Отечественная классификация злокачественных опухолей. ТНМ классификации злокачественных опухолей: стадии и общие положения

Петрозаводский государственный университет Классификация злокачественных опухолей по стадиям и системе TNM Составители Бахлаев И.Е., доцент Толпинский А.П., профессор Петрозаводск, 1999 ВВЕДЕНИЕ Классификация опухолей по стадиям объединяет первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и, той же локализации в группы, однородные по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике. В основу классификации по стадиям положена степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Наряду с этим учитываются размеры опухоли, характер вовлечения в процесс подлежащих тканей, переход на соседние анатомические отделы, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов - одиночных, множественных, смещаемых, несмещаемых. Все эти критерии являются основой двух параллельно существующих классификаций злокачественных новообразований: деление их на 4 стадии и разработанная специальным комитетом Международного Противоракового Союза (МПРС) так называемая система TNM. Стадию злокачественных новообразований устанавливают исходя из полученных при обследовании данных о распространенности опухолевого процесса и обозначают римскими цифрами I, II, III, IV, отражающими как размеры опухоли, так и распространение опухоли в пределах органа или за его границами. Буквы русского алфавита указывают на отсутствие ("а") или наличие ("б") регионарных и отдаленных метастазов. Система TNM (5-е издание опубликовано в 1997 г., в России - в 1998 г.), принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли, м - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения, М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, Ml Патологическая классификация (посТxирургическая, патогистологическая классификация), обозначается pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения и дополнительных сведений при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. После определения Т, N ,М и/или рТ, рN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена символом G (1-4), отражающим степень дифференцировки опухоли. Содержание 1. Классификация по стадиям 2. Клиническая классификация TNM 3. Анатомические области и локализации 4. TNM клиническая классификация 5. pTNM патологическая классификация 6. Гистопатологическая дифференцировка 7. Классификации по органам Литература КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ Рак губы Стадия I. Ограниченная опухоль или язва до 1 см диаметром в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером до 2 см, занимающая не более половины красной каймы губ; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одиночного смещаемого метастаза в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях ограниченно смещаемых метастазов. Стадия IV. а) Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей ее толщи и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах; б) опухоль любого диаметра с метастазами. Рак языка Стадия I. Опухоль слизистой оболочки или подслизистого слоя до 1. см в диаметре, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль до 2 см в диаметре, не распространяющаяся за среднюю линию языка, без метастазов; б) таких же размеров опухоль, но с наличием единичных смещаемых регионарных метастазов. Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, переходящая за среднюю линию языка, на дно полости рта, без метастазов; б) то же с наличием множественных смещаемых или одиночных несмещаемых метастазов. Стадия IV. а) Опухоль поражает большую часть языка, распространяется на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно смещаемыми или одиночными несмещаемыми метастазами; б)опухоль тех же размеров с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами. Рак гортани Стадия I. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани. Стадия II. Опухоль или язва занимает почти целиком какойлибо один отдел гортани, но не выходит за его пределы, подвижность гортани сохранена, на шее определяется с одной стороны смещаемый метастаз. Стадия III. Опухоль переходит на подлежащие ткани гортани, вызывает неподвижность соответствующей ее половины, имеются единичные или множественные подвижные метастатические узлы на шее с одной или с двух сторон. Стадия IV. Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, инфильтрирующая подлежащие ткани, прорастающая в соседние органы с инфильтрацией подлежащих тканей. Рак щитовидной железы Стадия I. Ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы. Стадия II. Опухоль таких же размеров с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы. Стадия III. Опухоль прорастает в капсулу железы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак кожи Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов. Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один не большой подвижный метастаз. Стадия III. а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза. Стадия IV. а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов. Меланома кожи Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами. Стадия II. а) Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов. Стадия III. а) Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образованийсателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов. Рак молочной железы Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см), расположена в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без метастазов. Стадия II. Опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, с переходом из ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаянности с кожей, без метастазов; б) опухоль того же или меньших размеров с поражением одиночных лимфатических узлов первого этапа. Стадия III. а) Опухоли более 5 см в диаметре, с прорастанием (изъязвлением) кожи, проникновением в подлежащие фасциальномышечные слои, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами; в) опухоли любого размера с метастазами в надключичных лимфатических узлах с выявленными парастернальными метастазами. Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже, опухоли любого размера, прорастающие грудную стенку, опухоли с отдаленными метастазами. Рак легкого Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо или перибронхиальным ростом, а такие небольшая опухоль мелких или мельчайших бронхов без поражения плевры, без метастазов. Стадия II.. Опухоль таких же или больших размеров, но без поражения плевры при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль, прорастающая плевру, врастающая в один из соседних органов, при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами. Рак пищевода Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах. Рак желудка Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистем слое желудка без регионарных метастазов. Стадия II. Опухоль, прорастающая мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами. Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами. Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами. Рак ободочной кишки Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слой кишечной стенки при отсутствии метастазов. Стадия II. а) Опухоль большего размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Стадия III. а) Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов. Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Рак прямой кишки Стадия I. Небольшая, четко ограниченная подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за пределы, без метастазов. Стадия II. а) Опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными регионарными метастазами. Стадия III . а) Опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими органами и тканями; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами. Аденокарцинома почки Стадия I. Опухоль не выходит за пределы капсули почки. Стадия II. Поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки. Стадия III. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов. Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов. Рак мочевого пузыря Стадия I. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря. Стадия II. Опухоль инфильтрирует внутренний мышечный слой. Стадия III. Опухоль прорастает все стенки мочевого пузыря; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV, Опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы. Рак яичка Стадия I. Опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его. Стадия II. Опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к деформации и увеличению яичка. Стадия III. Опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV. Опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и/или семенной канатик; имеются отдаленные метастазы. Рак предстательной железы Стадия I. Опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая ее капсулу, метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль занимает половину предстательной железы, не вызывает ее увеличения или деформации, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей величины с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфоузлах. Стадия III. а) Опухоль занимает всю предстательную железу или опухоль любых размеров прорастает капсулу, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами. Стадия IV. а) Опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и органы, метастазы отсутствуют; б) опухоль той не степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль любой величины при наличии отдаленных метастазов. Рак шейки матки Стадия I. а) Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см при диаметре не более 1 см; б) опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют. Стадия II. а) Опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних 2/3 или распространяется на тело матки, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон. Регионарные метастазы не определяются. Стадия III. а) Опухоль распространяется на ниинюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарных метастазов нет; б) опухоль распространяется с одной или обеих сторон на параметральную клетчатку до стенок таза, имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза. Стадия IV. а) Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения с регионарными метастазами, любого распространения опухоль с отдаленными метастазами. Рак тела матки Стадия I. Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Имеет три варианта: а) опухоль ограничена эндометрием, б) инвазия в миометрий до 1 см, в) инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки. Стадия II. Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия III. Имеет два варианта: а) рак с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедшей на стенку таза; б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения. близлежащих органов. Стадия IV. Имеет два варианта: а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами. Рак яичников Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника. Стадия II. Поражены оба яичника, матка, маточные трубы. Стадия III. Кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, метастазы в регионарных лимфоузлах, в сальнике, определяется асцит. Стадия IV. В процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине метастаза в отдаленные лимфатические узлы, сальник; асцит, кахексия. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Система TNM принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах: Т - распространение первичной опухоли; N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса: T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 М0, Ml Эффективность системы - в "кратности обозначения" степени распространения злокачественной опухоли. Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две классификации: а) Клиническая классификация применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов. б) Патологическая классификация (постxирургическая, патогисто-логическая классификация), обозначаемая рТNМ, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии или резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для, патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (рN0) или оценить высшую границу рN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно ваяна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это такие распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей T категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2 (5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение Т NМ категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ И ЛОКАЛИЗАЦИИ Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990). Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: Правила классификации с методами определения T, N и М. Анатомическая область с ее частями (если имеются). Определение регионарных лимфатических узлов. TNM Клиническая классификация рТ N М Патологическая классификация G Гистопатологическая дифференцировка. Группировка по стадиям TNM КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Во всех случаях используются следующие общие принципы: Т - Первичная опухоль Tx Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным T0 Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T 1, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N - Регионарные лимфатические узлы Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

Мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани , из которой они возникли:

• рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани : фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.

  Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме : мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

  Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия , гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).

  Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

• саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Теперь по порядку и подробнее.

1. T (tumor) — опухоль.
   Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

   Например, для рака толстой кишки:

   • T o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
   • T is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
   • T 1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
   • T 2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
   • T 3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
   • T 4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

   Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

   Степень прорастания стенки органа и TNM.
   Обозначения (сверху вниз):
   слизистая - подслизистая -
   мышечный слой - подсерозный слой -
   серозная оболочка - окружающие органы.

   Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

   Этапы развития рака.
   Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
   патологический рост - рак "in situ" - рак с инфильтрирующим ростом.

   Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

   Стадии дисплазии эпителия:
   нормальная клетка - гиперплазия -
   легкая дисплазия - рак "in situ" (тяжелая дисплазия) -
   рак (инвазивный).

2. N (nodes) — узлы (лимфоузлы).

   Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

   Например, для рака желудка:

   • N x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
   • N o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
   • N 1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
   • N 2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
   • N 3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.

   Итак, градации N o и N x — общие для всех локализаций, N 1 – N 3 — различны.

3. M (metastasis).
   Характеризует наличие отдаленных метастазов .
   • M o — отдаленных метастазов нет.
   • M 1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

Дополнительные параметры классификации TNM:

4. G (gradus) — степень злокачественности.
   Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
   • G 1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
   • G 2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
   • G 3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
5. P (penetration) — проникновение.
   Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
   • P 1 — в пределах слизистой.
   • P 2 — прорастает в подслизистую.
   • P 3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
   • P 4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания :

• 1-я стадия : опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
• 2-я стадия : опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 3-я стадия : опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• 4-я стадия : прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше , а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу. В руководстве “Патологоанатомическая диагностика опухолей человека” Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова (1976) перечисляются около 500 опухолей. В одних только яичниках гистологическая классификация различает 9 гистиотипов и 81 вид опухолей.

Традиционное деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак, по данным гистологического исследования, трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Взаимопонимание между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

Таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных опухолей. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации вышло в 1968 г., второе – в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.

ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию, оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) – характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis)– указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Категория G (gradus), характеризующая степень дифференцировки ткани опухоли, имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли.

Каждая локализация опухоли может быть классифицирована по клиническим (клиническая классификация) и патологоморфологическим (патологическая классификация) данным. Здесь излагаются общие принципы ТNМ-классификации. Частные вопросы классификации отдельных локализаций опухолей приведены в соответствующих главах.

Клиническая классификация

проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и (или) гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.

Первичная опухоль (Т) в рамках клинической классификации характеризуется символами ТX, Т0, Тis, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

ТX используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.

Т0 – первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По данным Г. Ф. Фалилеева (1978), среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8 % из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Соргиуса, а рак легкого – метастазами в надключичные лимфатические узлы; первичная локализация может проявиться значительно позже, но иногда ее не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с карциноматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как “распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией”.

Тis – преинвазивная карцинома, carcinoma in situ, внутриэпителиальная форма рака, начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии сквозь базальную мембрану. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.

Т1, Т2, ТЗ, Т4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения с пограничными тканями и (или) органами первичной опухоли. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т1, больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т2, больше 5 см обозначается ТЗ. Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т1, больше 5 см – Т2. У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т1, инвазия мышечного слоя соответствует Т2, инвазия серозы – ТЗ. Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозу, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Xарактеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ) и зависит она от уровня инвазии по Кларку. Определение цифровых символов категории Т у больных со злокачественной опухолью поджелудочной железы, шейки или тела матки, яичников, предстательной железы зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани и, если оно распространяется, то как далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т1, распространение ее на шейку – Т2, инвазию придатков или влагалища – ТЗ, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т4. Категория Т4 почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т4 относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз, независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями NX, N0, N1, 2, 3. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. К категории N относят только регионарные лимфатические узлы. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные – М1.

NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию 0, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М0 заменяют патологической категорией рN1.

N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, раке шейки и тела матки, яичников, злокачественных опухолях мягких тканей, костей, раке кожи учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N1; категорий 2 и 3 для этих локализаций не существует. При раке желудка учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N1, от 7 до 15 – N2, больше 15 – NЗ. При раке толстой кишки также учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N1, больше 4 лимфатических узлов – N2. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N1, ограниченно подвижные, фиксированные друг к друту метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N2, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N3. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М1.

Отдаленные метастазы (М) характеризуют категориями МX, М0, М1.

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда может служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М0 изменяют на категорию М1, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ1, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL. – легкие, ОSS – кости, НЕР – печень, ВRА – головной мозг, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РLЕ – плевра, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТX, рТ0, рТis, рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4.

рТX – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ0 – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТis – преинвазивная карцинома.

рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется симво- лами рNX, рN0, рN1, рN2, рN3.

рNX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN1, рN2, рN3 – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМX, рМ0, рМ1.

рМX – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ0 – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.

рМ1 – отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.

Гистопатологическую дифференцировку ткани опухоли (G), характеризующую степень злокачественности опухоли, обозначают символами GX, G1, G2, GЗ, G4.

GX – степень дифференцировки ткани не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

GЗ – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Чем ниже степень дифференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз. Кроме того, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).

Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М обусловливают 72 варианта характеристик. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает и практическое использование классификации становится затруднительным.

В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу вариaнты группируют в 5 стадий: О, 1, 2, 3, 4.

К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (carcinoma in situ, TisN0M0).

1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т1 или Т2. Рак желудка Т1 с 1 – 6 метастазами в лимфатические узлы (N1) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т1N0М0 или Т2N0М0 и рак желудка Т1N1М0.

2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т2, ТЗ, Т4) и (или) появлением метастазов (N1) и прогрессирующим (N2, N3) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов (МО).

Наличие отдаленных метастазов (М1) независимо от характеристики категорий Т и N предопределяет 4 стадию злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М1. Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т4 N любое М0 при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N2 М0 при раке почки; Т любое N1,2,3 М0 при раке мочевого пузыря; Т4N0М0 или Т любое N1М0 при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G4), независимо от характеристики категорий Т, N, М.

Advertisements

Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высокодифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из соединительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быстрее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:

Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;

N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:

G (grade) - степень злокачественности;

Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.

Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:

Т o - признаки первичной опухоли отсутствуют;

T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;

T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;

Т 2 - опухоль занимает половину окружности кишки;

Т 3 - опухоль занимает более 2 / 3 или всю окружность кишки, суживая просвет;

Т 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градацию осуществляют по размерам опухоли (в см); для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на его отделы (кардия, тело, выходной отдел) и т.д. Особой оговорки требует стадия рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит не прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом, на этой стадии злокачественная опухоль лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать гематогенного или лимфогенного метастазирования. Перечисленные особенности рака in situ определяют более благоприятные результаты лечения подобных злокачественных новообразований.

N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:

N x - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);

N o - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

N 1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);

N 2 - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);

N 3 - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).

Градации N o и N x - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N 1 -N 3 - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).

Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.

М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

М 0 - отдалённых метастазов нет;

М. i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).

G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:

G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);

G 2 - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);

G 3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:

P 1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;

Р 2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;

Р 3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);

Р 4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

В соответствии с представленной классификацией диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки - T 2 N 1 M 0 P 2 .Классификация очень удобна, так как детально характеризует все стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого применяют клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация

При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

В настоящее время под онкологией большинство врачей понимают науку о злокачественных опухолях. За рубежом эта наука носит название канцерология .

Опухоль (бластома, неоплазма) - это патологическое образование в тканях, для которого характерны автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

1). Автономный рост - деление опухолевых клеток не подлежит никаким регуляторным механизмам, т.е. не контролируется организмом.

2). Клеточный полиморфизм - наличие в структуре опухоли юных клеток, разнородных по строению.

3). Атипия клеток - это отличие этих юных клеток от клеток ткани или органа, от которых они произошли (т.е. малодифференцированность или отсутствие дифференцировки).

Последние 2 признака более характерны для злокачественых опухолей.

Как причина смертности злокачественные опухоли занимают 2 место (20% общей смертности) после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, ежегодно 6 млн. человек заболевают онкологическими заболеваниями, и около 5 млн. человек ежегодно от них умирает. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.

Наиболее частая локализация опухолей также зависит от пола :

• У мужчин чаще встречается: рак легкого, желудка, простаты, толстой и прямой кишки.
• У женщин чаще встречаются: рак молочной железы, желудка, матки, легкого, прямой и толстой кишки, кожи.

Этиология

Предложено несколько теорий развития опухолей:

1). Теория раздражения (Р.Вирхов, 19 век) - опухоли возникают в местах наибольшей травматизации (кардиальный отдел желудка, прямая кишки, шейка матки и т.д.), т.к. при этом ускоряется деление клеток и в какой-то момент может произойти опухолевая трансформация .

2). Теория зародышевых зачатков (Д.Конгейм) - в зародыше остаются “невостребованные” клетки, которые находятся в дремлющем состоянии, но под влиянием некоторых факторов начинают расти, превращаясь в опухоль. Этот механизм справедлив лишь для дисэмбриональных опухолей.

3). Регенерационно-мутационная теория (Фишер, Вазельс) - под воздействием различных факторов (канцерогенов) в организме происходят деструктивные процессы, ведущие к регенерации, во время которой как раз чаще всего происходит опухолевая трансформация клеток (за счет мутаций).

4). Вирусная теория (Л.А. Зильбер, 1946) - вирус, попадая в клетку, нарушает процесс регуляции митоза, что ведет к опухолевой трансформации. В настоящее время доказана роль онковирусов лишь при некоторых заболеваниях (например: вирус Эпштейна-Барра ведет к развитию лимфомы Беркитта). Существует также теория трансформации вирусов 1 в другой.

5). Иммунологическая теория - в организме постоянно в результате мутаций происходит образование опухолевых клеток, но иммунная система быстро находит и уничтожает их. Если ослабленная иммунная система не уничтожит хотя бы 1 клетку, та может стать причиной развития опухоли.

В настоящее время ни одна теория не может полностью объяснить причины развития опухолей. Современные ученые придерживаются взглядов о полиэтиологичности опухолей.

Основные этиологические факторы развития опухолей (канцерогенная теория Л.М. Шабада) :

1). Химические канцерогены - местное и общее воздействие химических веществ. Например, при злостном курении, в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов, развивается рак легкого. Другие примеры: рак мошонки у трубочистов, мезотелиома плевры при работе с асбестом.

2). Физические канцерогены:

• Ультрафиолетовые лучи (вызывают плоскоклеточную карциному кожи).
• Ионизирующая радиация - рентгеновские лучи, гамма-лучи, элементарные частицы атома (вызывают рак костей, щитовидной железы, лейкозы).

3). Наследственные (генетические) факторы.

Небольшое число опухолей является генетически обусловленными (например, полипоз толстой кишки, ретинобластомы, опухоли эндокринных желез - синдром Сиппла и др.). Рак молочных желез у дочерей больных встречается в 3 раза чаще, чем в остальной популяции. Связь с онкогенами ("опухолевыми" генами) доказана у 50 видов опухолей.

4). Географические факторы - необъясненный пока феномен: отдельные формы опухолей больше распространены в определенных географических зонах и поражают другие этнические группы, когда они туда переселяются. Видно, здесь играют роль много факторов: особенности питания, климат и т.д.

В определенных случаях может прослеживаться так называемая наследственная следовая реакция (т.е. при смене места жительства частота опухолей в группе населения сначала остается той же, но потом начинает постепенно снижаться, хотя и остается несколько выше, чем у окружающих. Иногда бывает и наоборот.

5). Инфекционные факторы (онкогенные вирусы) .

Например, вирус Эпстайна-Барра вызывает лимфому Беркетта, вирус гепатита В - гепатоклеточный рак печени, вирус простого герпеса 2 типа - рак шейки матки.

Согласно полиэтиологической теории одного наличия этиологических факторов для развития опухоли недостаточно, необходимо наличие генетической предрасположенности и (или) нарушения иммунной системы.

Классификация

Опухоли подразделяются по 3 основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

1). По характеру роста и клиническому течению все опухоли делят на:

• Доброкачественные - характеризуются наличием капсулы, экспансивным, медленным, неинвазивным ростом, а также отсутствием метастазов и рецидивов после радикальной операции.
• Злокачественные - не имеют капсулы и характеризуются инвазивным ростом, а также способностью к метастазированию.

Выделяют также промежуточную форму - Рак “ in situ ” (на месте), которая не прорастает в окружающие ткани и не дает метастазов.

2). В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают :

• Эпителиальные опухоли (аденома, рак и др.).
• Соединительнотканные (саркома, фиброма и др.).
• Мышечные (миома, миосаркома и др.).
• Сосудистые (ангиомы).
• Жировые (липома).
• Нервные (невринома).
• Смешанные (липофиброма, нейрофиброма, фиброаденома и др.).

3). По пораженному органу:

Опухоли желудка, легкого, костей, кожи и т.д.

4). По возникновению :

• Врожденные (тератомы, тератоиды, дермоидные кисты).
• Приобретенные.

При названии доброкачественных опухолей к названию ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и т.д.

Злокачественные опухоли делят на рак (опухоли из эпителиальной ткани) и саркому (опухоли из соединительной ткани и ее разновидностей). При названии злокачественной опухоли к названию ткани прибавляют суффикс -карцинома (опухоли из эпителия - аденокарцинома), или -саркома (опухоли из соединительной ткани: миосаркома, остеосаркома, ангиосаркома и т.д.).

Некоторые опухоли имеют свои названия: меланома, лимфома, ганглиома и т.д.

Классификация TNM

Классификация TNM позволяет сравнивать группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

T - Tumor - первичная опухоль

Соответствует наибольшему размеру новообразования:

• Tis - внутриэпителиальная опухоль, “рак на месте” (in situ).
• T0 - первичная опухоль не обнаруживается.
• T1, Т2, Т3, Т4 - отражает увеличение размера и (или) местного распространения опухоли.
• Тx - оценить опухоль невозможно.

Для кишечника градация степеней осуществляется по тому, насколько опухоль захватывает окружность и суживает просвет. Для молочной железы градация - в размерах самой опухоли (в сантиметрах).

N - Nod uli - Изменения в регионарных лимфоузлах

Определяет степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов:

• N0 - нет признаков метастазов в регионарных лимфоузлах.
• N1, N2, N3 - отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
• N4 - метастазы в юкстарегионарные лимфатические узлы;
• Nx - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

М - Metastasis (Метастазы) - указывает на отсев опухолевых клеток в другие органы и ткани:

• М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
• М1 - имеются отдаленные метастазы.

Позднее в классификацию TNM были добалены еще несколько символов:

G - Gradus - Cтепень дифференцировки опухолевых клеток:

• G1 - высокая степень дифференцировки (1 степень злокачественности).
• G2 - средняя степень дифференцировки (2 степень злокачественности).
• G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (3 степень злокачественности).
• Gх - степень дифференцировки не установлена.

P - Punctum - Степень прорастания стенки полых органов (только для опухолей ЖКТ).

• P1 - опухоль в слизистой оболочке.
• P2 - опухоль в подслизистой оболочке.
• P3 - опухоль прорастает мышечный слой.
• P4 - опухоль прорастает серозную оболочку.

Кроме параметров T, N, M, G, P, иногда применяется фактор С.

Фактор С - Сведения о примененных методах исследования:

• С1 - диагноз поставлен исключительно на основании клинического обследования.
• С2 - были применены лабораторные и инструментальные методы исследования.
• С3 - диагноз поставлен после пробного хирургического вмешательства.
• С4 - диагноз поставлен после удаления опухоли и ее гистологического исследования.
• С5 - диагноз поставлен после патологоанатомического вскрытия.

Патогенез

Патогенез опухолей можно разделить на три периода:

1). Период пребластоматозного (предопухолевого) состояния.

2). Период доклинического рака.

3). Период клинического рака.

В период пребластоматозного состояния - опухоли еще нет, но есть одно из заболеваний, которые часто переходит в опухоль (так называемый предрак).

Предрак (предраковые, предбластоматозные состояния) - общее название врожденных или приобретенных изменений, на основе которых возможно развитие злокачественных опухолей. Выделяют:

• Облигатный предрак - всегда переходит в опухоль (филлоидная мастопатия, пигментная ксеродерма и др).
• Факультативный предрак - не всегда переходит в опухоль (свищи, язва желудка, атрофический гастрит, полипы желудка и кишечника, дисгормональная мастопатия, эрозии шейки матки, трофические язвы, папилломы и т.д.

Больные с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете.

В период доклинического рака опухоль уже есть, но ничем клинически себя не проявляет.

В период клинического рака появляются клинические проявления - нарушение функции пораженного органа.

Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных

Признак	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
1. Гистологическое строение:	Максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых она произошла.	Нарушение дифференцировки клеток и клеточный полиморфизм.
2. Наличие капсулы:		Отсутствует.
3. Характер роста:	Экспансивный рост - опухоль растет, раздвигая собой окружающие ткани.	Инфильтративный рост - опухоль инфильтрирует окружающие ткани, пронизывая ее “клешнями”, как рак.
4. Метастазирование (способность к отсеву опухолевых клеток в другие органы):	Не метастазирует.	Лимфогенное, гематогенное, имплантационное, ликворное метастазирование, по межтканевым щелям.
5. Влияние на организм:	Непосредственно не угрожает жизни больного, оказывает только давление на окружающие анатомические структуры. Исключением являются опухоли эндокринных органов (феохромоцитома), головного мозга, сердца и т.д.	Разрушает здоровые ткани, вызывает раковую интоксикацию, истощение и тем самым угрожает жизни больного.
6. Рецидивирование (повторное развитие опухоли в том же месте после ее полного удаления):	Не характерно.	Характерно.

Клиника доброкачественных опухолей

состоит из местных симптомов:

1). Имеется припухлость округлой формы, с гладкой поверхностью, медленно увеличивающаяся в размерах.

2). При пальпации опухоль обычно безболезненна .

3). Может развиться нарушение функции пораженного органа, угрожающее жизни:

• Большой полип в кишке может вызвать механическую кишечную непроходимость.
• Опухоль головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления.
• Опухоль надпочечников (феохромоцитома) вырабатывает катехоламины, которые вызывают гипертензию.
• Некоторые опухоли щитовидной железы могут вызвать тиреотоксикоз и т.д.

Клиника злокачественных опухолей

Характерной особенностью онкологических заболеваний является постепенное нарастание симптоматики.

1). Синдром малых признаков (впервые для рака желудка предложил А.И. Савицкий, 1947 г.):

Обычно это самые ранние проявления злокачественной опухоли, хотя могут появиться и в поздних стадиях (раковая интоксикация, раковое истощение).

• Слабость, утомляемость.
• Похудание.
• Плохой аппетит. Для рака желудка характерно отвращение к мясной пище.
• Прогрессирующая анемия, повышение СОЭ.
• Необъяснимое повышение температуры.

2). Синдром “плюс-ткань” :

Опухоль обнаруживается как новая, дополнительная ткань в месте, где ее быть не должно. Выявляется этот синдром при пальпации. Иногда удается пропальпировать даже глубокие опухоли (в брюшной полости, в забрюшинном пространстве). Синдром “плюс-ткань” можно обнаружить также дополнительными методами.

3). Синдром патологических выделений:

При злокачественных опухолях часто выявляются нетипичные выделения:

• Кровянистые выделения (желудочное, маточное кровотечение, кровохарканье, гематурия и т.д.) - из-за прорастания кровеносных сосудов опухолью.
• Слизистые или слизисто-гнойные выделения - из-за реактивного воспаления вокруг опухоли.

4). Синдром нарушения функции органа.

Его проявления зависят от пораженного органа и могут быть различными:

• При раке кишечника - кишечная непроходимость.
• При раке желудка - диспептические расстройства (рвота, изжога, отрыжка “тухлым” и т.д.).
• При раке пищевода - дисфагия и т.д.

5). Появление метастазов

происходит за счет клеток, которые оторвались от “материнской” опухоли и попали в другие органы и ткани, вызывая там рост “дочерних” опухолей (метастазов). Метастазы по строению обычно не отличаются от первичной опухоли, хотя иногда (редко) могут быть более злокачественными, т.к. пролиферация клеток идет быстрее.

Основные пути метастазирования:

• Лимфогенный путь (самый частый) - бывает ретроградным или антеградным. Обычно метастазы появляются в лимфоузлах.
• Гематогенный путь - метастазы обычно появляются во внутренних органах (например, в легких при саркоме кости).
• Имплантационный - обычно связан с попаданием опухолевых клеток в серозную полость (брюшную, плевральную) после прорастания стенки органа.
• Ликворный путь - через спинномозговой ликвор.
• Метастазирование по межтканевым щелям.
• Смешанный путь метастазирования.

Различные опухоли имеют разные тенденции к метастазированию, например: рак гортани и нижней губы метастазируют редко, а рак легкого часто при первичном выявлении уже имеет отдаленные метастазы.

При некоторых опухолях описана типичная локализация метастазов, например: при раке желудка - метастазы в лимфоузлы над левой ключицей (метастаз Вирхова), при раке желудка у женщин - в пупок (метастаз медсестры Джозеф), яичники (метастаз Крукенберга) и в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шнитцлера).

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей

Признак	Доброкачественая опухоль	Злокачественная опухоль
	Медленный.
2. Поверхность:		Бугристая.
3. Консистенция:	Мягко- или плотноэластическая.	Каменистой плотности.
4. Подвижность:	Опухоль подвижна.	Может быть неподвижной.
5. Граница:		Нечеткая.
6. Связь с кожей:	Отсутствует.	Опухоль связана с кожей.
7. Нарушение целости кожи:	Кожа нормальная.	Может быть изъязвление кожи.
8. Регионарные лимфоузлы:	Не изменены.	Увеличены, плотные, но безболезненные.

Отечественная клиническая классификация злокачественных опухолей

1 стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазов нет.

2 стадия - опухоль большая, но не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

3 стадия - опухоль большая, с распадом, прорастает всю стенку органа (или меньшая опухоль с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы).

4 стадия - прорастание опухоли в окружающие органы (неудалимые опухоли), а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

Стадия опухолевого процесса ставится 1 раз и сохраняется до конца жизни больного, даже если рецидива не наступило.

Клинические группы онкологических больных

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения. Больные могут переходить из 1 группы в другую, но стадия остается неизменной.

1 клиническая группа - больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1a) и больные с доброкачественными опухолями (1б).

В 1а группе - врачу дается 10 дней, чтобы отвергнуть или подтвердить диагноз. После этого больные либо снимаются с учета, либо переводятся в другие группы.

В 1б группе - врачу дается не более 30 дней на излечение доброкачественной опухоли.

2 клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, требующие радикального лечения. В ней некоторые выделяют подгруппу 2а - это больные, которым требуется проведение специального радикального лечения.

3 клиническая группа - это практически здоровые люди, которым проведено радикальное лечение. В течение первого года они посещают онколога раз в квартал, на 2-3 году - раз в полгода, затем - раз в год до конца жизни. При возникновении рецидивов и метастазов и возможности радикального лечения их переводят во II группу, при невозможности радикального лечения - в IV клиническую группу.

4 клиническая группа - больные с запущенными стадиями злокачественным опухолей, подлежащими лишь симптоматическому лечению. Наблюдение за этими больными ведется по обращаемости.

Дополнительные методы диагностики опухолей

1). Лабораторные исследования:

• Определение морфологического состава крови.
• Определение ферментов.
• Проведение специальных проб.

2). Иммунологическая диагностика - выявляют:

• Моноклональные антитела . Их вырабатывают гибридомы, полученные путем слияния иммунных В-лимфоцитов и культуры клеток миеломы. Моноклональные антитела используются в дифференциальной диагностике и определении стадий лейкозов, а также для их лечения. Кроме этого, их можно использовать для очищения культуры клеток собственного костного мозга перед его обратным введением в организм после химиотерапии.
• Онкомаркеры - это нормальные дифференцировочные антигены гликопротеидной или гликолипидной структуры, находящиеся на мембране злокачественных опухолевых клеток. Другими словами, эти антигены есть и в норме, но при опухолях их количество резко возрастает. Это свойство используют для массового скрининга населения в западных странах, для чего используются иммуноферментные методы.

Онкомаркеры	Для каких органов специфичны
1. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC)	Легкие, ухо, горло, нос, матка.
2. Нейроноспецифическая енолаза (NSE)
3. Карциноэмбриональный антиген (CEA)	Молочная железа, желудок, толстая кишка.
4. Альфа-фетопротеин (AFP)	Печень, яички.
5. Хорионический гонадотропин (HCG)	Хорион, яички.
6. Кислая фосфатаза предстательной железы (PAP)	Предстательная железа.
7. Простат-специфический антиген (PSA)	Предстательная железа.
8. Полипептидный антиген опухолевого происхождения (TPA)	Мочевой пузырь.
Другие онкомаркеры:	СА15-3, СА19-9, СА125 - их много.

Кроме онкомаркеров, есть другие маркеры, позволяющие определить тканевую природу метастаза при невыявленном первичном очаге:

Маркер	Локализация, тип опухоли.
1. Кератины	Опухоли кожи
	Аденокарцинома
3. Эстрогеновые или прогестероновые рецепторы	Молочная железа, яичник или эндометрий
4. Кислая фосфатаза	Предстательная железа
5. Тиреоглобулин	Щитовидная железа
6. Хромогранин	Нейроэндокринный тип опухоли
7. Белок S-100	Саркома, меланома
8. Виментин, десмин	Меланома
9. Общий лейкоцитарный антиген

3). Инструментальные методы обследования :

• Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия).
• Рентгенологическое исследование - простое или контрастное.
• Радионуклидная диагностика.
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Ядерно-магнитный резонанс.
• Термография.

Методы верификации онкологического диагноза

1). Цитологическое исследование - позволяет дать ответ в 92% случаев.

• Метод мазков-отпечатков.
• Метод скарификации.
• Исследование жидкости, полученной при пункции (точнее, осадка после центрифугирования).
• Метод тонкоигольной биопсии.

2). Гистологическое исследование - позволяет дать ответ в 99,8% случаев.

Взятие тканей для гистологического исследования производят путем биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие ткани для диагностического микроскопического исследования. Различают 3 вида биопсий:

• Инцизионная биопсия - иссечение кусочка ткани.
• Пункционная биопсия - материал получают путем пункции опухоли толстыми иглами.
• Тотальная биопсия - удаление всей опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Правила проведения биопсии :

1). Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение;

2). Бережное отношение к окружающим здоровым тканям;

3). Предупреждение и остановка кровотечений;

4). Грамотная обработка, маркировка и транспортировка материала.

Подвергать биопсии нельзя только меланобластомы, так как при этих опухолях травма ускоряет рост и диссеминацию клеток.

Необходимо помнить, что положительный результат (обнаружение опухолевых клеток) подтверждает диагноз, отрицательный же ответ - его не отвергает.

Принципы диагностики злокачественных опухолей

Для злокачественных опухолей существует четкая зависимость прогноза от стадии, на которой опухоль была выявлена: например, при раке 1 стадии - 5-летняя выживаемость составляет более 90-97%, при раке 3 стадии - 25-30%. Поэтому в работе каждого врача должны соблюдаться 3 принципа:

1). Онкологическая настороженность.

2). Принцип гипердиагностики.

3). Принцип ранней диагностики.

Онкологическая настороженность характеризуется:

• Знанием предраковых состояний.
• Знанием начальной клиники основных опухолей.
• Быстрым направлением пациента с подозрением на злокачественную опухоль на осмотр к онкологу для установления окончательного диагноза.
• Каждый врач должен помнить о неотвратимости смерти при злокачественной опухоли, поэтому ошибка непростительна.

Таким образом, каждый врач при обследовании любого пациента должен задать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть вызваны опухолью? После этого врач должен подтвердить или отвергнуть свои подозрения.

Принцип гипердиагностики :

Во всех сомнительных случаях следует выставлять более серьезный диагноз и применять самые радикальные методы лечения. Считается, что лучше предположить более позднюю стадию опухоли, чем “прозевать”существующую.

Принцип ранней диагностики:

В онкологии существуют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.

• Сверхранняя диагностика - пренатальная диагностика опухоли (например, некоторых форм лейкемии) при исследовании тканей плода и околоплодной жидкости.
• Ранняя диагностика - это выявление опухоли в начальной стадии, когда уже произошла опухолевая трансформация клеток, но пока имеется только рак “in situ” (внутриэпителиальный) или процесс находится в первой клинической стадии заболевания. Такие опухоль не метастазируют и после адекватного лечения более 90% больных выздоравливают.
• Своевременная диагностика - охватывает больных со второй (иногда с третьей) клинической стадией опухоли (т.е. T1, T2, N0, M0). Большинство таких больных удается вылечить, однако некоторые все же погибают от прогрессирования заболевания.
• Поздняя диагностика - это выявление опухоли на третьей-четвертой стадии (т.е. с метастазами).

Диагностика доклинического рака

Заключается в активном выявлении путем проведения профилактических осмотров населения:

• Выявление предраковых заболеваний. Эти пациенты должны 1 раз в год проходить осмотр у онколога и специальные методы обследования.
• Выявление бессимптомных опухолей. Этих пациентов нужно начинать лечить немедленно.
• Необходимо выделить группы людей с повышенным риском по раку (например тех, у кого родственники страдали онкологической патологией).

Самым распространенным методическим приемом, лежащим в основе определения таких групп риска, является анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод).

Лечение доброкачественных опухолей

Основной способ лечения доброкачественных опухолей - хирургический (удаление). Лишь в некоторых случаях (при гормонозависимых опухолях) применяется гормональная химиотерапия.

Доброкачественные опухоли, не причиняющие вреда пациенту, удалять необязательно (особенно, если это пациент с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Показания к операции :

1). Нарушение функций пораженного органа (например, доброкачественная опухоль может закупорить просвет бронха, кишки и т.д.).

2). Косметический дефект - особенно это касается опухолей лица, шеи, молочных желез.

3). Локализация опухоли в некоторых местах (волосистая часть головы, поясница, стопа и т.д.), где она подвергается постоянной травматизации. Это создает угрозу малигнизации доброкачественной опухоли.

4). Предопухолевый характер очага поражения.

5). Отсутствие уверенности, что опухоль не является злокачественной (например, при опухолях щитовидной или молочной железы). В этом случае операция выполняет роль эксцизионной биопсии, материал отправляют на срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об объеме операции.

Операция при доброкачественной опухоли заключается в удалении ее в пределах здоровых тканей. При этом опухоль обязательно должна быть удалена целиком, вместе с капсулой. Операционный материал направляют на гистологическое исследование. Операция полностью излечивает больного.

Лечение злокачественных опухолей

Методами лечения злокачественных опухолей являются :

1). Оперативный метод.

2). Лучевая терапия.

3). Химиотерапия.

4). В последнее время все чаще применяется иммунотерапия.

Указанные методы могут применяться самостоятельно или в комбинации (комбинированное лечение ).

Кроме того, выделяют сочетанное лечение , когда применяются 2 или более однотипных воздействий (например, внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но не влияют на метастазы.

Химиотерапия и иммунотерапия - это системные методы лечения, способны воздействовать и на метастазы.

Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.

Радикальное лечение

Направлено на удаление опухоли вместе с пораженным органом, регионарными лимфоузлами и клетчаточными пространствами, и предполагает возможность полного или временного выздоровления. К радикальным операциям относят:

• Операции, при которых удаляют опухоль и основные регионарные лимфоузлы.
• Расширенные операции, при которых увеличивается объем удаляемых тканей.
• Комбинированные операции, при которых удаляют другой орган (или его часть), в который прорастает опухоль.

Четвертая стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

Паллиативное лечение

Применяется при невозможности проведения радикальной операции и направлено на удлинение длительности и улучшение качества жизни. Такое лечение, однако, не излечивает больного полностью.

Паллиативные операции заключаются в удаление первичной опухоли с оставлением заведомо пораженных регионарных лимфоузлов, на которые будут воздействовать другими методами (лучевая терапия и т.д.).

Сюда же можно отнести косвенно-действующие операции - это вмешательства на органах, не пораженных опухолью, например: удаление яичников при раке молочной железы, орхэктомия при раке предстательной железы.

Симптоматические операции

Это вмешательства, устраняющие ведущий симптом, угрожающий жизни больного. Опухоль при этом не удаляют. При таких операциях можно устранить кишечную непроходимость (сделать резекцию кишки или наложить колостому), ликвидировать желтуху, уменьшить интоксикацию и т.д. Сюда же можно отнести так называемые санитарные операции, направленные на удаление части опухоли.

Особенности операций при злокачественных опухолях

В основе операций при злокачественных опухолях лежат 4 онкологических принципа:

1). Абластика

Это меры по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции:

• Разрезы производят только в пределах здоровых тканей (при экзофитном характере роста - отступя 5-6 см от границы, при эндофитном - отступя 8-10 см и больше). Опухоль удаляют единым блоком вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
• Необходимо избегать травмирования опухоли во время операции.
• Раннее лигирование вен, отводящих кровь от опухоли.
• Перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли (для предупреждения миграции клеток по просвету).
• Перед манипуляциями с пораженным органом его необходимо изолировать марлевыми салфетками.
• После удаления опухоли необходимо сменить инструменты и перчатки, а также отграничивающие салфетки.

2). Антибластика

Это меры, направленные на уничтожение опухолевых клеток во время операции:

• Физическая абластика - применение электроножа, электрокоагуляции, лазера, ультразвука, а также облучение опухоли перед операцией и в послеоперационном периоде.
• Химическая антибластика - обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом и другими антисептиками, внутривенное введение противоопухолевых препаратов прямо на операционном столе, регионарное (прицельное) введение противоопухолевых препаратов.

3). Зональность

Это методика оперирования, при которой удаляют не только саму опухоль, но и окружающую зону, в которой могут находиться отдельные опухолевые клетки, а также регионарные лимфоузлы, в которых могут быть незамеченные метастазы (например, при раке молочной железы удаляют большую грудную мышцу и клетчатку вместе с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами). В соответствии с принципом зональности обычно удаляют весь пораженный орган или большую его часть.

4). Футлярность

Это методика оперирования в пределах анатомических фасциальных футляров, т.к. они являются анатомическими барьерами на пути разрастания опухоли (например, при раке щитовидной железы удаление ее производится вместе с фасциальным футляром).

Лучевая терапия

Некоторым больных необходимо проведение лучевой терапии на одном из этапов лечения. Эффект лучевой терапии основан на том, что опухолевые клетки имеют более интенсивный метаболизм, а значит, более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому нужно подобрать именно такой режим и дозу облучения, при которых повреждаются только клетки опухоли, а не окружающие здоровые ткани.

Чувствительность к облучению у разных опухолей сильно отличается:

Более чувствительны - низко-, умереннодифференцированные и недифференцированные опухолевые клетки. Таким образом:

• Высокочувствительны к лучевой терапии - лимфосаркома, семинома, рак кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки. Если опухоль небольшая, то лучевая терапия в этом случае может стать радикальным методом лечения (например, при болезни Ходжкина).
• Низкочувствительны к лучевой терапии - рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника, меланома, миосаркома, остеосаркома, хондросаркома. В этих случаях лучевая терапия носит лишь паллиативный характер (например, для купирования болей).

Источники излучения :

1). Рентгеновские лучи.

2). Гамма-лучи - радиоактивные изотопы цезия, кобальта, радия, йода.

3). Корпускулярное излучение - альфа и бета-лучи.

Основные способы лучевой терапии :

1). Внешнее облучение (самое распространенное) - производится с помощью установок для рентгенотерапии (используются рентгеновские лучи) и гамма-терапии (используются радиоактивный цезий и кобальт). Внешнее облучение особенно эффективно при поверхностных опухолях.

2). Внутриполостное облучение - источник излучения вводят через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т.д. При этом максимально облучается сама опухоль, а не окружающие ткани.

3). Внутритканевое облучение - проводится с помощью специальных игл и трубочек с радиоактивным веществом. Иногда радиоактивные капсулы оставляют в тканях после операции. Разновидностью внутритканевого облучения является введение радиоактивного йода при раке щитовидной железы: йод накапливается в железе и оказывает разрушающее действие на опухоль, а также на ее метастазы.

В некоторых случаях лучевую терапию сочетают с химиотерапией: например, пиримидин действует на опухоль как лучевой сенсибилизатор.

Возможные осложнения лучевой терапии :

1). Общие осложнения

Носят название “лучевая болезнь” и выражаются в слабости, бессоннице, потере аппетита, одышке, тахикардии и повреждении костного мозга (в первую очередь лейкопения, затем - анемия, тромбоцитопения).

Для профилактики этого лучевую терапию нужно проводить только под контролем анализа крови (не реже 1 раза в неделю).

2). Кожные осложнения

- связаны с повреждающим действием облучения на ткани, окружающие опухоль.

• Реактивный эпидермит - легкий отек, гиперемия и зуд кожи.
• Лучевой дерматит - выраженная гиперемия и отек, образование пузырей, выпадение волос, впоследствии развивается атрофия кожи, телеангиоэктазии.
• Лучевой индуративный отек - развивается за счет облитерирующего лимфангита и склероза лимфоузлов.
• Лучевые некротические язвы - характеризуются выраженной болезненностью и отсутствием тенденции к заживлению.

Лечение поражений кожи: избегать солнечных лучей, обрабатывать антисептиками (перекись водорода с физраствором - 1:1), мазями с витаминами А, D, кортикостероидами.

3). Желудочно кишечные реакции

Лучевой гастрит, энтерит, проктит.

4). Лучевая пневмония.

Препарат выбора для ее лечения - преднизолон 15 мг х 4 р/д с постепенной отменой.

5). Поражения ЦНС

Головная боль, повышение ВЧД, рвота, нарушения памяти, синдром сонливости.

Профилактика местных осложнений заключается в правильном выборе метода, дозы и поля облучения, а также исключении воздействия лучей на жизненно-важные органы (например, на спинной мозг). Кроме того, рекомендуется в процессе курса лечения постепенно уменьшать площадь поля.

Химиотерапия

Это лечебное воздействие на опухоль при помощи различных препаратов. Этот метод высокоэффективен только при лейкозах и опухолях гормонозависимых органов (молочная железа, предстательная железа и т.д.). При других опухолях химиотерапия по эффективности значительно уступает хирургическому и лучевому методам, и назначается только в следующих случаях :

1). При комбинированном лечении опухолей с множественными метастазами, если невозможно применить хирургическое или лучевое воздействие.

2). В некоторых случаях химиотерапию (иногда в сочетании с облучением) проводят до операции, во время операции и (или) после нее. Это повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований.

3). Иногда химиотерапия применяется у больным с запущенными стадиями опухоли, когда другие паллиативные меры исчерпаны, и позволяет несколько облегчить их страдания.

Возможные осложнения химиотерапии :

• Угнетение кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При падении уровня лейкоцитов до 2,5 х 10 9 /л и ниже - химиотерапию следует прекратить.
• Поражение почек - может развиться почечная недостаточность.
• Поражение печени - развивается токсический гепатит.

При комбинированном применении противоопухолевых препаратов их побочные эффекты могут суммироваться. Дозы препаратов подбирают с учетом фазы развития опухолевой клетки (пресинтетическую, синтетическую, фазу покоя, фазу митоза и т.д.) и сопутствующей патологии.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов:

1). Цитостатики

Тормозят размножение опухолевых клеток:

• Алкирирующие средства (ТиоТЭФ, циклофосфан, эмбихин, кармустин, бусульфан, дакарбазин);
• Растительные алкалоиды (винбластин, винкристин);

2). Противоопухолевые антибиотики

Вырабатываются микроорганизмами (в основном, актиномицетами) и подавляют активность опухолевых клеток.

Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.

3). Антиметаболиты

Тормозят обмен веществ в опухолевых клетках за счет того, что являются антагонистами пуриновых и пиримидиновых оснований или фолиевой кислоты.

Представители: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.

Часто антиметаболиты применяются в комбинации с цитостатиками в виде специальных схем. В качестве примера можно привести схему Купера для лечения рака молочной железы (CMFVP):

• На операционном столе - циклофосфан в/в.
• Первые 2 недели после операции, ежедневно - циклофосфан и преднизолон, с постепенной отменой преднизолона к 25-м суткам.
• На фоне описанного лечения, в 1-е, 8-е и 15-е сутки - метотрексат, 5-флорурацил и винкристин.

Такой курс повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 недель.

4). Гормональные препараты

Используются при лечении гормонозависимых опухолей:

• При раке предстательной железы применяются эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол, мегестрол).
• При раке молочной железы применяются андрогены (пролотестон, омнадрен), а также антиэстрогенные препараты (тамоксифен, торемифен).

К гормонотерапии можно отнести также операции на эндокринных железах, например, орхэктомия при раке предстательной железы.

5). Препараты платины

Цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизм: взаимодействие с ДНК с образованием межцепочечных связей, образование связей с ядерными и цитоплазматическими белками, что ведет к нарушению метаболизма.

6). Другие химиотерапевтические средства

Гидроксимочевина, прокарбазид, этопозид (VP-16-213).

Иммунотерапия

делится на несколько видов:

1). Неспецифическая иммунотерапия.

Иммуномодуляторы эфективны при некоторых заболеваниях (например, при некоторых опухолях почки).

Представители: гамма-глобулин, ронколейкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, альфа-интерферон, препараты тимуса (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепараты (готу-кола и др.), кошачий коготь, акулий хрящ, влаирин.

2). Местное применение вакцин.

Применяется вакцина БЦЖ, однако она эффективна только при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря. Введение ее в мочевой пузырь с последующей резекцией его уменьшает частоту рецидивов опухоли. Частым побочным эффектом является гриппоподобное состояние в течении первых суток после введения.

3). Клетки, проявляющие прямой цитотоксический или цитостатический эффект

Например, транспалантаты костного мозга, трансфузия Т-лимфоцитов.

4). Гемопоэтические факторы роста

группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток крови, нарушенную вследствие проводимой химиотерапии:

• Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) - повреждают незрелые клетки, регулируют развитие лимфоцитов.
• Колониестимулирующие факторы (эритропоэтин, КФ тромбоцитов и макрофагов).

5). Специфическая иммунотерапия.

Для этого существуют вакцины и иммунные сыворотки. Некоторые из них уже используются (например, при раке молочной железы), другие находятся в стадии клинических испытаний.

Существующие противораковые вакцины:

Название вакцины	На что действует
1. Ганглиозид меланомы (СМ) с носителем (KLH)
2. Клетки меланомы, убитые облучением, со специфическими опухолевыми антигенами.
3. Поливалентный лизат клеток меланомы в сочетании в адьювантом детокс.	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
4. Мембраны меланомных клеток в сочетании с большим мультивалентным иммуногеном.	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
5. Вирусные лизаты меланомных клеток (вирус коровьей оспы).	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
6. Протеогликановые антиидиотипы	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
7. Клонированый антиген колоректального рака (GPC)	Против рака толстого кишечника и легких. Клинические испытания в 1994 г.
8. Карциноэмбриональный антиген (СЕА) в вирусе коровьей оспы.	Против рака толстого кишечника, опухоли желудка, поджелудочной железы и молочных желез. Клинические испытания ведутся.
9. Сиалил-туморный антиген (Stu) с носителем KLH.	Против рака молочной железы, яичников, толстого кишечника и поджелудочной железы. Клинические испытания ведутся.
10. Синтетические пептиды иммуноглобулина из В-клеточной опухоли.	Против В-клеточного лейкоза. Клинические испытания ведутся.
11. Аутологические клетки опухоли толстого кишечника с БЦЖ в качестве неспецифического стимулятора иммунной системы.	Клинические испытания ведутся.

6). Местная иммунотерапия - направлена на активацию иммунных реакций в самой опухоли. Хорошо изученным методом является введение вакцины БЦЖ в узел опухоли и в область, прилегающую к ней. В опухоли, в которую введена БЦЖ, развивается воспалительная реакция с инфильтрацией моноцитами и гистиоцитами, что заканчивается образованием гранулярной ткани, замещающей опухолевую.