоспалительная терапия

Базисная противовоспалительная тера­пия РА позволяет замедлить рентгеноло­гическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВС и ГК, улучшить ка­чество и продолжительность жизни.

Раннее начало лечения базисными про­тивовоспалительными ЛС (не более 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки дос­товерного диагноза РА).

Активная терапия базисными противо­воспалительными ЛС. При неэффектив­ности лечения заменяют Л С или допол­нительно назначают ещё один базисный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения базисными противовоспалительными ЛС оценива­ют индивидуально, желательно в тече­ние 1,5-3 мес.

Подтверждение диагноза и назначение базисной противовоспалительной тера­пии проводит специалист-ревматолог. Динамическое наблюдение за эффек­тивностью и безопасностью лечения мо­жет осуществляться врачом-терапев­том общей практики.

Один из принципов базисной терапии РА - неопределённо длительное (час­то практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития кли­нического эффекта и отсутствии побоч­ных реакций.

БАЗИСНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС

Метотрексат*. Дозы: 7,5-25 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При от­сутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 25 мг/нед. Для профилакти­ки побочных реакцийА следует назначить фолиевую кислоту. Контрольные лабора­торные исследования: определение НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и АСТ в сыворотке крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем - каждый месяц. Определение содержания креатинина в сыворотке крови каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки пе­ред началом лечения или при появлении кашля или одышки. Временная отмена метотрексата обязательна во время ин- теркуррентной инфекции.

Лефлуномид8. Дозы: первые Здня по 100 мг/сут, затем - 20 мг/сут. Эффект раз­вивается через 4-12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определе­ние содержания НЬ, количества лейкоци­тов и тромбоцитов в крови, АЛТ и АСТ в сыворотке каждый месяц в течение полу­гола, затем - I раз в 4-8 нед. По эф­фективности и безопасности не уступает метотрексату.

Сульфасалазин\ Эффект обычно разви­вается в первые 2 мес лечения. Началь­ная доза - 500 мг 2 раза в сутки. Через

1 нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю - до 2 г/сут. При по­явлении побочных эффектов дозу можно повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные ис­следования: определение содержания НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов, АЛТ и АСТ в сыворотке крови каждые

2 нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес.

Парентеральные препараты золота (на­трия ауротиомалат)с. Препарат вводят в/м

1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг.

Затем назначают по 50 мг каждые 2-4 нед. Лабораторное наблюдение: опреде­ление белка в моче перед каждой инъек­цией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический ана­лиз крови (АЛТ и АСТ) перед каждой 6-й инъекцией.

Противомалярийные препараты\ Дозы: гидроксихлорохин 5-6 мг/кг/сут, хлоро- хин 3 мг/кг/сут. Эффект может развить­ся через 2-3 мес. Обязательно офталь­мологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабора­торных исследованиях отсутствует. Циклоспорин0. Дозы: 3 - 5 мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1-3 мес и достигает максимума в течение 6 месв. Мониторинг переносимо­сти: уровень креатинина в сыворотке и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем - ежемесячно.

РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛС

Другие ЛС (пероральные препараты зо­лота, азатиоприн, циклофосфамид, хло­рамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсич­ности или плохой переносимости.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

Химерные моноклональные АТ к фак­тору некроза опухоли а(инфликсимаб)в. Стандартная доза: Змг/кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем - каждые 8 нед. Быстрый клиничес­кий и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Следует назначать больным, резистентным к терапии базисными ЛС, но широкое использование препарата ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мо­ниторинг переносимости не предусмот­рен, До назначения препарата обязатель­но исключение латентной туберкулёзной инфекции (реакция Манту, рентгенологи- ческое исследование лёгких). С осторож­ностью использовать при наличии инфек­ционного заболевания.

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛС

Препаратом выбора является мето­трексат*.

На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве од­ного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии8.

Тем не менее преимуще­ства комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. По­этому начинать лечение РА с комбини­рованной терапии в настоящее время не рекомендуется.

При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухуд­шения.

Выбор ЛС для начальной терапии в за­висимости от клинической картины ^ Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препара­ты золота в/м -ф- Олигоартикулярный РА: сульфасалазин о Палиндромный ревматизм: противомалярийные препа­раты, сульфасалазин, препараты золо­та -Ф РА с системными проявлениями (васкулит): ГК и циклофосфамид.

При наличии противопоказаний для на­значения НПВС, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффек­тивности терапию базисными противо­воспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз ГК.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Реабилитация с участием физиотерапев­та существенно улучшает результат опе­рации.

Показания к экстренной или неотлож­ной операции Сдавление нерва вслед­ствие синовита или тендосиновита Уг­рожающий или совершившийся разрыв сухожилия * Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой Деформации, затрудня­ющие выполнение простейших повсед­невных действий Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти Наличие

бурситов, нарушающих работоспособ­ность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязв­лению.

Относительные показания к операции

Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

Выраженный болевой синдром Значи­тельное ограничение движений в суставе

Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Ведение больных РА могут осуществлять врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом.

Следует регулярно оценивать актив­ность заболевания и эффективность проводимого лечения.

Необходимо обращать внимание на из­менения, важные для прогноза (эрозии и высокая концентрация СРБ в сыво­ротке крови - признаки повышенного риска амилоидоза).

Слезет тщательно оценивать безопас­ность применяемых ЛС и выявлять их побочные эффекты.

Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома, припухлости суста­вов, утренней скованности и проводить соответствующую терапию.

По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможно­стей больного (путем применения фи­зиотерапии, ортезов, социальной под­держки).

Клиническое обследование суставов.

Систематическое обследование суставов проводят: ежегодно у всех больных

Перед изменением назначенного лечения

Через 2-6 мес после начала лечения. Лабораторные исследования для оцен­ки активности заболевания

Определение СОЭ и концентрации НЬ не реже одного раза в 3 мес ^ Если от­мечается ускорение СОЭ, то желатель­но определить также концентрацию СРБ. Стойкое повышение концентра­ции СРБ ассоциируется с прогрессиру­ющей деструкцией суставов и иногда может быть первым признаком разви­тия вторичного амилоидоза ❖ Низкая концентрация НЬ в сочетании с ускоре­нием СОЭ является признаком актив­ности РА. В большинстве случаев необ­ходимость в назначении препаратов железа отсутствует. Следует помнить о возможности скрытого желудочно-ки­шечного кровотечения, связанного с приемом НПВС как о причине истинной

Определение РФ в динамике нецелесо­образно, так как изменение титров РФ не отражает активность заболевания и эффективность терапии0.

Рентгенологические исследования

Рентгенография кистей и стоп с интер­валом примерно 12 мес (с целью оцен­ки прогрессирования РА и эффективно­сти противоревматической терапии).

Рентгенография шейного отдела позво­ночника в положении сгибания и разги­бания (показана при подозрении на ат­лантоосевой подвывих).

Рентгенография таза с интервалом 1 год у больных с признаками поражения та­зобедренных суставов.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет - у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей по­пуляции. Смертность у больных РА выше (по сравнению с общей популяцией) от инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА - субклинически текущий васкулит, приводящий к ранне­му развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором пятилетняя выживаемость составляет 28-40%.

К противовоспалительным и десенсибилизирующим препаратам относятся, прежде всего, производные салициловой кислоты, пиразолона и гормональные препараты.

Натрия салицилат оказывает анальгезирующий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект, ему свойственно также антигистаминное и антисептическое действие. Десенсибилизирующее влияние его наиболее отчетливо проявляется при ревматическом полиартрите (уменьшение и полное исчезновение внутрисуставного экссудата и периартикулярной отечности, устранение местного повышения температуры, быстрое купирование боли, полное восстановление функции пораженных суставов, нормализация температуры тела). Средняя суточная доза для взрослых в острой фазе болезни 8-12 г. Эта доза подбирается индивидуально в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата.

Достаточно эффективным и безопасным считается уровень салицилатов в крови до 35 мг%. При отсутствии заметного терапевтического эффекта в первые дни применения салицилатов дозу рекомендуется повысить.

При упорных формах заболевания с высокой температурой для повышения активности салициловой терапии применяют внутривенное введение 10% раствора натрия салицилата по 5-10 г на инъекцию 1-2 раза в день наряду с его приемом внутрь.

Существует единая точка зрения о времени назначения, способе применения и продолжительности лечения. Считают, что салицилаты следует назначать как можно раньше и в больших дозах (8--15 г в сутки). При стойком стихании острых явлений дозу салицилатов снижают до 4-б г в сутки до полной ликвидации клинических проявлений ревматического процесса.

При введении натрия салицилата в больших дозах возможны побочные явления (головокружение, сонливость, петехиальная сыпь на коже, диспепсические явления), в силу чего в последние годы натрия салицилат все чаще заменяют кислотой ацетилсалициловой, которая хорошо переносится как взрослыми, так и детьми. Она обладает хорошим противовоспалительным действием и гораздо реже вызывает побочные явления. Суточная доза 4- 6 г. При лечении ревматизма широко применяются препараты пиразо-лонового ряда (амидопирин, бута-дион и их аналоги). Амидопирин назначают по 0,5 г 4-6 раз в день. При этом необходимо систематически исследовать кровь, так как он может вызвать нейтропению, вплоть до агранулоцитоза. Субъективно амидопирин хорошо переносится, обладает сильным анальгезирующим действием.

Заменителем и производным амидопирина является анальгин, который применяют как per os (2- 3 г в день), так и внутримышечно (1-2 мл 25-50% раствора 2- 3 раза в день). Иногда уже через 15-30 мин после приема анальгина стихает боль в суставах. Однако по своему действию при ревматизме он все же несколько уступает амидопирину.

Производным пиразолонового ряда является бутадион (фенилбуазон, бутазолидин). Он обладает более энергичным антиревматическим действием по сравнению с салицилатами, а также более выраженным обезболивающим действием, ведет к быстрому снижению температуры тела и нормализации СОЭ, исчезновению симптомов ревматического перикардита, -смягчает или устраняет миогенные систолические шумы, а в отдельных случаях предупреждает развитие порока сердца. Более отчетливое влияние бутадиона отмечается при первичном ревмокардите, если лечение начато в первые 10-15 дней заболевания. При лечении бутадионом наступает более быстрое снижение повышенной проницаемости капилляров по сравнению с салицилатами. Однако у некоторых больных при лечении бутадионом наблюдаются побочные явления (снижение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, задержка жидкости и соли, гематурия, обострение язвенной болезни, диспепсические явления, кожная сыпь). Эти явления быстро проходят через несколько дней после отмены или снижения дозы препарата.

Бутадион назначают внутрь в порошках по 0,15 г 3-4 раза в день или внутримышечно (бутазолидин) по 2-3 мл 20% раствора ежедневно или по 5 мл через день. Противопоказан бутадион при язвенной болезни, лейкопении, анемии, сердечной декомпенсации, заболеваниях почек.

В настоящее время выпускают комбинированные препараты бутадиона (бутазолидина) с амидопирином — 1:1 (реопирин, пирабутол, иргапирин и др.). Форма выпуска — таблетки по 0,25 г и раствор. Применяют per os (3-4 таблетки в день), внутримышечно (2-3 мл ежедневно или по 5 мл 30% раствора через день). Показания и противопоказания такие же, как и у бутадиона.

Побочное действие производных пиразолона — нарушение водно-солевого обмена (задержка воды и натрия в организме с увеличением внеклеточной жидкости, уменьшением диуреза и значительным снижением эффективности мочегонных средств). Применение амидопирина и бутадиона может увеличивать степень недостаточности кровообращения, вплоть до приступов сердечной астмы. Поэтому при пороках сердца, более тяжелом течении ревмокардита и выраженной декомпенсации следует избегать назначения этих препаратов. Анальгин в меньшей степени способствует задержке в организме, воды и натрия.

При длительном применении производных пиразолона необходимо систематическое исследование крови (один раз в неделю), особенно при применении амидопирина, так как уже в самом начале его применения возможна лейкопения (вследствие повышенной чувствительности к препарату).

Продолжительность медикаментозной терапий при острой или подострой (активной) фазе болезни определяется состоянием реактивности организма и характером течения болезни, временем начала лечения, выполнением лечебного режима и ответной реакцией организма на проводимое лечение.

Длительность курса медикаментозного лечения устанавливается индивидуально для каждого больного. Лечение не должно прекращаться до исчезновения всех признаков активности ревматического процесса.

Продолжительность курса лечения короче при раннем его начале, в первые дни атаки, и дольше — при запоздалом — например, через месяц и позднее после начала заболевания. При рецидивирующих формах ревмокардита требуется длительное (3-5 месяцев) лечение, иногда повторным курсом в течение года, с применением различных антиревматических средств.

В последние годы при затяжном непрерывно рецидивирующем течении ревматизма рекомендуются препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил) и др. Лечебный эффект делагила (по 0,25- 0,5 г в день) проявляется через 3- 6 месяцев. При этом отмечается снижение экссудативных явлений и подавление продуктивных клеточных реакций, уменьшение высеваемости стрептококка из зева. При приеме делагила возможны побочные явления (гастралгии, лейкопения, кожная сыпь, зуд, снижение остроты и сужение полей зрения). Поэтому показано наблюдение окулиста и в случае необходимости — отмена препарата.

При ревматизме с выраженными нарушениями иммуногенеза, изменениями соединительной ткани, воспалительными реакциями, особенно аллергического характера, и т. д. показана гормональная терапия. Глюкокортикоиды обладают многосторонним действием. Наряду с угнетением образования плазматических и лимфоидно-ретикулярных клеток, в которых образуются антитела, они уменьшают продукцию антител и аутоантител, предупреждают связывание антител с производными мезенхимальной системы, снижая тем самым процессы дезорганизации соединительной ткани. Глюкокортикоиды также снижают миграцию нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, угнетают фагоцитоз, подавляют регенеративные процессы со стороны системы мононуклеарных фагоцитов (РЭС).

Угнетая выработку гиалуронидазы, подавляя продукцию гистамина, воздействуя на динамику кининов, стероиды снижают проницаемость капилляров тканей, играющих весьма важную роль в воспалительных и аллергических процессах. Кроме того, они через ферментные системы оказывают выраженное воздействие на функцию различных систем и органов, на обмен веществ организма. Наряду со снижением чувствительности тканей к аллергизирующим факторам, при применении стероидов повышаются чувствительность тканей к препаратам пиразолидинового ряда и эффективность препаратов, оказывающих патогенетическое действие. Несмотря на выраженное нарушение многих механизмов, стероиды, подавляя одни и усиливая другие процессы, способствуют выравниванию нарушенных реакций, тем самым способствуя сохранению гомеостаза.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Противовоспалительная терапия при ревматизме" — статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация.

Страница 6 из 13

ГЛАВА V
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Средства, используемые в лечении системной красной волчанки, системной склеродермии и ревматоидного артрита, представляют собой весьма неоднородную группу. Они были подобраны в основном эмпирически, и лишь в последнее время успехи в изучении механизмов развития этих заболеваний сделали возможным более целенаправленный поиск методов патогенетической терапии. Медикаментозная коррекция развивающихся при этих заболеваниях иммунных нарушений может осуществляться путем подавления иммунного ответа или устранением иммунорегуляторного дисбаланса при помощи иммуномодуляторов. Медикаментозная иммуносупрессия глюкокортикоидами широко применяется в клинической практике.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

В лечении ревматических заболеваний применяют различные лекарственные препараты, среди которых первое место занимают нестероидные противовоспалительные препараты. Они являются китом ревматологии. Исторически это наиболее старая группа лекарственных средств. Количество их постоянно растет. Огромное место занимают эти препараты в лечении ревматоидного артрита. По противовоспалительной активности они, несомненно, уступают иммуносупрессорам, ввиду чего их роль в лечении системных ревматических болезней гораздо скромнее.
Группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) неоднородна как по химическому строению, так и по противовоспалительному эффекту. Сопоставление значений
М. X. Таова, Е. X. Taota средних, эффективных доз, характеризующих противовоспалительный эффект на моделях острого экссудативного воспаления, позволяет расположить их по силе действия в следующей последовательности: индометацин > флюрбипрофен > ортофен пирксикам > напроксен > бутадион > ибупрофен > аналгин
амидопирин > аспирин.
Противовоспалительный эффект их обусловлен механизмом ингибирования фермента циклооксигеназы, которая запускает реакции синтеза простогландинов из арахидоновой кислоты. Однако этим не исчерпывается их действие. НПВП вызывают лечебный эффект при адъювантной болезни - одной из наиболее адекватных моделей коллагенозов человека, рассматриваемой в качестве эквивалента иммунного воспаления. При лечении ортофеном крыс с артритом, индуцированным адъювантом Фрейнда, было отмечено уменьшение выраженности артрита. При гистохимическом исследовании тканей синовиальной оболочки суставов наблюдалось снижение пролиферации синовиальных клеток, отека и плазмоцитарной инфильтрации периартикулярных тканей, торможение развития периостального остеогенеза.
Наиболее важными механизмами противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных препаратов являются следующие: уменьшение проницаемости капилляров, уменьшающее экссудативные проявления воспаления, стабилизация мембран лизосом, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы лизосомных гидропаз, торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Также отмечается модификация субстрата воспаления, то есть некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. Оказывают эти препараты и цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению поствоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген синтезируется фибробластами. Высказывавшееся ранее предположение о стимуляции нестероидными противовоспалительными препаратами выработки эндогенных глюкокортикостероидов подтверждения не нашли.
НПВП не обладают непосредственным влиянием на иммунную систему, однако могут иметь вторичное иммунодепрессивное действие, поскольку снижение капиллярной проницаемости затрудняет контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител - с субстратом.
Особенно значимо вызываемое нестероидными противовоспалительными препаратами торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления, к которым относятся лекотриены, гистамин, серотонин, брадикинин, продукты иммунных реакций.
Снижение синтеза простагландинов достигается блокадой циклооксигеназы. Этот эффект нестероидных противовоспалительных препаратов имеет и отрицательные стороны, в частности, является причиной гастропатий. В настоящее время выявлено, что имеются 2 изо фермента циклооксигеназы: ЦОГ -1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует во многих структурах в здоровом организме и участвует процессах физиологического синтеза простагаландинов. С ингибированием этого изофермента связано развитие побочных действий нестероидных противовоспалительных препаратов. Напротив, ЦОГ-2 в норме определяется в незначительном количестве, но обнаруживается его большая концентрация в очаге воспаления. Большинство известных препаратов являются неселективными ингибиторами циклоокигеназы. В то время как оптимальным является достижение максимального эффекта при минимальном количестве побочных действий.
Осложнения в виде гастропатий долгое время ограничивали применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с гастритами и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Потребность в препаратах, не вызывающих гастропатии, привела к созданию селективных ингибиторов ЦОГ-2, таких, как мовалис (мелоксикам).
Путем уменьшения побочных действий нестероидных противовоспалительных средств является использование артротека, состоящего из диклофенака натрия, окруженного мизопростолом. Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1, который, попадая в желудок, оказывает гастропротективное действие, после чего начинает действовать диклофенак натрия.
К числу побочных эффектов следует отнести нарушение гемопоэза. В большей степени это относится к производным пиразолона, которые в настоящее время запрещены для клинического применения во многих странах. Однако даже при использовании индометацина описаны случаи агранулоцитоза. Возможно развитие токсической нефропатии и поражений печени.
Сходные токсические реакции могут наблюдаться у новорожденных, матери которых принимали в период беременности нестероидные противовоспалительные препараты. Индометацин входит в перечень препаратов, не рекомендуемых для беременных, так как способен вызывать гипертензию легочной артерии у плода.
Описаны случаи индуцированной волчанки при приеме фенилбутазона и салицилатов.
Направлением, открывающим новые перспективы в лечении диффузных заболеваний соединительной ткани, является системная энзимотерапия. Суть ее - в кооперативном терапевтическом воздействии смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения. Они обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и вторично аналгетическим действием.
Метод основан на факте наличия дефицита ферментных систем в очаге воспаления, что является причиной персистенции воспаления с формированием «порочных кругов», извращенных иммунной системой. Восполнение дефицита ферментных систем прерывает патологические реакции. Существует гипотеза, что пусковым моментом в развитии аутоиммунных состояний является эндогенная недостаточность определенных ферментных систем - то есть это терапия заместительная. Особенно важен аспект возможности применения их в комбинации с иммуносупрессорами. Известно, что иммуносупрессоры имеют большое количество побочных реакций. Применение ферментов может позволить снизить дозировки их и, следовательно, уменьшить число лекарственных осложнений. Такими препаратами являются вобэнзим и флогэнзим. Фактом, лимитирующим их применение, является стоимость этих препаратов. Высокая цена их обусловлена использованием при изготовлении дорогостоящих технологий, обеспечивающих всасывание гидролитических ферментов в желудочно-кишечном тракте.
Новой эрой в ревматологии является разработка препаратов, действие которых основано на знании отдельных звеньев патогенеза. К ним относятся препараты, связывающие альфа- фактор некроза опухоли - энбрел (иммунекс, этанерсепт) и инфликсимаб (центокор, ремикад). Результатом является иммуносупрессивный эффект, превосходящий действие золотого стандарта в ревматологии - метотрексата. Однако в качестве побочных эффектов наблюдаются инфекционные осложнения, так как альфа-фактор некроза опухоли является компонентом противоинфекционной защиты.
В поисках более эффективных способов лечения ревматологических заболеваний проводилась трансплантация костного мозга при системной красной волчанке и ревматоидном артрите японскими учеными. Неудачи при этом связывались с возрастом тимуса. Высказывается предположение, что успеха можно добиться, сочетая трансплантацию костного мозга с пересадкой эмбрионального тимуса.
При системной красной волчанке, системной склеродермии и ревматоидном артрите цитостатическото эффекта можно достигнуть без применения иммуносупрессоров с помощью лимфоцитофереза, используя специальные сорбенты (cellsorba).
Есть сообщения о возможности генной терапии при системной красной волчанке и ревматоидном артрите (Sekigama J., 1999).

Именно воспаление лежит в основе развития клинических симптомов и жалоб пациента с отитом. Противовоспалительная терапия делится на топическую, описанную ранее, и системную.

В настоящее время различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом - это глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства.

Не отрицая большое значение глюкокортикостероидов в системной противовоспалительной терапии, следует указать на их полную непригодность в терапии ОСО. Наоборот, НПВС являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха (уровень доказательности – I) .

Для клинического применения удобна классификация, согласно которой НПВС подразделяют на лекарственные средства (ЛС):

ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия, парацетамол, ацетилсалициловая кислота в дозе до 4 г/сут);

ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой и фенамовой кислот);

ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 4 г и более и др.). При лечении болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом.

Системная антибиотикотерапия

Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная терапия (уровень доказательности - I ). Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением респираторно вирусной инфекции, особенно в детском возрасте. Однако лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.

ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики, из-за боязни развития внутричерепных осложнений.

Поэтому, в ситуации, когда есть возможность провести исследование крови у пациента с ОСО, увеличение показателей «тройки» маркёров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин и лейкоциты), достоверно определит показания к назначению антибиотиков. Дифференциировать форму острого воспаления среднего уха и определить медикаментозную тактику, позволяет схема М.Д.Бакрадзе (2009), таблиц 1.

Таблица 1.

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин . При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановая кислота или заменить на антибиотик, активный против b–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы. Возможно пероральное применение антибиотиков цефалоспоринового ряда (цефуроксим аксетил, цефтибутен ). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксона.

Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому при ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата . Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

Макролиды рассматриваются, как препараты второго ряда, в основном их

назначают при аллергии к b–лактамным антибиотикам.

Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 2.

Таблица 2. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО

Антибиотик	Доза	Связь с приемом пищи
Взрослые	Дети
Препараты выбора
Амоксициллин*	1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема	40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Независимо
Амоксициллина клавуланат 4:1, 7:1 («стандартные» дозы)**	2 г/сут в 2-3 приема	45-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	В начале приема пищи
Амоксициллина клавуланат 14:1 («высокие» дозы)***	3,5-4 г/сут в 2-3 приема	80-90 мг/кг/сут в 2-3 приема	В начале приема пищи
Амоксициллина клавуланат****	3,6 г/сут в/в в 3 введения	90 мг/кг/сут в 3 введения	Независимо
Ампициллина сульбактам****	2.0–6,0 г/сут в/м или в/в в 3-4 введения	150 мг/кг/сут в/м или в/в в 3-4 введения	Независимо
Цефтриаксон****	2,0-4,0 г/сут в 1 введение	50-80 мг/кг/сут в 1 введение	Независимо
При аллергии на пенициллины (неанафилактической)
Цефуроксим аксетил	1,0 г/сут в 2 приема	30 мг/кг/сут в 2 приема	Сразу после еды
Цефтибутен*****	400 мг/сут в 1 прием	9 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо
Цефиксим*****	400 мг/сут в 1 прием	8 мг/кг/сут в 1 прием	Независимо
При аллергии на пенициллины и цефалоспорины
Азитромицин******	500 мг/сут в 1 прием	12 мг/кг/сут в 1 прием	За 1 ч до еды
Кларитромицин******	1000 мг/сут в 2 приема (форма СР – в 1 прием)	15 мг/кг/сут в 2 приема	Независимо
Джозамицин	2000мг/сутки в 2 приёма	40-50 мг/кг/сутки 2-3 приёма	независимо

*при отсутствии факторов риска резистентности, стартовая терапия

** при наличии факторов риска наличия резистентных штаммов гемофильной палочки и моракселлы, при неэффективности стартовой терапии амоксициллином

*** в случае выделения, высокой вероятности или высокой региональной распространенности пенициллин-резистентных штаммов пневмококка

**** в случае необходимости парентерального введения (низкая комплаентность, нарушение энтеральной абсорбции, тяжелое состояние)

*****в случае выделения или высокой вероятности этиологической роли гемофильной палочки или моракселлы (ограниченная активность в отношении пенициллин-резистентных штаммов пневмококка)

******отмечается рост резистентности всех основных возбудителей ОСО к макролидам

Препараты выбора для лечения ОСО в амбулаторных условиях представлены в таблице 3.

Таблица 3. Препараты выбора для лечения острого среднего отита в амбулаторных условиях

Препараты	Дозы и режимы применения
Амоксициллин/клавуланат	Внутрь, 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Азитромицин	Внутрь, 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–6 дней
Кларитромицин	Внутрь, 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней Форма СР 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Джозамицин	Внутрь, 1000 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Цефуроксим	Внутрь, 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней
Цефиксим	Внутрь, 400 мг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней
Цефтибутен	Внутрь, 400 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней

Существует условная схема, используя которую, по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками

· S. pneumoniae , если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.

· Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе , если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.

· Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе , если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина.

· H. influenzae , если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.

· b–лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis : если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка часто болеющего или посещающего детский сад.

· Менее вероятно присутствие H. influenzae , если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности .

Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5-10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

· неадекватная дозировка антибиотика

· недостаточная всасываемость

· плохая комплаентность

· низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения ОСО . К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко–тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).

Парацентез (уровень доказательности III ) показан при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез также показан при «стёртой» клинической картине, но при ухудшении состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию) и нарастание показателей маркёров воспаления.

Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии ОСО.

Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего остита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики.

Так как боль в ухе стихает, общее состояние больного нормализуется, то следует полностью отказаться от симптоматической анальгезирующей терапии.

Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает нас в выборе средств эндауральной терапии. Осмотически активные препараты следует полностью исключить. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные анитиботики из-за возможного ототоксического эффекта.

С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств - транстимпанальный.

Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, возможно применение: ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолона и ацетилцистеин + тиамфинекол, о котором упоминалось ранее.

В постперфоративной стадии проводимая терапия во многом аналогична терапии, применяемой на предыдущих стадиях: сохраняется разгрузочная терапия, направленная на восстановление функции слуховой трубы, антибактериальная, противовоспалительная и секретолитическая терапия.

На последней стадии ОСО, стадии репарации, врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. В этой связи необходимо проводить отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной перепонки).

Необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы, противовоспалительной и секретолитической терапии. Восстановление аэрации полостей среднего уха должно быть подтверждено объективными методами исследования (тимпанометрия), особенно у детей с рецидивирующим средним отитом.

Список литературы

1. Бакрадзе М.Д. Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями. Автореф. Дис.док.мед.наук. – Москва, 2009.

2. Беликов А.С. Фармакоэпидемиология антибактериальной терапии острых отоларингологических инфекций. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Смоленск, 2001.

3. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. – М., 2007. – 190 с.

4. Дроздова Н.В. Реабилитация детей с начальными формами кондуктивной тугоухости // Автореф. дисс. канд. мед. наук. – СПб., 1996. – 17 с.

5. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Роль эпидемиологического исследования слуха в ранней диагностике сенсоневральной тугоухости у взрослых // Тез. конференции “Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха”. М.,1997: 23–24.

6. Зайцев А.А., Карпов О.И., Игнатов Ю.Д. Левофлоксацин - новый “респираторный фторхинолон” - Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 2002 - № 3 - с.70-72

7. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клиническая антимикробная химиотерапия 2000; 2, №2: 57–62.

8. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9.

9. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Новости оториноларингологии и логопатии. – 1995. – №3–4. – С. 35–39.

10. Кобрак Г. Среднее ухо -Гос.изд.мед.лит., М -1963 - с. 32-34

11. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложенения - Л, Медицина - 1986 - 232 с.

12. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита - Русский медицинский журнал - 2002 - том 10, № 20 - с.1-11

13. Крюков А.И., Туровский А.В. Острый средний отит, основные принципы лечения в современных условиях - Consilium medicum - 2002 - том 2 №5 - с.11-17

14. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха - Вестник оторинолар. - 1997 - №6 - с. 7-11

15. Ситников В.П., Рязанцев С.В., Халимбеков Б.Х. Ушные капли ципромед в лечении острых и хронических отитов - Российская оториноларингология - 2003 - № 1 - с.244-246

16. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Архитектоника среднего уха в патогенезе экссудативного отита - Уфа, 2000 - 62 с.

17. Страчунский Л.С., Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей - Детский доктор - 2000 - № 2 - с. 32-33

18. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха - М, Медицина - 1988 - 287 с.

19. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum 2000; 2, №8: 323–5.

20. Ярославский Е.И. Возрастная морфология височной кости и заболевание среднего уха в раннем детстве. – Омск, 1947. – 126 с.

21. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–60.

22. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.

23. Froom J., Culpepper L., Grob P. et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media; report from international primary care network. Br Med J. 1990; 300: 582–586.

24. Green S.M., Rothrock S.G. Treatment of acute otitis media in children with single injection of Ceftriaxone. Pediatrics 1993; 91: 23–30.

25. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.

26. Kligman E.W. Earache. In: Weiss B.D., Ed. Twenty common problems in primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 1999: 123–44.

27. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Library 2001; Issue 1.

28. Laphear B.P., Byrd R.S., Auringer P., Hall P.A. Increasing prevalence of recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997; 99:1–7.

29. Mandell L.A., Peterson L.R., Wise R. et al. The battle against emerging antibiotic resistance: Should fluoroqionololes be used to treat children? - Clin Infect Dis 2002 - vol.35 - № 15 - pp.721-727

30. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent acute otitis media: Causative pathogens. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.

31. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Ann Otol Laryngol 2000; 109: 2–12.

32. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989; 160:83–94.

33. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M.. Meta–analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.

В последние годы расширилось представление об индукторах воспаления аллергического генеза.
На исходном этапе наблюдаемая связь IgE с высокоаффинными Fc-рецепторами на мембране тучной клетки, базофилах, железистых образованиях предуготавливает запуск своеобразного воспалительного процесса. Реализация его осуществляется при взаимодействии IgE с антигеном через рецептор Fab и экспрессией в связи с этим макрофагами, тучными клетками сложного каскада провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ту- морнекротический фактор а, интерфероны у) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.) цитокинов. Отдельные из них обладают преимущественно местным (ИЛ-4, ИЛ-5) или системным (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) эффектом (И.С. Фрейллин, А.А. Тотолян, 1998; В.И. Немцов, Г.Б. Федосеев, 1998, и др.).
Провоспалительные цитокины направляют в очаг воспаления не только фагоцитирующие клетки, эозинофилы, но и Т-лим-
фоциты, которые в свою очередь выбрасывают очередные каскады как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.
Наряду с этим в развитии воспаления в шоковом органе участвуют метаботиты арахидоновой кислоты, в частности различные лейкотриены (ЛТС4, JITD4, JITE4), усиливающие пролиферативные воспалительные, клеточные реакции (опосредованные эозинофилами), бронхиальную гиперреактивность, стимулирующие секрецию слизи, отек слизистой оболочки бронхов. Лейкотриены образуются разными путями: генерацией их тучными клетками, эозинофилами; стимуляцией синтеза их высокоокислительными радикалами, фактором активации тромбоцитов; активацией на фоне циклоксигеназного липоксигеназного пути синтеза просташандинов, особенно при непереносимости препаратов салициловой кислоты. Бронхоконстрикция под влиянием лейкотриенов существенно возрастает в присутствии различных метаболитов на фоне nrF2a, повышения продукции цГМФ с увеличением выхода Са2+ из саркоплазматического ретикулума (В.О. Самойлов, А.И. Колчев, 1998; Е.В. Евсюкова, 1998, и др.).
Неравновесность провоспалительных и противовоспалительных иммуноцитокинов при наличии индуктора воспаления - аллергена, триггерного воздействия макроэкологических факторов определяет более или менее благоприятное течение заболевания.
Используя современные технологии, с помощью противовоспалительных средств удается переломить течение заболевания, направить его в сторону сбалансированного гомеостаза.
В настоящее время предлагается большой перечень мероприятий, обеспечивающих проведение эффективной противовоспалительной терапии при аллергических заболеваниях (А.В. Емельянов, 1998):

• элиминация аллергена;
• специфическая иммунотерапия;
• лечение с использованием:

• мембраностабилизирующих препаратов (недокромил-на- трия, хромогликага натрия);

-антилейкотриеновых препаратов (зилеутона, зафирлукас- таидр.);

• антигистаминных препаратов (астемизола, акривастина, лоратадина, эбастина и др.);
• антибактериальных препаратов;

-метилксантина (теопэка, теотарда и др.);

• ппококортикоидных препаратов.

Перечисленные средства нашли свое отражение в данном пособии.
Заслуживают отдельного изложения некоторые из них.

Метилксантины (производные теофиллина) используют в качестве бронходилататоров и средств, улучшающих микроциркуляцию в бассейне каротидных артерий, малого круга кровообращения, мочевыделительной системы.
Полагают, что главным механизмом действия эуфиллина является блокада ФДЭ с последующим повышением цАМФ и чувствительности р2-адренорецепторов к катехоламинам.
Наряду с этим считают, что метилксантины при длительном использовании обладают противовоспалительным эффектом в результате: 1) блокады А(и стимуляции А2 из класса Р| пуриновых рецепторов, что также ведет к повышению цАМФ; 2) угнетения образования активного кислорода; 3) супрессии лейкотрие- на В4 и интерлейкина 2 (Nielson et al., 1988; Scordamagia, 1988).
К препаратам эуфиллина второго поколения с двукратным режимом дозирования относятся теопэк (таблетки по 100,200, 300 мг), теобиолонг (таблетки по 300 мг), теодур (таблетки по 100, 200,300 мг), вентакс (капсулы по 100,200,300 мг) и др., третьего поколения с однократным режимом дозирования - тео-24 (капсулы по 1200,1500 мг), эуфилонг (капсулы по 250,350,500 мг) и др. При назначении теофиллина следует осуществлять мониторинг за концентрацией его и в зависимости от нее дозировать препарат. Терапевтическая концентрация эуфиллина в плазме больного должна составлять 10-20 мкг/мл, при концентрации в плазме 20-30 мкг/мл возникают побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, нарушение ритма, возможна фибрилляция желудочков).
Как известно, в развитии воспалительных реакций в легких и бронхах при аллергии центральным и универсальным медиатором является высвобождение простаппандинов и лейкотриенов.
В связи с этим перспективно применение в лечении БА анти- лейкотриеновых препаратов. Среди них выделяют: I) прямые селективные ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон и др.); 2) ингибиторы активирующего протеина мембраносвязанного белка с арахидоновой кислотой (МК-0591, МК-886 и др.); 3) антагонисты рецепторов сульфидопептидных (С4, D4, Е4) лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, верлукаст и др.); 4) антагонисты рецепторов лейкотриенов В4 (И-75,-302 и др.). Как отмечает
А.В. Емельянов (1998), среди них наиболее апробированы зилеутон (селективный и обратимый ингибитор 5-липоксигеназы) и зафирлукаст (монтелукаст, пранлукаст). Зилеутон предлагается в таблетках по 300 и 600 мг, препарат с коротким периодом полу- выведения, в связи с чем его назначают до 4 раз в сутки. Зафирлукаст (аколат) - таблетки по 20 и 40 мг, суточная доза (40- 160 мг) назначается в два приема, монтелукаст (сингуляр)-таблетки по 5 и 10 мг, принимают 1 раз в сутки, на ночь.

Клинические исследования показали, что аколат предупреждает развитие ранней и поздней реакции аллергии, развитие бронхоспазма, вызываемого JITD4, фактором активации тромбоцитов и провоцируемого холодным воздухом, физической нагрузкой, аспирином. Клиническая апробация антагонистов рецепторов лейюотриенов обнадеживает, они заняли свое место в лечении бронхиальной астмы не в качестве монотерапии, а в комплексной терапии (B.J1. Ковалева с соавт., 1998), так как существенно сокращают потребность больного в р2-агонистах, глюкокорти- коидах и, по данным клеточного состава бронхиолярно-альвео- лярного лаважа, снижают интенсивность клеточных пролиферативных реакций (Holgate et al., 1996; Pauwels et al., 1995).
Среди перечисленных противовоспалительных препаратов более широкое распространение при лечении аллергических заболеваний получили кортикостероиды.