Послойное строение свода черепа. Топографическая анатомия головы: мозговой отдел

ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии мозгового отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного лечения травм черепа, сосудистой и онкологической патологии мозга.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию мозгового отдела головы и технику оперативных вмешательств на мозговом отделе головы.
Конкретные цели (знать, уметь):

Знать послойное строение областей мозгового отдела головы.
Уметь давать топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойно-воспалительных процессов и гематом в лобно-теменно-затылочной и височной областях, области сосцевидного отростка.
Знать особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран мозгового отдела головы, трепанации сосцевидного отростка.
Уметь давать топографо-анатомическое обоснование оперативным доступам для производства костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа.
Уметь давать обоснование технике трепанации сосцевидного отростка.
Знать этапы и осложнения операций на мозговом отделе головы.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, череп.
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№	Этапы	Время	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Клиническая ситуация

В нейрохирургическое отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с кровотечением из повреждённых мягких тканей правой височной области. На рентгенограмме кости черепа не повреждены.

Задания:

Почему травмы височной области являются опасными?
Как остановить кровотечение из мягких тканей?

Решение задачи:

Травмы височной области опасны тем, что височная кость более тонкая, состоит из 2-х пластин и не имеет диплое, поэтому легко подвергается перелому с образованием осколков. Со стороны полости черепа в височной области, между костью и твёрдой мозговой оболочкой, залегает средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, при повреждении которой, формируется обширная гематома.
Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краёв раны к кости, а затем сосуды коагулируют и перевязывают.

Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nushae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода, все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу (рис. 1).

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix craniі) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность.

Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrum sphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости (crista infratemporalis) и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже – к основанию черепа.

В пределах свода выделяют следующие области: 1) лобно-теменно-затылочную – regio frontoparietooccipitalis; 2) височную – region temporalis; 3) область сосцевидного отростка - regio mastoidea.

Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа , потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.
На черепе лобно-теменно-затылочную область отграничивают: спереди – верхний край границы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.
Слои лобно-теменно-затылочной области

Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном (рис. 2). На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы.

Рис. 1. Области мозгового отдела головы. А – вид сбоку; В – вид сзади:

А – области мозгового отдела головы, вид сбоку:

1 – лобная область, regio frontalis;

2 – сосцевидная часть правой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

3 – затылочная область, regio occipitalis;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis dextrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis dextrae;

6 – правая теменная область, regio parietalis dextra.

В – области мозгового отдела головы, вид сзади:

1 – правая теменная область, regio parietalis dextra;

2 – затылочная область, regio occipitalis;

3 – сосцевидная часть левой ушно-височной области, pars mastoidea regionis auriculotemporalis dextrae;

4 – ушная раковина, auricula regionis auriculotemporalis sinistrae;

5 – собственно височная часть правой ушно-височной области, pars temporalis regionis auriculotemporalis sinistrae;

6 – левая теменная область, regio parietalis sinistra.
В лобном отделе области распределяются аа.supratrochlearis (frontalis – BNA) supraorbitalis – конечные ветви глазничной артерии (a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов ; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n.ophthalmicus) и иннервируют кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). А.supratrochlearis и n.frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n.supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые – на 2,5 см.

В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза.

В теменном отделе области распределяются конечные ветви a.temporalis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и аа.auricularis posterior occipitalis – сзади. Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n.auriculotemporalis – из третьей ветви тройничного нерва (n.mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области.

Рис. 2. Послойное строение мозгового отдела головы, вид на фронтальном срезе. А - общий вид мозгового отдела головы; В - фронтальный срез мозгового отдела головы:

1 – кожа, cutis;

3 – апоневротический шлем, galea aponeurotica;

4 – надкостница, periosteum;

5 – диплое, diploe;

6 – грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoidalis;

7 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis (encephali);

8 – мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali);

9 – твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali);

10 – подапоневротическая волокнистая соединительная ткань, textus connectivus fibrosus laxus;

11 – вена, vena;

12 – артерия, arteria.
В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.auricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая – вначале в sulcus a.occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопровождает n.auricularis posterior – ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиальной половины затылочного отдела. N.occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходит n.occipitalis minor.

Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы – переднюю, заднюю и боковую соответственно трем отделам области – лобному, затылочному и теменному (рис. 3). Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы (рис. 3), располагающиеся примерно по линии arcus zygomaticus -Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales), заушные (nodi lymphatici retroauriculares) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). На своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части теменного отдела впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела – в позадиушные, сосуды затылочного отдела – в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Рис. 2. Артериальное кровоснабжение мозгового отдела головы; вид сбоку:

1 – надглазничная артерия, a. supraorbitalis; 2 – надблоковая артерия, a.supratrochlearis; 3 – угловая артерия, a.angularis; 4 – поперечная артерия лица, a.transversa faciei; 5 – верхняя губная артерия, a.labialis superior; 6 – нижняя губная артерия, a.labialis inferior; 7 – лицевая артерия, a.facialis; 8 – задняя ушная артерия, a.auricularis posterior; 9 – затылочная артерия, a.occipitalis; 10 – поверхностная височная артерия, a.temporalis superficialis.

Рис. 3. Пути оттока лимфы от мягких тканей мозгового отдела головы:
1 – лицевые лимфатические узлы,

nodi lymphatici faciales;

2 – поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares;

3 – нижнеушные лимфатические узлы, nodi lymphatici infraauriculares;

4 – предушные лимфатические узлы, nodi lymphatici preauriculares;

5 – сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei;

6 – затылочные лимфатические узлы,

nodi lymphatici occipitales;

7 – затылочная область, regio occipitalis;

8 – теменная и ушно-височная область, regio parietalis et regio auriculotemporalis;

9 – лобная и ушно-височная область, regio frontalis et regio auriculotemporalis;

10 – передний отдел лобной области, regio frontalis.
Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек), а с надкостницей – рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа.

Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде шишки вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы – плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.

В губчатом слое костей свода заложены костные вены – так называемые диплоэтические (vv.diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов – так называемых выпускников (vv.emissariae). Из них наиболее постоянными являются v.emissaria parietalis и v.emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху. V.emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).

Благодаря наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены – vv.diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.

Границы височной области

Границы височной области несколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы.

Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии (рис. 4).

Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно-теменно-затылочной области . В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной paковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a.temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n.auriculotemporalis. Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n.auriculotemporalis и n.facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n.infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного.

Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы.

Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, является продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.

Рис. 4. Послойное строение височной области; вид на срезе во фронтальной плоскости:

1 – кожа, cutis;

2 – подкожная основа, tela subcutanea;

3 – поверхностная фасция, fascia superficialis;

4 – апоневротический шлем, galea aponeurotica;

5 – височная фасция, fascia temporalis;

6 – височная мышца, m.temporalis;

7 – поверхностный листок височной фасции;

8 – глубокий листок височной фасции;

9 – межапоневротическое клетчаточное пространство;

10 – скуловая дуга, arcus zygomaticus;

11 – околоушная железа, glandula parotidea;

12 – жевательная мышца, m.masseter;

13 – медиальная крыловидная мышца, m.pterygoideus medialis;

14 – межкрыловидное клетчаточное пространство, spatium interpterygoideum;

15 – латеральная крыловидная мышца, m.pterygoideus lateralis;

16 – крыловидный отросток, processus pterygoideus;

17 – основание черепа, basis cranii;

18 – оболочки головного мозга, meninges encephali

Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий листок к внутренней. Между листками заключен второй слой жировой клетчатки – межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна.

Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся подним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда – на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки – подапоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок Биша .

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m.temporalis, mm.pterygoidei и m.masseter.

Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того, что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозгового вещества.

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a.mаxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа , где делится на две главные ветви: переднюю (r.frontalis) и заднюю (r.parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, выпуклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередко имеет почти горизонтальное направление.

Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Артерию сопровождают две vv.meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале – это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной.

Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находят смежные отделы трех долей головного мозга – лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой.

Обе ветви a.meningea media в своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. Эти данные важны для диагностики экстрадуральных (иначе – эпидуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры.

Область сосцевидного отростка (regio mastoidea)

Cоответствует сосцевидной части височной кости, легко прощупываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги (рис. 5).

Кожа в переднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной раковины) более тонка, чем в заднем.

4 – скуловая дуга, arcus zygomaticus;

5 – мыщелковый отросток, processus condylaris;

6 – шиловидный отросток, processus styloideus;

7 – барабанное кольцо, anulus tympanicus;

8 – лицевой нерв, n.facialis;

9 – трепанационный треугольник Шипо;

10 – сосцевидный отросток, processus mastoideus;

11 – сигмовидный венозный синус, sinus sigmoideus;

12 – линия основания сосцевидного отростка.
В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (иначе – барабанной полости, cavum tympani). Самой крупной клеткой является так называемая сосцевидная пещера – antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrurum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, recessus ерitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточки, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2,1 см от поверхности кости

В задненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-o6разная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника. В случаях так называемого предлежания пазухи ее проекция сильно перемещаетеся кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник.

Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидной части височной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки выполняют весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.

Принципы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также последующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение краев раны производят в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, т.к. при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга .

При повреждении только мягких тканей (резаные, рубленые раны) иссечение раны покровов черепа производят послойно с целью сохранения надкостницы, если последняя не повреждена и нет данных о травме кости.

Излишнее удаление надкостницы может служить причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости.

Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают.

Подготовка больного.

Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, а затем протирают бензином или эфиром и смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию и удаляют до 30-40 мл спинномозговой жидкости. Жидкость необходимо выпускать медленно и следить за общим состоянием больного.

Техника операции.

Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя 0,5-1,0 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала удаляют отломки наружной пластинки, а затем – внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы отверстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. В результате становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях черепа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой величины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случае проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором. Мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки, осторожно протирая влажными ватными тампонами и промывая рану струей теплого физиологического раствора. Для удаления мелких инородных тел можно рекомендовать пережатие внутренних яремных вен или покашливание больного: при этом повышается внутричерепное давление, что способствует выталкиванию инородных тел из раны мозга. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, т.к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. После первичной обработки проникающих ран черепа твердую мозговую оболочку не зашивают, на кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски – выпускники.
Трепанация

Трепанация (вскрытие полости черепа) – оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках. Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами:

а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона);

б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга.

Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва.

Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка.

Техника костнопластической трепанации черепа

Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 6). С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1-2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона, После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5-6) по границе намеченного костного лоскута. Поскольку череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки.

Рис. 6. Костно-пластическая трепанация по способу Оливекрона.

A – кожно-апоневротический лоскут откинут, рассечение мышцы и надкостницы;

B – образование фрезевых отверстий, перепиливание кости проволочной пилой Оливекрона;

C – проведение проводника Поленова между костью и твёрдой оболочкой головного мозга;

D – кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты откинуты, обнажена твёрдая оболочка головного мозга;

E – вскрытие твёрдой оболочки головного мозга. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.).
В дальнейшем тонкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи или же приступают к удалению костных перемычек между трепанационными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Область простирается через весь свод черепа, от передней до задней границы. Боковыми границами области являются linea semicirculares superiores, ниже которых расположены височные области. Здесь различают несколько слоев тканей (рис. 16): кожа, за исключением лба, плотна, относительно толста, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сращена с надчерепной мышцей (m. epicranius).

Для подкожной клетчатки характерно то, что ее жировые включения разобщены между собой соединительнотканными перемычками. Наличие последних мешает распространению по клетчатке гематомы, транссудата, обезболивающего раствора, затрудняет изолированную отслойку кожи при операциях. Сосуды этого слоя при разрезах зияют, так как их адвентиция сращена с соединительнотканными тяжами.

Рис. 16. Послойное строение свода черепа.
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - апоневроз; 4 - подапоневротическая клетчатка; 5 - надкостница; 6 - поднадкостничная клетчатка; 7 - наружная пластинка кости; 8 - губчатый слой; 9 - внутренняя пластинка; 10 - эпидуральное пространство; 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - субдуральное пространство; 13 - паутинная оболочка; 14 - подпаутинное пространство; 15 - мягкая мозговая оболочка; 16 - венозный синус; 17 - боковая бухта синуса; 18 - пахионовы грануляции; 19 - эмиссарий; 20 - мозговая ткань.

Концы рассеченных сосудов, обладая эластичностью, скрываются между тяжами. Это мешает наложению на них кровеостанавливающих зажимов, заставляет хирургов прошивать кровоточащее место. В зависимости от глубины выполненного разреза раны имеют некоторые особенности. Рана, проникающая до сухожильного шлема, имеет вывернутые края с выпячиванием жировых включений. Рана, проходящая глубже апоневроза, теряет этот феномен (Б. В. Огнев).

В подкожной клетчатке свода черепа проходит большое число кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа проходят радиально снизу вверх. При рассечении тканей хирургу следует считаться с этой закономерностью. В лобный отдел области, перекидываясь через глазничный край, выходят ветви глазничной артерии - a. ophthalmica, на 2 см кнаружи от средней линии тела надблоковая артерия (a. supratrochlearis) и на границе внутренней и средней трети края - надглазничная артерия (a. supraorbitalis). С боков на область распространяются конечные ветви поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и задней ушной артерии (a. auricularis posterior). В заднем отделе находится затылочная артерия (a. occipitalis), которая своим основным стволом проходит на 1,5-2 см кзади от сосцевидного отростка (рис. 17). Перечисленные сосуды имеют развитые анастомозы, что обеспечивает обильное кровоснабжение кожи. Это повышает регенеративную способность тканей, позволяя им лучше бороться с инфекцией. Скальпированные лоскуты кожи после их пришивания обычно приживают.

Вены подкожного слоя обычно расположены рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких тканевых слоях: венами губчатого слоя кости и венозными синусами твердой мозговой оболочки. Кроме того, вены подкожного слоя анастомозируют и с ветвями передней вены лица. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромба.

Лимфатические сосуды свода черепа впадают в три группы узлов. От лобной и передних участков теменной и височной областей лимфа оттекает в передние ушные узлы, из задних участков теменной и височной областей - в задние ушные узлы и из затылочной области - в затылочные узлы. Из упомянутых узлов лимфа направляется в поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.

В подкожном слое расположены чувствительные нервы. В лобном отделе проходят лобный (n. frontalis) и надглазничный (n. supraorbitalis) нервы, отходящие от первой ветви тройничного нерва. В височной и теменной областях совместно с поверхностной ветвью височной артерии следует ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), отходящий от третьей ветви тройничного нерва. Наконец, в затылочной области артерию сопровождают поверхностные ветви большого затылочного нерва (n. occipitalis major). Окончания этого нерва расположены на внутренних отделах области. Иннервация наружных участков области обеспечивается малым затылочным нервом (n. occipitalis minor), отходящим от шейного нервного сплетения.

Мышечно-апоневротический слой представлен надчерепной мышцей, являющейся двубрюшной. Она состоит из лобной и затылочной мышц, связанных общим уплощенным сухожилием (galea aponeurotica). Обе мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Сокращение мышц перемещает кожу свода черепа, что обусловлено наличием тяжей, связывающих кожу с апоневрозом в одно целое.

Под надчерепной мышцей расположен слой клетчатки» представляемый некоторыми анатомами как фасциальный слой stratum fasciale. Рыхлость клетчатки способствует легкому скальпированию вышележащего тройного слоя тканей и распространению гематом или гноя по всему протяжению свода до мест фиксации лобной и затылочной мышц.

Надкостница - достаточно плотная оболочка - интимно сращена с костью только в местах костных швов и зон фиксации мышц. На протяжении плоских костей свода черепа она легко отслаивается. В результате этого гематомы и гнойники, возникающие под надкостницей, в своем распространении ограничиваются только пределами одной кости.

Кости свода черепа плоские, состоят из трех слоев: 1) наружной пластинки (lamina externa) - плотного костного вещества толщиной 1 мм; 2) губчатого вещества (substantia diploica), пронизанного большим числом сосудов, особенно вен (vv. diploicae); эта сеть вен через выпускники (vv. emissaria) соединена с поверхностными венами головы и с венозными синусами мозговой оболочки. Наиболее развитыми являются теменные и сосцевидные выпускники (vv. emissaria parietalis et mastoidea). При ранениях губчатого вещества кости наблюдается обильное и упорное кровотечение; 3) внутренней пластинки (lamina interna) - плотного костного вещества толщиной 0,5 мм. При травмах пластинка легко разрушается, причем на большем протяжении, чем наружная пластинка. Описаны примеры трещин внутренней пластинки при целости наружной. Способность легко разрушаться дала основание именовать эту пластинку стекловидной (lamina vitrea). Оскольчатые переломы внутренней пластинки могут осложняться повреждением сосудов твердой мозговой оболочки.

Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется лишь соединительной тканью. Это заставляет при дефектах костей свода черепа проводить пластические -операции.

Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.

Различают мозговой и лицевой отделы головы , граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода

Рис. 5.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и основанием (желтый пунктир) черепа .

Мозговой отдел головы. Топография головы.

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа. Топография свода черепа.

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

Оглавление темы "Голова. Caput. Топография головы. Схема черепно-мозговой топографии.":

Лобно-теменно-затылочная область головы. Топография лобной, теменной, затылочной области головы. Границы лобно-теменно-затылочной области головы. Проекция сосудов и нервов на кожу.

Внешние ориентиры лобно-теменно-затылочной области головы . Надглазничный край орбиты, затьглочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.

Границы лобно-теменно-затылочной области головы

Передняя граница - надглазничный край, margo supraorbitalis,

задняя граница - наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра,

по бокам граница - начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.

Проекции сосудов и нервов на кожу лобно-теменно-затылочной области головы

Надглазничные сосуды и нерв , a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв , a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).

Затылочная артерия , a. occipitalis, и большой затылочный нерв , n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.

Видео урок топографической анатомии лобной, теменной, затылочной областей головы

Граница свода и основания черепа проходит по надбровным дугам, скуловой дуге, основанию сосцевидного отростка и верхней выйной линии.

В области свода черепа твердая мозговая оболочка отслаивается от костей черепа, и при черепно-мозговой травме формируется эпидуральная гематома.

С основанием черепа твердая мозговая оболочка прочно соединена, поэтому при переломе основания черепа происходит истечение ликвора через нос или наружный слуховой проход.

Кровоснабжение головного мозга осуществляет внутренняя сонная артерия, которая проходит в полость черепа через сонный канал. Входит артерия через отверстие рядом с яремным отверстием.

Канал изгибается под пирамидой височной кости, а выходит рядом с гипофизом и турецким седлом. Вероятно, проблемы кровоснабжения головного мозга могут зависеть от формы сонного канала.

Две позвоночные артерии входят в полость черепа вместе со спинным мозгом в большое затылочное отверстие. Они сливаются вместе в a. basilaris.

В основании головного мозга между a. basilaris и двумя внутренними сонными артериями образуется Вилизиев круг, от которого и отходят передние, средние и задние мозговые артерии. У большинства людей Вилизиев круг имеет разрыв, потому и развивается инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения.

Кавернозный синус лежит по бокам гипофиза, соединен с венами глаза и лица. По венам лица развивается тромбоз кавернозного синуса при фурункуле лица.

Головной мозг покрывают 3 оболочки: твердая, паутинная и мягкая. В твердой мозговой оболочке находятся венозные синусы. Синусы – это полости, замещающие вены в полости черепа.

Ликвор находится в четырех желудочках мозга.

В каждом полушарии имеются 3 доли: лобная (обоняние и интеллект), теменно-затылочная (зрение) и височная (слух). Полушария мозжечка – центр равновесия. 4 органа чувств: глаз, ухо, нос и вестибулярный аппарат.

В предцентральной извилине находятся двигательные центры, а в постцентральной извилине - чувствительные центры. Инсульт развивается только в этих извилинах.

Самая важная мозговая артерия – средняя мозговая артерия.

Схема краниоцеребральной топографии – схема Крейнлейна.

Имеется 3 черепных ямки в основании черепа. Передняя черепная ямка - до малых крыльев основной кости, средняя черепная ямка - от крыльев основной кости до пирамиды височной кости, задняя черепная ямка - от пирамиды височной кости.

В основании черепа имеются отверстия для сосудов и нервов. В передней черепной ямке: дырчатая пластинка - 1-я пара (обонятельный нерв), канал зрительного нерва - 2-я пара (зрительный нерв), верхняя глазничная щель - 3-я, 4-я, 6-я пары (глазодвигательные нервы), 1-я ветвь 5-й пары (глазной нерв).

В средней черепной ямке находятся круглое отверстие - 2-я ветвь 5-й пары (верхнечелюстной нерв), овальное отверстие - 3-я ветвь 5-й пары (нижнечелюстной нерв), внутреннее отверстие сонного канала (внутренняя сонная артерия), остистое отверстие (средняя оболочечная артерия).

В задней черепной ямке находятся внутренний слуховой проход – 7-я пара (лицевой нерв), 8-я пара (слуховой нерв), яремное отверстие - 9-я пара (языкоглоточный нерв), 10-я пара (блуждающий нерв), 11-я пара (добавочный нерв), внутренняя яремная вена, канал подъязычного нерва - 12-я пара (подъязычный нерв).

Хирургическая тактика при черепно-мозговой травме.

Черепно-мозговая травма – это повреждение черепа и головного мозга. Сотрясение или ушиб – это травмы головного мозга.

Черепно-мозговые травмы бывают закрытые и открытые. При открытой травме полость черепа сообщается с внешней средой.

Проникающая черепно-мозговая травма – это повреждение оболочек мозга.

Показания к операции: ухудшение состояния, или угнетение сознания, или очаговые неврологические симптомы, или патологический субстрат.

Эпидуральная гематома обязательно оперируется. Смещение срединных структур более 5 мм, смещение в глубину на толщину кости – показания к операции.

Открытый вдавленный перелом оперируется всегда. Открытый оскольчатый перелом не оперируется.

К основным оперативным вмешательствам на черепе и головном мозге относят: первичную хирургическую обработка ран, обработку вдавленных переломов костей черепа, трефинацию черепа, пункцию желудочков головного мозга, трепанацию черепа с дальнейшим оперативным приёмом на головном мозге.

Первичная хирургическая обработка раны: остановка кровотечения, удаление нежизнеспособных тканей, инородных тел, сгустков крови, промывание раны перекисью водорода. Края раны головы не иссекают. После ПХО раны накладывают узловые швы через все слои на расстоянии 1 см друг от друга.

Обработка открытого вдавленного перелома производится под общим обезболивании. Края раны продлеваются в обе стороны, стремясь образовать S-образный разрез. Отступя 3 см от краёв вдавленного перелома, в пределах неизменённой кости, накладывают фрезевое отверстие, которое расширяют в сторону перелома кусачками. Вдавленный перелом обрабатывают в пределах вдавления, окну придаётся округлая форма, линейные переломы не «освежают».

Обработка открытого вдавленного перелома обязательно должна заканчиваться его пластикой, т.е. закрытием костного дефекта, если нет к этому противопоказаний (отёк мозга, внутричерепные гематомы).

Трефинацию черепа производят с диагностической целью для обнаружения внутричерепных гематом при отсутствии современной нейровизуализации. Типичной областью для трефинации является височная, 75% внутричерепных гематом именно височные.

Пункция боковых желудочков головного мозга, называется вентрикулопункция, выполняется с целью понижения внутричерепного давления, строго по показаниям (понятие нейрохирургии). Пункция переднего рога, заднего рога или нижнего рога. Глубина пункции до 7 см. Пункция чрезвычайно опасна кровотечением.

Трепанация черепа – основной доступ в нейрохирургии, включает: разрез мягких тканей, вскрытие полости черепа, манипуляции на содержимом черепа, закрытие дефекта кости и твердой мозговой оболочки.

Резекционная трепанация – костный дефект не заполняется, костно-пластическая – закрытие дефекта костно-мышечным лоскутом.

Основное требование к операции на головном мозге – принцип анатомической и физиологической дозволенности.

Доступы к отделам головного мозга через кости черепа, минуя синусы твердой мозговой оболочки. Доступ к гипофизу через полость носа (трансфарингеальный доступ).

Выкраивание твердой мозговой оболочки проводят в сторону средней линии. Все источники кровотечения коагулируются. В полости черепа нельзя пользоваться шовными материалами.

Люмбальная пункция для лечения черепно-мозговой травмы не делается из-за опасности вклинения головного мозга.