Нарушения полового развития. Превращение девочки в девушку: половое развитие девочки — пишет врач-гинеколог

– обширная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся несвоевременным или неправильным формированием половых органов и нарушением половой дифференцировки, в основе которых лежат изменения гормональной регуляции на центральном или периферическом уровне. Заболевания сопровождаются замедлением или ускорением полового развития, возникновением половых признаков, характерных для противоположного пола, диспропорциональным физическим развитием и другими симптомами. Нарушения полового развития диагностируются клинически и анамнестически, подтверждаются лабораторно. Проводится заместительная гормональная терапия, хирургическая коррекция половых органов.

Нарушения полового развития представляют особый интерес для педиатров и эндокринологов . В течение последних десятилетий нормы несколько сдвинулись в сторону более раннего начала полового созревания, что порождает определенные трудности в диагностике. Это усугубляется частым отсутствием симптомов до пубертата, поэтому врачи не имеют возможности своевременно начать терапию. Кроме того, все заболевания данной группы в той или иной степени снижают фертильность, а значит, и качество жизни пациентов, не позволяя им в будущем иметь своих детей. Сбор статистических данных по заболеваемости осложняется разнородностью патологий.

Нарушения полового развития, связанные с недостаточностью функции половых органов, называются гипогонадизмом . Известно, что гипогонадизм является причиной задержки полового развития примерно в половине случаев. Статистика показывает, что большинство нозологий чаще встречается у девочек. Это же относится к гормон-продуцирующим опухолям, которые также чаще диагностируются у лиц женского пола. В то же время некоторые хромосомные патологии крайне редко выявляются у пациентов обоих полов. Рост заболеваемости в последние годы связан и с более пристальным вниманием к нарушениям полового развития, и с увеличением частоты патологий беременности и родов, способных нарушить правильную закладку и формирование мозговых структур и половых органов.

Причины нарушений полового развития

Половая дифференцировка начинается с момента формирования эмбриона, а половое созревание завершается после окончания пубертата. Этот длительный процесс регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, внутренними половыми органами и множеством внешних факторов. Повреждение на любом участке системы может привести к различным нарушениям полового развития. Чем раньше имело место воздействие, тем более серьезным, как правило, является отклонение от нормы. В первую очередь, деструктивное влияние оказывают любые внутриутробные инфекции , гипоксия плода и травмы, то есть факторы, способные вызвать микроповреждения на центральном уровне регуляции (гипоталамус и гипофиз) и на периферии, непосредственно в яичниках, яичках и других половых органах.

Причиной нарушения половой дифференцировки на этапе внутриутробного развития могут стать хромосомные аномалии, например, синдром Клайнфельтера и т. д. Кроме того, нарушения полового развития могут быть обусловлены внутриутробными инфекциями, воздействием радиации и других тератогенных факторов. Изредка причиной являются опухоли гипоталамо-гипофизарной системы, самостоятельно продуцирующие гормоны. Очевидно, что процесс половой дифференцировки и дальнейшего развития половых органов регулируется множеством гормонов, поэтому изменение метаболизма любого из них может необратимо влиять на закладку гонад и их правильное формирование.

Нарушения полового развития могут происходить в связи с поломкой в периферическом звене, то есть в гонадах. Это могут быть опухоли яичников и яичек, неправильная их закладка и т. п. Именно гонады в женском и мужском организме являются основными источниками половых гормонов и потенцируют развитие половых признаков, начиная еще с внутриутробного периода. Как и в предыдущих случаях, патология сводится к изменениям концентрации тех или иных гормонов, что приводит к нарушениям полового развития. Стоит отметить огромную роль, которую играют в организме эстрогены и андрогены. Они влияют не только на половое, но и на общее физическое развитие ребенка, в частности, потенцируя рост костей.

Гормоны и рилизинг-факторы гипоталамо-гипофизарной системы являются предшественниками не только половых гормонов, но и многих других. По этой причине нарушения центрального генеза всегда проявляются многообразной клиникой. Половые гормоны вырабатываются также надпочечниками, то есть нарушения полового развития могут быть связаны с заболеваниями этой железы внутренней секреции – опухолями, врожденными патологиями и пр. Таким образом, речь идет о многообразной группе нарушений, возникающих на разных этапах определения пола и формирования половых органов.

Классификация нарушений полового развития

Существует множество классификаций данной патологии, однако огромное количество вариантов нарушений полового развития часто не позволяет четко разделить их на группы по тому или иному признаку. Выделяют центральные и периферические нарушения, первые из которых связаны с повреждением мозговых структур, а вторые – с патологиями половых органов. Также может меняться скорость полового развития, и тогда можно говорить либо о задержке, либо о преждевременном развитии. Важно понимать, что в этих случаях половая дифференцировка ребенка идет правильным путем. Нарушается лишь темп, и чаще всего это заметно в пубертатном возрасте.

Развитие может менять не только скорость, но и направление, когда в женском организме начинают преобладать мужские половые гормоны и наоборот. К таким нарушениям полового развития относится, например, вирильный синдром, который является следствием множества заболеваний (часто – опухолевой природы). Отдельно выделяют группу патологий с нарушением половой дифференцировки, когда закладка пола нарушается внутриутробно. В эту группу можно отнести синдром Шерешевского-Тернера, синдром дисгенезии яичек, тестикулярную феминизацию и т. д. Иногда нарушения полового развития можно спутать с конституциональными особенностями, которые являются вариантом нормы.

Симптомы нарушений полового развития

Неполное или неправильное развитие наружных половых органов педиатр может заметить уже при первом осмотре новорожденного. Также с рождения можно обнаружить патологии общего развития, стигмы и пороки. Такие дети часто рождаются недоношенными , имеют признаки перенесенных внутриутробных инфекций и гипоксии. В остальных случаях нарушения полового развития становятся заметными после начала полового созревания, поскольку именно в этот период в норме отмечается максимальная концентрация половых гормонов и важнейшая их роль в становлении половозрелого организма. Когда этот процесс нарушается, появляются первые жалобы.

Дети могут отставать в физическом развитии или, наоборот, опережать сверстников. Кроме того, их тело часто бывает диспропорциональным, а для некоторых хромосомных аномалий присущ характерный набор внешних признаков. Преждевременное половое развитие проявляется ранним увеличением размеров полового члена и яичек у мальчиков, увеличением размеров половых губ у девочек, а также оволосением наружных половых органов и подмышечных впадин в нетипичном возрасте. Стоит отдельно сказать о нормах, которые, по данным разных авторов, значительно варьируют. Большинство специалистов считают нормой начало пубертата у мальчиков в возрасте 10 лет и менархе у девочек с 12 лет. Более позднее начало можно рассматривать, как задержку.

Нарушения полового развития также проявляются неправильным формированием половых органов, как наружных, так и внутренних. У новорожденных девочек можно заметить увеличенный клитор, намного реже – сформированный половой член. У мальчиков встречаются различные формы гермафродитизма , при котором имеются и мужские, и женские половые органы. Когда в организме начинают преобладать гормоны противоположного пола, у девочек не начинаются или прекращаются менструации, развивается гирсутизм (оволосение по мужскому типу). У мальчиков исчезают или не начинаются поллюции, тембр голоса не меняется и остается детским.

Все перечисленные нарушения полового развития почти всегда сопровождаются психоэмоциональными расстройствами. Отчасти это связано с подростковым возрастом, в котором даже в норме встречается эмоциональная лабильность и перфекционизм. При наличии таких серьезных для ребенка патологий перечисленные проявления обычно усугубляются. Кроме того, негативизм и агрессия могут быть обусловлены аномально высокой концентрацией гормонов и имеющимися повреждениями мозговых структур – в подобных случаях психические нарушения являются частью клинической картины. При нарушениях половой идентификации возможны психосексуальные расстройства.

Диагностика нарушений полового развития

Установление точного диагноза представляет большие трудности для специалистов. Симптомы часто незаметны с рождения, а до наступления пубертатного периода, например, норма размеров половых органов у мальчиков имеет очень широкий коридор. То же касается роста. Врач или родители крайне редко обращают внимание на умеренную низкорослость или, наоборот, быстрый темп роста ребенка, поскольку обычно это является вариантом нормы. Нарушения полового развития можно диагностировать в раннем возрасте, если они имеются в составе синдромов вместе с другими проявлениями, либо обнаруживается патология развития наружных половых органов (недоразвитие, гермафродитизм и т. д.).

Большинство заболеваний, вызывающих нарушения полового развития, проявляются в пубертатном периоде. В это время можно заметить нехарактерное для возраста пациента общее физическое развитие и состояние наружных половых органов, преждевременное оволосение подмышечных впадин и другие признаки, указывающие на гормональный дисбаланс. Диагноз всегда требует лабораторного уточнения, поскольку необходимо достоверное подтверждение расстройств гормональной регуляции. Для этого, в частности, проводится проба с гонадолиберином, позволяющая определить уровень нарушений полового развития (центральный или периферический). Также устанавливается уровень половых гормонов в крови и продуктов их метаболизма в моче.

Так как причиной заболевания часто являются опухоли различной локализации, необходимо проведение рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла для исключения неоплазий гипофиза и других структур головного мозга. Осуществляется УЗИ-диагностика. Особенно это актуально для девочек, поскольку так можно оценить состояние матки и маточных труб, а также яичников, установить их наличие и соответствие размеров возрасту. Немалую роль играет визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов. В частности, так можно диагностировать крипторхизм у мальчиков.

Необходимо тщательно собрать семейный анамнез для исключения наследственных патологий. При подозрении на хромосомные заболевания проводится определение кариотипа. Изучение истории настоящей беременности и родов также может выявить причину нарушения полового развития. Поскольку уровень многих гормонов в организме взаимосвязан, стоит обратить внимание на состояние других желез внутренней секреции, в частности, надпочечников, участвующих в продукции половых гормонов, а также щитовидной железы.

Лечение и прогноз нарушений полового развития

Основа лечения – заместительная гормональная терапия, цель которой заключается в нормализации уровня половых гормонов. В дальнейшем такая коррекция приводит к нормализации скорости полового развития, формированию соответствующего фенотипа у девочек и мальчиков. В зависимости от уровня повреждения могут назначаться синтетические гормоны гипоталамо-гипофизарной системы или аналоги половых гормонов. Нарушения полового развития у девочек, приводящие к росту концентрации тестостерона, лечатся так называемыми антиандрогенами. Опухоли удаляются хирургическим путем. При необходимости проводится хирургическая коррекция наружных половых органов. Гормональная терапия, как правило, длительная, иногда пожизненная.

Успехи педиатрии последних десятилетий значительно улучшили прогноз при подобных заболеваниях. Гормональная терапия позволяет минимизировать либо полностью устранить имеющиеся нарушения. Вторичные половые признаки при их преждевременном либо ускоренном развитии в короткие сроки приходят в соответствие возрастным нормам. Задержка полового развития также нивелируется за счет заместительной терапии. Исключение составляют гормон-продуцирующие опухоли половых органов, зоны гипоталамуса и гипофиза, которые могут быстро становиться злокачественными, что представляет опасность для жизни ребенка.

Профилактика нарушений полового развития заключается в медико-генетическом консультировании родителей, планировании беременности, особенно при наличии хронических соматических патологий. Большую роль играет ранняя диагностика заболеваний с целью своевременной коррекции уровня гормонов. Можно сказать, что современная медицина успешно справляется с большинством причин, вызывающих нарушения полового развития, однако в дальнейшем фертильность таких пациентов, как правило, значительно снижена вплоть до бесплодия, что неизбежно отражается на качестве жизни уже взрослых больных.

До 8-9-летнего возраста (препубертатный пери­од) система гипоталамус-гипофиз-гонады неактивна: ни ЛГ(лютеинизирующий гормон), ни половые стероиды (эстрадиол у девочек и тестостерон у мальчиков) в сыворотке крови не определяются. Считается, что активность гипоталамуса и гипофиза в это время находится под действием тормозных нейронов, пока мало из­ученных.

Примерно за 3 года до появления первых кли­нических признаков полового развития у детей во время сна в сыворотке крови уже удается опреде­лить ЛГ (препубертатный период). Эта индуциру­емая сном секреция ЛГ имеет импульсный характер и связана, вероятно, с эпизодическими выбросами гипоталамического ГнРГ. По мере приближения к сроку полового развития амплитуда и, в меньшей степени, частота ночных импульсов ЛГ возрастают, что приводит к увеличению и созреванию половых желез и началу секреции половых гормонов. В ре­зультате совместной деятельности гипоталамуса, гипофиза и половых желез на ранних стадиях по­лового развития у детей появляются вторичные половые признаки. В середине пубертатного периода им­пульсная секреция ЛГ регистрируется уже не толь­ко ночью, но и днем. Интервал между импульсами составляет 90-120 мин.

В этот же или несколько более поздний срок у девочек начинаются менструальные циклы и овуляция. Формируется петля положительной об­ратной связи, в силу которой возрастающий в се­редине менструального цикла уровень эстрогенов вызывает отчетливое увеличение уровня ЛГ в сы­воротке крови.

Факторы, которые в норме активируют или угнетают секретирующие ГнРГ гипоталамические нейроны (так называемый генератор импульсов ГнРГ), неизвестны. В опытах на обезьянах к акти­вации этого генератора приводит снижение тонуса гипоталамических ГАМКергических нейронов, со­провождающееся усилением активности глутаматергической системы. По всей вероятности, в этом процессе у человека и обезьян принимают участие и другие медиаторы ЦНС.

Именно ГнРГ является главным, если не един­ственным гормоном, запускающим процесс по­лового развития у детей. Так, путем введения ГнРГ в им­пульсном режиме можно вызвать половое развитие у неполовозрелых животных и человека, а также при недостаточности гонадотропинов.

Многие обстоятельства затрудняют понимание гормональных сдвигов во время полового разви­тия:

гипофизарные гонадотропины гетерогенны, в крови присутствуют их различные изоформы. Во время полового развития у детей могут пре­обладать биологически более активные изоформы.

результаты определения содержания иммунореактивного ЛГ зависят от используемо­го метода, поэтому данные, полученные в разных лабораториях, расходятся.

гонадотро­пины выбрасываются в кровь импульсами, при­чем ЛГ и ФСГ синергично действуют на созре­вание гонад. Поэтому однократные определения концентрации гонадотропинов неинформативны. Серийные определения их уровня в крови (каж­дые 10-20 мин в течение 12-24 ч) более значимы.

в созревании гипоталаму­са и гипофиза существуют половые различия, а концентрация ЛГ в сыворотке крови при половом развитии у мальчиков увеличивается раньше, чем у девочек.

Изучение последствий дефицита эстрогенов у мальчиков сделало более понятным влияние поло­вых стероидов (тестостерона у мальчиков и эстрадиола у девочек) на рост и созревание костей. Как при недостаточности ароматазы, так и при дефек­тах рецепторов эстрогенов у мальчиков задержива­йся закрытие эпифизарных зон роста и развивает­ся высокорослость. Эти данные указывают на роль именно эстрогенов, а не андрогенов, в созревании скелета и остановке роста. Эстрогены стимулиру­ет также секрецию гормона роста, который вместе с половыми стероидами обусловливает бурное ускорение роста в пубертатном периоде.

Возраст начала полового развития колеблется и больше соответствует степени созревания ко­стей, чем хронологическому возрасту. Первым признаком полового развития девочек есть небольшое набухание молочных желез (в 10-11 лет), через 6-12 мес. начинается оволосение лобка. До первой менструации (ме­нархе) проходит обычно еще 2-2,5 года, этот интервал может достигать и 6 лет. В США у 95% девочек 12 лет и 99% девочек 13 лет имеется хотя бы один признак полового развития. Максималь­ное ускорение роста у девочек начинается рано (обычно в возрасте между 11 и 12 годами) и всегда предше­ствует менархе. Средний возраст менархе составля­ет 12,75 лет. Однако интервалы между ускорением роста, развитием молочных желез, оволосением лобка и созреванием внутренних и наружных по­ловых органов колеблются в широких пределах.

У мальчиков первый признак начала пуберта­та - увеличение яичек (объем - более 3 мл, про­дольный диаметр - 2,5 см) и истончение кожи мо­шонки. Затем происходят пигментация мошонки, увеличение полового члена и оволосе­ние лобка. В середине периода полового развития у детей появляются волосы подмышками. Ускорение роста регистрируется уже в ходе полового развития (на IV-V стадии созревания половых органов, обыч­но в возрасте 13-14 лет), т. е. примерно на 2 года позже, чем у девочек. Рост может продолжаться и после 18 лет.

Возраст начала пубертатного периода зависит от генетических и средовых факторов. В XX в. воз­раст менархе прогрессивно снижался, что связано, вероятно, с улучшением питания и общего здоро­вья населения. Однако в последние 30-40 лет этот возраст стабилизировался. У афроамериканок вто­ричные половые признаки появляются раньше, чем у девочек белой расы. У балерин, гимнасток и дру­гих спортсменок, которые с раннего детства оста­ются худыми и испытывают огромные физические нагрузки, половое развитие и менархе наступают гораздо позднее, а в зрелом возрасте часто отме­чается олигоменорея или аменорея. Такие наблюдения подтверждают представление о тесной связи энер­гетического обмена с активностью генератора им­пульсов ГнРГ и механизмами инициации и поддер­жания полового развития у детей. Эта связь опосредуется, вероятно, гормональными сигналами, исходящими из жировых клеток (лептин и другие пептиды).

Андрогены коры надпочечников также игра­ют важную роль в половом развитии у детей. Уровень дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата в сыворотке крови начинает возрастать примерно в 6-8-летнем возрасте, т. е. задолго до повышения содержания ЛГ или половых гормонов и, тем более, до появления самых ранних физических признаков полового развития у детей. Этот процесс называется адренархе. Из всех присутствующих в крови надпочечниковых С 19-стероидов уровень ДЭА-сульфата наиболее высок и практически не колеблется на протяже­нии суток. Результат разового определения его концентрации в крови может служить показате­лем секреции надпочечниковых андрогенов. Хотя адренархе на несколько лет предшествует актива­ции гонад (гонадархе), между этими процессами, очевидно, нет причинно-следственной связи, так как один может иметь место без другого (напри­мер, при преждевременном половом развитии или надпочечниковой недостаточности).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Диагноз преждевременное половое развитие может быть поставлен в том случае, если первые признаки полового созревания появились до семи лет у девочек, и до восьми лет у мальчиков. При этом выделяют два типа заболевания: истинное и ложное. Первое характеризуется появлением половых признаков вместе с созреванием половых желез. Ложная форма недуга подразумевает наличие признаков полового созревания без развития половых желез.

Признаки преждевременного полового развития гораздо чаще встречаются у девочек. К ним относят обильную угревую сыпь в области лица, раннюю первую менструацию, интенсивный рост волов на лобке и в подмышках. Также возникает резкий запах тела, который говорит об изменения в балансе гормонов, происходит резкий рост и увеличение груди.

У мальчиков такое состояние развивается реже и характеризуется быстрым ростом тела, увеличением яичек, обильной угревой сыпью, ростом волос в подмышках, на лице и лобке, происходит огрубение голоса и возникает резкий запах тела.

В некоторых случаях во время раннего полового развития проявляются и развиваются не все перечисленные признаки, а лишь часть из них. Такая ситуация чаще всего не требует специального лечения, лишь только некоторой коррекции режима питания и контроля над психоэмоциональным состоянием. Тем не менее, ребенка стоит обязательно показать врачу.

Ранее половое развитие может начинаться по разным причинам. Чаще всего оно является определенным сигналом о каких-то нарушениях в детском организме. Выделяют несколько патологических состояний, которые приводят к преждевременному половому развитию:

Опухоли в головном или спинном мозге;
- период после перенесенной острой формы некоторых инфекционных заболеваний (менингита или менингоэнцефалита);
- аномалии в развитии головного мозга врожденного характера, гидроцефалия;
- период после лучевой терапии или химии;
- перенесенные черепно-мозговые травмы;
- ишемия (острая сосудистая недостаточность);
- генетическое заболевание Мак Кьюна-Олбрайта, характеризующееся поражением костей, приводящим к раннему остеопорозу, и нарушениями пигментации кожи;
- наследственные недуги надпочечников, при которых гормоны вырабатываются в избытке;
- болезни щитовидной железы, как наследственные, так и приобретенные;
- нарушения в работе гипофиза, которые приводят к сбою в выработке гормонов;
- различные опухоли яичек, яичников или средостенья;
- хромосомные аномалии.

Клиническая картина полностью зависит от причины, приведшей к преждевременному половому созреванию. Если патология была вызвана опухолью, врожденными аномалиями или хромосомными нарушениями, то первые признаки появляются очень рано. У девочек возникают кровянистые выделения из влагалища, которые отличаются малым количеством и нерегулярностью. Формирование вторичных половых признаков происходит куда позже.

У мальчиков вначале возникает ранняя эрекция, а после развиваются вторичные половые признаки: рост волос, развитие полового члена, некоторое нарушение пропорций тела, сопровождающееся усиленным окостенением или возникновением раннего остеопороза.

Одновременно возникают нарушения в работе центральной нервной системы. Так дети могут отставать в психическом развитии и становиться более пассивными и безынициативными. Но достаточно часто интеллектуальное развитие полностью соответствует возрасту и даже опережает его. Ребенок может стараться вести себя по-взрослому, пародируя взрослую жизнь. Иногда наблюдается и сексуальная агрессивность.
Дети могут замыкаться в себе, быстро уставать, они не внимательны и весьма агрессивны. На это может обратить внимание и учитель на уроке. Иногда возникает постоянная жажда и повышается аппетит. Дети с трудом переносят перепады температуры и жалуются на головные боли.
В некоторых случаях развивается или кахексия. Нарушения психики могут приводить к грубостям в поведении, побегам из дома и занятиям проституцией или наркомании. Как правило, дети просто не понимают того, что с ними происходит.

При ложном преждевременном половом созревании наблюдается та же клиническая картина, но при этом изменения отличаются переходящим характером и со временем регрессируют, а функциональная деятельность эндокринных желез полностью восстанавливается.

Для правильного лечения необходимо своевременно поставить диагноз и определить тип заболевания. При этом учитывают показатели веса и роста и соотносят их с возрастом. После этого проверяют уровень гормонов в крови. При подозрении на опухоль проводят компьютерную или магниторезонансную томографию. Если у ребенка присутствуют генетические нарушения, выявляют измененный ген.

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛА

Понятие «пол» слагается из совокупности взаимосвязанных биологических и социально-психологических компонентов:

Специфичности генетического, гонадного и генитального пола;

Своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношение ширины плеч и таза; выраженности и распределения подкожно-жирового слоя, мышечной массы);

Полового самосознания;

Соответствующих стереотипов полоролевого поведения.

Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется набором половых хромосом – кариотипом 46 ХХ или 46 XY. Генотип, в свою очередь, определяет набор генов, ответственных за формирование типа гонад, уровень активности ферментных систем, синтез половых гормонов и чувствительности к ним рецепторного аппарата тканей. Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка, который до 6 недель гестации морфологически одинаков.

Половая дифференциация плода начинается с дифференцировки гонад (6-10-я недели гестации), идентифицируемых по гистологическому строению половых желез. Процесс формирования гаметного (гонадного) пола регулируется генами половых хромосом, среди которых в настоящее время большую роль отводят HY- антигену. Од влиянием последнего индуцируется развитие первичной гонады в яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона, «антимюллерового» фактора) необходима для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. При отсутствии HY- антигена формируются женские гонады.

Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12-й неделе гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода женского пола идет путем регрессии мезонефральных и дифференцировки парамезонефральных протоков в матку, яйцевод, свод влагалища. Развитие плода мужского пола, возможно, только при наличии активно функционирующего яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в придатки яичка, семенные пузырьки, семя выносящие протоки, предстательную железу.

В это же время у мужского и женского эмбрионов развиваются две первичные парные системы протоков: мюллеровы протоки и вольфовы протоки (рис. 7.1).

РИС. 7.1. Стадии дифференцировки внутренних половых органов

(А) Недифференцированная закладка в возрасте примерно 6-7нед. (Б) Состояние женских половых органов у 14-неделъного плода. (В) Состояние мужских половых органов у 14-недельного плода.(Г) Состояние женских половых органов у 40-недельного плода. (Д) Состояние мужских половых органов у 40-неделъного плода.

Для развития яичек требуется дополнительная стадия генетической регуляции. Превращение примитивных гонад в яички начинается под действием антигена H-Y - химического соединения невыясненной природы, синтез которого детерминируется Y-хромосомой. В отсутствие этого фактора примитивные гонады всегда превращаются в яички.

Начиная с этого момента половая дифференцировка осуществляется на трех различных уровнях: внутренних половых структур, наружных гениталий и головного мозга, и контролируется преимущественно гормонами. Если в нужное время не образуется достаточного количества тестостерона, даже при хромосомном наборе 46, XY анатомическое развитие чаще идет по женскому нежели мужскому типу (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).

Формирование наружного генитального пола отмечают с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола этот процесс идет независимо от состояния гонад, в то время как у плода мужского пола – только при достаточной активности эмбриональных яичек.

Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа. При рождении ребенка устанавливают гражданский пол (акушерский, паспортный).

На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально- психологические детерминанты, определяющие половое самосознание, стереотип полоролевого поведения, психосоциальную ориентацию, суммарно формирующие психосоциальный пол ребенка. При этом под социальным полом понимают определенную половую идентификацию ребенка со стороны окружающих, а под психологическим – отношение ребенка к самому себе, как к человеку определенного пола. Большое значение в этом отводится правильному воспитанию и соответствующей ориентации со стороны окружающих людей.

Нормальное развитие ребенка и его полноценная социально психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического, социального и психологического. Это состояние называется изосексуальностью. При аномальном формировании пола или отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

Комплексное состояние гипоталамических центров и регулируемый ими уровень гипофизарных гормонов называют гонадостатом. Гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, в основе которой лежит принцип прямой и обратной связи между основными звеньями в цепи: гипоталамический релизинг-гормон – тропные гормоны гипофиза – периферические эндокринные железы. Уникальной особенностью функционирования этой системы является волнообразный характер ее активности. Высокий уровень гонадотропных и половых гормонов формируется у плода к середине эмбрионального развития и быстро снижается к концу беременности. В постнатальной период уровень гонадотропной секреции вновь нарастает и постепенно снижается у мальчиков к 6 месяцам жизни и у девочек – к 2 годам. Эмбриональная гонадотропная активность необходима для завершения процессов половой дифференцировки. Период от 2 до 9 лет у детей характеризуется чрезвычайно низкими показателями как гонадотропных, так и половых гормонов. Инактивация гипофизарно-гонадной функции в этот период является результатом ингибирующего влияния ЦНС, сохраняющей длительную «ювенильную паузу», характерную только для человека. В дальнейшем «ювенильная пауза» сменяется пубертатом.

До настоящего времени окончательно не установлен механизм, «запускающий» начало пубертата. Очевидно, это связано с акцидентальными процессами в центрах, сдерживающих половое созревание в детстве. Большая роль в стимуляции гонадостата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей в возрасте 6-7 лет (адренархе).

Изменение тканевой чувствительности к половым гормонам в пубертатном периоде отмечается на всех уровнях гонадостата: снижается чувствительность гипоталамуса к половым гормонам, возрастает уровень рилизинг-гормонов и гонадотропинов, а также повышается чувствительность ткани гонад к гонадотропным гормонам. Возросший уровень половых стероидов дает начало становлению репродуктивной функции.

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЬЧИКОВ

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентраций андрогенов, преимущественно тестикулярного происхождения, с формирования вторичных половых признаков и заканчивается сперматогенезом. Пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 9 до 18 лет.

У мальчиков первым симптомом начавшегося пубертата является увеличение объёма тестикул. Критерием служит превышение тестикулярного объёма 4 мл по орхидометру Prader или увеличение продольного диаметра яичка более 2,5 см. Мошонка становится слегка пигментированной, приобретает складчатость. Нарастание объёма тестикул отражает одновременное увеличение массы тубулярного эпителия, контролируемого ФСГ, и интерстициальных клеток Лейдига, контролируемых ЛГ. Начало роста тестикул у мальчиков сопровождается появлением лобкового оволосения, хотя у некоторых подростков оволосение начинает определяться только при достижении объема 6-8 мл по Prader. Это может быть обусловлено тем, что первоначальное увеличение объёма тестикул происходит за счет интенсивного развития тубулярного эпителия, в то время как клетки Лейдига, секретирующие тестостерон, формируются несколько позже. Однако около 1-2% мальчиков имеют лобковое оволосение до увеличения объема яичек, что связано с усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов («неправильный» пубертат или ускоренное адренархе). По мере увеличения тестикулярного объема увеличиваются размеры полового члена, сначала его длины, затем диаметра. Нарастает пигментация наружных гениталий. Через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение на лице. К 13-14 годам наружные гениталии, включая и объём тестикул, могут полностью соответствовать половозрелому возрасту. Однако типичное мужское оволосение с захватом внутренней поверхности бедер и нижней части живота (ромбовидный тип) формируется позже. О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и регулярные поллюции, которые появляются в среднем к 15,5 годам. Поэтому мальчики могут быть фертильными до завершения развития вторичных половых признаков. Под влиянием повышенной секреции андрогенов формируются изменения архитектоники тела: повышается общее количество мышечной и костной массы, увеличивается рост костей и мышц плечевого пояса.

Динамика изменений вторичных половых признаков у детей в течение пубертата ранжируется по шкале J.M. Tanner, в которой стадия 1 соответствует препубертатному развитию ребенка и отсутствию вторичных половых признаков, стадия 5 соответствует половозрелому статусу.

Стадии развития наружных гениталий и полового оволосение у мальчиков (Marshal et Tanner)

Стадии	Признаки	V яичек по орхидометру Prader	Средний возраст
Стадия 1	Оволосение отсутствует; яички, мошонка и половой член допубертатные	2-3 мл
Стадия 2	Рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена; мошонка увеличивается, слегка окрашена.		11,7±1,3
Стадия 3	Волосы становятся теме и гуще, располагаются на лонном сочленении; начинается рост полового члена в длину; мошонка начинает приобретать складчатость		13,2±0,8
Стадия 4	Оволосение лобковой области полное, но отсутствует оволосение бедер и нижней части живота; половой член продолжает расти в длину; увеличивается диаметр головки; наружные гениталии приобретают пигментацию		14,7±1,1
Стадия 5	Взрослый «ромбовидный» тип оволосения; наружные гениталии достигают максимальных размеров		15,5±0,7

Развитие гениталий у мальчиков начинается приблизительно в 11,6 лет, а их размеры и форма соответствуют таковым у взрослых мужчин в возрасте 14,9 лет (Marshall, Tanner, 1970) (рис.). У некоторых мальчиков процесс развития гениталий характеризуется высокой скоростью (занимает около года), тогда как у других он может продолжаться до 5,5 лет (Tanner, 1974).

Рис. Развитие мужских наружных половых органов в период полового созревания (Marshall, Tanner, 1970).

Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков (Жуковский М.А., 1982)

Вторичные половые признаки	Средние сроки (лет)
Начало роста яичек и полового члена	10-11
Начало активности предстательной железы	10-12
Рост гортани	11-12
Оволосение на лобке по женскому типу*, дальнейший рост яичек и полового члена	12-13
Уплотнение околососкового кружка, юношеская гинекомастия	13-14
Начало изменения голоса	13-15
Оволосение подмышечных впадин, пушок на верхней губе	14-15
Пигментация мошонки, первая эякуляция	14-15
Созревания сперматозоидов	14-17
Начало роста волос на лице, теле, мужской тип оволосения на лобке	16-17
Появление сперматозоидов	16-17
Появление acne vulgaris	17-21
Прекращение роста скелета

*- лобковое оволосение у мальчиков до 16-17 лет имеет женский тип

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК

Пубертатный период у девочек начинается с появления вторичных половых признаков и заканчивается овуляцией. Первоначальным внешним проявлением пубертата у девочек является увеличение молочных желез: уплотняется железистая ткань под областью ареолы, изменяется окрашивание околососковой области, возвышается контур ареолы над уплотненной железистой тканью. Развитие молочных желез у девочек обеспечивается главным образом эстрогенами, секретируемыми к этому возрасту уже в достаточном количестве. Железистая ткань молочных желез может первоначально появляться только с одной стороны, и ассиметрия развития молочных желез сохраняется в течение первых 1,5-2 лет полового созревания, исчезая лишь в период формирования зрелой молочной железы. Развитие вторичного оволосения лобкового и аксиллярного – контролируется андрогенами надпочечникового и яичникового происхождения. Лобковое оволосение начинает появляться через 3-6 месяцев после появления молочных желез, аксиллярное оволосение появляется на 1-1,5 года позднее и обычно непосредственно предшествует приходу первой менструации – менархе. Такая последовательность появления вторичных половых признаков присуща большинству девочек, однако у 1% из них вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез. Такое изменение последовательности появления вторичных половых признаков обозначают термином «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе» - термин, указывающий на максимальный вклад андрогенов в процесс ускоренного появления вторичного оволосения.

Параллельно с увеличением уровня половых стероидов и развития вторичных половых признаков изменяется и архитектоника тела. Увеличение массы тела и количества жировой ткани у девочек начинается ещё в препубертатный период – с 6-7 лет. В раннем пубертате происходит дальнейшее накопление жировой ткани и ее перераспределение с максимальным отложением в области таза и бедер: фемининный (гиноидный) тип архитектоники тела.

Прогрессивное формирование вторичных половых признаков сопровождается интенсивным изменением наружных и внутренних гениталий. Увеличиваются малые и большие половые губы, изменяется характер слизистой оболочки влагалища и гимениального кольца. Непосредственно перед менархе повышается количество вагинальных выделений, они становятся более густыми и окрашенными. Первая менструация – появляется у девочек, достигших 4-й стадии полового развития по шкале Tanner. После прихода менархе у девочек усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris на коже. Первые овуляторные циклы фиксируются обычно через 9-12 месяцев после менархе. Окончательное закрытие зон роста и прекращение роста у девочек происходит через 1,5-2 года после менархе.

Развитие основных вторичных половых признаков у девочек обеспечивается гормональной продукцией яичников. Увеличение размеров яичников хорошо коррелирует со стадией полового развития.

К моменту рождения яичники девочки содержат 6-7 млн. примордиальных фолликулов, представляющих собой первичные ооциты, окруженные одним рядом веретенообразных клеток, предшественников гранулезы, и базальной мембраной, развивающиеся в дальнейшем в текальные клетки. С рождения до наступления пубертата часть фолликулов развивается до стадии антрального фолликула и подвергается атрезии, что свидетельствует о процессах секреции эстрогенов у девочек до пубертатного периода. Повышение уровня гонадотропных гормонов к пубертатному возрату вызывает активный рост фолликулов, диаметр которых превышает 4 мм, однако высокая скорость атрезии сохраняется, и яичники могут иметь мультикистозное строение, что является физиологичным для возраста предшествующего менархе. Дальнейшее повышение уровня гонадотропинов и уменьшение соотношения ФСГ/ЛГ приводит к морфологическим изменениям фолликула, созреванию гранулезы и тека-клеток, способных секретировать в достаточной степени эстрогены и прогестерон. Способность гранулезы секретировать большое количество эстрогенов является необходимыми условием для формирования овуляторных циклов.

Стадии полового развития (Marshal et Tanner)

Стадии развития лобкового оволосения у девочек

Стадии развития молочных желез у девочек

Стадии	Признаки	Средний возраст
Стадия 1	Молочные железы препубертатные; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы <2 см; ареолы бледно окрашены.
Стадия 2	Появление железистой ткани молочных желез; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареолы.	10,5-11,5
Стадия 3	Молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы.	12,5-13
Стадия 4	Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочой железы.	13-13,5
Стадия 5	Зрелая грудь; выступает только сосок; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен.	14-15

Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner.

Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек (Жуковский М.А.,1982)

Вторичные половые признаки	Средние сроки (лет)
Рост костей таза, округление ягодиц; гиперемия, пигментация ареолы, рост сосков	9-10
Начало роста молочных желез	10-11
Начальное оволосение лобка	10-11
Рост внутренних и наружных гениталий	11-12
Пигментация сосков, дальнейшее увеличение молочных желез	12-13
Начало подмышечного оволосения	13-14
Первая менструация	12-14
В большинстве случаев не установившийся менструальный цикл	13-14
Самая ранняя нормальная беременность	14-15
Появление acne vulgaris	15-16
Установившийся менструальный цикл	15-17
Мутация голоса	15-16
Прекращение роста скелета	16-17

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Особенности анамнеза при оценке состояния полового развития предусматривают:

1. Сбор сведений о характере периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников (опережение или запаздывание по срокам).

2. Сведения о течении и предшествующих (наличие мертворожденных, выкидышей) и настоящей беременностей с акцентом внимания на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери. Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных.

3. Сведения о росте и развитии настоящего ребенка, наличии в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии ребенка.

При осмотре выявляют отклонения физического развития, особенности телосложения. При наличии вторичных половых признаков последние документально отражают в виде половой формулы, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации, например, А0, Р1, Ма2 или А2, Р3, Ма3.

Осмотр половых органов обязательно следует проводить в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у девочек – в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых признаков, предусмотренных формулой, оценивают степень развития наружных половых органов. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Prader.

При осмотре наружных гениталий можно выявить наличие аномалий строения, неопределенное (интерсексуальное) состояние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эндокринологическое обследование.

Выраженность вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин А.В., Воронцов И.М.,1985)

Признаки	Степени развития	Оценка в баллах
Оволосение подмышечных впадин
Отсутствие волос	Ах-0	0,0
Единичные волосы	Ах-1	1,0
Редкие волосы на центральном участке впадины	Ах-2	2,0
Густые прямые волосы по всей впадине	Ах-3	3,0
Густые вьющиеся волосы по всей впадине	Ах-4	4,0
Оволосение лобка
Отсутствие оволосения	Р-0	0,0
Единичные волосы	Р-1	1,1
Редкие волосы у основания полового члена	Р-2	2,2
Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ	Р-3	3,3
Густые вьющиеся волосы по всей поверхности лобка в виде треугольника	Р-4	4,4
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку	Р-5	5,5
Рост щитовидного хряща гортани
Отсутствие признаков роста	L-0	0,0
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща	L-1	0,6
Отчетливое выпячивание (кадык)	L-2	1,2
Изменение тембра голоса
Детский голос	V-0	0,0
Мутация (ломка) голоса	V-1	0,7
Мужской тембр голоса	V-2	1,4
Оволосение лица
Отсутствие оволосения	F-0	0.0
Начинающееся оволосение над верхней губой	F-1	1.6
Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке	F-2	3.2
Распространненое оволосение над верхней губой, на подбородке, начало роста бакенбардов	F-3	4.8
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов	F-4	6.4
Слияние всех зон оволосения лица	F-5	8,0

Выраженность развития вторичных половых признаков у девочек

(Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)

Признаки	Степени развития	Оценка в баллах
Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки	Ма-0	0,0
Железы несколько выдаются (околососковый кружок вместе с соском образует единый конус)	Ма-1	1,2
Железы значительно выдаются вместе с соском и околососковым кружком, имеют форму конуса	Ма-2	2,4
Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком	Ма-3	3,6
Отсутствме волос	Р-0	0,0
Единичные волосы вдоль половых губ	Р-1	0,3
Редкие, длинные волосы на центральном участке лобка	Р-2	0,6
Длинные, вьющиеся, густые волосы на всем треугольнике лобка	Р-3	0,9
Отсутствие волос	Ах-0	0,0
Единичные волосы	Ах-1	0,4
Волосы редкие на центральном участке впалины	Ах-2	0,8
Динные, густые, вьющиеся волосы по всей впадине	Ах-3	1,2
Отсутствме менструаций	Ме-0	0,0
1-2 менструации к моменту осмотра	Ме-1	2,1
Нерегулярные менструации	Ме-2	4,2
Регулярные менструации	Ме-3	6,3

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Для оценки полового развития в нашей стране используют стандартные таблицы полового созревания, по которым данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравнивают со средневозрастными показателями.

Стандарты полового развития девочек

(Максимова М.В.)

Стандарты полового созревания мальчиков

(Максимова М.В.)

Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц, без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, поскольку в этом случае не акцентируют внимания на основных андрогензависимых признаках, являющихся определяющими в становлении репродуктивной функции.

В настоящее время широкое повсеместное распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner (1985)

Пример оценки полового развития:

1. Иванов Н., 12 лет. Половая формула V0 P0 L0 Ax0 F0

Заключение: половое развитие соответствует возрасту.

2. Сонина К., 13 лет. Половая формула Ma3 P3 Ax3 Me3

Заключение: половое развитие ускоренное.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет рассматривается как преждевременное половое развитие.

ППР является гетерогенным по своей этиологии и патогенезу состоянием. У девочек активация гонадной функции часто носит кратковременный функциональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-гипофизарной активности в период детства. Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гонадной и надпочечниковых систем.

В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники. Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадостата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами. Ложные, или периферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимо от секреции гонадотропинов. В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. При всех перечисленных формах заболевания половое развитие обладает всеми основными характеристиками прогрессирующего пубертата: помимо появления вторичных половых признаков увеличивается объем гонад, ускоряется скорость роста и костного созревания, отражающие системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические варианты ППР, обладающие данным комплексом признаков определяются как полная форма ППР. Помимо этого выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез (преждевременное телархе). Существуют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания: ППР на фоне декомпенсированного гипотиреоза.

Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные наличием гормонпродуцирующих опухолей гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси.

Классификация ППР

1. Истинное (центральное) гонадотропинзависимое ППР

1.1. Идиопатическое

1.2. Церебральное (опухоли ЦНС, арахноидальные кисты, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, хирургическое вмешательство, врожденные синдромы: синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха и др.)

2. Ложное, гонадотропиннезависимое ППР

2.1. У мальчиков (опухоли яичек, опухоли надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников)

2.2. У девочек (опухоли яичников, опухоли надпочечников, овариальные фолликулярные кисты)

3. Гонадотропиннезависимые формы (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта –Брайцева, тестотоксикоз)

4. Неполные формы ППР (ускоренное пубархе, ускоренное телархе)

Истинное преждевременное половое развитие

Половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или даже регрессировать, чтобы позднее начаться вновь. Первый признак у девочек - развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.

У мальчиков при ППР увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5-6 лет, и возможны ночные поллюции.

Как у мальчиков, так и у девочек ППР сопровождается приростом длины и массы тела. Дифференцировка костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.

Уровни ФСГ и ЛГ в плазме могут быть высокими по отношению к возрасту больного. Однако у 50% больных показатели в пределах нормы. Повышенные уровни гормонов могут чередоваться с нормальными. Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста. Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.

Причиной ППР могут быть самые разнообразные поражения ЦНС. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдавлением гипоталамической области. Чаще всего встречаются пинеаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. ППР сопровождаются и гипоталамические гамартомы.

Гамартома представляет собой доброкачественную эктопию ткани мозга, в 70% случаев она содержит нейросекреторные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Эктопия вызвана нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов в период эмбриогенеза, что приводит к их локализации вне гипоталамуса. Они могут функционировать автономно, секретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. Дети с гамартомой имеют очень раннее начало ППР. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.

Внутричерепные опухоли (герминомы ) вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя хорионический гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках. Секретирующая хорионический гонадотропин герминома у девочек не вызывает ППР, так как отсутствует ФСГ.

При опухолях печени (гепатобластоме, гепатоме) ППР возникает в результате продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. Другие опухоли (хорио- и тератокарциномы или тератома) также могут секретировать хорионический гонадотропин и спровоцировать ППР. Опухоли локализуются в ЦНС, средостении или половых железах. Чаще они встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100). Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.

При нелеченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12-13 годам. Однако возможно и преждевременное изосексуальное развитие (синдром Ван-Вик-Громбаха ), опережающее процесс окостенения. Половое развитие обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков. В то же время характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие. Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах. Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.

При синдроме Рассела-Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.

Синдром Олбрайта - сочетание фиброзной дисплазии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром. Среди больных большинство составляют девочки. Ранее считалось, что эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с патологией гипоталамо-гипофизарной области, однако в настоящее время доказана автономная гиперфункция периферических желез-мишеней. У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ, как базальные, так и стимулированные люлиберином, при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется также характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время. У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников; уровень эстрадиола при этом коррелирует с размерами кист. В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания; это подтверждается тем, что ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.

У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному - 12-14 годам.

При семейной форме мужского типа ППР (тестотоксикоз) наблюдаются гиперплазия интерстициальных клеток Лейдига, иногда в виде аденоматозных узелков, и созревание сперматогенного эпителия. Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола, хотя встречаются и спорадические формы. Заболевание начинается рано (средний возраст 1,3+1,2 года) и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания. При гормональном исследовании выявляются низкие базальные и стимулированные (ЛГ-рилизинг-гормоном) уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона. По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля гонадной функции, то есть переход гонадотропиннезависимой формы ППР в гонадотропинзависимую.

Ложное преждевременное половое развитие

Основной причиной ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад или надпочечников. Кроме того, к ложному преждевременному половому развитию следует отнести и вирильные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Яичники и тестикулы способны продуцировать и мужские и женские половые гормоны, таким же образом и гормонально-активные опухоли гонад способны продуцировать оба вида гормонов у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых стероидов гормонально-активная опухоль может вызвать клинику преждевременного полового созревания по изосексуальному (свойственному полу ребенка) или гетеросексуальному (свойственному противоположному полу) типу.

Гормонально-активные опухоли яичника - эстрогенпродуцирующие, главным образом из гранулезоклеточной ткани, реже - высокодифференцированные формы тератом, секретирующие большое количество эстрогенов, - чаще встречаются у девочек в возрасте до 4 лет. Характерный и нередко первый клинический симптом - ациклические менструальноподобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.

Гормонально-активные андрогенпродуцирующие опухоли яичника (арренобластомы) встречаются у девочек старшего возраста. Их клиническое проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме. Развивается картина вирильного синдрома. В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и вирилизируется клитор. При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов, хотя не в такой степени, как при гормонопродуцирующих опухолях надпочечников. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.

Гормонально-активные опухоли яичек (андробластомы и интерстициалъноклеточные опухоли) встречаются относительно редко. Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной (андрогенной) активностью обладает диффузный тип опухоли. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли в основном из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, тем более что андрогены и эстрогены могут трансформироваться друг в друга.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) чаще всего обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирили-зирующая. У девочек врожденная гиперплазия надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. Нарушение стероидогенеза проявляется на ранних стадиях развития плода, поэтому признаки маскулинизации в той или иной степени уже выражены при рождении: увеличение клитора, более или менее выраженное слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек. После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос, больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура. Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются и менструаций нет. При сольтеряющей форме вирилизация выражена в большей степени, чем при варианте без потери соли.

У мальчиков при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7-10 дн. У лиц мужского пола без признаков избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного изосексуального развития. При рождении ребенок выглядит нормальным, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся очевидными только в возрасте 4-5 лет и позднее. К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкорослости.

Существуют неполные формы преждевременного полового созревания. Преждевременное телархе - изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и старше. Преждевременное телархе - процесс обычно доброкачественный; в" некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к нормально низкому уровню эстрадиола в препубертатном возрасте. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки. Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена, уровень эстрадиола - в пределах нормы или незначительно повышен. Преждевременное телархе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.

Преждевременное адренархе - изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым. При обследовании детей можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета (в пределах 1-2 лет). Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.

Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами (прием эстрогенов, введение анаболических стероидов, примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах). Через кожу могут всасываться эстрогены, содержащиеся в косметических средствах. Экзогенные эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареолы молочной железы, что обычно не встречается при эндогенных типах преждевременного развития. Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.

Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).

Задержка полового развития конституционального характера - самая частая причина нарушений пубертата у детей, ее можно рассматривать как крайний вариант нормы. Однако функциональные нарушения созревания гипоталамо-гипофизарной области могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных экзогенных факторов (хронические заболевания, стрессы, физические и эмоциональные перегрузки и т. д.). Имеются сообщения о влиянии на течение пубертата мутантных форм ЛГ, обладающих более коротким периодом жизни. В общей популяции гомозиготное носительство аномальных форм ЛГ составляет 3 %, а гетерозиготное - 26 %. Наличие аномального ЛГ приводит к задержанному течению полового созревания и в дальнейшем может приводить к нарушению репродуктивной функции. С жалобами на задержку пубертата чаще обращаются мальчики (9:1), хотя частота встречаемости этого состояния одинакова для обоих полов. Это связано с большей психологической дезадаптацией мальчиков. Главная причина, заставляющая страдать подростка, - это задержка роста, так как ростовой скачок у мальчиков значительно отдален по времени от первого появления вторичных половых признаков.

Гипогонадотропный гипогонадизм может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами гипофизарной недостаточности или нарушениями формирования ткани мозга.

Синдром Каллмена - врожденное заболевание с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным аутосомно-рецессивным типом наследования с различной степенью экспрессивности, чаще встречается у мальчиков. Основной характеристикой синдрома помимо гипогонадизма является аносмия вследствие агенезии ольфакторных долей. Ольфакторные доли являются местом внутриутробной закладки нейронов, секретирующих люлиберин, которые затем мигрируют в область гипоталамуса. Таким образом, агенезия ольфакторных зон приводит не только к аносмии, но и к гипоталамической форме гипогонадизма.

Пангипопитуитарная недостаточность , при которой дефицит гонадотропинов сочетается с выпадением секреции соматотропного гормона (СТГ), ТТГ, АКТГ, часто бывает обусловлена опухолями ЦНС, разрушающими ткань гипофиза. Краниофарингиома - самая частая причина, приводящая к снижению гипофизарной функции у детей пубертатного возраста. Клиническая манифестация заболевания прежде всего связана с резким снижением скорости роста ребенка из-за уменьшения секреции СТГ. Достаточно рано выявляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоз. При выраженном объеме опухоли развивается нарушение зрения, включая билатеральное сужение полей, связанное с давлением опухоли на оптическую хиазму. Гипогонадизм выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако не является ведущим симптомом краниофарингиомы.

Гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими проявлениями гипопитуитаризма может развиваться в результате лучевой терапии опухолей области головы и шеи, сопровождать такие генетические заболевания, как синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Билля, тяжелые соматические и эндокринные заболевания.

Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться в результате врожденных, генетически детерминированных поражений гонад (синдром Шерешевского-Тернера у девочек, синдром Клайнфелтера у мальчиков, тестикулярный дисгенез, ферментативные нарушения синтеза тестостерона). Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом травматического повреждения гонад, воздействия лучевой терапии, инфекций, аутоиммунного процесса.

Наибольшую сложность для диагностики представляют две формы задержанного пубертата - задержка полового созревания конституционального характера и изолированный гипогонадотропный гипогонадизм, тогда как гонадные формы гипогонадизма легко диагностируются по резкому повышению ЛГ и ФСГ уже в раннем пубертатном возрасте (10-11 лет). Конституциональная задержка пубертата и гипогонадотропный гипогонадизм характеризуются одинаково сниженными уровнями гонадотропинов и половых стероидов. Одним из самых достоверных диагностических тестов, разделяющих эти два состояния, является тест с определением дневной и ночной секреции ЛГ. В период сна у детей с конституциональной задержкой полового созревания уровень ЛГ значительно выше даже при отсутствии каких-либо признаков пубертата. У детей с центральным гипогонадизмом никакой разницы между ночной и дневной секрецией Л Г не отмечено. Высокую диагностическую ценность имеет также тест с аналогами люлиберина 24-часового действия (нафаре-лином, бусерелином, диферелином). Введение аналога стимулирует достоверный подъем Л Г через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания приведен на рис.

Заключение

Детство - это период, когда человеческий организм растет, развивается и совершенствуется. Оно включает период жизни от рождения до половой зрелости. Вопросы периодизации весьма спорны в силу отсутствия единого мнения о критериях границ между возрастными этапами. Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует, так называемый, биологический возраст, не согласуются с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Примерно 30% детей опережают, а около 15-20% отстают в своем развитии от сверстников. Под термином биологический возраст понимается достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Наука располагает большим количеством фактического материала о несовпадении календарного и биологического возраста, в связи с чем объяснимо, что дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияния средовых факторов.

Проблемам изучения физического развития детей уделяется достаточно много внимания в научной литературе как отечественными, так и зарубежными учёными. Безусловно, без сведений о физическом развитии и физической работоспособности не представляется возможным судить о состоянии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни, о способностях и подготовке к труду и спорту. Количественное определение физической работоспособности необходимо при организации физического воспитания населения различных возрастно-половых групп, при отборе, планировании и прогнозировании учебно-тренировочных нагрузок спортсменов, при организации двигательного режима больных в клиниках и центрах реабилитации и т. д.

Рекомендуемый порядок определения физического развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах. Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.

Безусловно, в оценке морфофункциональных особенностей организма человека необходимо применять единые приемы и подходы. К сожалению, зачастую используемые типологии не устанавливают единого соотношения между скоростью роста отдельных размеров тела и сроками созревания организма детей. Правильная же оценка темпов индивидуального развития организма человека определяется лишь в том случае, когда анализ соматических характеристик проводится с использованием показателей биологического созревания организма.

В настоящее время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья. Оценка состояния здоровья проводится всем детям в определенные эпикризные сроки жизни. Эпикризные сроки - это промежуток времени, через который проводится обязательная комплексная оценка состояния здоровья: на 1 году жизни - 1 месяц (1 раз в месяц); на 2 году - 3 месяца (1 раз в 3 месяца); на 3 году - 6 месяце в (1 раз в 6 месяцев); с 4 по 7 год и старше - 1 год (1 раз в 1 год).

Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка в детской поликлинике используются следующие критерии:

Анамнез (генеалогический, биологический, социальный);

Уровень физического развития;

Уровень и гармоничность нервно-психического развития;

Функциональное состояние органов и систем;

Степень резистентности организма;

Наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А.- Половое развитие детей: норма и патология / Москва, 2002

2. Дедов И.И., Петеркова В.А. - Детская эндокринология / Москва:Универсум паблишинг, 2006, с. 10-105.

3. Жуковский М.А. Детская эндокринология.- М.: Медицина, 1995. – с. 367-385.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Универсум паблишинг, 1998. – с. 59-80,578.

5. Бондарь И.А., Королева Е.А., Зенкова Е.В. – Нарушения роста и полового развития у детей.- Новосибирск, 2004.

6. Мальченко А.М. – Некоторые физические и параклинические константы детского возраста.- Барнаул, 1998.

7. Рзянинна М.Ф., Молочный В.Г. – Участковый педиатр. – Ростов на Дону «Феникс», 2005, с. 34-60.

8. Чичко М.В. – Диагностика детских болезней. – Минск «Беларусь»,2002, с. 367-399.

9. Юрьев В.В., Симаходский А.С. – Рост и развитие ребенка. – ПИТЕР, 2003, с. 8-55, 104-134.

10. Эвербек Г. – Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте / Пер. с нем. М.: Медицина, 1980.

· Tanner JM. Physical growth and development. In: Forfar JO, Arneil GC, eds. Textbook of Paediatrics . 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; 1984;1:292.

· Tanner JM, Davies PS Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr. 1985; 107:317–329.

· Волеводз Н.Н. Состояние соматотропной функции гипофиза у детей с гипофизарным нанизмом и идиопатической низкорослостью / Автореф. дисc. канд. мед. наук. М., 1996, 24 с.

· Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: «Колорит студио», 2002.

· Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М.: «ИндексПринт», 1998.

· Йен С.С.К. Репродуктивная эндокринология в 2-х тт.. М.: «Медицина», 1998.

· Стандартные принципы обследования и лечение детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. М.: Триада-Х, 2004.

· Фофанова О.В. Клинический полиморфизм и молекулярно-генетическая гетергенность соматотропной недостаточности у детей / Автореф. дисс. д-ра. мед. наук, 1999.

·M.E. Herman-Giddens,Eric J. Slora. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. PEDIATRICS Vol. 99 No. 4 April 1997. Р. 505–512.

· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Serum insulin-like growth factor-I in 1030 healthy children, adolescents, and adults: relation to age, sex, stage of puberty, testicular size, and body mass index. JCE&М. 1994 Mar;78(3):744–52.

· Largo R.H., Prader A. Pubertal development in Swiss girls. Helv Paediatr Acta. 1983 Aug;38(3):229–43.

· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogen regulation of growth hormone action. Endocr Rev. 2004 Oct;25(5):693–721.

· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertal development in The Netherlands 1965–1997. Pediatr Res. 2001 Oct;50(4):479–86.

Нарушения полового развития у мальчиков связывают с патологией секреции или действия андрогенов. Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте возникла проблема.

Формирование мужской репродуктивной системы идет непрерывно до окончания подросткового периода. Медики выделяют 3 этапа дифференцировки половых органов. Для каждого из них характерны свои доминирующие влияния и определенный физиологический смысл.

Этапы формирования:

• внутриутробный;
• допубертатный;
• пубертатный.

Внутриутробный период

Внутриутробный период начинается зачатием и заканчивается появлением ребенка на свет. В момент оплодотворения яйцеклетки определяется хромосомный пол ребенка. Полученная генетическая информация остается неизменной и влияет на дальнейший онтогенез. У человека набор XY детерминирует мужской пол. До 5-6 недели женские и мужские эмбрионы развиваются одинаково. Первичные половые клетки имеют возможность дифференцироваться как по одному, так и по другому варианту до 7 недели беременности. До этого периода закладывается два внутренних протока: вольфов (мезонефральный) и мюллеров (парамезонефральный). Первичная гонада до 7 недели - индифферентна (неразличима у мальчиков и девочек). Она состоит из коркового и мозгового слоя.

После 6 недели развития в дифференцировке появляются половые отличия. Их возникновение обусловлено влиянием гена SKY, который расположен на коротком плече хромосомы Y. Этот ген кодирует специфический «мужской мембранный белок» Н-Y-антиген (фактор развития яичка). Антиген влияет на клетки первичной индифферентной гонады, заставляет ее трансформироваться по мужскому типу.

Эмбриогенез яичка:

• образование половых шнуров из коркового вещества первичной гонады;
• появление клеток Лейдига и Сертоли;
• формирование извитых семенных канальцев из половых шнуров;
• формирование белочной оболочки из коркового вещества.

Клетки Лейдига начинают выделять тестостерон, а Сертоли - антимюллеров фактор.

На 9 неделе внутриутробного развития на половые протоки сказывается влияние хромосомного и гонадного пола. Антимюллеров фактор вызывает атрофию парамезонефрального протока. Без этого влияния из протока образуется матка, фаллопиевы трубы, верхняя треть влагалища. Фактор регрессии оставляет в мужском организме лишь рудименты.

Тестостерон стимулирует развитие вольфовых протоков. К началу 14 недели у плода образуются придатки яичек, семенные пузырьки, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки. Первичные половые клетки трансформируются в сперматогонии.

На внутриутробном этапе большое влияние принадлежит дигидротестостерону . Этот гормон образуется из тестостерона с помощью фермента 5а-редуктазы. Дигидротестостерон участвует в формировании наружных органов (половой член, мошонка).

Во внутриутробном периоде происходит опускание яичек в мошонку. К рождению этот процесс завершается у 97% доношенных мальчиков и у 79% недоношенных.

• пороки направляющей связки;
• дисгенезия гонад;
• гипогонадизм во внутриутробном периоде;
• незрелость бедренно-полового нерва;
• анатомические преграды на пути движения яичка;
• ослабление тонуса мышц брюшной стенки;
• нарушение синтеза и действия тестостерона.

Допубертатный период

Допубертатный период характеризуется относительным функциональным покоем. В первые месяцы после рождения у ребенка в крови могут определяться высокие уровни (за счет поступления материнских). Далее концентрация ФСГ и ЛГ, а также тестостерона падает до предельно низких значений. Допубертатный период называют «ювенильной паузой». Он длится до конца препубертата.

Пубертатный период

В пубертатный этап происходит активация синтеза тестостерона в яичке. Сначала в 7-8 лет у мальчика повышается уровень андрогенов крови за счет надпочечников (адренархе). Затем, в возрасте 9-10 лет, снижается торможение в центрах гипоталамуса, отвечающих за половое развитие. Это увеличивает уровни гонадолиберинов, ЛГ и ФСГ. Эти гормоны влияют на яичко, повышая выработку тестостерона.

Мужские половые стероиды:

• усиливают рост внутренних и наружных половых органов;
• влияют на развитие придаточных желез;
• формируют половые признаки (вторичные, третичные);
• усиливают линейный рост тела;
• повышают процент мышечной ткани;
• влияют на распределение подкожно-жировой клетчатки.

В пубертате начинается созревание зародышевых клеток и формирование зрелых сперматозоидов.

Нормальное начало полового развития и определение его задержки

Пубертат у мальчиков стартует с увеличения . Средний возраст появления этого признака - 11 лет.

Таблица 1 - Средние значения объема яичек в разные возрастные периоды (по Jockenhovel F., 2004).

Темпом полового созревания называют скорость появления признаков пубертата.

Возможные темпы:

• средний (все признаки формируются за 2-2,5 года);
• ускоренный (формирование происходит меньше, чем за 2 года);
• замедленный (формирование занимает 5 и более лет).

Нормальная последовательность признаков полового созревания в пубертате:

1. увеличение тестикул (10-11 лет);
2. увеличение полового члена (10-11 лет);
3. развитие простаты, увеличение размеров гортани (11-12 лет);
4. значительное увеличение яичек и полового члена (12-14 лет);
5. оволосение лобка по женскому типу (12-13 лет);
6. узлообразование в области грудных желез, (13-14 лет);
7. начало мутации голоса (13-14 лет);
8. появление волос в подмышках, на лице (14-15 лет);
9. пигментация кожи мошонки, первая эякуляция (14-15 лет);
10. созревание сперматозоидов (15-16 лет);
11. лобковое оволосение по мужскому типу (16-17 лет);
12. остановка роста костей скелета (после 17 лет).

Стадию пубертата оценивают по Таннеру.

Таблица 2 - Оценка стадии полового развития по Таннеру.

Задержка полового развития у мальчиков

Задержку полового развития определяют, если у мальчика к 14 годам объем яичка меньше 4 мл, нет роста полового члена в длину и увеличения мошонки. В этом случае требуется начать обследование для выявления причины патологии.

Причины

Задержка полового развития может быть из-за:

• конституциональных особенностей (семейная);
• нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции ();
• первичной недостаточности тестикулярной ткани ();
• тяжелой соматической патологии.

Диагностика

• сбор анамнеза;
• оценка наследственности;
• оценка костного возраста по рентгенограмме;
• общий осмотр;
• осмотр наружных половых органов, оценка объема яичек и размеров мошонки;
• гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, ТТГ);
• томография головного мозга, рентген черепа;
• цитогенетическое исследование.

Лечение

Лечение зависит от причин задержки полового развития.

Семейные формы задержки полового развития могут корректировать с помощью . Для профилактики низкорослости подросткам с этой формой заболевания назначают анаболические стероиды.

При вторичном гипогонадизме в лечении используют гонадотропины и гонадорелин. Эта терапия является профилактикой бесплодия в будущем. Применение гормонов гипоталамо-гипофизарной области стимулирует развитие яичек и .

При первичном гипогонадизме с 14 лет мальчикам назначают заместительную терапию тестостероном.

Преждевременное половое развитие у мальчиков

Преждевременным считают появление признаков полового созревания у мальчиков младше 9 лет. Это состояние может приводить к социальной дезадаптации. Кроме того, преждевременное половое развитие - одна из причин низкорослости.

Причины

Преждевременное половое развитие делят на:

• истинное (связано с работой гипоталамо-гипофизарной области);
• ложное (связано с автономной секрецией гормонов надпочечниками или опухолями).

Истинное преждевременное половое развитие является полным (есть признаки маскулинизации и активация сперматогенеза).

Причиной такого состояния может быть:

• идиопатическим;
• связанным с заболеваниями ЦНС;
• связанным с первичным ;
• возникшим на фоне длительной гиперандрогении (например, при опухолях надпочечников).

Ложное преждевременное половое развитие обычно не сопровождается активацией сперматогенеза (кроме случаев семейного тестостеронового токсикоза).

Причины ложного преждевременного полового развития:

• врожденная гиперплазия коры надпочечников;
• , яичек;
• синдром Кушинга;
• опухоли, секретирующие ;
• гиперплазия клеток Лейдига (семейный тестостероновый токсикоз);
• лечение андрогенами;
• изолированное преждевременное адренархе.

Диагностика

Обследование при признаках преждевременного полового развития включает:

• сбор анамнеза;
• общий осмотр;
• осмотр половых органов;
• анализы гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, );
• пробы с гонадолиберином;
• исследование костного возраста;
• рентген черепа, томография головного мозга и т. д.

Лечение

Для лечения истинного преждевременного полового созревания используют синтетические аналоги гонадолиберина. Этот препарат подавляет импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. Если причиной заболевания является патология ЦНС, то пациенту назначается соответствующее лечение (неврологом, нейрохирургом).

Лечение ложного преждевременного полового созревания зависит от причин, его вызвавших. Если патология связана с изолированным адренархе - проводится только наблюдение. Если обнаружена гормонально активная опухоль - выполняется радикальное лечение (операция, лучевая терапия). В случаях врожденной гиперплазии коры надпочечников, подбирается терапия кортикостероидами.

Врач-эндокринолог Цветкова И. Г.