Причины, симптомы и лечение сенсорной и моторной афазии. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) тип II, LMNA м
Речь зависит от многих механизмов, которые формируются в первые 20 лет жизни и тесно связаны с определенными участками полушарий мозга. Патологические процессы или повреждения ответственных за речь участков мозга вызывает афазию – расстройство речи. В каждом полушарии функции, отвечающие за речь, имеют моторное и сенсорное обеспечение. Так, например, повреждение премоторной области коры, которая отвечает за движение, влечет за собой развитие афферентной или эфферентной моторной афазии.
Патология коркового отдела слухового анализатора приводит к сенсорному нарушению речи. Моторная и сенсорная афазии относятся к транскортикальным патологиям. Иными словами, нарушениям, которые возникают при прохождении сигналов через кору мозга. Моторные изменения обусловлены снижением активности устной и письменной речи, сенсорная – пониманием речи.
Моторная афазия Брока
Моторная афазия Брока имеет 3 типа нарушений:
- Афферентное нарушение речи. Относится к легким формам. Больной бегло говорит без пауз. При обследовании выявляют дефекты во время чтения и неправильную артикуляцию.
- Эфферентное нарушение речи. Тяжелая форма, при которой пациент произносит бессвязные фразы с длинными интервалами или молчит. Отмечают грубые нарушения письменной речи. Читать пациент может с трудом.
- Сенсорно-моторная афазия. Полное расстройство понимания и произношения устной и письменной речи.
Причинами моторной афазии являются:
- эмболия верхней ветви мозговой артерии;
- кровоизлияние;
- травма;
- воспаление;
- опухоли;
- дегенеративные процессы ( , Пика).
В основном моторная афазия выявляется после инсульта. При легкой форме у больных наблюдаются умеренные нарушения способности говорить и писать, но понимание сказанного и написанного страдает минимально. Только при обследовании с выполнением сложных команд выявляют отклонения.
В некоторых случаях больной на короткий период утрачивает свою речь, но при этом понимает других и может осознать прочитанный текст. Как правило, такое состояние сменяется обедненной речью. Больной с усилием произносит слова, при этом осознает дефекты произношения.
Он не может выполнить произвольные движения языком и губами по команде, несмотря на то, что автоматические движения в них сохранены. При осмотре определяют слабость мышц нижнего правого отдела лица, правой руки и кисти. При легких нарушениях речь полностью или частично восстанавливается.
При выраженных нарушениях больной не может нормально говорить и понимать речь. При восстановлении во время лечения, пациент отвечает только шаблонными фразами в ответ на все вопросы, которые ему задают. В других случаях, появляется медленная речь, которая произносится с усилием. Обычно произношение фраз грамматически неправильное, без предлогов и союзов. Больной разговаривает без интонации и плавности.
Моторные нарушения речи у детей
Моторная афазия у детей проявляется нарушением разговорной и письменной речи. У ребенка полностью сохранен слуховой аппарат, он понимает, что ему говорят, но ответить не может. Понимание чужой речи ограничивается простыми фразами и обычными словами.
Более сложные предложения, которые не связаны с жизнью ребенка, не воспринимаются. При легком течении патологии сохраняется некоторый словарный запас, при помощи которого ребенок пытается общаться с окружающими. Тяжелое течение протекает с полным нарушением или отсутствием речи.
К явным признакам моторных нарушений речи ребенка относятся:
- грамматически неправильная речь (без окончаний, предлогов);
- искажение слов;
- перестановка звуков;
- замена слов, не подходящих по смыслу, но схожих по произношению;
- хаотичное вставление различных коротких слов во время произношения речи (эмболофразия).
При эмболофразии ребенку тяжело писать диктант и невозможно писать сочинение. Легко дается переписывание текста или написание простых понятных фраз. Практически всегда при моторных нарушениях речи встречаются затруднение с чтением.
Ребенок может складывать буквы в слова, но при этом, не понимает прочитанное. Прогноз болезни зависит от того, насколько выражено повреждение коры мозга и от развития ребенка до начала патологии.
Лечение моторной афазии
Перед тем как назначить лечение моторной афазии, проводят объективную диагностику. Больного осматривают нейропсихологи, логопеды, невропатологи. Для определения причины патологии показаны следующие обследования:
- МРА (магнитно-резонасная ангиография);
- допплерография;
- спинномозговая пункция.
После того как поставлен диагноз моторная афазия, назначают лечение. Больным прописывают медикаментозные препараты:
- средства для мозгового кровообращения (Кавинтон, Цинаризин, Актовегин, Винпоцетин);
- средства для снижения тонуса мышц (Мидокалм, Баклофен, препараты магния);
- антидепрессанты;
- ноотропные средства для улучшения мозговой активности (Глиатиллин, Пирацетам);
- тонизирующие лекарства (Кофеин);
- антихолинэстеразные препараты для улучшения передачи возбуждения в нервной системе (Галантамин).
К немедикаментозным методам лечения относятся:
- логопедические методы коррекции;
- физиотерапевтические процедуры;
- психотерапия.
Важно! Самостоятельная коррекция в домашних условиях может повлечь за собой необратимые нарушения речи или заикание.
В крайних случаях ставят вопрос о хирургическом вмешательстве (наложение экстраинтракраниального микроанастомоза) для улучшения мозгового кровообращения.
Формы сенсорной афазии
Наиболее частыми причинами патологии являются эмболия задней височной или средней мозговой артерии, энцефалит, ушиб мозга, опухоль. Выделяют следующие сенсорные формы афазии:
- Семантическая. Пациенты не воспринимают сложные фразы.
- Проводниковая. Сложности при повторении фраз вслед за врачом или при чтении.
- Амнестическая. У больных возникают трудности в построении и распознавании слов.
- Акустико-мнестическая. Пациенты не могут образовывать слова. Речь скудная, состоящая в основном из местоимений.
- Оптико-мнестическая. Пациенты могут узнавать предметы, но с трудом вспоминают их названия.
Основные проявления патологии:
- при сохранении зрения и слуха, пациенты не понимают устную и письменную речь;
- больные бегло неправильно произносят слова и фразы (бессмысленная быстрая речь);
- нарушения чтения и письма;
- эмоциональная активность, раздражительность;
- нарушение зрения.
Нередко заболевание носит прогрессивное течение. Длительное лечение включает в себя занятия с логопедом, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, психотерапию. В комплекс терапевтических мероприятий включают
Так называется обширная гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний, проявляющихся множественным поражением двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. Наследственные моторно-сенсорные невропатии различаются типом наследования, вариабельностью клинического симптомокомплекса и особенностями течения, а также характером электронейромиографии (ЭНМГ) и морфологических изменений.
Симптомы развития наследственных моторно-сенсорных невропатий
Это группа наследственных заболеваний, характеризующаяся генетически детерминируемым поражением осевого цилиндра или миелиновой оболочки нервов. В зависимости от вида поражаемого нервного волокна выделяют две подгруппы болезни:
наследственные моторно-сенсорные невропатии;
наследственные сенсорные или сенсорно-вегетативные формы болезни.
Впервые заболевание было описано французскими невропатологами Ж. М. Шарко и П. Мари (Charcot Jean Martin (1825–1893), Marie Pierre (1853–1940)) в 1886г. Одновременно с ними демиелинизирующий тип наследственной моторно-сенсорной невропатии описал и Говард Тус, который впервые предположил наследственный характер данного заболевания. С этого момента начались длительные споры о классификации найденных форм наследственных полиневропатий и методов их лечения. Лишь с развитием техники электронейромиографического и морфологического исследования нервной системы удалось создать приемлемую классификацию. П. Дж. Дик и Э. Г. Ламберт (Dyck, Lambert), анализируя скорость проведения импульса и морфологические изменения в строении нервного волокна, выделили два типа данной наследственной полиневропатии: первый (НМСН I), названный демиелинизирующим или гипертрофическим, характеризовался снижением СПИ и наличием в биоптате луковице-подобных изменений; второй (НМСМН II), названный аксональным, характеризовался нормальной или немного сниженной СПИ и признаками дегенерации осевого цилиндра (аксона). Позднее в 1975 году Дик (Dyck) предложил выделить еще 5 типов болезни:
- болезнь Дежерина-Сотта;
- болезнь Рефсума;
- третий тип характеризовался сочетанием признаков НМСН со спастической параплегией;
- четвертый тип характеризовался сочетанием признаков НМСН с атрофией зрительных нервов;
- пятый тип характеризовался сочетанием симптомов наследственной моторно-сенсорной невропатии с пигментным ретинитом.
Начиная с 1980-х гг., начался новый период изучения полиневропатий – молекулярно-генетический. На данный момент картировано 12 локусов и идентифицировано 8 генов ответственных за НМСН I типа, картировано 11 локусов и идентифицировано 3 гена ответственных за НМСН II типа, картировано 6 локусов и идентифицировано 4 гена ответственных за НСВН с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Симптомы I типа наследственной невропатии
Известно несколько типов болезни, обусловленных аксональной дегенерацией или демиелинизацией.
I тип заболевания – демиелинизирующий. К нему относится Болезнь Шарко-Мари-Тута-Хофмана (Спагсо1-Мапе– Тоо т -НоГГшапп)– перонеальная мышечная атрофия. Этот тип представляет собой сегментарную демилинизирующую и ремиелинизирующую невропатию, проявляющуюся в гипертрофии периферических нервов, невральной атрофии мышц, дегенеративными изменениями в передних и задних спинномозговых корешках, клетках передних рогов спинного мозга, задних канатиках, спинно-церебеллярных трактах.
Тип наследования: аутосомно-доминантный, реже аутосомно-рецессивный с различной экспрессивностью мутантного гена. Составляет 51% всех наследуемых периферических невропатий у детей. Болеют преимущественно мужчины. На данный момент в группе наследственной моторно-сенсорной невропатии 1 типа картифицировано 12 локусов и идентифицировано 8 генов: PMP22, MPZ, EGR2, Cx32, MTMR2, PRX и NDRG1 и GDAPI.
1.PMP22 (ген периферического белка миелина). 17p11.2–2 Мутация данного гена приводит к развитию невропатии 1 типа. Основной тип мутации – дупликация (до 3–4 копий) в результате неравного кроссинговера.
MPZ (ген основного белка миелина). 1q22.1–23. Мутация данного гена приводит к развитию наследственной моторно-сенсорной невропатии Ю типа – нарушение синтеза основного белка миелина. Основной тип мутации – точечные.
ЕGR2 (early grow response). 10q21-22. Является транскрипционным фактором для поздних миелиновых генов. Мутация данного гена приводит к прекращению экспрессии структурных генов зрелого миелина (МРZ и МВР).
4.NDRG1 (N-myc downstream-regulated gene 1). 8q24-qter. Функция гена точно не определена. Считается, что он является сигнальным белком между цитоплазмой и ядром.
Cх32. Хq13.1. Основной тип мутации этого типа – точечные. Мутация данного гена приводит к нарушению синтез белка, участвующего в формировании глиальных внутриклеточных каналов.
MTMR2, 11q23. Основной тип мутации – точечные. Кодирует белок MTMR2. Считается, что уменьшение количества этого белка опосредовано через неизвестный субстрат усиливает пролиферацию шванновских клеток и приводит к образованию специфичной для данного заболевания складчатости миелина.
GDAP1 (ген гликопротеид индуцированный дифференцирующий ассоциацию). 8q21.1.Считается, что ген участвует в процессе сигнальной трансдукции во время развития нейрона.
Болезнь обычно начинается до наступления половой зрелости. Редко развивается в грудном возрасте (при этом необходим дифференциальный диагноз с НМСН-Ш).
Симптомы наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа при разном типе наследования
Признаки наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа для аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного типов наследования:
атрофия мышц дистальных отделов конечностей с присоединяющейся позже атрофией мышц верхней конечности; атрофия обычно не распространяется выше локтевых и коленных суставов; интенционное дрожание, расстройства трофики в конечностях;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам;
сухожильные рефлексы как симптом наследственной моторно-сенсорной невропатии I типа: в пораженной области выявляется снижение или исчезновение сухожильных рефлексов у 60% больных;
чувствительность: снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности, значительно реже болевой и температурной в виде гипестезии у 70% больных;
в отдельных случаях полицитемия, паралич глазных мышц, пучеглазие, атрофия зрительного нерва.
Симптомы болезни для аутосомно-доминантного типа наследования:
дебют заболевания в первые два десятилетия жизни;
утолщение и уплотнение периферических нервных стволов, аксональная атрофия с сегментарной демиелинизацией;
медленно прогрессирующее течение.
Симптомы болезни, характерные для аутосомно-рецессивного типа наследования:
дебют наследственной моторно-сенсорной невропатии в первые 10 лет жизни;
задержка моторного развития;
атаксия и ортопедические деформации: симметричная атрофия мелких мышц стопы и голени с образование полой стопы, молоточкообразных пальцев, скелетные деформации, сколиоз, кифосколиоз, усиленный лордоз;
прогрессирующее течение.
Симптомы невропатии при синдроме Руси-Леви
На данный момент этот синдром утратил нозологическую самостоятельность и рассматривается как вариант наследственной моторно-сенсорной невропатии и обусловлен дупликацией РМР22 гена.
Клиническое проявление:
атаксия при первых попытках ходьбы, аномалии стоп; сколиоз позвоночника;
прогрессирующая дистальная атрофия мускулатуры голеней (ноги аиста);
умеренная атрофия возвышений большого пальца и мизинца;
отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах.
Симптом Бабинского (I) при данном типе наследственной моторно-сенсорной невропатии иногда положительный; нарушения глубокой чувствительности; нарушения координации рук (небольшая слабость и неловкость); иногда – пупиллотония; нередко наблюдаются врожденный страбизм, катаракта, олигофрения.
Проявления наследственной моторно-сенсорной невропатии II типа
II тип наследственной моторно-сенсорной невропатии – аксональный (перонеальная мышечная атрофия, аксональный тип).
Различают два подтипа невропатии II типа:
- тип А – тип Ламбера аутосомно-доминантный, наследуемый;
- тип В – тип Увриера аутосомно-рецессивный, наследуемый.
В основе заболевания лежит аксональная дегенерация с сохранением миелиновой оболочки. При электронейромиографии скорость проведения импульса, как правило, в норме, однако амплитуда мышечных ответов значительно снижена. Оба заболевания (тип Ламбера и тип Увриера) по своим симптомам очень похожи на наследственные моторно-сенсорные невропатии I типа.
При данном заболевании картировано 11 локусов, однако идентифицировано всего три гена.
LMNA/C. 1q21.2-q21.3. Кодируемые геном белки ламины А и С образуют фиброзный слой на внутренний ядерной мембране, являющийся каркасом ядерной оболочки.
NEFL. 8р21 Тип мутации – точечные. Кодирует легкую цепь нейрофиламента, уменьшение которого приводит к уменьшению диаметра аксона, ведущее за собой подавление аксональ-ного транспорта и дегенерацию аксона.
KIF1B. 1р35-р36. Тип мутации – миссенс. Кодируемый данным геном белок кинезин участвует в транспорте митохондрий. При этом нарушается функционирование микротрубочек аксонов и транспорт везикул. Существуют аналогичные формы наследственной моторно-сенсорной невропатии, при которых мутация в гене кинезина не обнаруживается.
Симптомы невропатии этого типа при разном типе наследования
Признаки, характерные для аутосомно-доминантного типа наследования (тип Ламбера):
аутосомно-доминантный тип наследования;
дебют наследственной моторно-сенсорной невропатии происходит преимущественно у взрослых;
невыраженность атрофии дистальных отделов конечностей и расстройств чувствительности;
ЭНМГ: невыраженное снижение скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным нервам;
аксональная дегенерация;
течение доброкачественное, возможна стабилизация процесса.
Симптомы болезни II типа, характерные для аутосомно-рецессивного типа наследования (тип Увриера):
аутосомно-рецессивный тип наследования;
дебют наследственной невропатии в раннем возрасте;
выраженная атрофия мышц дистальных отделов конечностей;
деформация кистей и стоп;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам (менее 38м/с);
аксональная дегенерация;
быстропрогрессирующее течение.
Симптомы III и IV типов наследственной моторно-сенсорной невропатии
III тип невропатии – болезнь Дежерина-Сотта (morbus Dejerine–Sottas, degeneration Gombault, гипертрофическая интерстициальная невропатия раннего детского возраста, полиневрит интерстициальный гипертрофический прогрессирующий) представляет собой демилинизирующую и ремиелинизирующую невропатию, в основе которой лежит гипертрофия шванновской оболочки нервных волокон со сдавлением и дегенерацией аксонов, сочетающаяся со значительными костными деформациями конечностей и грудной клетки.
Наследование: аутосомно-рецессивный тип наследования с большим числом спорадических случаев. Возникает в результате мутации в 4 генах: PMP22, MPZ, EGR2, NDRG.
Заболевание обычно проявляется на первом году жизни. Первым признаком является снижение моторного развития. Около половины больных по мере прогрессирования болезни становятся прикованными к инвалидной коляске.
Клиничесикие симптомы наследственных моторно-сенсорных невропатий III типа
аутосомно-рецессивный тип наследования;
дебют заболевания в первые годы жизни;
задержка моторного развития на первом году жизни;
симметричная прогрессирующая атрофия мышц, pes varus, pes equinivarus, по мере прогрессирования происходит вовлечение проксимальных отделов, в области атрофии – расстройства трофики и чувствительности; слабость лицевой мускулатуры с выражением «надутых губ»;
сенсорная атаксия, неустойчивость в позе Ромберга;
нарушение всех видов чувствительности, утрата глубоких сухожильных рефлексов;
глазные симптомы наследственной моторно-сенсорной невропатии: нистагм, паралич глазных мышц, замедленная реакция зрачка на свет, анизокория, миоз;
ортопедические деформации: деформации кистей и стоп, выраженный сколиоз;
ЭНМГ: снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам до 12м/с и менее;
выраженная сегментарная демиелинизация, луковицеподоб-ные образования в биоптатах периферических нервов;
быстропрогрессирующее течение наследственной моторно-сенсорной невропатии с глубокой инвалидизацией ко 2–3 десятилетию жизни.
Признаки наследственной моторно-сенсорной невропатии IV типа
IVтип невропатии – болезнь Рефсума (Refsum). Редкое неврологическое заболевание. Хроническая прогрессирующая полиневропатия, в основе которой лежит накопление в организме фитановой кислоты, образующейся из фитола; последний входит в состав хлорофилла, поступающего в организм с продуктами растительного происхождения. Причиной накопление фитановой кислоты является дефект метаболизма – блокада окисления а-фитановой кислоты в а-гидроксифитановую.
Особенности лечения наследственных моторно-сенсорных невропатий
На данный момент лечение болезни I типа не разработано, поэтому носит поддерживающий характер. К методам терапии наследственной моторно-сенсорной невропатии относятся:
лечебная физкультура, ношение специальной ортопедической обуви;
оперативное лечение – артродез голеностопного сустава при «свисающей стопе».
Лечение невропатий других типов также поддерживающее:
лечебная физкультура;
ортопедические мероприятия по показаниям.
Автор - д.м.н. Елена Леонидовна Дадали Письмо Автору
НАСЛЕДСТВЕННАЯ МОТОРНО-СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ 1А ТИПА (OMIM: )
Значительная заслуга в идентификации этого генетического варианта принадлежит Patel с соавт. в 1990 году, которые локализовали ген в области хромосомы 17р11.2-12.
Эта форма составляет в различных популяциях от 50% до 70 % всех случаев НМСН 1 типа.
КЛИНИКА
Заболевание возникает в 1-2 десятилетии жизни. У 75% больных первые признаки выявляются до 10 летнего возраста, а у остальных 25% - до 20 лет.
Первыми в патологический процесс вовлекаются сгибатели стоп, что клинически проявляется их гипотрофией и нарушением походки в виде степпажа. По мере прогрессирования заболевания возникает деформация стоп в виде фридрейховой, полой или эквино-варусной и голени приобретают вид перевернутых бутылок. Поражение дистальных отделов рук возникает, как правило, спустя несколько месяцев или лет. Первыми поражаются межкостные мышцы кистей и мышцы гипотенара. По мере прогрессирования заболевания кисть приобретает вид «когтистой лапы» или «обезьяньей лапы». В области пораженных мышц рук и ног обнаруживаются расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. В 56% случаев у больных отмечается сенситивно-мозжечковая атаксия и интенционный тремор кистей. Сухожильные рефлексы в начальной стадии болезни снижаются, и по мере прогрессирования заболевания быстро угасают.
Характерным симптомом этой формы заболевания является определямое пальпаторно утолщение нервных стволов. Наиболее часто этот симптом можно отметить в ушном и локтевом нервах. Вовлечение в процесс проксимальных мышц рук и ног не характерно и наблюдается лишь у 10% больных в пожилом возрасте. Течение заболевания медленно прогрессирующее, не приводящее к тяжелой инвалидизации. Больные до конца жизни сохраняют способность к самообслуживанию и самостоятельно передвигаются.
В настоящее время к этому варианту наследственных моторно-сенсорных нейропатий относят болезни Русси-Леви и Дежерина-Сотта, которые до недавнего времени выделяли в самостоятельные нозологические формы.
Показано, что у больных с клиническими проявлениями этих заболевания
имеются сходные с наследственной моторно-сенсорной нейропатией 1А
типа механизмы возникновения.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ
Электронейромиографические признаки поражения периферических нервов
возникают задолго до появления первых клинических симптомов. Показано,
что наличие этих признаков можно отметить начиная с двухлетнего
возраста, а у гомозигот по мутации (при наличии четырех копий РМР 22
гена) и с годовалого возраста. Основными электромиографическими
признаками являются: 1) резкое снижение скоростей проведения импульса по
периферическим нервам, которое в среднем составляет 17-20 м/сек и
колеблется от 5 до 34 м/сек; 2) снижение амплитуды М-ответа; 3) удлинение
дистальной латенции и F-волны; 4) отсутствие или резкое снижение
амплитуды сенсорного потенциала.
МОРФОЛОГИЯ
В биоптате периферических нервов определяются специфические
луковицеподобные утолщения миелиновой оболочки периферических
нервов, образованные отростками шванновских клеток и базальной
мембраны, чередующиеся с участками де- и ремиелинизации.
ГЕНЕТИКА
Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный. Редко
возникает аутосомно-рецессивный тип наследования у компаунд-гетерозигот
по точковым мутациям и делециям.
ЭТИОЛОГИЯ
Показано, что клинические признаки заболевания у подавляющего числа
больных обусловлены «эфектом дозы» гена и возникают при наличии трех
или четырех копий гена периферического белка миелина (РМР22). Ген
содержит 4 экзона. Увеличение количества копий генов (до трех или
четырех) происходит в результате дупликации области хромосомы 17 р11.2-
12 размером 1,5 м.п.н., возникающей вследствие неравного кроссинговера
гомологичных хромосом в мейозе. В результате неправильного спаривания и
рекомбинации в мейозе возникают две хромосомы с перестройками: одна
несет дупликацию, представляющую собой простой тандемный повтор, а
другая реципрокную ей делецию. Наличие дупликации приводит к
возникновению НМСН 1А типа, а делеция обуславливает возникновение
нейропатии со склонностью к параличам от сдавления (см). Очень редко к
возникновению НМСН 1А типа приводят точковые мутации в гене РМР22,
что окончательно доказывает то факт, что именно этот ген ответственен за
возникновение заболевание. 18% случаев заболевания обусловлены новыми
мутациями, причем 89% из них имеют отцовское происхождение и лишь 11%
- материнское. Описано несколько больных, с клиническими проявлениями
периферической нейропатии в сочетании с умственной отсталостью,
дизморфическими чертами строения лица и патологией зрения, у которых
делеция в области короткого плеча 17 хромосомы была более протяженная и
могла быть определена при использовании цитогенетических методов.
ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение заболевания в большинстве случаев обусловлено избыточной
экспрессией периферического белка миелина (РМР22), который составляет
от 2% до 5% миелиновых белков периферических нервов. Этот белок
относится к суперсемейству иммуноглобулинов и имеет четыре гидрофобных
трансмембранных домена и состоит из 160 аминокислотных остатков. Имеется два белковых транскрипта, различающихся строением 5`-конца.
Один из них экспрессируется в шванновских клетках, другой в
фибробластах. В периферических нервах белок локализуется в основном в
компактном миелине. Биологическая роль белка окончательно не выяснена.
Считается, что основными его функциями является регуляция клеточного
роста и дифференцировки и миелинизации нервных волокон. Предполагается
его ключевая роль в процессах регуляции клеточной пролиферации,
дифференцировки и апоптоза швановских клеток. При увеличении
экспрессии белка возникает аномалия дифференцировки шванновских клеток
и их избыточный рост. Это приводит к образованию утолщений миелиновой
оболочки периферических нервов в одних местах и участков демиелинизации
в других. Возникновение признаков заболевания при наличии точковых мутаций в
гене РМР22 связано с нарушением процессов деградации шванновских
клеток и их включения в компактный миелин. К настоящему времени идентифицировано еще несколько белков, сходных
по структуре и, возможно, функциям, объединенных в семейство
эпителиальных мембранных протеинов 1, 2 и 3 типов, экспрессирующихся в
различных органах и тканях.
ПРОФИЛАКТИКА
Первое описание НМСН , известное в мировой литературе, было сделано французскими невропатологами Шарко и Мари в 1886 г., в статье «Относительно специфической формы прогрессирующей мышечной атрофии, часто семейной, начинающейся с поражения ступней и ног, и поздним поражением рук». Одновременно с ними заболевание описал Говард Тут в диссертации «Перонеальный тип прогрессирующей мышечной атрофии», который впервые сделал правильное предположение о связи заболевания с дефектами в периферических нервах. В России невропатолог, Давиденков Сергей Николаевич, впервые в 1934 году описал вариант невральной амиотрофии с усилением мышечной слабости при охлаждении.
Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ ), или невральная амиотрофия Шарко-Мари, известная и как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН), - обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующаяся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей. НМСН являются не только самым частым среди наследственных заболеваний периферической нервной системы, но и одним из самых частых наследственных заболеваний человека. Частота всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.
Клинико-генетическая гетерогенность невральной амиотрофии Шарко-Мари, явилась основанием для поиска локусов, сцепленных с данными заболеваниями. К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано более двадцати генов, мутации в которых приводят к развитию клинического фенотипа НМСН. Описаны все типы наследования НМСН: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Наиболее часто встречается аутосомно-доминантное наследование.
Первичное поражение нерва приводит к вторичной слабости и атрофии мышц. В наибольшей степени страдают толстые «быстрые» нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой («мякотные» волокна) - такие волокна иннервируют скелетные мышцы. Длинные волокна повреждаются сильнее, поэтому в первую очередь нарушается иннервация наиболее дистальных (удаленных) мышц, испытывающих большую физическую нагрузку - это мышцы стоп и голеней, в меньшей степени - мышцы кистей рук и предплечий. Поражение чувствительных нервов приводит к нарушению болевой, тактильной и температурной чувствительности в стопах, голенях и кистях рук. В среднем заболевание начинается в возрасте 10-20 лет. Первыми симптомами являются слабость в ногах, изменение походки (штампующая, «петушиная» походка, или «степпаж»), подворачивание голеней, иногда возникают несильные преходящие боли в нижней части ног. В дальнейшем прогрессируют слабость мышц, происходит атрофия мышц голеней, ноги приобретают вид «перевернутых бутылок», часто происходит деформация стоп (стопы приобретают высокий свод, затем формируется так называемая «полая» стопа), в процесс вовлекаются мышцы кистей рук и предплечий. При осмотре врачом-невропатологом выявляется снижение или утрата сухожильных рефлексов (ахилловых, карпорадиальных, реже - коленных), сенсорные нарушения.
Все моторно-сенсорные нейропатии в настоящее время по электронейромиографическим (ЭНМГ) и морфологическим признакам принято разделять на три основных типа: 1) демиелинизирующий (НМСНI), характеризующийся снижением скорости проведения импульса (СПИ) по срединному нерву, 2) аксональный вариант (НМСНII), характеризующийся нормальной или несколько сниженной СПИ по срединному нерву, 3) промежуточный вариант (intermedia) со СПИ по срединному нерву от 25 до 45 м/с. Величина СПИ, равная 38 м/с, определяемая по двигательной компоненте срединного нерва, считается условной границей между НМСНI (СПИ<38м/с) и НМСНII (СПИ>38м/с). Таким образом, ЭНМГ исследование приобретает особый смысл для ДНК-диагностики, поскольку позволяет выделить наиболее оптимальный алгоритм генетического обследования для каждой семьи.
Возраст начала заболевания, его тяжесть и прогрессирование зависят от типа нейропатии, но могут сильно варьировать даже в пределах одной семьи. Наиболее часто встречается форма болезни НМСНIА - от 50% до 70 % всех случаев НМСН 1 типа в различных популяциях. В 10% случаев выявляются Х-сцепленные формы НМСН, среди которых преобладает форма с доминантным типом наследования - НМСНIX, составляющая 90% от всех Х-сцепленных полинейропатий. Среди НМСН II типа наиболее часто встречается доминантная форма - НМСНIIA - в 33% всех случаев (табл. 1).
Наследственные моторно-сенсорные нейропатии с аутосомно-рецессивным типом наследования сравнительно редки, но клинически не отличимы от НМСН с аутосомно-доминантным типом наследования. НМСН 4D(Lom), 4С, 4H и 4J являются одними из таких болезней. Примечательно, что в генах NDRG1 и SH3TC2 локализованы частые мутации, характерные для цыган.
В ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработан и проводится поиск наиболее частых мутаций цыганского происхождения, ответственных за развитие НМСН 4D(Lom) (Arg148X) и 4C (Arg1109X). Так же в ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработана система поиска повторяющихся мутаций в генах GDAP1 (Leu239Phe), SH3TC2 (Arg954X и Arg659Cys), FIG4 (Ile41Thr) и FGD4 (Met298Arg и Met298Thr), ответственных за аутосомно-рецессивные типы НМСН.
Таблица 1. Гены, ответственные за развитие различных форм НМСН. (Синим цветом выделены гены, анализ которых проводится в ООО "Центр Молекулярной Генетики")
|
Локус |
Тип заболевания |
Тип наследования |
|
|---|---|---|---|
| PMP22 | 17p11 | ||
| MPZ (P0) | 1q22 |
АД (intermedia) |
|
| LITAF | 16p13 | CMT 1C | АД |
| EGR2 | 10q21 | ||
| NEFL | 8p21 | ||
| GJB1 | Xq13 | CMT 1X | ХД-сцепленное |
| PRPS1 | Xq22.3 | CMT 5X | ХР-сцепленное |
| MFN2 | 1p36 | ||
| DNM2 | 19p12 | ||
| YARS | 1p34 | CMT-DIC | АД |
| GDAP1 | 8q21 | ||
| HSPB1 | 7q11 | ||
| KIF1B | 1p36 | CMT 2A1 | АД |
| LMNA A/C | 1q21 | CMT 2A1 | АР |
| GARS | 7p15 | CMT 2D | АД |
| HSPB8 | 12q24 | CMT 2L | АД |
| IGHMBP2 | 11q13.3 | CMT 2S | АР |
| MTMR2 | 11q23 | CMT 4B | АР |
| SBF2 | 11p15 | CMT 4B2 | АР |
| SH3TC2 (KIAA1985) |
5q32 | CMT 4C | АР |
| NDRG1 | 8q24 | CMT 4D (Lom) | АР |
| Periaxin | 19q13 | CMT 4F | АР |
| FGD4 | 12q12 | CMT4H | АР |
| FIG4 | 6q21 | CMT4J | АР |
В ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработана и проводится диагностика НМСН I, II и промежуточного типов с аутосомно-доминантным (АД), аутосомно-рецессивным (АР) и Х-сцепленным наследованием.
Нами разработан . Набор предназначен для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.
При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1 . Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий - около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.
