Неотложная доврачебная помощь при терминальных состояниях. Неотложная помощь при терминальных состояниях
Терминальные состояния - (в народе их еще называют предсмертными) – патологические функциональные изменения, при которых происходит нарастающая гипоксия всех тканей, начиная с головного мозга, ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.
Причинами терминальных состояний могут быть:
- массивная кровопотеря,
- закупорка дыхательных путей, либо асфиксии,
- электротравма,
- утопление,
- заваливание землей,
- падение с высоты и другие жесткие воздействия на человеческий организм.
При этом начинается и заканчивается распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Самым существенным является угасание функций ЦНС.
В принципе эти изменения обратимы при восстановлении нормального поступления кислорода в ткани. Однако при длительной аноксии происходят уже необратимые дегенеративные изменения.
Терминальные состояния
- шок четвертой степени,
- запредельная кома,
- коллапс,
- преагональное состояние,
- терминальная пауза,
- агония,
Помощь при терминальных состояниях
Агония характеризуется резкой бледностью кожи и аритмичным дыханием. Пульс при этом практически не определяется, зрачки расширены. Длиться это может от нескольких минут до нескольких часов. При тяжелых повреждениях тела человека самой частой причиной смерти является травматический шок и большая кровопотеря. Вернуть пострадавшего к жизни, и предотвратить необратимые изменения жизненно важных органов может лишь правильное и своевременное оказание реанимационной помощи.
Следует срочно осуществить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца пострадавшего, для чего его укладывают на жесткую ровную поверхность и освобождают от стесняющих элементов одежды. Далее необходимо быстро открыть рот, вывести вперед и вверх нижнюю челюсть и освободить рот и глотку от посторонних предметов и включений (слизь, кровь, пищевые массы, песок и пр.).
Должны быть сразу удалены. В первый момент клинической смерти вход в верхние дыхательные пути почти всегда оказывается перекрытым запавшим корнем языка. Чтобы дать доступ вдуваемому воздуху, нужно максимально запрокинуть пострадавшему, для чего под плечами пострадавшего располагают валик или мешок, свернутый из одежды.
Однако при подозрении на серьезные повреждения в шейном отделе позвоночного столба разгибание головы строго противопоказано! В этих случаях просто выдвигают нижнюю челюсть вперед и фиксируют голову в горизонтальном вытянутом положении.
Искуственное дыхание при терминальных состояниях
Искусственное дыхание практически единственный метод лечения таких состояний, при которых дыхание, осуществляемое пострадавшим, не обеспечивает необходимое насыщение крови кислородом.
Удерживая в определенном положении голову пострадавшего, проводящий реанимацию, делает глубокий вдох и, плотно прижав свой рот ко рту больного, подает в его легкие свой выдыхаемый воздух, зажимая рукой его нос. Выдох делается пассивно, за счет упругости грудной клетки. Число дыханий в минуту не должно быть меньше двадцати.
Эффективных народных средств первой помощи при агонии, кроме энергичных молитв, не разработано.
Терминальное состояние - последняя стадия жизни, когда в результате действия различных патологических процессов происходит резкое угнетение сбалансированной деятельности жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. Выделяют следующие этапы умирания организма: Передагония, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть.
Передагония- начальный этап умирания организма характеризуется
ется резким угнетение функций центральной нервной системы, дыхания и кровообращения с вероятным развитием комы. Характерными проявлениями Передагония является резкая артериальная гипотензия (снижение систолического AT менее 60 мм рт. Ст.), Частый пульс слабого наполнения и напряжения, неадекватное поверхностное дыхание, бледность и цианотичность кожных покровов. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
Терминальная пауза - переходный период между Передагония и агонией, что проявляется резким ускорением дыхания с его последующей остановкой, снижением АД до нуля и временным угасанием функции коры головного мозга. Терминальная пауза бывает не всегда, в основном ее наблюдают в случае острой массивной кровопотери.
Агония - краткосрочный (несколько минут) период, характеризующийся активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга (напряжение защитно-компенсаторных механизмов, которые потеряли свою целесообразность). Агония является последним этапом жизни организма умирает, и клинически проявляется глубокими жидкими неэффективными дыхательными движениями, непродолжительным повышением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., восстановлением сознания. При этом AT очень быстро снижается до 20 мм рт. ст., и на фоне нарастания гипоксемии, гипоксии и декомпенсированного метаболического ацидоза наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть- переходный патологическое состояние организма, проявляющееся отсутствием внешних признаков жизнедеятельности (функции ЦНС, дыхания и кровообращения) без наступления у них необратимых изменений, в частности в тканях головного мозга.
Клиническая смерть, обычно не превышает 4-5 мин, является последним звеном терминального состояния. Необратимые изменения развиваются прежде всего в коре головного мозга. Вследствие гипоксии и гликолиза постепенно истощаются резервы гликогена, снижается содержание глюкозы, АТФ, АДФ, что приводит к уменьшению активности калия-натриевой помпы. В результате в тканях увеличивается содержание натрия и, соответственно, уменьшается уровень калия, накапливается большое количество молочной кислоты (конечный продукт гликолиза) и развивается метаболический ацидоз. Высокое осмотическое давление в клетке из-за избытка Na и недоокисленных продуктов, а также повышенную проницаемость клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза, приводит к чрезмерному поступление воды в клетку и развития отека мозга. Одновременно происходит нарушение проницаемости клеточных и внутриклеточных (органелл) мембран и активация лизосомных ферментов, что приводит к автолиза и морфологических изменений в нервной клетке, значит невозможно дальнейшее восстановление ее функций.
Несмотря на то, что практически во всех других тканях организма необратимые изменения наступают значительно позже, оживление человека имеет смысл лишь тогда, когда есть возможность восстановления нормальной функции всех его тканей и органов, в первую очередь коры головного мозга.
Основные признаки клинической смерти:
- Отсутствие пульсации над магистральными артериями (сонной и бедренной)
Узкие (10-20 с с момента остановки кровообращения) или расширенные зрачки с отсутствием фотореакции;
Отсутствие самостоятельного дыхания.
Вспомогательные признаки клинической смерти:
- Изменение цвета кожи (землянистая или синюшная),
Отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса (арефлексия, атония),
Отсутствие сознания,
Клонико-тонические судороги (могут возникать сразу после прекращения кровообращения и длиться 20-30 с).
Наличие хотя бы двух абсолютных признаков клинической смерти требуют немедленного начала сердечно-легочной и мозговой реанимации (СЛМР).
При ряде патологических ситуаций (утопление, поражение электрическим током и молнией, наезд автомобилем, странгуляционная асфиксия, инфаркт миокарда и т.д.) клиническая смерть может наступить мгновенно, без предварительных проявлений умирания.
Важным фактором влияния на эффективность реанимации при клинической смерти является температура окружающей среды и продолжительность умирания. При внезапной остановке сердца клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается до 5 мин, при минусовой температуре - до 10 и более минут. Длительный период умирания значительно ухудшает эффективность реанимации, сокращая период клинической смерти.
Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных мер, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и предупреждения необратимых нарушений функции и структуры его органов и систем.
Во многих странах мира для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного предоставления догоспитальной помощи пострадавшим в состоянии клинической смерти до и после приезда БЕ (Ш) МД используют так называемый "цепь выживания" (рис. 1.23), который состоит из таких звеньев: быстрое распознавание остановки сердца и вызов БЕ (Ш) МД - своевременная первичная СЛМР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные реанимационные мероприятия БЕ (Ш) МД - комплексное постреанимационных лечения.
Рис. 1.23.
В Украине все составляющие "цепи выживания" учтено в протоколе о порядке оказания медицинской помощи больному (пострадавшему):
Протокол № 1
Порядок оказания медицинской помощи Относительно каждого пациента необходимо принять такие меры и собрать следующую информацию:
А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента.
Б. Первичный осмотр.
Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника (по показаниям), дыхание, кровообращение, контроль профузной кровотечения, ингаляция кислорода.
В. Вторичный осмотр.
1. Жизненные признаки, осмотр пациента "от головы до пят".
2. Анамнез:
а) пол, возраст, приблизительный вес;
б) жалобы, включая время заболевания или несчастного случая;
в) повреждающего фактора;
г) важные сведения из анамнеза болезни;
д) аллергия,
е) медикаменты, которые принимал пациент;
ж) фамилия семейного врача;
з) фамилия, имя, отчество пациента.
Г. Наладить связь с основной базой, доложить о клинической ситуации.
Д. Обеспечить введение изотонического раствора NaCI, можно сделать не более двух попыток венепункции, кроме ситуации сохранения жизни пострадавшего. Налаживание внутривенного доступа не должно задерживать транспортировки.
Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен как можно быстрее.
Е. Присоединить ЭКГ-монитор, определить сердечный ритм и при аритмии провести ее лечение, согласно протоколу.
Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным, насколько позволяет ситуация.
Ж. Успокоить пострадавшего. Освободить от одежды, который мешает.
С. Транспортировать пострадавшего как можно быстрее в ближайшую больницу.
Такая последовательность действий и эстафетная координации всех звеньев данной цепи существенно снижает летальность пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на догоспитальном (домедицинской помощь, доврачебная медицинская (догоспитальная) помощь, врачебная медицинская (догоспитальная) помощь) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения.
Следует указать на несколько факторов, влияющих на так называемый постреанимационных прогноз. К жизненно важных систем, исключение которых приводит к стремительному развитию клинической смерти, относят дыхание, кровообращение и ЦНС. Шансы на спасение пострадавшего непосредственно зависят от того, какая из них первой прекращает свое функционирование. Так, в случае нарушения функции дыхания возможность восстановления сердечной деятельности является высокой, при поражении сердца - ниже, в то же время существует большая вероятность восстановления функции ЦНС. При первичном поражении центров головного мозга вероятность восстановления сердечной деятельности высока, а высшей нервной деятельности - низкая. В таком случае развитие социальной смерти возможен даже при своевременной и квалифицированно проведенной реанимации.
Следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в постреанимационных периоде.
Согласно алгоритму "цепи выживания", реанимационные мероприятия начинают с осмотра и быстрого распознавания причины и степени терминального состояния.
При осмотре отдают приоритет:
Опасном механизма впечатление;
Снижению уровня сознания;
Дыхательной недостаточности
Нарушением при первичном осмотре;
Значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о тяжести состояния пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения) (рис. 1.24).
Рис. 1.24.
Слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая спортивная травма, автомобильная травма и т. Д.) Или прогностически неблагоприятное впечатление о пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые дефекты и т. П.);
При первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания;
Нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная недостаточность
Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая кровотечение)
Дети и беременные женщины, которые подверглись уражувального фактора.
Понятие о социальной и биологической смерти. В случае прижизненной гибели мозга состояние больного определяют понятием "социальная (мозговая, гражданская) смерть". Социальная смерть - это промежуток времени с момента гибели клеток коры головного мозга и продолжается пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения.
Причинами развития данного состояния могут быть хотя и квалифицированные, но запоздалые реанимационные мероприятия (так, деятельность сердца способна к восстановлению через десятки минут, а других органов - даже через час и более) или, наоборот, своевременная, однако неквалифицированная реанимация (необеспечение качественной ИВЛ, классические ошибки при компрессии грудной клетки, ненадлежащее или отсутствует электро- (дефибрилляция, электрокардиостимуляция) и медикаментозная поддержка и т.д.).
Признаки прижизненной смерти мозга: отсутствие сознания, спонтанного дыхания, арефлексия, нестабильная гемодинамика (артериальное давление поддерживают только стимулирующим терапией), прогрессивное снижение температуры тела, негативная холодовая проба (отсутствие нистагма при введении в наружный слуховой проход. Диагностическим инструментальным подтверждением данного состояния в стационарных условиях является отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме (прямая линия, зарегистрированная в течение ЗО мин, дважды в сутки), отсутствие изменений на ЭЭГ после введения растворимый "бемегрид", отсутствие разницы по содержанию кислорода в притикаючий (артериальной) и видтикаючий от мозга (венозной) крови
Биологическая (настоящая, конечная, танатогенна) смерть возникает вследствие необратимых изменений в организме, прежде всего в ЦНС, возвращение к жизни невозможно.
Основными причинами биологической смерти неадекватны: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения центральной нервной системы (ЦНС).
К ранним признакам биологической смерти относят:
- Помутнение и высыхание роговицы (пятна Лярш) (рис. 1.25);
Симптом "кошачьего глаза" (при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и вытягивается вдоль) (рис. 1.26).
Поздние признаки биологической смерти: трупные пятна трупное окоченение.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к СЛМР. Так, абсолютными противопоказаниями к
Рис. 1.25. Пятна Лярш.
Рис. 1.26. Симптом "кошачьего глаза".
СЛМР является квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти. Относительными противопоказаниями является наличие у пострадавших в состоянии клинической смерти множественных травм, несовместимых с жизнью (на этапе медицинской сортировки, особенно с большим количеством пораженных) где, как правило, реанимационные мероприятия не проводят ("черный браслет"). Приоритет предоставляют пострадавшим, в которых своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без необратимых изменений в коре головного мозга ("красный браслет»). Относительными противопоказаниями СЛМР является состояние социальной смерти, а также больные в терминальной стадии неизлечимых заболеваний (онкологические, гематологические и т.п.), однако в таких случаях на передний план выходят деонтологические, этические, а то и юридические аспекты.
Итак, следует отметить, что вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти возможно только при квалифицированном и последовательном проведении комплекса реанимационных мероприятий и поддержке (обеспечении) функционального состояния жизненно важных органов и систем в после- реанимационном периоде.
Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название терминальных. К ним относятся предагональное состояние, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние возникает на фоне тяжелой гипоксии (кислородного голодания) внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, прогрессирующими расстройствами дыхания и кровообращения (падение артериального давления, учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяющееся их урежением). Выраженность и длительность предагонального периода могут быть различными. При внезапной остановке сердца (например, вследствие тяжелых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда) предагональный период почти отсутствует. При постепенном умирании на фоне многих хронических заболеваний он может продолжаться в течение нескольких часов. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5–10 сек до 3–4 мин и сменяющейся агональным периодом (агонией).
Предагональное состояние отличается затемненным или спутанным сознанием, бледностью кожных покровов и резко выраженным акроцианозом, свидетельствующим о нарушении кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс нитевидный или не прощупывается, артериальное давление не определяется.
Агония характеризуется отсутствием сознания, арефлексией. Пульс с трудом определяется только на сонных артериях. Тоны сердца резко приглушены, наблюдается брадикардия. Дыхание аритмичное, поверхностное. Зрачки начинают расширяться. Агональный период продолжается от нескольких минут (например, при острой остановке сердца) до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания, сердечной деятельности; зрачки у больных широкие, на свет не реагируют.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что после остановки сердечной деятельности и дыхания в тканях еще некоторое время сохраняются минимальные обменные процессы, которые длятся 5-6 мин. В этот период прекращается деятельность клеток центральной нервной системы. Раньше погибают филогенетически новые клетки коры головного мозга. Подкорковые образования, в которых локализованы центры дыхания и кровообращения, более стойки к гипоксии и чаще поддаются реабилитации. Длительность клинической смерти зависит от продолжительности предагонального состояния и агонии состояния: чем они продолжительнее, тем глубже и необратимее проявления клинической смерти. Клиническая смерть переходит в биологическую, при которой биологические процессы в организме полностью прекращаются. Реанимационные мероприятия в период биологической смерти неэффективны. На ранних этапах все виды смерти определяет следующая триада признаков: отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия) и выключение сознания (кома). Из-за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчетливыми внешними признаками биологической смерти (трупные пятна, окоченение).
Диагноз полной остановки спонтанного дыхания ставят визуально по отсутствию дыхательных экскурсий. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту и носу зеркала, блестящих металлических и легких предметов. Визуальная диагностика апноэ требует от реаниматолога предельной внимательности.
При проведении реанимации надо как можно быстрее: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, 2) начать искусственную вентиляцию легких, 3) приступить к массажу сердца.
Восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий. Больного следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа в гортань и трахею. В ходе оживления для предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. К туалету ротоглотки приступают после одно-, двукратной попытки произвести искусственную вентиляцию легких, когда убеждаются в том, что там имеется какое-то содержимое, препятствующее инсуфляции воздуха. При помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей.
Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды (трубка Сафара). С целью введения воздуховода рот больного раскрывают пальцами, а трубку продвигают к корню языка ротационным движением.
Искусственную вентиляцию легких начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество искусственной вентиляции легких по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (способы Сильвестра, Шеде и др.). В основе искусственной вентиляции легких под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути больного. Произведя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха нос больного закрывают своей щекой или рукой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 сек (12 циклов за 1 мин). Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.
При дыхании через нос рот больного закрывают, реаниматор плотно охватывает, но не сжимает нос больного губами и вдувает воздух.
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) улучшает физиологическую основу искусственной вентиляции легких, а также ее гигиеническую сторону. При удержании "тугой маски" одной рукой большой палец реаниматора располагается в области носа, указательный – на подбородке, остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади с тем, чтобы закрыть под маской рот больного.
На следующем этапе оживления приступают к восстановлению сердечной деятельности.
Главный симптом остановки сердца, на который ориентируются, – отсутствие пульса на сонной (бедренной) артерии. К исследованию пульса приступают после первых трех искусственных вдохов. Его отсутствие сигнал к началу закрытого массажа сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной приводит к изгнанию небольших объемов крови из левого желудочка в большой, а из правого – в малый круг кровообращения. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови, поэтому оживление бывает эффективным только при одновременной искусственной вентиляции легких. Для проведения массажа реаниматор, располагаясь с любой стороны от больного, кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину в точке, расположенной на 2 поперечных пальца (3–4 см) выше мечевидного отростка. Глубина прогиба грудной стенки 4–5 см, частота не менее 60 сжатий в минуту. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после двух нагнетаний воздуха производится 15 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция–массаж составляет 1: 5. С появлением отчетливой пульсации артерии массаж сердца прекращают, продолжая одну искусственную вентиляцию легких до восстановления спонтанного дыхания.
Эффективность реанимационных мероприятий контролируют не реже одного раза в минуту. Кроме появления пульса на сонных артериях при эффективности мероприятий появляются сужение зрачков, уменьшение бледности и цианоза.
Если имеется соответствующая медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца дополняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1% раствора адреналина или 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибрилляции сердца, которая осуществляется серией последовательных разрядов импульсного тока. Начинают при напряжении 3500 В, а затем каждый раз повышают напряжение на 500 В, доводя его до 6000 В.
При неэффективности (отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания) реанимационные мероприятия прекращают через 20–25 минут после начала. Прогноз сложен, если кровообращение восстановлено, продолжается искусственная вентиляция легких, но сознание отсутствует (глубокая кома), и нет условий для регистрации и квалифицированной оценки электроэнцефалограммы. На ранних этапах оживления трудно говорить о "мозговой смерти" у таких больных, хотя в большинстве случаев речь идет о полной декортикации и утрате перспектив к социальной реабилитации.
Самым частым осложнением закрытого массажа сердца является перелом ребер и грудины. Их особенно сложно избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встречаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Виды реанимационных отделений, функционирующих в современных лечебных
учреждениях (определите число видов и выберите общеупотребимые названия
каждого из них):
а) реаниационные отделения общего профиля
б) реанимационные отделения смешанного профиля
в) послеоперационные отделения реанимации и интенсивной терапии
г) реанимационные отделения для оказания помощи при терминальных состояниях
д) специализированные реанимационные отделения
Варианты ответа: 1 а б, 2 а в д, 3 а б в г, 4 в г, 5 б г д.
2. Что из перечисленного оборудования обязательно должно иметь отделение
реанимации?
а) система для мониторного наблюдения за важнейшими функциями органов
дыхания и кровообращения
б) аппараты для искусственной вентиляции легких и наркоза
в) дефибрилляторы
г) компьютерный томограф
д) физиотерапевтические лазерные аппараты
Варианты ответа: 1 а б в, 2 а б г, 3 в г д, 4 б г д, 5 а г д.
3. Какие правила в работе реанимационных отделений (укажите все правила)
надо соблюдать для профилактики развития у больных инфекционных
осложнений?
а) сотрудники отделения должны не менее 2 раз в год подвергаться обследованию
на бациллоносительство
б) необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений
отделения
в) необходимо максимальное ограничение посещения отделения лицами,
не являющимися его сотрудниками
г) должна быть обеспечена непрерывность наблюдения за больными, включая
мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями
д) должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования отделения
Варианты ответа: 1 а б в г д, 2 а б в, 3 а б в д, 4 б в д, 5 а в д.
4. Основным элементом специального ухода за больными, которым
осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную
трубку, является:
а) изменение положения тела больного каждые 2 часа
б) тщательный туалет трахеобронхиального дерева
в) протирание кожи дубящими веществами
г) пассивная гимнастика
д) профилактика высыхание роговицы (закапывание в глаза вазелинового или
персикового масла)
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
5. Какой должна быть температура растворов, вводимых в сосудистое русло
больного реанимационного отделения?
в) комнатной
г) блзкой к нормальной температуре человеческого тела
6. Какое положение в постели надо придать больному, находящемуся в
коматозном состоянии:
а) на спине
б) на боку
в) на животе
г) полусидя
д) положение «лягушки»
Варианты ответа: 1а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
7. Какие из перечисленных методик (укажите все) применяются при лечении
больных в условиях реанимационного отделения?
а) искусственная вентиляция легких
б) гемодиализ
в) гемосорбция
г) гипербарическая оксигенация
д) плазмаферез
Варианты ответа: 1а, 2б в г, 3а б в, 4г д, 5а б в г д.
8. К терминальным состояниям относят:
а) предагональное состояние
б) агонию
в) клиническую смерть
г) биологическую смерть
д) все перечисленные состояния
Варианты ответа: 1а б г, 2а б в, 3б г, 4 б в г, 5д.
9. Как называется состояние, характеризующиеся отсутствием
сознания, арефлексией, с трудом определяющимся пульсом на
сонных артериях, поверхностным дыханием?
а) агония
б) предагональное состояние
в) клиническая смерть
г) травматический шок
д) анафилактический шок
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5г д.
10. Клиническая смерть характеризуется:
а) отсутствием сознания
б) отсутствием дыхания
в) отсутствием сердечной деятельности
г) нитевидным пульсом на крупных артериях
д) патологическими ритмами дыхания
Варианты ответа: 1 а г, 2 а д, 3 г д, 4а б в, 5 а г д.
11. Как определить остановку спонтанного дыхания?
а) визуально, по отсутствию дыхательных движений грудной клетки
б) аускультацией легких
в) поднести ко рту зеркало
г) поднести ко рту металлический предмет
д) выполнить спирографию
Варианты ответа: 1а, 2а б, 3в, 4в г, 5д.
12. При проведении реанимации надо как можно быстрее:
а) восстановить сознание
б) восстановить проходимость дыхательных путей
в) начать искусственную вентиляцию легких
г) приступить к массажу сердца
д) катетеризировать вену
Варианты ответа: 1а, 2а б в г, 3б в г, 4в г д, 5а д
13. Искусственную вентиляцию легких при реанимации начинают
а) восстановления проходимости дыхательных путей
б) восстановления деятельности сердца
в) восстановления сознания
г) восстановления мышечного тонуса
д) появления роговичных рефлексов
Варианты ответов: 1а, 2а б, 3в г д, 4г, 5д.
14. Каким способом следует проводить искусственную вентиляцию
легких при реанимации?
а) способом Сильвестра
б) способом Шеде
в) изо рта в рот
г) изо рта в нос
д) любым способом
Варианты ответа: 1а, 2б в, 3 в г, 4 а в г, 5д.
15.Искусственная вентиляция легких при реанимации проводится с
частотой:
а) 5 раз в минуту
б) 12 раз в минуту
в) 16 раз в минуту
г) 20 раз в минуту
д) 24 раза в минуту
16. Где реаниматолог располагает ладони при непрямом массаже сердца?
а) слева от грудины в 4 межреберье
б) в области нижней трети грудины
в) под мечевидным отростком
г) в середине грудины
д) в любом месте
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
17.Частота закрытого массажа сердца при проведении реанимационных
мероприятий составляет:
а) 30 сжатий в минуту
б) 45 сжатий в минуту
в) 50 сжатий в минуту
г) 60 сжатий в минуту
д) 70 сжатий в минуту
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
18. Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то
соотношение вентиляция-массаж составляет:
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
19. Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то
соотношение вентиляция-массаж сердца составляет:
Варианты ответа: 1 а, 2 б, 3 в, 4 г, 5 д.
20. Непрямой массаж сердца может дополняться внутрисердечным введением:
а) преднизолона
б) сердечных гликозидов
в) анальгетиков
г) адреналина
д) хлористого кальция
Варианты ответа: 1 а, 2 б г, 3 а б в, 4 г д, 5 а д.
21. Величина напряжения последовательных разрядов импульсного тока
при электрической дефибриляции:
в) 2000-3000 В
г) 3500-6000 В
д) любое напряжение
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
22. Как часто проверяют эффективность реанимационных мероприятий?
а) раз в минуту
б) раз в 2 минуты
в) раз в 5 минут
г) раз в 10 минут
д) раз в 15 минут
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
23. Как долго продолжаются реанимационные мероприятия при их
неэффективности?
г) 20-25 мин.
Варианты ответа: 1а, 2б, 3в, 4г, 5д.
В соответствии с ч. 1 ст. 31 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с ФЗ или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.
Терминальным называют состояние человека, граничащее между жизнью и смертью и характеризующееся крайним угнетением, вплоть до полного прекращения дыхания и кровообращения. В его развитии выделяют три стадии: предагонию, агонию и клиническую смерть.
Предагония - сознание угнетено или отсутствует, кожа бледная или синюшная, артериальное давление не определяется, пульс наблюдается только на сонных и бедренных артериях, дыхание частое и поверхностное, быстро переходящее в агональное.
Агония - сознание отсутствует, кожа резко синюшная, пульс определяется только на сонных и бедренных артериях, возможно двигательное возбуждение, связанное с кратковременным подъемом жизнедеятельности, предшествующим смерти. Агональное дыхание бывает двух типов: 1) со значительной амплитудой дыхательных движений грудной клетки с частотой 2-8 дыханий в мин; 2) слабое поверхностное дыхание с малой амплитудой дыхательных движений.
Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни к смерти. Основными ее признаками являются: отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения (ОК)), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженная бледностъ/цианоз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение 4-6 мин, в течение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Может быть и второй срок клинической смерти , с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях и который может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероприятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротекторы и др.).
При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической развивается биологическая смерть - необратимый этап умирания. Она выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер: функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографиче- ские, ангиографические), биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела) признаки и трупные изменения. Диагноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние - отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние - трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз «смерть мозга» устанавливают в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга («Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2001 № 460).
Независимо от причины О К реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма. Принципиальным является раннее распознавание и начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР - непрямой массаж сердца и ранняя дефибрилляция - увеличивают выживаемость больных с ОК. Проведение последней возможно при наличии автоматических наружных дефибрилляторов, которыми в настоящее время оборудованы многие общественные места (аэропорты, вокзалы, торговые центры, рестораны, современные поезда). Причем применять это устройство для оказания помощи могут люди без специального медицинского образования, следуя инструкциям, которые подает сам дефибриллятор. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%.
Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток.
На практике успешное выведение пострадавшего из клинической смерти возможно только тогда, когда оживление немедленно начинает проводить спасатель, на чьих глазах у пострадавшего прекращается дыхание и кровообращение.
Оказание первой медицинской помощи при терминальных состояниях.
Терминальные состояния бывают следствием различных причин : шока, инфаркта миокарда, массивной кровопотери, закупорки дыхательных путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и т. д.
В терминальном состоянии выделяют 3 фазы или стадии : предагональное состояние, агония, клиническая смерть.
Реанимация при остановке дыхания. Искусственное дыхание является единственным методом лечения состояний, при которых самостоятельное дыхание больного не может обеспечить достаточное насыщение крови кислородом. Существуют различные методы искусственной вентиляции легких. Для проведения искусственного дыхания крайне важно:
1. Уложить больного на спину.
2. Расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду.
3. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса).
Таблица 2
Сравнительные характеристики терминального состояния
При проведении дыхания рот в рот голову пострадавшего удерживают в определенном положении. Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие свой вдыхаемый воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, крайне важно зажать нос. Выдох осуществляется пассивно, за счёт эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16–20.
Внимание! Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел, слизи, пищевых масс!
При проведении дыхания рот в рот голову пострадавшего запрокидывают назад . Для этого подкладывают одну руку под шею, а другой – надавливают на темя. В результате корень языка отодвигается от задней стенки гортани и восстанавливается проходимость дыхательных путей. В случае если данных мероприятий недостаточно, то их дополняют выдвижением нижней челюсти вперед и открыванием рта – ʼʼтройной приемʼʼ.
В случае если язык все же западает, его прошивают или прокалывают английской булавкой и фиксируют к воротнику одежды.
Спасатель, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту (носу) пострадавшего, вдувает в его легкие свой выдыхаемый воздух . В легкие пострадавшего можно без большого труда вдувать более одного литра воздуха за один раз. При вдувании воздуха, рукой, находящейся у лба пострадавшего, крайне важно зажать нос (рот). Выдох осуществляется пассивно, за счёт эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16–20.
В случае если одновременно проводится наружный (непрямой) массаж сердца, вдувание воздуха следует приурочить к моменту прекращения надавливания на грудную клетку или же прервать массаж на это время (примерно на одну секунду). Массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием (ИВЛ) , в противном случае реанимация бессмысленна (циркулирующая кровь не насыщается кислородом)!
Основными симптомами (признаками) остановки сердца , которые позволяют быстро поставить диагноз, являются:
1) потеря сознания;
2) отсутствие пульса, в т.ч. на сонных и бедренных артериях;
3) отсутствие сердечных тонов;
4) остановка дыхания;
5) бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;
6) расширение зрачков;
7) судороги, которые могут появляться в момент потери сознания и быть первым заметным симптомом остановки сердца.
Непрямой массаж сердца: больной должен находиться горизонтально на твердой поверхности для предупреждения смещения его тела под усилием рук спасателя; ноги пострадавшего желательно держать приподнятыми для улучшения притока крови к сердцу и увеличения сердечного выброса. Ладонные поверхности рук, наложенные одна на другую, лежат на нижней трети грудины, т. е. строго по средней линии грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка. У детей массаж сердца следует проводить одной рукой. Одну ладонь кладут на другую, давление производит только запястье, руки выпрямлены в локтевых суставах.
Компрессия грудной клетки производится за счёт давления туловища, руки в локтевых суставах не сгибаются. Смещение грудины по направлению к позвоночнику у взрослого человека должно составлять 4–5 см. Продолжительность одной компрессии грудной клетки 0,5 сек., интервал между отдельными компрессиями 0,5–1 сек. Темп массажа примерно 50–70 в минуту. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.
В случае если реанимацию проводит один человек , то через каждые 15 надавливаний грудины с интервалом в 1 сек. он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных вдоха по методу рот в рот. При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых 5 надавливаний грудины. Число надавливаний должно быть не менее 60 в 1 минуту.
Признаками эффективности массажа сердца и ИВЛ являются:
v Появление пульса на сонных, бедренных артериях и артериального давления – не ниже 60–70 мм. рт. ст.
v Сужение зрачков и появление глазных рефлексов на свет.
v Улучшение окраски кожных покровов и слизистых оболочек – исчезновение синюшной окраски и ʼʼмертвеннойʼʼ бледности.
v Последующее восстановление самостоятельного дыхания.
v Восстановление сознания.
Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, но с сохраненным самостоятельным дыханием, в целях предупреждения западания языка и аспирации мокроты, укладывают в фиксированное положение путем поворота пострадавшего на бок, сгибания оказавшейся внизу ноги и заведения руки за спину. При этом кисть другой руки (сверху) приводится под подбородок для удержания головы в запрокинутом положении(!)
а – положение на спине с умеренным запрокидыванием головы и выдвижением нижней челюсти вперед больного, находящегося без сознания;
Б – стабильное положение на спине больного без сознания, но на спонтанном дыхании; сгибание ноги на стороне, на которой находится человек, оказывающий помощь;
В – рука подкладывается лицом, оказывающим помощь, под ягодицу;
Г – осторожное поворачивание больного;
Д – запрокидывание головы больного и удерживание его лицом вниз путем подкладывания контралатеральной руки под щеку, вторая рука за спиной не позволяет больному принять положение, лежа на спине.
Первую медицинскую помощь следует оказывать в такой последовательности:
1. Остановить угрожающее жизни кровотечение.
2. При отсутствии дыхания – приступить к искусственному дыханию.
3. В случае если не прощупывается пульс, то одновременно с искусственным дыханием следует проводить непрямой массаж сердца.
4. Обработать раны и наложить повязки.
5. При переломах костей наложить шину.
Для осмотра травмы и определения её характера обнажают поврежденную часть тела или снимают с пострадавшего одежду. Эта действие является исходным моментом для оказания первой медицинской помощи и проводится непосредственно на месте происшествия.
При оказании помощи пострадавшему во избежание возможных осложнений и дополнительного травмирования при снятии одежды с пострадавшего следует соблюдать следующие правила:
· одежда с пострадавшего снимается, начиная со здоровой стороны (к примеру, в случае если травмирована левая рука, то рубашку или пиджак сначала снимают со здоровой правой руки);
· если одежда пристала к ране, её нельзя отрывать, а нужно обрезать вокруг раны;
· при сильном кровотечении не следует тратить время на снятие одежды, её нужно быстро разрезать и, развернув, освободить место ранения.
· При травмах голени и стопы обувь нужно разрезать по шву задника, а потом снимать, освобождая в первую очередь пятку.
· При снятии одежды и обуви с травмированной конечности, эту конечность должен поддерживать помощник.
· В холодное время года раздевать пострадавшего без особой нужды нежелательно, достаточно в одежде прорезать окно так, чтобы после наложения повязки остатками одежды прикрыть травмированный участок.
Транспортировка пострадавшего с территории ЧС – один из важных элементов оказания первой медицинской помощи. Для переноски пострадавшего используют стандартные носилки или импровизированные из подручных материалов (папки, лестницы, палатки, одеяла, плащи).
Положение пострадавшего на носилках – на спине с приподнятой головой, но при ранениях грудной клетки – полусидящее, при повреждениях позвоночника – лежа на спине , на жесткой базе (щит, доски, фанера и т. д.), при повреждениях таза – на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами . При переломах конечности обязательно наложить шину. С целью создания максимального покоя не рекомендуется перекладывать пострадавшего с одних носилок на другие.
Оказание первой медицинской помощи при терминальных состояниях. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Оказание первой медицинской помощи при терминальных состояниях." 2017, 2018.
