Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта особенно распространенным является язва двенадцатиперстной кишки. От этого недуга страдает около 10% населения, причем у мужчин патология отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Чаще болезнь протекает в хронической форме, для которой характерно чередование периодов ремиссии и обострения. Последние приходятся на весну или осень. Патологию могут вызывать бактерии. Частой причиной является и неправильное питание. Вне зависимости от этиологии лечение двенадцатиперстной кишки при язве имеет несколько общих принципов.

Что такое язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Это заболевание представляет собой поражение двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается образованием язвы на слизистой оболочке органа и последующим формированием рубца. По статистике патология отмечается у лиц молодого и среднего возраста от 25 до 50 лет. Двенадцатиперстная кишка – это начальный отдел тонкого кишечника, имеющий следующие основные характеристики:

• берет свое начало от привратника желудка, а заканчивается, впадая в тощую кишку;
• состоит из 12 поперечников пальца руки, поэтому и называется двенадцатиперстной;
• в диаметре этот отдел кишечника достигает 4,7 см, а в длину – 30 см.

Выделяют несколько отделов двенадцатиперстной кишки (ДПК): верхний, нисходящий, горизонтальный, восходящий. Каждый участвует в пищеварении. В целом, ДПК выполняет следующие функции:

• Секреторную, которая обеспечивает выделение кишечного сока с ферментами и гормонами, участвующими в пищеварении.
• Моторную, заключающуюся в окончательном переваривании жиров и углеводов.
• Эвакуаторную, которая предполагает продвижение пищи в следующие отделы кишечника.

При развитии язвы эти функции нарушаются и развиваются проблемы с пищеварением. Стенка кишки состоит из нескольких оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Язва развивается не только на поверхности слизистой, что ее отличает от эрозивных повреждений. Прогрессируя, болезнь может поражать все более глубокие слои кишечных стенок, что чревато их перфорацией, сильным кровотечением и даже летальным исходом.

Причины

Желудочно-кишечный тракт находится в состоянии хрупкого равновесия между выработкой агрессивной соляной кислоты и действием защитных механизмов, которые препятствуют пищеварительным сокам переваривать стенки органов. Существуют факторы, которые смещают этот баланс в сторону влияния кислот. Самой частой причиной такого отклонения является бактерия Хеликобактер Пилори (Helicobacter Pylori). Он обнаруживается у 80% пациентов, но не в каждом случае является причиной развития язвы. К формированию изъязвлений приводят следующие действия этого микроорганизма:

• выработка во время размножения специфических ферментов: протеазы, уреазы;
• выделение аммиака, который повышает кислотность.

Помимо болезнетворного действия этой бактерии, существует еще несколько причин развития язвы ДПК. Их список включает следующие заболевания и состояния:

• хроническое переутомление, стрессы;
• наследственная предрасположенность, при которой увеличено количество клеток, синтезирующих соляную кислоту, или снижено выделение компонентов желудочной слизи;
• повышенная кислотность желудочного сока, который при попадании в ДПК раздражает ее слизистую;
• дуоденит (хроническое воспаление в двенадцатиперстной кишке);
• длительный прием обезболивающих, нестероидных противовоспалительных или антибактериальных препаратов;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• неправильное питание с обилием в рационе пересоленых, кислых, острых блюд;
• гастрин-продуцирующая опухоль.

Классификация

Существует множество классификаций язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Одним из критериев для выделения видов этой патологии является частота появления обострений, с учетом которой выделяют:

• язву ДПК с частыми проявлениями, при которой обострения отмечаются не менее 1 раза в год;
• язву ДПК с редкими рецидивами, которые наблюдаются не чаще 1 раза в 2 года.

На слизистой 12-перстной кишки могут появляться одно или несколько изъязвлений. В первом случае диагностируется одиночная язва, во втором – множественная. Дефект слизистой может располагаться в луковичном отделе – месте расширения 12-перстной кишки, или в постлуковичной ее части. С учетом глубины поражения стенки органа выделяют глубокие и поверхностные язвы. С учетом состояния дефекта патология делится на несколько стадий: активного обострения, ремиссии и рубцевания. По самой широкой классификации с учетом причины язвенная болезнь делится на следующие виды:

• Стрессовая. Связана с депрессиями, стрессами и сильными психоэмоциональными переживаниями.
• Шоковая. Развивается в результате ожогов, ушибов или других травм.
• Гормональная. Формируется вследствие длительного приема лекарств.

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Заболевание может долгое время не давать о себе знать. На ранней стадии признаки язвы двенадцатиперстной кишки представлены только незначительными проблемами с пищеварением и дискомфортом вверху живота. Последний симптом отмечается у 75% больных. По мере прогрессирования болезни развиваются болевой и диспепсический синдромы. Характер боли при язве двенадцатиперстной кишки бывает разный. Их интенсивность незначительная примерно у половины больных. Остальные же пациенты страдают от резко выраженных болей, имеющих следующие отличительные черты:

• появляется спустя 1,5-2 часа после употребления пищи;
• часто развивается ночью, что связано с усиленным выделением соляной кислоты после ужина;
• носит колющий, режущий, сжимающий характер;
• локализуется вверху живота справа или по центру;
• может иметь «голодный» характер, т.е. возникать после длительного голодания и проходить после еды;
• уменьшается в результате приема антацидов.

Вторым характерным признаком язвенной болезни ДПК является диспепсический синдром. Он приводит к ухудшению аппетита и снижению веса. На фоне этих признаков пациент может предъявлять жалобы на следующие симптомы:

• тошнота, рвота;
• вздутие живота, которое не снимается даже самыми сильными препаратами;
• запор (дефекация может отсутствовать вплоть до недели);
• изжога;
• примеси крови в кале;
• отрыжка.

Симптомы обострения

Более ярко признаки язвенной болезни ДПК проявляются в период обострения. Отличие этой стадии патологии – появление практически всех перечисленных симптомов, которые мучают человека на беспрерывно на протяжении нескольких дней или даже недель. Чаще обострение происходит весной или осенью. Боль и дискомфорт при этом имеют следующий характер:

• возникают в верхней части пупка и «под ложечкой» - ровно в центре соединения ребер над желудком;
• болевой синдром отдает в спину и сердце, что искажает представление об источнике симптома;
• появляются на пустой желудок, а после еды затихают.

Во время приступа человек старается наклониться вперед, согнуть и прижать ноги к животу. Это помогает хоть как-то уменьшить боль. Врачу пациент жалуется на то, что не может уснуть ночью из-за таких длительных и сильных приступов. Кроме боли, во время обострения чаще проявляются и другие признаки язвы ДПК:

• тошнота, обильная рвота;
• отрыжка кислым;
• метеоризм;
• хронический запор длительностью в несколько недель.

Возможные осложнения

Язвенная болезнь ДПК опасна, поскольку может приводить к тяжелым и даже смертельным осложнениям. Общее их название – острый живот, представляющий комплекс симптомов, при которых произошло серьезное повреждение органов брюшной полости. К таким осложнениям относят следующие опасные состояния:

• Пенетрация язвы. Представляет собой глубокий дефект, при котором изъязвление проникает в смежные органы: поджелудочную железу, печень. Сопровождается острым перитонитом.
• Прободение (перфорация) язвы. Это приводит к проникновению содержимого 12-перстной кишки в брюшную полость и воспалению – перитониту. Главным признаком является острая кинжальная боль в животе.
• Малигнизация язвы. Это редкое осложнение, которое представляет собой озлокачествление клеток слизистой оболочки в месте язвы.
• Дуоденальный стеноз. Формируется в результате отека поврежденной слизистой или образования рубца. Это препятствует продвижению химуса дальше по кишечнику, что вызывает кишечную непроходимость.
• Кровотечение из язвы. Происходит при разъедании стенок сосуда в области изъязвления. На это состояние указывает наличие крови в кале.
• Перидуоденит. Развивается, когда воспалительный процесс достигает серозной оболочки 12-перстной кишки.

Диагностика

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза заболевания. Врач выясняет у пациента, насколько часто возникает боль, место ее локализации и характер. Важным показателем выступает и время возникновения болевого синдрома – появляется ли он после еды и что помогает от него избавиться. Для подтверждения диагноза проводят следующие процедуры:

1. Общий анализ крови и мочи. Помогают выявить воспалительный процесс в организме. Показатель гемоглобина косвенно указывает на кровотечение.
2. Определение антител к Helicobacter Pylori. Если они будут выявлены, то причиной заболевания и является эта бактерия.
3. РН-метрию. Это процедура по определению кислотности желудочного сока.
4. Рентгенологическое исследование. Помогает выявить локализацию язвы и осложнения, такие как пенетрация, дуоденальный стеноз, перфорация.
5. Эндоскопическое исследование. Еще называется фиброгастродуоденоскопией. Заключается во введении эндоскопа через рот в полость кишки, благодаря чему можно выявить точное положение и размеры язвы.
6. Микроскопическое исследование биоптата слизистой оболочки 12-перстной кишки. Материал забирают во время фиброгастродуоденоскопии.

Лечение

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки требует комплексного подхода в лечении. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу. На основании анализов и инструментальных исследований специалист назначит эффективное лечение. Стандартная схема терапии включает следующие мероприятия:

1. Прием медикаментов. Лекарства подбирают с учетом причины язвенной болезни. Препараты помогают уменьшить агрессивность желудочного сока, избавиться от Хеликобактер Пилори, улучшить моторику 12-перстной кишки.
2. Диета. Направлена на защиту ДПК от термического, механического и химического воздействия.
3. Хирургическое вмешательство. Показано при развитии осложнений язвенной болезни.
4. Народная медицина. Используется в качестве вспомогательного метода лечения для уменьшения симптомов заболевания.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки медикаментами

Во время обострения лечение проводят в условиях стационара. Пациенту назначают постельный режим и эмоциональный покой. Расширение режима возможно со второй недели пребывания в клинике. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки медикаментами определяется с учетом причины заболевания и симптоматики. Врач назначает следующие группы препаратов:

• Антисекреторные: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Ранитидин, Циметидин), ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Нексиум, Париет). Уменьшают агрессию желудочного сока.
• Антибактериальные и противопротозойные: Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин, Тетрациклин. Угнетают жизнедеятельность Хеликобактер Пилори.
• Прокинетики: Триметад, Церукал, Мотилиум. Устраняют тошноту и рвоту, улучшают моторику 12-перстной кишки.
• Антацидные: Маалокс, Фосфалюгель, Альмагель, Викалин. Помогают избавиться от изжоги, нейтрализуют соляную кислоту.
• Гастропротекторные: Вентер, Де-нол. Обволакивают слизистую ДПК, благодаря чему она меньше страдает от воздействия соляной кислоты.

Консервативное лечение может проводиться и в домашних условиях. Большинству пациентов приходится принимать препараты курсами на протяжении всей жизни в зависимости от частоты появления обострений. Судя по отзывам, эффективными являются следующие лекарства:

1. Де-нол. Содержит висмута трикалия дицитрат. Обладает гастропротективным, противоязвенным действиями. Преимущество – дополнительно проявляет антибактериальные свойства. Помогает снять симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Дозировка – по 1 таблетке 4 раза в день или по 2 таблетки, по 2 раза в сутки. Время приема – за полчаса до еды. Побочные эффекты препарата: тошнота, рвота, запор, учащение стула. Противопоказания: возраст до 4 лет, беременность, почечная недостаточность, лактация.
2. Альмагель. Содержит алгелдрат, бензокаин, магния гидроксид. Основное действие – снижает активность желудочного сока при переваривании пищи. Показания к применению: гастрит, энтерит, язвенная болезнь, дуоденит, рефлюкс-эзофагит. Принимать медикамент нужно за полчаса до еды по 1-3 дозировочные ложки до 3-4 раз в день. Противопоказания: заболевания почек, болезнь Альцгеймера, прием сульфаниламидов, возраст менее 6 месяцев. Побочные реакции: запоры, боли в эпигастрии, рвота, спазмы желудка, тошнота, сонливость. Преимущество – даже при длительной терапии не провоцирует образование конкрементов в мочевыделительной системе.

Хирургическое лечение

Такой радикальный метод лечения используется редко, только в случае развития осложнений: перфорации язвы, кишечном кровотечении или выраженном стенозе привратника ДПК. Показанием к операции является и неэффективность консервативной терапии, когда дефект не заживает в течение 4 месяцев. Хирургическое лечение язвы проводят одним из следующих методов:

1. Резекция. Представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, на которых присутствуют язвы.
2. Ваготомия. Во время этой операции рассекают веточку блуждающего нерва, который контролирует процесс стимуляции желудочной секреции.
3. Гастроэнтеростомия. Заключается в создании соединения желудка с тонким кишечником в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.

Диета

Больному язвой ДПК необходимо на протяжении всей жизни придерживаться диеты. Это помогает снизить частоту обострений патологии. Для больных язвой специально разработана щадящая лечебная диета №1. Она подразумевает дробное питание – до 5-6 раз в сутки небольшими порциями по 200 г. Рекомендуемые продукты представлены в следующем списке:

• нежирная рыба – окунь, судак;
• мясо – курица, телятина, кролик;
• подсушенный хлеб;
• легкие овощные супы;
• овощи – свекла, картофель, морковь, кабачки;
• фрукты;
• оливковое и облепиховое масла;
• молочные продукты;
• каши – овсяная, гречневая, рисовая;
• чай из мяты, мелиссы;
• минеральная вода Ессентуки №4, Боржоми.

Приготовленные блюда должны быть теплыми (не горячими и не холодными). Продукты нужно варить, тушить или запекать. Блюдо будет полезнее, если перетереть ингредиенты в пюре, что облегчить переваривание. Полностью исключить из рациона необходимо следующие продукты:

• жареное, соленое, острое;
• свинину;
• цитрусовые;
• помидоры;
• копчености;
• консервы;
• квашеную капусту, помидоры, огурцы;
• ржаной хлеб;
• кислые ягоды с толстой кожурой;
• газировку, кофе.

Народное лечение

Нетрадиционная медицина располагает несколькими рецептами, применение которых помогает значительно улучшить состояние при язвенной болезни, особенно в период обострения. Важно понимать, что народные средства – это лишь вспомогательный метод лечения, который не гарантирует выздоровление. Перед их использованием тоже стоит проконсультироваться с врачом. Список эффективных народных средств лечения язвы ДПК:

1. Взять равные пропорции корня одуванчика и девясила, цикория и пастушьей сумки. Столовую ложку травяной смеси залить 400 мл холодной воды. Оставить на час, после чего прокипятить в течение 10 минут. Перед приемом средство процедить. Употреблять перед каждой трапезой по 2 ст. л.
2. Около 150 г прополиса измельчить и залить топленым сливочным маслом (1 кг). Поставить на водяную баню, перемешивать до получения однородной консистенции. Принимать за 1 ч до еды по 1 ч. л. отвара до 3 раз за сутки. Курс лечения должен длиться 30 дней.

Различают два вида лечения язвенной болезни: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной язвенной болезни, второе - при подозрении на кровотечение, пенетрацию, прободение или малигнизацию. Все больные с впервые выявленной язвенной болезнью или ее обострением подлежат стационарному лечению.

Консервативное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Консервативная терапия включает базисную и индивидуальную. Базисная терапия предусматривает ограничение двигательной активности, назначение диеты, антацидных, седативных веществ, препаратов, нормализующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стимулирующих репаративные процессы. Индивидуальное лечение зависит от особенностей течения заболевания.

Противоязвенная терапия включает лечебное питание, медикаментозное и физиолечение.

Лечебное питание при язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Больному в период обострения назначают постельный режим; в первую неделю - диету № 1а, в течение второй недели - диету № 16, начиная с третьей недели и на протяжении всего курса лечения - диету № 1. Питание дробное (5-6 раз в сутки). При резком обострении заболевания пища состоит из молока, яиц, слизистых супов из круп, ограничивается количество соли.

Затем постепенно добавляют сухари, блюда из мяса, рыбы, приготовленные на пару. В дальнейшем разрешают черствый белый хлеб, творог, сметану, вареное мясо и рыбу, обезжиренные мясные и рыбные супы, картофельное и морковное пюре и др. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов. Из рациона исключаются жареные блюда, сырые овощи, газированные напитки типа "Кока-кола", алкоголь, кофе.

Медикаментозное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Основу медикаментозного лечения составляют средства, которые снижают кислотность желудочного сока, нормализуют нарушенную моторику желудочно-кишечного тракта.

Широкое применение при лечении язвенной болезни нашли антациды, нейтрализующие высокую кислотность.

Антациды разделяются на две группы: растворимые и нерастворимые. К первой группе относятся пищевая сода, жженая магнезия, кальция карбонат. Эти препараты обладают высокой и быстрой, но короткой (не более 30 мин), нейтрализующей активностью, не дают побочных явлений.

Антациды второй группы действуют последовательно, не всасываются кишечной стенкой, обладают долгими адсорбирующими свойствами. К ним относятся магния трисиликат, алюминия гидроокись, висмут. Все антациды назначаются за 30 мин до еды или через 1-1,5 ч после еды.

Альмагель - комбинированный препарат, содержащий алюминия гидроокись, магния окись и сорбит. Он представляет собой вязкую белую жидкость. Препарат обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Альмагель А включает в себя еще и анестезин. Назначают эти препараты по 1-2 чайной ложки 4 раза в день за 30 мин до еды.

Фосфалюгель - комбинированный антацидный препарат, содержит гель алюминия фосфата, гель пектина и агар-агара, обладает значительной адсорбирующей активностью к бактериям, вирусам, экзогенным и эндогенным токсинам. Выпускается в пакетах, содержащих 1 дозу вещества, и применяется 2-3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь.

Альмагель, альмагель А, фосфалюгель применяют при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперсекреторном гастрите, эзофагите и других заболеваниях.

Денол - органическая соль висмута, создает на поверхности язвы сильную белкововисмутовую пленку и обладает одновременным антацидным, бактерицидным, стимулирующим действием. Сукральфат (улькоганг) - алюминиевая соль дисахарида, не всасывающийся антацид, по воздействию аналогичен денолу.

Викилин (викаир) - антацидный препарат.

Большое распространение в лечении язвенной болезни получили холинолитики , которые ограничивают поступление нервных импульсов от нервных центров к желудку и наоборот. На практике в основном применяют 4 группы этих препаратов:

1. холинолитики центрального и периферического действия;
2. ганглиоблокаторы;
3. холинолитические вещества периферического действия;
4. центральные холинолитики.

С успехом применяется циметидин (тагомед, гистидил) - блокатор гистаминовых Н3-рецепторов. Препарат быстро подавляет секрецию соляной кислоты в желудке, способствует эпителизации язвы.

В последнее время широко применяются в лечении язвенной болезни представители II-III поколений блокаторов Н-рецепторов гистамина, которые оказывают сильное тормозящее влияние на секрецию соляной кислоты.

Гастроцепин - селектический М-холиноблокатор - подавляет секрецию соляной кислоты и пепсина. Эффективен при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для нормализации моторики желудка назначают внутрь церукал, папаверин, но-шпу, галидор. Эффективны неспецифические средства: витамины, анаболические гормоны. Назначают также успокаивающие средства, транквилизаторы, препараты, нормализующие сон.

Дополнительные методы лечения язвенной болезни

В комплексном лечении язвенной болезни большое место занимает физиотерапия (парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез кальция); гидротерапия (ванны, душ)и др.

Если, несмотря на активное лечение, язва в течение 1 месяца не рубцуется, то с помощью эндоскопа проводят обкалывание ее края солкосерилом, гепарином, химотрипсином.

Развитие осложнений требует проведения специальных мероприятий.

После периода обострения показано санаторно-курортное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга и др.

Е.В. Кривигина 1 , Г.Ф. Жигаев 1, 2

1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ), 2 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)

На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.

Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства

CONSERVATIVE TREATMENT OF STOMACH AND DUODENUM ULCERS

E.V. Krivigina 1 , G.F. Zhigaev 1, 2

1 Buryat State University, Ulan-Ude, 2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

Today large gastroduodenal ulcers don’t heal up quickly at the treatment because of presence of to Helicobacter pylory in a mucous coat of stomach. Antibacterial, antisecretory agents and cytoprotectors are used for treatment of this infection in patients with gastroduodenal ulcers.

Key words: gastroduodenal ulcers, treatment, Helicobacter pylory, antibacterial agents

Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики .

В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori - позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера - Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.

К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока ; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.

Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.

Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза , рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков .

В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.

К агрессивным факторам - соляной кислоте и пепсину - относят также желчные кислоты , изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты - секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.

Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.

С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.

Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока - М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин , ранитидин , фамотидин , низатидин , суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.

В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5-2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи - ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.

Авторами было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток - без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.

Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.

Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута - де-нол . Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.

По данным авторов , частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка - 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии - 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии - 90,6 %.

Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию . О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.

Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.

Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто - при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.

Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель , фосфалюгель , гастал , гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.

Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат , энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 - в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1-2 таблетки или по 5-10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.

Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.

Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола , тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.

Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Прил.). - С. 55-59.

Консервативно е лечени е должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования.

Для этого необ­ ходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­ типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди- накс и др.) и спазмолитиками;

3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­ квилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­ дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­ тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас­ пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­ дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранити- дин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин +амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­ гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0-6,0. Эрадика- ция геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­ венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ ется до 4-6 % в течение первого года после лечения.

Показания к лапароцентезу при асците.

Лапароцентезом называют хирургическую манипуляцию, суть которой заключается в проколе передней брюшной стенки с последующей эвакуацией содержимого, как с целью исследования, так и облегчения страдания пациента путем снижения внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости.

Показания к проведению лапароцентеза

Лапароцентез проводится в следующих случаях:

• Подозрение на возможную перфорацию язвы желудка или кишечника;
• Подозрение на активное кровотечение внутри брюшной полости;
• При закрытых травмах живота и отсутствии сознания вследствие травмы, алкогольного или наркотического опьянения;
• Политравма у пациента, который находится без сознания и в тяжелом состоянии;
• Подозрение на торакоабдоминальную травму;
• Развитие асцита.

Полученную с помощью лапароцентеза жидкость исследуют на наличие скрытой крови и включений желчи, кала и кишечного содержимого. Это делается при подозрении на разрывы и размозжение кишечника при закрытой травме живота и невозможности обычного исследования пострадавшего.

Противопоказания

Лапароцентез запрещается проводить в следующих ситуациях:

• Спаечная болезнь органов брюшной полости;
• Сильно выраженный метеоризм;
• Грыжа передней брюшной стенки вентральная, то есть та, которая возникла после перенесенной операции;
• Большая вероятность повреждения стенки кишечника;
• Наличие большой опухоли в животе;
• Развитие гнойных и воспалительных процессов в брюшной полости.

Подготовка к лапароцентезу

Так как оперативное вмешательство осуществляется под местной анестезией, необходимо лишь минимальное количество инструментов, а именно: специальный троакар с острым концом; полихлорвиниловая трубка до 1 метра в длину; зажим; несколько шприцев на 5,0-10,0 мл; препараты для местной анестезии, например лидокаин или новокаин; посудина для сбора жидкости; стерильные пробирки; перевязка.

Если больной находится в состоянии, то необходима очистка кишечника и опорожнение мочевого пузыря.

Техника выполнения

Прокол (разрез) делается на 2-3 см ниже пупка по средней линии живота. Место прокола или разреза предварительно обрабатывается антисептиками. После этого производится послойная инфильтрация тканей растворами анестетиков (лидокаин 2%, новокаин 0,5-1%).

С помощью скальпеля послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышца. Троакаром делается прокол брюшной стенки с последующим введением через него ПХВ трубки. Далее спускается жидкость, а также берется незначительная ее часть на цитологическое исследование. Следует отметить то, что жидкость необходимо спускать медленно, примерно 1л в 5 минут. Зачастую при асците возможно получить до 10 литров жидкости.

Если лапароцентез делается при закрытой травме живота, то при отсутствии поступления крови через трубку в нее вводят до 500 миллилитров изотонического раствора, и после этого вернувшаяся жидкость передается на исследования (наличие скрытой крови).

Если полученная назад жидкость напоминает цвет “мясных помоев”, то это свидетельствует о кровотечении в брюшной полости. При поступлении через ПХВ дренаж крови больного сразу же готовят для проведения лапаротомии и дальнейшего обширного оперативного вмешательства.

После окончания процедуры на рану накладывается тугая стерильная повязка, и пациента перекладывают на правый бок.

при язвенной болезни

Київ, «Здоров’я», 2002

УДК 616.33 – 022.44 – 005.1. – 053.1: 616.342 – 002.44 – 08: 616.381 – 072.1

Авторы: – чл.-кор. АМН Украины, д-р. мед. нак, проф., директор Киевского научно-исследовательского института хирургии и трансплантологии; – д-р. мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета; – д-р. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом нейрохирургии Одесского государственного медицинского университета, заведующий I хирургическим отделением ГКБ №11; – канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней с последипломной подготовкой Одесского государственного медицинского университета.

Современные методы лечения при язвенной болезни / , – К.:Здоров’я, 2002. - с.

ISBN 5-311-01277-3

В монографии представлены современные сведения об этиологии и патогенезе язвенной болезни, а также принципы консервативной терапии заболевания. Рассматриваются как классические оперативные вмешательства при осложненных гастродуоденальных язвах и современные малоинвазивные методики с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Большое внимание уделено малоинвазивным методам остановки желудочно-кишечных кровотечений, операциям при перфоративных язвах и язвенных стенозах.

Для хирургов-гастроэнтерологов, хирургов общего профиля, терапевтов-гастроэнтерологов, эндоскопистов и врачей других специальностей, интересующихся проблемами лечения осложненной язвенной болезни.

У монографії подані сучасні відомості про етіологію і патогенез виразкової хвороби, принципи консервативної терапії захворювання. Розглядаються класичні оперативні втручання при ускладнених гастродуоденальних виразках і сучасні малоінвазивні методики з використанням відеоендоскопічних оперативних втручань. Велика увага надана малоінвазивним методам зупинки шлунково-кишкових кровотеч, операціям при перфоративних виразках і виразкових стенозах.

Для хірургів-гастроентерологів, хірургів загального профілю, терапевтів-гастроентерологів, ендоскопістів і лікарів інших спеціальностей, що цікавляться проблемами лікування ускладненої виразкової хвороби.

Рецензенты: – д-р. мед. наук, проф.;

– д-р. мед. наук, проф.

Ó В. Ф.Саєнко,

, іков, 2002

С 4108040400

ISBN 5-311-01277-3

Введение

Глава 1. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни

Глава 2. Современные методы консервативной терапии при язвенной болезни

Глава 3. Показания к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью

Глава 4. Органосохраняющие операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Глава 5. Современные подходы к хирургическому методу лечения больных язвенной болезнью желудка

Глава 6. Видеоэндоскопические операции при язвах двенадцатиперстной кишки

Глава 7. Малоинвазивные методы лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Глава 8. Современные методы лечения больных при перфоративных язвах

Глава 9. Лапароскопические методы вмешательств при язвенных стенозах

Заключение

Список литература

Введение

Данные мировой статистики свидетельствуют, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (6 – 10% взрослого населения). В последнее время в развитых странах отмечается некоторое снижение заболеваемости и уменьшение частоты тяжелых осложнений. В значительной мере это обусловлено улучшением диагностики и повышением эффективности консервативного лечения. Тем не менее заболеваемость язвенной болезнью остается высокой. Ежегодно в Украине на диспансерном наблюдении находится более 1 млн больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, каждый второй лечится в стационаре, свыше трети теряют трудоспособность повторно в течение 1 года.

Лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка представляет собой одну из самых динамичных и противоречивых проблем современной гастроэнтерологии . Динамизм ее определяется неоднократно изменявшимися представлениями о патогенезе язвообразования и разработкой соответствующих методик лечения. Терапевты от назначения натрия гидрокарбоната перешли к применению блокаторов протонного насоса и эрадикации H. pylori, хирурги – от выжигания язв, резекции желудка к селективной проксимальной ваготомии, в том числе лапароскопической, в плановой и ургентной хирургии, к эндоскопическим методикам гемостаза.

Подходы к лечению больных язвенной болезнью за последние десятилетия претерпели ряд изменений, но к началу XXI в. по-прежнему существуют различные установки к решению этой проблемы. Пока нет четкого взаимопонимания между терапевтами-гастроэнтерологами и хирургами о том, каких больных можно лечить консервативно, а каких необходимо оперировать. В результате больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка годами и десятилетиями лечатся консервативно по старым, давно устаревшим методикам, мучительно перенося по несколько обострений в год, находясь на постоянной, иногда изнуряющей и значительно снижающей качество жизни диете и, несмотря на лечение с осложнениями и потратив значительные материальные средства, поступают в хирургическое отделение. У пациентов, длительное время лечащихся консервативно по поводу язвенной болезни желудка, нельзя забывать о таком осложнении язвы как малигнизация. Учитывая несовершенство современных методов диагностики, никогда нельзя со 100 % вероятностью утверждать, что у больной хроническая язвенная болезнь, а не первично язвенная форма рака желудка.

Внедрение в арсенал консервативной терапии Н2-блокаторов, ингибиторов протонного насоса сделали понятие «операции, подавляющей кислотность» несущественным. Хирурги вновь стали ограничиваться лечением осложнений (стеноза, кровотечения, перфорации), подобно ситуации в конце XIX в.

В медицинской литературе последних лет опубликовано большое количество работ, посвященных роли H. pylori в генезе язвообразования, приводятся аргументированные данные, доказывающие чуть ли не главенствующую роль этой инфекции в механизме образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Существует общепринятая точка зрения, что лечение больных язвенной болезнью с эрадикацией H. pylori изменяет течение заболевания, приводит к снижению числа рецидивов в 10 – 12 раз. По данным литературы эрадикация достигается у 90 – 98 % больных. Приводятся данные о такой же частоте излечения больных гастродуоденальными язвами с использованием современных препаратов. Однако нельзя забывать о том, что проведение подобных исследований в большинстве случаев ангажируется и оплачивается фирмами, производящими эти лекарства. Поэтому судить об абсолютной достоверности и непредвзятости их вряд ли приходится.

Однако, несмотря на неплохие результаты консервативной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мы встречаемся с проблемами, возникающими при этом. Так, растет число H. pylori-отрицательных язв, увеличиваются частота резистентности к терапии язв, число пилородуоденальных стенозов. Доказана связь длительной консервативной терапии с увеличением частоты опухолей нижней трети пищевода и желудка.

Несмотря на большие успехи консервативной терапии, хирургические методы лечения больных язвенной болезнью вряд ли не будут применять. Основанием для такого заключения служат следующие факты:

1. Медикаментозное лечение не всегда эффективно. Наблюдается рост устойчивости H. pylori к антибактериальным препаратам. По данным ряда авторов, несмотря на оптимизм гастроэнтерологов, через 6 мес излечивается 20 % пациентов, персистирование язвы наблюдается в 56% случаев.

2. Высокая стоимость длительной консервативной терапии, особенно с учетом цены на антисекреторные препараты последних поколений.

3. Имеются данные, свидетельствующие о том, что язвообразование нельзя полностью связать с H. pylori:

– «эффект когорт рождаемости» (большинство H. pylori-положительных больных родились до 1950 г.),

– рост числа H. pylori-отрицательных язв (до 42 % в США),

– не уменьшающаяся частота осложнений язв (перфорация, кровотечение, стеноз),

– H. pylori является облигатным канцерогеном.

В последнее время при хирургических методах лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки начали использовать методики малоинвазивной хирургии: видеоэндоскопические лапароскопические и торакоскопические операции, широко применяют эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений. Поэтому важно своевременно проанализировать современное состояние медикаментозной терапии и хирургического лечения, а также дать критическую оценку использования каждого метода.

Глава 1

Некоторые аспекты

этиологии и патогенеза

язвенной болезни

Язвенная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием участков деструкции слизистой оболочки под воздействием соляной кислоты и пепсина. Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны , что проявляется сдвигом в сторону первого звена и ослабления второго (и соавт., 1990; и соавт., 1997; В. Rauws и соавт.,1995). H. Shay (1961) назвал это соотношение «весами» на одной чаше которых находятся агрессивные факторы, на другой – защитные. При превалировании агрессивного воздействия на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и возникает язва.

Механизмы язвообразования в двенадцатиперстной кишке и желудке, несмотря на большое количество общих черт, различны. В патогенезе образования язвы в двенадцатиперстной кишке основное значение имеет агрессивное воздействие кислотно-пептического фактора и бактерий рода Helicobacter. Это заболевание иногда называют пептической язвой. Язвы желудка встречаются при нормальной и даже пониженной кислотности желудочного сока. Среди причин их возникновения большое значение уделяется инфекционному воздействию и снижению резистентности слизистой оболочки желудка (и соавт., 1991; , 1993; , 1990). Поэтому согласно Международной классификации болезней Х пересмотра, принятой ВОЗ в 1992 г., выделяют язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки или пептическую язву .