Операция по удалению эндометриоза. Зачем назначается лапароскопия при эндометриозе? Применение лапароскопии при эндометриозе

Эндометриоз зачастую сильно осложняет качество жизни. Мучительные боли в тазу, нарушения цикла, невозможность зачать ребенка. Эндометриоз характеризуется развитием спаечного процесса в брюшной полости, в зоне крестца. Органы, расположенные рядом, начинают функционировать ненормально, и лечение просто необходимо.

Лечение: консервативно или хирургически?

Сначала пациентка проходит диагностику. После ряда исследований специалист решает, какое лечение будет эффективным с учетом локализации патологических очагов и особенностей здоровья женщины. Иногда назначают гормональную терапию, прием иммуноукрепляющих препаратов и иных лекарств. Однако не всегда такой подход дает результат. В этом случае показана операция.

Показания к хирургическому вмешательству

Операция по удалению эндометриоза показана при:

ретроцервикальном расположении эндометриоидных очагов,
эндометриоидной кисте яичника,
аденомиозе (когда сама матка поражена эндометриозом), и есть осложнения – кровотечения,
отсутствии эффективности терапии медикаментами, даже если эндометриоз неосложненный.

Виды операций

Каждая операция по удалению, конкретнее, иссечению или коагуляции, эндометриоза имеет свои особенности.

Лапароскопия. Удаление проходит малоинвазивно, разрезы при этом незначительны.
Лапаротомия. Разрез происходит через брюшную стенку, чтобы получить доступ к внутренним органам.
Операция через влагалищный доступ.
Комбинированная методика: лапароскопия и влагалищный доступ.

Многие врачи сегодня сходятся во мнении, что операция при эндометриозе матки, даже если патология в осложненной форме, должна быть максимально щадящей. По возможности – органопластической. Радикальное удаление – мера только для самых крайних ситуаций, когда все способы лечения, как лекарственные, так и малоинвазивные хирургические, себя исчерпали. Кроме того, это касается тех пациенток, которые планируют иметь детей.

Удаление методом лапароскопии

Лапароскопия – лечение, которое выбирается, если поражены брюшина малого таза, яичник (или оба яичника), при ретроцервикальном эндометриозе, спайках и кистах.

Репродуктивная функция женщины при этом сохраняется, а удаление патологических очагов позволяет остановить развитие болезни.

Лапароскопическое удаление, при условии что оно проведено хорошим специалистом, помогает избежать постоперационных осложнений и побороть те симптомы, которые сопровождают эндометриоз и так мучают женщину:

боли,
диспареуния,
бесплодие функционального типа и др.

Лапароскопическая операция по удалению эндометриоза матки не гарантирует излечения на 100%. Возможно, потребуется повторное вмешательство, так как эндометриоз – патология хроническая, рецидивирующая.

Удаление патологических очагов на брюшине

Если эндометриоз локализован в области брюшины, то операция проходит так.

Специалист тщательно осматривает область брюшины, углубления (прямокишечно-маточное, пузырно-маточное), маточные трубы, каждый яичник, крестцово-маточные связки. Также пристальное внимание получают матка и некоторые отделы прямой кишки.
По результатам осмотра врач устанавливает размер, а также степень распространения выявленных очагов.
После хирург рассекает спайки и проводит иные манипуляции, которые необходимы для устранения эндометриоидных очагов.
На этом этапе осуществляется коагуляция или иссечение патологических очагов. Используют лазер, методы электрокоагуляции, термодеструкции либо иные.

Операция при эндометриозе яичников

Если яичник в течение длительного времени покрыт эндометриоидными кистами, то возникают спайки. При этом происходят сращения: матка с крестцово-маточными связками и близлежащими органами.

Для эффективности лечения в этом случае недостаточно просто очистить возникшую кисту. Следует удалить ее капсулу.

Как проходит операция при эндометриозе яичников?

Яичник с патологическим процессом выделяют из спаечных сращений, отрезают спайки.
Выполняют резекцию органа, оставляя ткани, не пораженные патологическим процессом.
Если киста в размерах – не больше трех см, то ее устранить проще. Ее вылущивают, капсулу удаляют или иссекают фрагментами, если она слишком крупная.
Ложе кисты обрабатывают лазером или электродом. Так обеспечивается гемостаз.
Удаленную капсулу кисты передают на гистологию в лабораторию.

Кого могут направить на удаление яичников, или аднкесэктомию? Взрослых женщин в возрасте верхней границы репродуктивного возраста либо в периоде постменопаузы, тех, у кого хронический эндометриоз, яичники поражают крупные кисты, у кого заболевание часто рецидивирует.

Ретроцервикальный эндометриоз: объем вмешательства

Объем необходимой операции зависит от степени патологии, а также того, вовлечены ли в процесс прочие органы. Поэтому выполняют сначала УЗИ, колоноскопию.

Считается,

что операция при такой патологии – самая сложная задача, так как нужно не просто устранить очаги патологии, но и восстановить правильное анатомическое строение, наладить работу органов малого таза.

В последнее время часто используется лапаровагинальный метод. Для начала врач иссекает эндометриоидный очаг через вагинальный доступ. И в то же время проводит лапаротомию, чтобы уточнить степень патологии, контролировать, как происходит процесс устранения пораженных очагов. Затем область воздействия обрабатывают электродами или лазером.

Выскабливание матки

Эта процедура имеет показания:

матка поражена полипами,
на УЗИ заметны отклонения в структуре эндометрия,
эндометрий сильно утолщен, что превышает допустимые показатели,
проблемы с менструальным циклом,
подозрение на онкологию,
после выкидыша,
при спайках в послеродовом периоде.

Выскабливание может проходить 2 способами. При раздельном специалист чистит сначала шейку, затем полость органа. Материал направляют на гистологию. А при обычном все патологические образования в теле матки удаляются вслепую. Этот метод может вызвать осложнения и повреждения.

Тщательное предоперационное исследование позволяет привести к получению лучшего результата. Малоинвазивные методики результативны более, чем у 50% пациенток в возрасте 20-36 лет.

ЭндометриозЭндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведенье – что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние.

Давайте разбираться!

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: метра – матки (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев – первый базальный, второй функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка). Базальный слой – это тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой.

Этот процесс можно сравнить с газоном – вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь – газон – это базальный слой; выросшая трава – функциональный.

Итог: каждый месяц под воздействием гормонов яичника в матке растет эндометрий, если беременность не наступила – эндометрий отторгается, сопровождаясь кровянистыми выделениями – это и есть менструация.

Что из себя представляют выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости.

Однако, не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется, и в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Таким образом, эндометриоз – это такое заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается вне полости матки, а в разных местах организма – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри, и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости, но об этом позже.

После того, как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки – то есть под воздействием гормонов яичника экспланты (очаги) увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основанная менструация, но и множество миниатюрных менструация в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервируется – во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Описанная мною теория происхождения эндометриоза называется «имплантационной». Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо этой теории существуют также другие. Эти теории предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений или в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию этого заболевания?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

Ранее начало менструаций, позднее наступление менопаузы

Высокий рост и худобаРыжий цвет волосЗлоупотребление алкоголем и кофеином

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бываю разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется «ретроцервикальный эндометриоз »).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют «шоколадными кистами». Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимым накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Клинические проявления

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром . Болевой синдром характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление, а просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации , хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу.

Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительные период после нее. Болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в процесс правильного лечения).

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие . Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образование спаек , которые нарушают проходимость маточных труб и за счет нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов .

Спайки при эндометриозе образуются за счет того, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Спайки нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает не правильно – слишком активно. Кроме этого наличие эндометриодных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки, процесс ее выхода (овуляции), а также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, что приводит к тому, что нарушается оплодотворение и имплантация оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза.

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриодные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики, однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру «на желтое тело».

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образования (часто его назначают когда есть подозрительные (в отношении злокачественности) кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто.

Разработаны также и другие методики, но они еще пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриодных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине . С помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при таком состоянии, как ретроцервикальный эндометриоз.

Предполагать наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра врач может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывает жалоба на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Эндометриоз может предполагаться, как одна из причинбесплодия в паре. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза наступают беременности, которые до этого не наступали. Есть факты, обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели.

Мнений и тактик много – в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой – мнение может кардинально отличатся – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально – у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, которые могут приводить к бесплодию помимо эндометриоза – надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет – выполнять лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме – можно исключать роль эндометриоза. Так логично , на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием и плохая спермограмма у мужа – надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским Обществом Фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера, и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация основана на определении распространенности поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации существует 4 степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Вначале хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональная терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До это с помощью лечебных методов мы может добиться стойкой ремиссии , но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормон-продуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют 2 способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза или временное выключение менструальной функции для того, чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключение менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ » (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузы (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т.д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1-2 месяца – менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии.

Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов . Видимо после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их использовании являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3до 6 месяцев, рецидивы возникают также часто.

Гормональные контрацептивы.

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключаются циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза и они теряют активность. Кроме этого в состав некоторых контрацептивов (к примеру, Жанин) входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза.

Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза, кроме этого их прием обеспечивает профилактику этого заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект их надо принимать по новой, так называемой «пролонгированной схеме ». Суть этой схемы заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день и далее 7-ми дневный перерыв, а 63 дня (то есть 3 пачки подряд) и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебный и профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и лучше переноситься в целом.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения эндометриоза используетсялапароскопия . Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриодные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (встречается довольно часто) – спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции к сожалению длится не долго . Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того, чтобы эффект операции продлился дольше сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран).

Если женщина не планировала беременность , после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась – необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить, чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты . Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ , даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально , поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6-12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриозапротиворечиво . В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И, хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6-12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной , в частности от ее психологического статуса.Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо -хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50% женщин . Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74% женщин. В то же время, хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома .

В заключении:

Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием

Все факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации – способствуют развитию эндометриоза (тампоны, половая жизнь, занятия спортом и т.д.)Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов особенно в пролонгированном режиме (63+7)Диагностировать наличие эндометриоза можно на основании особенностей жалоб пациентки, осмотра на кресле и УЗИ. Точно подтвердить наличие эндометриоза можно только с помощью лапароскопииЧаще всего эндометриоз лечится с помощью лапароскопии – производится деструкция очагов и удаление кист (если они есть). После хирургического лечения должен быть курс медикаментозного лечения (если женщина не планирует беременность), который закрепляет достигнутый результатЕсли эндометриоз рассматривается, как причина бесплодия – беременеть надо как можно быстрее после хирургического лечения – чем больше времени пройдет после операции, тем больше риск рецидива заболевания и образования спаекЭндометриоз полностью регрессирует только после менопаузы (прием заместительной гормональной терапии может отсрочить регрессию эндометрироза).

Лапароскопия при эндометриозе – малоинвазивное хирургическое вмешательство, проводимое для диагностики и лечения патологического процесса в маточной полости. Процедура безопасная, высокоточная и наиболее эффективная. Риски развития осложнений минимальны.

Операция лапароскопии эндометриоза позволяет удалить очаги воспаления, при этом сохраняется возможность забеременеть после хирургического вмешательства.

Оперативное лечение маточного эндометриоза назначается в следующих случаях:

формирование множественных кист на яичниках;

тяжелая симптоматическая картина заболевания, характеризующаяся частыми маточными кровотечениями, отсутствием менструации;

анемия;

отсутствие положительной динамики от приема лекарственных препаратов;

бесплодие;

наличие новообразования злокачественного характера;

распространение воспалительного процесса на соседние соседние органы мочеполовой системы.

Операция по удалению маточного эндометриоза назначается при наличии ярко выраженной симптоматической картины и наличии осложнений. Если заболевание находится на ранних стадиях развития и признаки патологического процесса отсутствуют, рекомендуется пройти консервативную терапию.

Особенности подготовки

Операция при эндометриозе не требует полостного разреза, что значительно сокращает вероятность осложнений, реабилитационный период проходит намного быстрее и легче. Несмотря на то, что удаление эндометриоза лапароскопией является наименее травматичным способом хирургического вмешательства, требуется проведение определенных подготовительных мероприятий.

Перед лапароскопией необходимо пройти тщательное медицинское обследование, включающее сдачу лабораторных анализов и УЗИ маточной полости, которое помогает определить очаги эндометриоза, их размер и месторасположение.

В обязательном порядке проводится консультация со смежными специалистами – кардиологом, терапевтом и эндокринологом, которые оценивают общее состояние здоровья и делают заключение о возможности проведения хирургического вмешательства. При наличии хронических заболеваний с обострением симптоматической картины необходимо провести соответствующую терапию.

Чтобы хирургическое вмешательство прошло успешно и в дальнейшем у женщины не возникло рецидива заболевания или осложнений, назначается гормональная терапия, длительность которой составляет до 3 месяцев. Нередко под воздействием гормональных препаратов очаги воспалительного процесса значительно уменьшаются в объеме, что позволяет отказаться от хирургического вмешательства.

Хирургия эндометриоза матки проводится преимущественно утром на пустой желудок. Вечером накануне хирургического вмешательства рекомендуется отказаться от сытного ужина. Утром поставить очистительную клизму.

Противопоказания

Коагуляция очагов эндометриоза не проводится при следующих состояниях:

беременность;
заболевания кровеносной системы, влияющие на скорость свертываемости крови;
наличие множественных спаек выраженного характера;

инфекционные заболевания в период обострения.

Допускается хирургия при данной патологии на ранних сроках беременности в случае, когда воспалительный очаг увеличивается в размере, и есть риск повреждения патологическим процессом соседних органов, что приведет к осложнениям.

Главные преимущества лапароскопии

Преимущества при лапароскопическом удалении очагов:

отсутствие рисков повреждения здоровых тканей;

возможность удалить кистозные образования на яичниках;

коагуляция очагов эндометриоза различного размера способствует устранению воспалительного процесса;

отсутствие рисков формирования спаек в брюшной полости после проведения операции.

Поэтапное проведение

Удаляют очаги эндометриоза только с применением общей анестезии. Хирургическое лечение эндометриоза проходит в несколько этапов. Врач делает в брюшной полости несколько проколов, через которые будут вводиться хирургические инструменты. Брюшная полость наполняется газом, что обеспечивает лучшую видимость.

Через один из проколов вводится специальный инструмент – эндоскоп. Он представляет собой тонкую трубку, оснащенную микроскопической камерой, транслирующей изображение на экран. Сначала врач проводит полную диагностику состояния органов половой системы.

Когда будет подтверждено, что присутствуют очаги эндометриоза, хирург оценивает их размер, степень распространения и приступает непосредственно к операции (см. видео).

Второй этап – непосредственно коагуляция очагов эндометриоза с помощью лазера. После проведения лечебной лапароскопии хирург осматривает мягкие ткани, проводит исследование проходимости фаллопиевых труб. Если обнаруживаются спайки, осуществляет их разделение. В ходе операции врач делает биопсию мягких тканей матки, которые отправляются на гистологическое обследование.

В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса в маточной полости, наличия таких осложнений, как формирование множественных кист на яичниках, в ходе лапароскопии ставится вопрос о частичном или полном удалении яичников, матки.

Гистерэктомию проводят только в том случае, если очаги полностью разрушили ткани матки и нет возможности сохранить орган. К такой операции прибегают редко, так как вероятность зачатия после ее проведения отсутствует.

Восстановительный период

После лапароскопии яичников и матки длительность восстановительного периода составляет от 3 до 4 дней. В течение данного времени женщине необходимо находиться в больнице под присмотром врачей. Следующие 2 недели нужно посещать поликлинику для проведения дополнительного лечения, что помогает снизить вероятность развития осложнений и рецидива эндометриоза. Швы снимаются через 5 дней.

Лечение эндометриоза после лапароскопии подразумевает длительный курс гормональной терапии. Препараты принимаются в таблетированной форме или вводятся внутримышечно. Дозировка и правильная схема приема лекарств расписывается врачом в индивидуальном порядке.

Эндометриоз после лапароскопии может развиться вновь. Особенно высок риск в тех случаях, когда в ходе хирургического лечения матка была сохранена. Если женщина еще не рожала, но планирует в будущем иметь детей, то после лапароскопии эндометриоза желательно, чтобы беременность наступила как можно раньше.

Такая мера поможет предупредить появление рецидива. Этому будет способствовать изменение гормонального фона естественным путем. Профилактика эндометриоза после операции, если женщина уже рожала и не планирует больше детей, заключается в проведении гормональной терапии.

Возможные осложнения

Если женщина правильно подготовилась к лапароскопии и прошла весь курс гормональной терапии до и после хирургического вмешательства, то после операции эндометриоз редко дает рецидив. Если же после лапароскопии было выявлено, что остались единичные очаги воспаления незначительного размера, лечить их нужно медикаментозно. Как правило, в таких случаях заболевание пройдет самостоятельно.

После удаления матки рисков возобновления эндометриоза нет. Но могут быть такие осложнения, как образование многочисленных кист на яичниках, если они не были удалены. Связано появление данного патологического процесса с тотальной гормональной перестройкой организма.

Менее благоприятная ситуация после лапароскопии – повторное возникновение заболевания, но, в отличие от первоначального развития болезни, прошедшие очаги воспалительного процесса стремительно развиваются и быстро поражают соседние здоровые ткани. Встречается такое осложнение редко, оно связано с индивидуальными реакциями организма на повреждение тканей при проведении хирургического вмешательства.

Побочное явление после лапароскопии – эндометриоз послеоперационного рубца. Первый симптом осложнения – боль в животе. Возникает эндометриоз повторно на зарубцованной ткани, вследствие чего формируются полипы и воспалительные очаги.

Сколько стоит операция? Цена зависит от тяжести клинического случая, необходимости удалять придатки или матку. Средняя стоимость лапароскопии эндометриоза – от 28000 рублей.

Эндометриоз матки – заболевание, вылечить которое медикаментозно не представляется возможным. Прием различных препаратов направлен только на остановку дальнейшего развития патологического процесса и нормализацию функционирования органов половой системы, при этом рецидив эндометриоза остается крайне высок. Поэтому наиболее эффективным методом терапии является лапароскопия.

Эндометриоз – это гормонозависимое заболевание, при котором происходит патологическое разрастание слизистой оболочки матки (эндометрия) в других органах и тканях.

Эндометриоз по распространенности занимает третье место среди гинекологических заболеваний. Болеет каждая десятая женщина детородного возраста, чаще всего в 25-30 лет.

Опасность эндометриоза состоит в том, что в большинстве случаев он приводит к бесплодию, выкидышам, преждевременным родам, слабости родовой деятельности.

Важно! Лечение эндометриоза должен назначать и контролировать врач-гинеколог, чтобы не допустить развития осложнений и исключить побочные эффекты медицинских препаратов.

Эффективность лечения при эндометриозе достигается благодаря комплексному подходу к проблеме. Лечение эндометриоза – это сочетание консервативных, хирургических и народных методов.

Тактика лечения при эндометриозе зависит от следующих факторов:

возрастной категории больной;
наличия детей;
распространенности процесса;
локализации эндометриоза;
тяжести и выраженности симптомов;
сопутствующих воспалительных заболеваний половой системы;
наличия бесплодия.

Лечение эндометриоза нацелено на ликвидацию патологических очагов эндометрия в органах и тканях, а также на устранение проявлений заболевания, нормализацию фертильной функции и предотвращение рецидивов.

Показания к консервативному лечению при эндометриозе:

бессимптомное течение;
период перед менопаузой;
аденомиоз;
эндометриоз с бесплодием.

Консервативное лечение эндометриоза подразумевают следующее:

прием гормональных препаратов;
противовоспалительную терапию;
применение десенсибилизирующих средств;
иммунотерапию;
симптоматическое медикаментозное лечение;
физиотерапию.

Основа медикаментозного лечения при эндометриозе – гормональная терапия. Гормональные средства нормализируют работу гипоталамо-гипофизарной системы и воздействуют на рецепторы эндометриоидных очагов. Таким образом, уменьшаются размеры патологических очагов эндометрия, уменьшаются проявления заболевания.

При эндометриозе применяются следующие группы гормональных препаратов:

оральные противозачаточные средства. Эти препараты имеют в своем составе небольшое количество эстрогенов и прогестерона, которые снижают функционирование яичников, не дают образовываться очагам эндометриоза и снижают риск развития злокачественных опухолей (Новинет, Линдинет, Регулон);
прогестины – препараты, которые содержат гестагены и обладают эффектами прогестерона (Дюфастон, Утрожестан, Инжеста, Депо-провера, Норколут);
препараты с антигестагенным действием (Гестринон);
препараты, подавляющие функцию половых эндокринных желез (Даназол, Данол);
антагонисты гонадолиберинов (Нафарелин, Бесерилин);
препараты с антиэстрогеннымми эффектами (Тамоксифен, Лейпрорелин);
медицинские препараты на основе андрогенов (Метилтестостерон);
Анаболические гормональные средства (Ретаболил).

На выбор гормонального препарата влияют такие факторы:

возраст больной;
желания иметь в будущем детей;
локализация очагов эндометрия;
тяжесть проявлений болезни;
переносимость медикаментозной терапии;
сопутствующая патология (мастопатия, инфекционно-воспалительные процессы половых органов);
клинические проявления эндометриоза;
наличие противопоказаний к тому или иному препарату;

Важно! Для исключения осложнений эндометриоза и гормональной терапии обязательно проводятся контрольные обследования больной каждые три месяца.

Курс лечения гормональными средствами может длиться от трех месяцев до года. Существует потребность повторять курсы гормонотерапии, так как после прекращения приема лекарств часто наблюдается возврат симптомов эндометриоза, несмотря на достигнутую ремиссию.

У женщин с наступлением менопаузы эндометриоз проходит самостоятельно, вследствие отсутствия менструального цикла.

Лечение гормональными средствами противопоказано при следующих состояниях:

тяжелые проявления аллергии;
гиперчувствительность к компонентам гормональных препаратов;
склонность к тромбообразованию;
беременность;

сочетание эндометриоза и миомы матки (возможен вариант терапии комбинированными оральными контрацептивами и антагонистами гонадолиберинов);
заболевания молочных желез (применяются только прогестерон, антагонисты гонадолиберинов и препараты с антиэстрогеннымми эффектами);
заболевания печени;
тромбоцитопения и лейкопения;
активные кровотечения;
дисплазия шейки матки;
онкопатология;
почечная недостаточность;
гипертоническая болезнь второй и третьей стадии;

Лечение эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами (КОК)

Комбинированные оральные противозачаточные средства уменьшают боли в нижних отделах живота и молочных железах, снижают кровопотерю при менструации и риск возникновения новых очагов эндометрия.

К сожалению, эти препараты не эффективны при эндометриозе матки и эндометриоидных кистах.

КОК могут назначаться как непрерывным курсом, так и циклическим. Но все же, большинство врачей-гинекологов отдают предпочтение непрерывному приему гормональных препаратов на протяжении 6-9 месяцев.

Современные комбинированные противозачаточные средства имеют небольшое количество эстрогенов, поэтому побочные эффекты возникают не часто.

Например, Новинет и Линдинет содержат только 0.02 мг этинилэстрадиола и широко применяются для лечения нераспространенных форм эндометриоза.

Прогестагены снижают пролиферативную активность эндометрия. С этой целью назначают прогестерон, прогестероноподобные вещества и производные 19-нортестостерона.

Существует два вида курсов лечения прогестагенами – непрерывный и циклический (с 14-го по 28-й день или с 5-го по 25-й день менструального цикла).

Эффективный и удобный в применении прогестаген – Депо-провера, так как он имеет продленное действие и вводится парентерально один раз в месяц на протяжении 6 месяцев.

Норколут блокирует овуляцию и назначается циклично или непрерывно в течение 3–6 месяцев.

Дюфастон, в отличие от Норколута, не имеет противозачаточного эффекта, поэтому является отличным препаратом для лечения эндометриоза у молодых женщин с бесплодием. Препарат применяют с 11-14-го по 28-й дни менструального цикла.

Могут возникать побочные эффекты при приеме вышеописанных средств, такие как кровотечение, набор веса, отеки, головные боли, тошнота, метеоризм.

Препараты с антигестагенным действием

Гестринон – это представитель андрогенов с антипрогестероновым и антиэстрогенным эффектами, который является производным 19-нортестостерона. Гестринон принимают с 1-го по 4-й день менструального цикла и через каждые 3 дня до 6 месяцев.

Прием Гестринона сопровождается увеличением веса, отеками, слабостью, уменьшением размеров молочных желез, угрями, снижением тембра голоса, ростом волос по мужскому типу, атрофическим вагинитом, приливами, эмоциональной лабильностью.

Антагонисты гонадолиберинов используются при эндометриозе с начала 80-х гг. ХХ в. Препарат блокирует рецепторы гипофиза, которые чувствительные к гонадолиберинам, так возникает «медикаментозная кастрация».

Нафарелин и Бесерилин уменьшают эндометриоидные очаги и количество спаек, снижают выраженность симптомов эндометриоза.

Нафарелин и Бесерилин могут вызвать остеопороз, что грозит патологическими переломами.

Бусерелин в виде назального спрея имеет высокую эффективность и удобный в применении.

Средство используют на протяжении 3–6 месяцев. Побочные эффекты аналогичны Гестринону, особенно часто развивается остеопороз, поэтому параллельно гормональной терапии назначают препараты кальция.

Бусерелин является препаратом выбора на первом этапе лечения эндометриоза у больных фертильного возраста с распространенными формами эндометриоза.

Препараты, подавляющие функцию половых эндокринных желез

Представители антигонадотропных гормонов – Даназол и Данол, которые блокируют пиковые выбросы фолликулостимулирующих и лютеиновых гормонов со сбережением их базального уровня выработки. Вследствие такого действия, замедляется стероидогенез в гонадах.

Также Даназол и Данол связывают андроген- и прогестеронзависимые рецепторы в эндометрии, подавляют пролиферативную и секреторную активности желез эндометрия. Курс терапии длится от 3-х до 6-и месяцев.

При лечении данными препаратами возможны побочные действия, которые составляют опасность для жизни больной – церебральный, коронарный, артериальный и венозный тромбозы, фатальный гепатит, рак яичников.

Препараты с антиэстрогенными эффектам

Тамоксифен является нестероидным антагонистом рецепторов эстрадиола, который подавляет выработку прогестерона.

Лейпрорелин обладает антигонадотропным, антиандрогенным, антиэстрогенным и противоопухлевым эффектами. Снижает выработку лютеинового и фолликулостимулирующего гормонов за счет блокировки рецепторов гипофиза.

Для влияния на механизм развития заболевания и уменьшения выраженности симптомов эндометриоза используют такие группы препаратов:

иммуномодуляторы;
антиоксиданты;
нестероидные противовоспалительные средства;
рассасывающие лекарства;
гемостатики;
антигистаминные средства;
антидепрессанты или успокаивающие средства;
антибактериальные препараты.

Препараты Иммуномодуляторы назначаются с целью нормализации функции иммунной системы. Хорошо с этой целью справляются Левамизол, Спленин, Тималин, Пентоксифиллин, Тактивин, Циклоферон, Виферон.

До начала иммунной терапии рекомендуется провести анализы крови для определения, какого именно звена иммунитета недостаточно в организме (иммунограмму). Эмпирическое назначение иммуностимуляторов может привести к усилению воспалительного процесса и аллергическим реакциям.

Обязательно проводится антиоксидантная терапия, которая предполагает использование токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, ретинола, унитиола.

Антиоксиданты защищают организм от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, а также разными механизмами корректируют биохимические процессы при эндометриозе.

Для рассасывания эндометриодыных очагов, спаек и воспаления тканей в малом тазу используют экстракт алоэ, Плазмол, ФиБС, стекловидное тело, Тиосульфат натрия и другие. Кроме выше перечисленных эффектов эти препараты повышают эффективность гормонотерапии.

Противовоспалительная терапия снимает воспаление и менструальную боль, корректирует соотношение простагландинов, снижает риск развития бесплодия.

Широко применяются препараты Индометацина, Артрокол, Диклофенак в виде вагинальных и ректальных суппозиторий, а также пероральные обезболивающие лекарства – Анальгин, Баралгин, Темпалгин.

Препараты лучше принимать за 2–3 дня до менструации и в первые два дня менструального цикла, когда боли наиболее выраженные. К сожалению, как и любые другие препараты, эти средства имеют побочные реакции, поэтому лучше доверит их выбор вашему доктору.

При массивных маточных кровотечениях возникает потребность применения гемостатиков, а именно синтетических антифибринолитических средств (цикло-Ф, Памба, аминокапроновая кислота).

У многих женщин вследствие эндометриоза, особенно, если он осложняется бесплодием, развиваются психоневротические нарушения в виде депрессии, апатии, повышенной раздражительности, бессонницы и т. д. В таких случаях назначают Грандаксин – дневной транквилизатор и вегетокорректор.

Показания к хирургическому лечению эндометриоза:

выраженный и длительный болевой синдром, который не снимается обезболивающими средствами и гормональной терапией;
наличие эндометриодных очагов в органах брюшной полости;
бесплодие;
объемные эндометриоидные образования;
образование инфильтратов в малом тазу и брюшной полости;
наличие сопутствующей патологии;
массивные метроррагии, которые ведут к малокровию.

Оперативное вмешательство является неотъемлемой частью комплексного лечения эндометриоза.

Цели хирургического лечения эндометриоза:

удаление патологического эндометрия в матке и других органах;
восстановление репродуктивной функции при бесплодии;
удаление эндометриоидных кист яичников;
удаление ректо-вагинального инфильтрата.

Самый распространенный оперативный метод лечения эндометриоза – лапароскопия. Лапаротомия используется редко. Преимущество лапороскопии перед лапаротомией в том, что это малоинвазивная и малотравматичная методика. При лапароскопии может применяться как общий наркоз, так и спинальная или местная анестезии.

Радикальные операции с удалением матки и придатков проводятся в случае распространенных форм эндометриоза с поражением придатков, тазовой брюшины, при наличии шоколадных кист и конгломератов. Радикальное лечение показано женщинам в преклимактерическом периоде и менопаузе.

При обширном спаечном процессе для предотвращения травматизации мочевого пузыря и прямой кишки удаляют яичники и частично эндометриоидные очаги брюшной полости. Таким образом, происходит кастрация, которая предотвращает образование новых очагов эндометрия.

Для проведения лапароскопического вмешательства в передней брюшной стенке делают четыре отверстия, через которые вводятся операционные инструменты и видеокамеру. Изображение транслируется на экран компьютера или телевизора.

При помощи коагулятора в полости малого таза иссекают эндометриоидные очаги и разрезают спайки, после чего вводят противоспаечные средства для профилактики пролиферации и образования новых спаек.

В послеоперационном периоде проводиться гормональная и симптоматическая терапия. Больная осматривается врачом-гинекологом каждые три месяца, также проводится УЗД органов малого таза и брюшной полости.

Важно! Своевременная диагностика эндометриоза – это залог эффективного лечения и предотвращения осложнений.

Каждая женщина, независимо от возраста, должна посещать гинеколога два раза в год, а также проходить профилактические осмотры. Лечение проводится только доктором, потому что самолечение может привести к развитию опасных осложнений, особенно бесплодия.