Коклюш симптомы у детей анализы. Коклюш у детей — симптомы и лечение, фото, как определить, лечить ребенка народными средствами, антибиотиками

Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis , передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля.

Многие отечественные педиатры, в том числе и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня. И это неудивительно, если вспомнить, что еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз. В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Так, в Российской Федерации в 2004 г. заболели 11 099 человек (7,7 на 100 тыс. населения), среди них 10 315 детей (44,6 на 100 тыс. детского населения). В мегаполисах, таких, как Москва и Санкт-Петербург, число зарегистрированных случаев коклюша традиционно выше, нежели в целом по России. Заболеваемость коклюшем составила в 2004 г. в Санкт-Петербурге 29,1 случая на 100 тыс. населения и 214,4 на 100 тыс. детского населения. Это обусловлено рядом объективных причин, в том числе миграционными процессами, высокой плотностью населения, что увеличивает интенсивность эпидемического процесса с воздушно-капельным механизмом передачи. Обращает на себя внимание произошедшее в последние годы увеличение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7-14 лет (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.

Возбудитель коклюша — аэробная, неподвижная, грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Возбудитель прихотлив, и его культивируют на специальных средах (казеиново-угольный, картофельно-глицериновый агар). На кровяном агаре бактерии растут медленно, образуя к 3-му дню небольшие сероватые блестящие колонии. В среду в настоящее время добавляют цефалексин — для подавления роста конкурентной микрофлоры.

B. pertussis весьма неустойчива во внешней среде, поэтому посев на среду необходимо делать сразу после взятия материала. Под воздействием дезинфицирующих средств B. pertussis быстро погибает, однако в сухой мокроте может сохраняться на протяжении нескольких часов.

B. pertussis имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов, принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.

Основными компонентами бактериальной стенки возбудителя коклюша являются: коклюшный токсин — экзотоксин, а также филаментозный гемагглютинин (FHA) и протективные агглютиногены, аденилатциклазный токсин, трахеальный цитотоксин, дермонекротоксин, BrKa — белок наружной мембраны, эндотоксин (липополисахарид), гистаминсенсибилизирующий фактор.

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода; максимально заразен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Считается, что в предсудорожном периоде, а также в течение первой недели спастического кашля 90-100% больных выделяют возбудитель болезни. В дальнейшем частота выделения возбудителя стремительно уменьшается и не превышает к 3-4-й неделе спазматического периода 10%. Большую опасность для детских организованных коллективов представляют дети и взрослые, переносящие заболевание в стертой форме. Носительство возбудителя коклюша, как правило, кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи — аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный.

Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроба возможна только при тесном общении с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.

Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре-январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3-4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1-2%, в развитых — 0,04%.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин (А и В его компоненты) и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели B. pertussis , вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что объясняет развитие бронхоспазма в течение нескольких недель. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А. А. Ухтомскому). Основными признаками доминантного очага являются: возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания.

В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2-3 нед после появления первых симптомов заболевания. Принято выделять типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.

Осложнения типичного коклюша следующие.

• Связанные с коклюшной инфекцией:

  а) поражение бронхолегочной системы:

  пневмококлюш; ателектаз легких;

  б) поражение сердечно-сосудистой системы: легочное сердце; субконъюнктивальные кровоизлияния; кровоизлияние в дно IV желудочка;

  в) энцефалопатия.

• Связанные со вторичной флорой:

  а) бронхит и бронхиолит;

  б) пневмония.

Критерии и формы тяжести типичного коклюша отражены в .

Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. К ним относят абортивную, стертую и бессимптомную формы.

В типичных случаях выделяют следующие периоды: инкубационный, предсудорожный (катаральный), судорожный (спазматический), период обратного развития — ранней (2-8 нед) и поздней (2-6 мес) реконвалесценции. Критериями тяжести типичных форм коклюша являются:

• длительность продромального периода;
• частота приступов кашля;
• наличие цианоза лица при кашле;
• появление цианоза лица в ранние сроки болезни (1-я неделя);
• сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля;
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
• энцефалические расстройства.

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней). Предсудорожный период начинается незаметно и постепенно. На фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры появляется сухой навязчивый кашель, который усиливается перед сном, в первые ночные часы, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Самочувствие ребенка и его поведение существенно не меняются. К симптомам, позволяющим заподозрить коклюш в катаральный период, следует отнести:

• кашель — упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
• при наличии кашля — в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно — небольшой тимпанит;
• бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век;
• в периферической крови может быть лейкоцитоз (15-40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Длительность предсудорожного периода колеблется в среднем от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10-13 дней), наибольшая — у привитых детей, наименьшая — у детей первых месяцев жизни.

В период спазматического кашля приступообразный кашель становится доминирующим, клиническая симптоматика достигает максимального развития. Короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Число таких циклов за один период может колебаться от 2 до 15 и более. В этих случаях перед врачом предстает хорошо знакомая безрадостная картина — положение ребенка вынужденное, лицо его красное или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время регистрируются лишь у каждого второго ребенка. В промежутках между приступами при внимательном осмотре врач обращает внимание на одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Типичным является постепенное развитие симптоматики с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода. На 3-й неделе наблюдаются специфические, а на 4-й — неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита.

В судорожный период наиболее выражены изменения в легких: тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких — исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются.

Период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).

В последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.

Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 нед) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.

Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее неполноценно иммунизированных либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.

Бессимптомная форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител либо обнаруживаются IgM-ассоциированные антитела.

Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.

По степени тяжести принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.

Кроме того, выделяют гладкое и негладкое течение болезни. Во втором случае подразумевается наличие осложнений, наслоение вторичной инфекции, обострение хронических заболеваний.

Особенности коклюша у детей раннего возраста

Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.

• Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
• Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1-2 дней и нередко остаются незамеченными.
• Период судорожного кашля удлинен до 6-8 нед.
• Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
• У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
• Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
• При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
• У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
• Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
• В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
• Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля — часто во сне, после еды.
• Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
• Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2-3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
• Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
• Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
• Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4-6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).

У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. В настоящее время заболеваемость среди привитых детей в 4-6 раз ниже, чем среди непривитых. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей не характерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Осложнения могут быть следующие.

Специфические:

• Эмфизема легких.
• Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
• Сегментарные ателектазы.
• Коклюшная пневмония, характеризующаяся наличием продуктивного процесса в интерстициальной ткани легких и расстройством гемодинамики.
• Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с). В последнее время принято выделять два вида апноэ: 1) спазматическое — возникшее во время приступа судорожного кашля (длительность 30 с - 1 мин); 2) синкопальное (паралитическое) — не связанное с приступом кашля, возникающее на фоне вялости, общей гипотонии, бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом, с отсутствием дыхания 1-2 мин. Факторами риска развития апноэ служат недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, наличие внутриутробной инфекции.
• Нарушение мозгового кровообращения.
• Энцефалопатия.
• Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
• Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
• Грыжи (пупочные, паховые).
• Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
• Надрыв или язвочка уздечки языка.
• Разрывы барабанной перепонки.

Неспецифические:

• Пневмонии.
• Бронхиты.
• Ангины.
• Лимфадениты.
• Отиты и др.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Ведущей причиной осложнений при коклюше являются сопутствующие инфекционные заболевания, главным образом острые респираторные вирусные инфекции. Наслоение ОРВИ приводит к усилению вентиляционных нарушений и появлению расстройств ритма дыхания, учащению приступов кашля, развитию бронхолегочных осложнений — распространенных бронхитов и пневмоний, появлению энцефалических расстройств. Помимо ОРВИ, большое значение в развитии осложнений имеет микоплазменная, а у детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.

Диагностика коклюша

Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (рассмотренных выше) и результатах лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2-3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3-5-е сутки, окончательный — лишь на 5-7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Процент случаев, когда коклюш получает бактериологическое подтверждение, например, в Санкт-Петербурге не превышает 15-25%, во многих территориальных округах он еще ниже.

Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) могут быть использованы для диагностики коклюша на поздних сроках заболевания или для эпидемиологического анализа (при обследовании очагов инфекции). Диагностический титр при однократном обследовании составляет 1: 80 у непривитых и неболевших детей.

У привитых и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.

Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания).

В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс-методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2-6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30-40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.

Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. В настоящее время ПЦР внедряют в ряде лабораторных комплексов России.

Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

Таким образом, исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что современные клиницисты имеют все возможности для ранней лабораторной диагностики коклюшной инфекции, в какой бы она форме не протекала.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от периода болезни. В катаральном периоде она представляет наибольшие трудности. Приходится дифференцировать коклюш с группой ОРВИ, корью, паракоклюшем и др. Чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ. Между тем для коклюша типичны стойкость кашлевого синдрома, невыраженность других катаральных явлений, скудность физикальных данных, отсутствие выраженной температурной реакции; нередко типичные гематологические изменения. Решающая роль может принадлежать лабораторным экспресс-методам диагностики (РНИФ, реакции латекс-агглютинации) или выделению возбудителя при бактериологическом обследовании. В период спазматического кашля коклюш необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

ОРВИ с обструктивным синдромом; респираторно-синцитиальная инфекция; респираторный микоплазмоз; туберкулезный бронхоаденит; аспирация инородного тела; опухоль средостения; бронхолегочная форма муковисцидоза.

При паракоклюше дифференциальная диагностика усложняется, когда коклюш протекает в легкой, стертой или абортивной формах. В этих случаях необходимо помнить, что паракоклюш протекает в целом значительно легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма чаще всего без изменений. Решающее значение приобретают результаты бактериологического обследования, данные РНИФ и ПЦР. Менее значимы данные серологических методов исследования.

Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика коклюша с заболеваниями со схожими симптомами требуют тщательного клинико-эпидемиологического мониторинга с привлечением как традиционных, так и новых лабораторных технологий.

Лечение

В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме.

Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.

Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.

Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до -5°С. Продолжительность — от 20-30 мин до 1,5-2 ч. Прогулки при температуре ниже -10...-12°С нежелательны.

Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10-15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.

При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.

Этиотропная терапия

Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).

При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.

Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких. При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.

В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4-5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.

В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5-1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6-7 дней.

Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии. Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии. Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5-7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2-3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля. Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:

• наличие приступов кашля с апноэ;
• наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
• наличие энцефалических расстройств.

Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3-0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30-50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75-3 г/сут.

В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.

При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно. Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления. С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25-50 мг 1-2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.

Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.

Диспансерному наблюдению подлежат:

• реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
• дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
• реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:

• педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
• врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
• врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).

Литература

1. Бабаченко И. В., Каплина Т. А., Тимченко В. Н. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 29.
2. Герасимова А. Г., Петрова М. С., Тихонова Н. Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 4-5.
3. Лыткина И. Н., Чистякова Г. Г., Филатов Н. Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по его снижению//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 8-9.
4. Озерецковский Н. А., Чупринина Р. П. Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы //Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 6-7.
5. Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44-46.
6. Селезнева Т. С. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/Под ред. В. И. Покровского, Г. Г. Онищенко, Б. Л. Черкасского. М., 2003.

А. Н. Сиземов , кандидат медицинских наук
Е. В. Комелева
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

– острое инфекционное заболевание органов дыхания, основным проявлением которого является длительный приступообразный . Болеют коклюшем люди любого возраста – у кого нет достаточного иммунитета после , тот в зоне риска. Однако тяжелее всего переносят недуг маленькие дети, у них часто возникают осложнения со стороны нервной системы, расстройства дыхания и кровообращения. Своевременная диагностика коклюша в большинстве случаев позволяет избежать затягивания болезни и развития осложнений.

Оглавление:

Почему важно своевременно диагностировать коклюш

Коклюш вызывают бактерии Bordetella pertussis. Они выделяются больным в окружающую среду во время кашля и чихания на протяжении практически всей острой фазы болезни (в среднем 20 дней). С этими микроорганизмами можно бороться с помощью однако чтобы был эффект, лечение должно быть назначено на ранней стадии заболевания. Вообще в течении коклюша выделяют четыре периода:

• инкубационный (длится 10-14 суток от момента заражения) – время, необходимое микроорганизму для проявления своих патогенных свойств;
• продромальный или катаральный (длится 3-14 дней) – появляются первые признаки болезни, не отличающиеся особо от таковых при обычном , – , субфебрильная температура;
• спазматический (длится 4-6 недель) – период специфического коклюшного кашля:
• фаза реконвалесценции – восстановления и выздоровления.

По клинической картине диагностировать коклюш можно только в третьем периоде заболевания, но для начала специфической антибактериальной терапии, позволяющей остановить прогрессирование патологии, это уже поздно. Оптимальное время для лечения антибиотиками – первая неделя заболевания, то есть продромальный период. Отсюда выплывает первое преимущество своевременной диагностики коклюша – возможность проведения специфического лечения болезни.

Если коклюшем заболеет маленький ребенок (до года), которому не были сделаны противококлюшные прививки, течение недуга будет очень тяжелым. У таких деток возникают серьезные осложнения со стороны нервной, сердечно-сосудистой и респираторной системы, требующие оказания помощи в условиях реанимации.

К сведению! По данным Американского центра по контролю за инфекционными болезнями, ежегодно в мире коклюшем заболевает приблизительно16 млн. человек, около 200 тис. случаев недуга заканчивается летально, большинство умирающих – малыши первого года жизни.

У детей постарше, не прошедших курс вакцинации, риск тяжелого течения коклюша ниже, но есть. У больных может развиться , энцефалопатия, судороги. Однако если заболевание будет выявлено своевременно, врачи смогут приложить все усилия для стабилизации состояния пациента и недопущения возникновения осложнений – это второе преимущество своевременной диагностики коклюша.

У правильно вакцинированных детей, подростков, взрослых людей коклюш, как правило, не развивается, а если и развивается, то в виде стертой или малосимптомной формы болезни. Такие больные представляют не меньшую опасность для окружающих, чем больные с явными признаками коклюша, поскольку и первые, и вторые выделяют инфекцию в окружающую среду с кашлем. Если же заболевание будет выявлено и будет начата антибиотикотерапия, заразность больного резко снизиться, соответственно другие члены семьи (особенно маленькие дети) не будут подвергаться риску инфицирования опасной бактерией. Это еще одно преимущество ранней диагностики коклюша.

В каких случаях показано обследование на коклюш

• детям, кашляющим более 5-7 дней (особенно если имеет приступообразный характер);
• лицам, которые тесно контактировали с больным коклюшем дома, в садике, в школе, на работе;
• взрослым с подозрением на коклюш (особенно если в семье есть грудные дети или же если больной является работником детского учреждения).

Роль взрослых в распространении коклюша среди детей очень высокая – это доказали многочисленные научные исследования. У взрослых болезнь протекает зачастую как затянувшееся ОРЗ, а кашель не имеет характерных для рассматриваемого заболевания черт. Поэтому многие врачи и сами больные не задумываются о коклюше, считая его исключительно детской болезнью. В таких ситуациях пролить свет на истинную причину недомогания может только лабораторная диагностика.

Анализы при подозрении на коклюш

Диагностика коклюша проводится следующими методами:

• бактериологическим (посев на питательные среды);
• молекулярно-генетическим (обнаружение ДНК возбудителя коклюша);
• серологическим (определение концентрации в крови специфических антител).

Для каждого из этих исследований есть свои сроки проведения, если их не соблюдать информативность и достоверность анализа значительно понижается.

Бактериологический анализ отделяемого глотки на коклюш

Оптимальный срок для забора материала на бактериологический анализ – это 5-7 дни болезни. Если недуг длится 3 и более недель – исследование будет малоинформативным. Кроме того, материал должен быть взят до начала антибиотикотерапии, в ином случае возможны ложноотрицательные результаты, при которых роста микроорганизмов на питательных средах нет, а инфекционное заболевание есть. Чтобы повысить достоверность бактериологического исследования, его проводят двукратно, например, на 5 и 6 дни болезни.

В лабораторных условиях возбудителя коклюша выращивают на искусственных средах, которые отличаются от естественной среды обитания данной бактерии. Поэтому очень важно, чтобы в ходе забора материала медицинский работник смог захватить как можно больше биомассы микроорганизма из глотки пациента. Для этого перед походом в лабораторию обследуемый не должен чистить зубы, кушать, пить, полоскать рот и горло. Если это условие нарушено, сдавать материал можно будет не ранее чем через 2-3 часа.

Выделения для анализа на коклюш забирают специальным тампоном с задней стенки глотки в инфекционной больнице или прямо в лаборатории. Далее материал сеют на питательные среды, в которых хорошо растет и размножается возбудитель коклюша. Есть еще один метод забора слизи для исследования – открытую чашку с питательной средой подносят непосредственно ко рту обследуемого во время кашлевого приступа.

Предварительный результат бактериологического анализа можно получить уже на 2-3 день после посева, а заключительный – только через 5-7 суток . Bordetella pertussis на искусственных средах растет достаточно медленно, поэтому бактериологом необходимо время для точной идентификации микроорганизмов.

Выявление возбудителя коклюша методом ПЦР

Материалом для данного исследования служит соскоб с задней стенки глотки. Эффективность метода ПЦР в диагностике коклюша является самой высокой (около 80%), ложноотрицательные результаты встречаются редко. Проводится такой анализ в первые 3-4 недели заболевания, то есть когда в слизистой дыхательных путей еще присутствует Bordetella pertussis .

Особенности подготовки: нельзя чистить зубы, кушать и пить минимум за 2-3 часа до исследования, непосредственно перед взятием материала можно пополоскать рот кипяченой водой.

Определение концентрации специфических антител в крови

Серологическое исследование применяется для диагностики коклюшной инфекции на поздних сроках ее развития – приблизительно с 3 недели заболевания. В это время описанные выше методы оказываются малоэффективными, поскольку возбудителя в дыхательных путях уже нет, а сохранение кашля связано с остаточными воспалительными явлениями и перевозбуждением кашлевого центра в головном мозге.

В ходе серологической диагностики коклюша определяют титры антител к антигенам Bordetella pertussis трех классов:

• иммуноглобулины М – появляются на 2 недели заболевания;
• иммуноглобулины А – синтезируются с 2-3 недели;
• иммуноглобулины G – обнаруживаются только после 3 недели недуга.

Основным методом серологической диагностики коклюша является (ИФА). Исследуемый материал – венозная кровь. Подготовка к сдаче крови должна быть такой же, как и перед другими анализами: приходить в лабораторию необходимо утром натощак, за 12 часов до исследования желательно исключить физические нагрузки и не принимать лекарственные средства, если это возможно.

Особенностью серологической диагностики коклюша является необходимость в исследовании парных сывороток, то есть проведении двух анализов с промежутком в 10-14 дней. Такая тактика дает возможность выявить нарастание титров антител, которое говорит в пользу развивающегося заболевания, а не иммунитета, приобретенного вследствие ранее перенесенного коклюша или вакцинации.

Согласно рекомендациям ВОЗ подтверждением наличия коклюша у невакцинированных от этой инфекции детей является нарастание уровня антител Ig М и Ig А к одному или нескольким антигенам Bordetella pertussis. Для оптимальной лабораторной диагностики одновременно должны использоваться два метода исследования: бактериологический посев и серологический анализ крови.

Общий анализ крови при коклюше

Данный метод исследования не является специфическим и не может подтвердить или опровергнуть диагноз «Коклюш». Единственное предназначение этого – выявление воспалительного процесса и коррекция плана дальнейшего обследования. Врач может заподозрить коклюш при наличии у пациента соответствующей клинической картины и высокого лимфоцитоза и лейкоцитоза в результате общего анализа крови.

Стоимость анализов на коклюш

Обратите внимание

Цены могут существенно отличаться в каждом из городов РФ.

В частных клиниках и лабораториях бактериологическое исследование на коклюш стоит в среднем 1,5 тыс. рублей. Определение титра антител к коклюшу обойдется по 750-800 рублей за каждый иммуноглобулин. Приблизительно такая же цена и у анализа глоточного соскоба на коклюш методом ПЦР. Дополнительно оплачивается услуга по забору материала: мазки и соскобы – 300-400 рублей, взятие венозной крови – 100-150 рублей.

Где можно сдать анализы на коклюш

Решать, какие исследования необходимо пройти больному, должен врач с учетом клинической картины заболевания, возраста пациента и эпидемических данных (были ли контакты с больными коклюшем и т.д.). Поэтому сначала следует обратиться именно к нему, а не идти прямиком в лабораторию.

С направлением врача сдать кровь и мазки на коклюш можно в государственных и частных медицинских учреждениях. При этом необходимо учитывать, что не все коммерческие лаборатории предоставляют полный комплекс исследований на коклюш – многие не проводят бактериологический анализ. С результатами обследования необходимо опять-таки идти к своему лечащему врачу, только он сможет грамотно интерпретировать полученные данные и назначить лечение.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

Многие из заболеваний детского возраста развиваются у детей только 1 раз за всю жизнь. К ним относятся ветрянка, корь. Особое место среди данных заболеваний занимает коклюш. Мало кто знает, как проводят анализ на коклюш и зачем он нужен.

Так запрограммировано природой, что дети в силу особенностей своего иммунитета болеют чаще, чем взрослые. В первую очередь это обусловлено состоянием их иммунной системы: отсутствие антител ко многим заболеваниям, за исключением тех (антител), что прошли через гематоплацентарный барьер и попали в организм ребенка от матери.

Коклюш — высококонтагиозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Это заболевание приходится на детский возраст; взрослые болеют им очень редко (частота встречаемости среди всех заболевших у взрослых не составляет и 0,5 процента).

Возбудитель коклюша у детей — бактерия Борде-Жангу (относится к семейству бордетелл Bordetella pertussis). Является грамотрицательной коккобациллой. Попадает в организм через верхние дыхательные пути (при вдыхании аэрозоля, содержащего микроорганизмы). Попадая в носоглотку, микроорганизм начинает вырабатывать свой основной антиген — коклюшный токсин, на который и вырабатывается иммунный ответ. Непосредственное повреждающее влияние оказывают цитолизин и фимбрии. Каждый из антигенов специфичен и отвечает за определенные функции (лизис эпителиоцитов, адгезия и т.д.).

Бактерия поражает преимущественно дыхательные пути и в крови выделяется крайне редко. Если удалось высеять бактерию из взятого анализа, то стоит готовиться к худшему.

Типичная картина заболевания состоит из синдромов:

• лихорадочного (повышение температуры выше 38°C);
• поражения дыхательного тракта (интенсивный кашель, который сложно спутать с другими респираторными заболеваниями);
• интоксикационного (слабость, тошнота, недомогание), неврологического (нарушение сна на фоне интенсивного кашля).

Часто из-за того, что ребенок сильно и долго кашляет, возможно появление небольших ранок или надрывов в области углов рта, на уздечке нижней губы. Наличие данных признаков косвенно позволяет поставить диагноз коклюша.

Ребенок становится заразным уже с первого дня развития заболевания. Обычно заражение происходит при контакте с другими детьми. Передача возбудителя часто наблюдается в тесных детских коллективах (сады, школы), в результате чего наблюдается массовость заражения.

Диагностика коклюша

Своевременная диагностика заболевания должна складываться из наличия типичной картины заболевания, данных анамнеза (контакт с кашляющим ребенком) и изменения лабораторных показателей. Наиболее интересующими являются носовая слизь и мазки из носо- и ротоглотки и кровь.

Как и большинство бактериальных заболеваний, коклюш диагностируется по изменениям анализов при обнаружении бактерии в исследуемом материале. Чаще всего диагноз выставляется при исследовании мазков из носовой полости и ротоглотки, при вырастании колонии бактерий на питательной среде. В кровь же сама бактерия проникает довольно редко (обычно ее попадание в общий кровоток, где кровь стерильна, грозит развитием сепсиса).

Анализ крови на коклюш: расшифровка

Как же можно при помощи крови определить наличие в организме бордетеллы?

В первую очередь для определения того, имеется ли в организме та или иная инфекция, следует сделать общий анализ крови. Процедура несложная и может проводиться на любом уровне оказания медицинской помощи.

В данном анализе выявляют количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина) в единице объема крови. Так как коклюш заболевание бактериальное, то как и у всех подобных инфекций в крови обнаруживается увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз) с увеличением в лейкоцитарной формуле количества нейтрофилов (определенных клеток, отвечающих за антибактериальный иммунитет). Другие компоненты анализа изменяются редко.

Более специфичным методом является серодиагностика. Принцип ее основан на определении в сыворотке крови антител, свидетельствующих о протекании инфекционного процесса, о наличии перенесенного и поствакцинального иммунитета.

Наиболее часто проводимым методом является реакция агглютинации. Метод зарекомендовал себя уже давно, используется более 50 лет. Данная методика позволяет выявить антитела, образованные к антигенам возбудителя, находящегося в первой фазе развития заболевания. Однако, имеет данная реакция и свои недостатки — она не обладает специфичностью конкретно к бактерии коклюша. Несомненным минусом ее является и то, что до сих пор не создано единой методики проведения данной реакции, из-за чего результаты могут интерпретироваться по-разному.

Реакция латекс-микроагглютинации

Суть реакции такова: полистироловый латекс наполняют компонентами коклюшной палочки. Исследуемую сыворотку крови (обычно разведенную в два раза) добавляют к сенсибилизированному латексу. После последующего окрашивания судят о наличии в сыворотке антител к данному возбудителю.

Реакция довольно проста и не требует массивных затрат. Однако из-за того, что в ней используются антигены клеток возбудителя, находящиеся в стадии распада, нередко реакция дает ложноположительные результаты.

Более трудоемким методом диагностики является реакция нейтрализации. Принцип реакции основан на количественном определении вырабатываемых к коклюшному токсину антител путем оценки состояния исследуемой ткани (чаще всего реакцию проводят на специальном субстрате — клетках яичников китайских хомяков). На основании того, как изменились клетки субстрата, судят о количестве нейтрализующих антител.

Метод высокоспецифичен и позволяет определять даже самые малые концентрации антител. Минусом реакции является ее трудоемкость и сложность проведения.

С 1980 года для диагностики заболевания используется иммуноферментный анализ (ИФА). Данная реакция является более специфичной, чем реакция агглютинации, и позволяет получить более точные и достоверные результаты (в определенных условиях).

Методика заключается в следующем: для проведения реакции можно использовать как непосредственно бактерии и бактериальные комплексы, так и компоненты их клеток, однако, при этом возрастает риск развития перекрестных реакций между антигенами коклюшной палочки и антигенами других грамотрицательных бактерий.

В среду или раствор, содержащий бактерии или их антигены, добавляли сыворотку, которую требовалось исследовать на наличие антител к возбудителю. Кроме того, в раствор добавляли специальные флуоресцеин-содержащие ферменты, которые оседали на образованном комплексе антиген-антитело, и в результате исследования делали данные комплексы видимыми под микроскопом (реакция флуоресценции).

При сравнении полученных результатов было видно, что наиболее точные результаты были достигнуты при определении антител к коклюшному токсину, ФГА и комплекса (ФГА, пертактин и КТ).

Данная методика оправдывает себя при определении антител на 4 неделе развития заболевания. До этого в крови антител мало (преобладают среди них иммуноглобулины класса М).

На более ранних этапах развития заболевания серологические методы не особо эффективны и уступают по результативности бактериоскопии, ПЦР и посевам на питательные среды.

Вышеуказанные серологические методы начинают проводиться уже с 4 недели развития заболевания. Диагноз коклюша считается обоснованным при наличии титра антител не ниже 1:80.

Коклюш у детей: особенности

Следует помнить, что у детей картина крови может иногда отличаться от классических проявлений коклюша.

Довольно часто наблюдается развитие иммунодефицита примерно на 2-3 неделе развития заболевания. Высок риск присоединения оппортунистической инфекции, из-за чего первичная диагностика коклюша может замедляться, скрываться за клиникой вторичного заболевания. Кроме того, присоединение другой инфекции может вызвать осложнения, из-за которых сам коклюш будет отодвинут на второй план, и лечение будет назначено несвоевременно.

В некоторых случаях может наблюдаться следующий парадокс — казалось бы, заболевание было пролечено и все клинические признаки ушли, однако картина крови остается все той же (нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ). Подобная картина может наблюдаться у ослабленных детей с имеющимся иммунодефицитом за счет более длительного персистирования антигенов бактерии Борде-Жангу в организме и замедленной их элиминации.

Коклюш у детей: прививка

Как показывает практика, прививка против коклюша не всегда эффективна. Об этом свидетельствует тот факт, что риск заболеть коклюшем остается и у привитых детей (хотя они заболевают примерно в 6 раз реже, чем непривитые), и у взрослых (у них клиническая картина более стерта и заболевание может протекать под видом ОРВИ).

Обычно привитые дети заболевают в результате недостаточной выработки иммунитетом необходимых антител (в данном случае необходима пункция или трепанобиопсия костного мозга для диагностики хронических заболеваний крови). В результате этого риск заболевания у привитых детей возрастает спустя 3-4 года после перенесенной прививки.

При этом у привитых детей часто наблюдается картина относительного лейкоцитоза. В отношении выработки антител применим термин «бустер-эффект» — интенсивная выработка иммуноглобулинов уже на второй неделе развития заболевания.

Коклюш у детей: результаты анализов

Как было сказано выше, высевание бактерии из мазка крови крайне неблагоприятно. Это означает, что бактерия уже не развивается в виде локального заболевания, а вышла на системный уровень. Это грозит массивным размножением микроорганизма (кровь является прекрасной средой для развития любого микроорганизма, а в отношении бордетеллы — среда, содержащая кровь, является единственной, на которой бактерия растет).

В результате разноса микроорганизма по органам развивается синдром диссеминации, лечение которого крайне сложное и чаще всего не заканчивается успешно. В данном случае, если во время посева крови удалось высеять бактерию, пациент должен экстренно быть доставлен в отделение реанимации для проведения соответствующего лечения (существует угроза жизни).

Иногда результаты анализов могут быть ложноположительными. Это наблюдается в результате персистирования в организме антигенов бактерии (после перенесенного коклюша). Реже наблюдается ситуация перекрестной реакции антигенов, когда при наличии другого граммотрицательного микроорганизма проведение тестов на антитела к коклюшу дают положительный результат. В данном случае единственным методом диагностики является ПЦР для установления типа генетического материала, вызвавшего подобную реакцию микроорганизма.

Подводим итоги

Если все же был коклюш у детей, при правильной диагностике и своевременном лечении картина крови должна нормализоваться. В пределах нормы считается состояние, при котором лейкоцитоз может наблюдаться некоторое время (обычно до полутора недель) после перенесенного заболевания. После этого в крови появляются специфические иммуноглобулины класса G, которые отвечают за развитие постоянного, пожизненного иммунитета против коклюша. Выявление данных антител проводится серологическими методами.

Несмотря на то что коклюш является заболеванием преимущественно детского возраста, знать о том, как оно проявляется, должен каждый человек. Не существует стопроцентной гарантии того, что заболевание не разовьется даже у привитого или перенесшего его человека. Именно поэтому крайне важно знать о том, как может проявиться заболевание, где и каким образом диагностировать его развитие.

Коклюш у детей является одной из наиболее опасных и затяжных инфекций. В настоящее время встречается спорадически. Заболевание представляет собой опасность для ослабленных малышей, которые могут пострадать от обструкции дыхательных путей. Типичные симптомы и признаки позволяет родителям своевременно обратиться за помощью к педиатру. Тем более что своевременное лечение коклюша у детей приводит к полному выздоровлению.

Современная диагностика с помощью специального анализа позволяет выявить инфицирование на различных стадиях. Также разработана активная профилактика инфекции с помощью прививок. Все эти вопросы детально рассмотрены в предлагаемой статье.

Этиология болезни и возбудитель коклюша

Этиология болезни всегда инфекционная. Известен возбудитель коклюша – это коклюшная палочка, обладающая хорошей устойчивостью во внешней среде. Впервые клиническая картина была описана в пятнадцатом веке. Поражается не только дыхательная, но и центральная нервная система, нарушается регуляция процесса дыхания. Характерный признак – приступообразный кашель, с трудом поддающийся купированию с помощью стандартных муколитических и противокашлевых средств.

Возбудитель коклюша Bordetella pertussis обладает способностью питаться гемоглобином. Представляет собой палочку с длиной до 2 мкм, она неподвижна и высевается на человеческой крови, добавленной к глицериновому агару. При посеве дает очень медленный рост. Бактериальная лабораторная диагностика отнимает не менее 5-ти суток. Требуется подавление роста сопутствующей бактериальной флоры с помощью распыления пенициллинов. На коклюшную палочку эта группа антибиотиков никакого влияния не оказывает. После окончания периода роста в чашках Петри образует округлые колонии, напоминающие по своему внешнему виду капельки или шарики ртути.

Путь передачи во внешней среде – воздушно-капельный. Источник инфекции – бальной ребенок. Наибольшую опасность пациенты представляют собой в первую и вторую неделю болезни. Затем вирулентность выделяемых форм бактерий постепенно уменьшается. Переболевший ребенок перестает быть опасным спустя 35 дней от начала проявления клинических симптомов. При эффективном использовании антибиотиков заразность теряется уже спустя 25 дней.

Заразность очень высокая. Положение усугубляется тем, что клиническая диагностика затруднена в первые дни после начала проявления признаков. Они напоминают ОРВИ. Только в судорожном периоде возникают подозрения, и проводится бактериальная диагностика. Анализ на коклюш в обязательном порядке проводится у всех заболевавших простудными заболеваниями детей при наличии эпидемиологических показаний. В детских дошкольных учреждениях вводятся карантинные мероприятия.

Высокая восприимчивость к подобной инфекции связана с тем, что бактерия выделяется в большом количестве, а иммунитет снижается под действием токсинов. Существующие форма вакцинации не обеспечивают полного иммунитета. Более того, он не устойчив и требует периодической ревакцинации. У взрослых людей восприимчивость к коклюшу достаточно высокая, но в виду проведенной вакцинации развиваются стертые клинические формы. Такие пациенты представляют собой огромную потенциальную опасность для детей. В настоящее время коклюш у взрослых диагностируется чаще, чем у детей.

Как развивается коклюш у детей и взрослых

Как происходит развитие патологических изменений. Обычно коклюш у детей и взрослых затрагивает дыхательную систему и нервные структуры, отвечающие за гуморальную реакцию организма. Первичное внедрение коклюшной палочки происходит в структурах слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это сопровождается клиническими признаками ОРВИ. Буквально с первого дня начинает выделять типичный эндотоксин. Он раздражает слизистые оболочки и возникает кашель при коклюше. Спазматический характер приступов приводит к нарушению проходимости альвеол. Появляются первые признаки нарушения газового обмена в тканях легких. При неполной вентиляционной способности формируется гипоксия и эмфизема. В этот период затрагиваются ткани сердца, головного мозга, центральной нервной системы.

После прохождения катарального (воспалительного) периода происходит постоянное раздражение токсинами блуждающего нерва. Он передает непрерывные сигналы в структуры головного мозга. В ответ на это возникают непрекращающиеся приступы рефлекторного кашля со скудным отделением мокроты. У детей это может сопровождаться судорожным синдромом, многократной рвотой, нервным возбуждением.

Симптомы и признаки коклюша у ребенка (периоды болезни)

Симптомы и признаки коклюша проявляются только после завершения инкубационного периода. От момента заражения до развития клинической картины у ребенка может пройти от 3-х до 7-ми дней. У взрослых инкубационный период коклюша может достигать 12-15-ти дней. Выделяются периоды болезни, характеризующиеся теми или иными клиническими проявлениями. Рассмотрим симптомы в соответствии с этими фазами.

Первый период коклюша, как у детей, так и у взрослых носит название катаральной фазы. Тут преобладают симптомы воспаления слизистых оболочек дыхательных путей. Беспокоит сильный сухой кашель, заложенность носа без повышения температуры тела и головной боли. Все это может продолжаться в течение 14-ти дней. Вылечить катаральный кашель при коклюше невозможно, можно лишь уменьшить частоту его приступов с помощью противокашлевых средств (трава термопсиса, кодеин, «Синекод»).

Второй период коклюша – спазматическая или судорожная фаза. Отличительный признак – присутствие так называемой «ауры» или предвестника приступа спазматического судорожного кашля, который может продолжаться до 20-30 минут. Предварительно большой ощущает сильную сухость в горле, першение. Затем начинаются короткие кашлевые толчки на выдохе, перемежающиеся репризами на вдохе. Спазм голосовой щели дает сильный свист или хрип на вдохе. После окончания приступа может выделиться слизь с прозрачной стекловидной структурой. У некоторых больных приступ кашля при коклюше вызывает рвоту.

При тяжелом течении наблюдается пароксизм приступов с минимальным периодом спокойствия между ними. В течение дня может наблюдаться от 12 до 20 кашлевых спазматических приступов, что в значительной мере ухудшает состояние больного.

Проявления коклюшного приступа кашля:

• набухание вен на шее ребенка;
• изменение окраски кожных покровов лица (покраснение, а затем синюшность);
• одутловатость овала лица;
• язык с синюшным оттенком, максимально высунут изо рта;
• обильное слезотечение и покраснение глазных яблок.

При осмотре определяется повышение уровня артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, расширение правых границ миокарда. На рентгенографическом снимке виден так называемый базальный треугольник в основании диафрагмы. Спастический период клклюша может длиться до 2-месяцев с постепенным переходом в фазу разрешения.

Для неё характерно постепенно снижения частоты и напряженности кашлевых приступов. Состояние постепенно нормализуется. Общая продолжительность коклюша у детей достигает полутора месяцев.

Лабораторная диагностика коклюша: анализы и исследования

Лабораторная диагностика коклюша является обязательным мероприятием в любых подозрительных случаях. Проводится бактериальный анализ на коклюш – для этого делается посев на казеиновую среду с добавлением агара. Спустя 5 дней лаборант сможет с уверенность сказать – присутствует ли подобный возбудитель в организме ребенка.

Также проводятся рентгенографические исследования легких. В затруднительных случаях может потребоваться бронхоскопия. Типичные изменения присутствуют в общем развернутом анализе крови. Это выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз на фоне нормального уровня СОЭ.

С целью ранней диагностики проводится иммунологический анализ на коклюш методом реакции связанной агглютинации и комплиментации (РА и РСК). Наиболее высокий титр эти исследования показывают в начале судорожного периода болезни. При предварительном применении антибактериальной терапии с целью лечения бронхита эти реакции остаются отрицательными и не несут диагностической ценности.

Аллергическая кожная проба специфическим антигеном также дает положительный результат лишь в фазе спастических кашлевых приступов. При коклюше введение 0,1 мл препарата дает развитие папулы более 1 см в диаметре.

Лечение коклюша и прогноз для жизни

В настоящее время прогноз для жизни благоприятный. Летальность низкая за счет использования современных средств ранней диагностики и применения специфических антибактериальных препаратов.

Наибольшую опасность заболевание представляет для грудных детей, не прошедших специфической вакцинации. У них развивается нарушение мозгового кровообращения и может наступить смерть от острой сердечной недостаточности.

Лечение коклюша у детей и взрослых включает в себя обязательное использование антибиотиков. Назначается «Левомицитин» в таблетках, суточная дозировка рассчитывается по 0,2 мг на каждый кг веса, делится на 4 приема. Длительность курса лечения составляет 10 дней. В спастическом периоде более целесообразно применение «Ампициллина» (по 25 мг/кг) и «Эритромицина» по 10 мг на каждый кг веса 3 раза в сутки. Комбинации антибактериальных препаратов используются только на основании данных бактериального посева с определением чувствительности бактерий.

На ранних стадиях положительный эффект наблюдается при использовании у-глобулина с противококлюшевым специфическим воздействием. Назначается для внутримышечного введения по следующей схеме:

• первые 3-е суток – 1 раза в одно и то же время по 3 мл;
• 5-е, 7-е, 9-е сутки по 3 мл однократно внутримышечно.

При выраженной дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия в специализированном стационаре. Также назначается симптоматическая терапия с целью поддержки сердечнососудистой системы. В судорожном периоде используются нейролептики («Аминазин», «Пропазин») – они уменьшают частоту кашлевых приступов, улучшают деятельность центральной нервной системы. Возможно использование кортикостероидов для уменьшения воспалительных проявлений в очагах инфицирования.

Применение муколитических средств не эффективно. Для борьбы с приступами кашля можно использовать «Синекод» — сироп дается по 1 чайной ложке -4 раза в сутки. Препарат оказывает успокаивающее действие на кашлевой центр.

Огромное влияние следует уделять режиму дня больного ребенка. Рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе. В зимний период выход на холодный воздух часто позволяет полностью купировать кашлевой приступ. Отвлекать ребенка играми, занятиями. Следует организовать частое дробное питание протертыми блюдами. Давать большое количество жидкости в теплом виде.

Профилактика коклюша: прививка и ревакцинация

Активное проведение профилактических мероприятий позволяет полностью защитить себя и ребенка от этой опасной инфекционной болезни. Прививка от коклюша проводится в рамках реализации национального календаря вакцинации. Это обязательное мероприятие. Вакцина АКДС впервые вводится ребенку в возрасте 3х месяцев. Повторная ревакцинация показана в 4,5, 6 и 8 месяцев жизни. Затем ревакцинация проводится каждые 2 года.

Профилактика коклюша также включает в себя ряд мероприятий, направленных на проведение карантина в коллективах, где вывялены случаи инфекции. К посещению детского сада переболевший ребенок допускается только спустя 6 недель от момента выявления первых симптомов.

Врач-инфекционист Мирзагимова Р.Г.

Современная диагностика коклюша позволяет быстро поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение, что позволяет значительно облегчить состояние больного и провести своевременные профилактические мероприятия , предотвратив заражение окружающих и контактных лиц. Анализ на коклюш с применением бактериологического метода исследования является основным в диагностике заболевания.

Однако опыт многих исследований доказывает, что для точной лабораторной диагностики заболевания необходимо использовать несколько взаимодополняющих методик. Наиболее эффективная комбинация - сочетание бактериологического метода и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Рис. 1. Спазматический приступообразный кашель - доминирующий симптомом коклюша у детей.

Клинические методы диагностики коклюша

Распознавание коклюша на ранних этапах развития заболевания претерпевает большие трудности, что связано с несколькими факторами:

• Болезнь развивается медленно. Ее кульминация приходится на 2 - 3 неделю после возникновения первых симптомов заболевания.
• Первичный токсикоз и выраженная температурная реакция вначале заболевания, так характерные для многих детских инфекционных заболеваний, при коклюше отсутствуют. Поэтому часто лабораторная диагностика запаздывает.
• У привитых детей и взрослых чаще всего регистрируются атипичные формы заболевания, при которых меняется характеристика кашля (отсутствуют приступы спазматического кашля и репризы).

Критерии постановки диагноза коклюша в предсудорожный (катаральный) период:

• Контакт с больными, у которых отмечается длительный кашель.
• Медленное развитие заболевания. Нормальная или небольшая температура тела. Удовлетворительное состояние больного.
• Отсутствие выраженных катаральных явлений.
• Вначале покашливание, а потом упорный сухой кашель до перехода в приступообразный спазматический кашель длится 1 - 2 недели.
• Эффект от симптоматической терапии отсутствует.
• Хрипы в легких часто не выслушиваются. Высокое содержание лейкоцитов (лейкоцитоз) и лимфоцитов (лимфоцитоз) при нормальной скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Обнаружение в посевах возбудителей коклюша ( ).

Рис. 2. На фото бактерии Bordetella pertussis розового цвета под микроскопом (окраска по Граму). Коклюшные палочки короткие, коковидной формы, концы закруглены, длина составляет 0,5 - 2 мкм, в мазках располагаются отдельно, реже - попарно.

Рис. 3. Вид бактерий коклюша в электронный микроскоп.

Бактериологическая диагностика коклюша

Выделение возбудителей коклюша из носоглоточной слизи - классический метод лабораторного подтверждения заболевания. Высеваемость возбудителей редко достигает 80%. В среднем он не превышает 10 - 30%. Причиной этому являются:

• Медленный рост коклюшных палочек на питательных средах.
• Низкое качество питательных сред.
• Позднее обследование больного.
• Загрязнение исследуемого материала бактериальной флорой.
• Погрешности при заборе исследуемого материала.
• Применение антибиотиков до момента забора материала для бактериологического исследования.

Материалом для бактериологического исследования служит мазок из носовых ходов (обеих) и задней стенки носоглотки (не из гортани!).

Для взятия мазка применяется тампон из дакрона или используется метод «кашлевых пластинок».

Посев производится сразу на питательную или транспортную среды. На транспортной среде материал хранится не более одних суток. Предварительный ответ получается на 3 - 5 сутки. Окончательный ответ получается на 5 - 7 сутки.

Обследованию подлежат лица с подозрением на заболевание и лица, кашель у которых сохраняется более 7-и, но не более 30-и дней.

Рис. 4. На фото колонии Bordetella pertussis. Для культивирования используется среда Борде-Жангу (фото справа) или казеиново-угольный агар (фото слева). На этих средах формирование колоний происходит на 3 - 4 день после посева. Колонии микробов блестящие, серовато-кремовой окраски, напоминают по внешнему виду капельки ртути, имеют вязкую консистенцию. После снятия колоний с питательной среды остается сметанообразный след.

Рис. 5. При просмотре колоний Bordetella pertussis в световом микроскопе можно видеть, как колонии отбрасывают тень (световой конус).

Анализ на коклюш с применением ПЦР

Диагностика коклюша с применением ПЦР (полимеразной цепной реакции) является самой перспективной методикой в современных условиях. Высокая чувствительность теста позволяет выявлять ДНК бактерий, даже если в исследуемом материале их несколько десятков.

Методика определения ДНК с помощью ПЦР была разработана в Новосибирске в 1999 году. Она имеет целый ряд преимуществ перед бактериологическим методом:

• Высокая чувствительность данного метода. Даже наличие одного или нескольких возбудителей в пробе позволяет получить положительный результат.
• Данный метод является высокоспецифичным. Удельный вес положительных результатов составляет 85 - 100%. Загрязнение вторичной микрофлорой не влияет на результат исследования.
• Результат получается в течение 1-го дня.

Данный метод диагностики не заменяет культуральный метод.

Бактериологический метод и методика ПЦР являются взаимодополняющими и достоверными тестами при выявлении Bordetella pertussis.

Рис. 6. На фото виды колоний Bordetella pertussis.

Анализ на коклюш с применением методики флюоресцирующих антител

Низкий удельный вес бактериологического подтверждения заболевания стал толчком к разработке других, более чувствительных методов идентификации возбудителя коклюша. В 60-е годы появился метод определения с помощью флюоресцирующих антител. Специально обработанные мазки просматриваются в флюоресцентный микроскоп. К проведению данного теста допускается только высококвалифицированный персонал, используются качественные реагенты. В противном случае возможно большое количество ложноположительных результатов. Данная методика в практической медицине используется редко.

Рис. 7. Специально обработанные мазки просматриваются в флюоресцентный микроскоп.

Анализ на коклюш с помощью серологических реакций

Возбудители коклюша содержат вещества (антигены), способные вызвать иммунный ответ в организме инфицированного человека (образование антител). Благодаря серологическим исследованиям выявляются и изучаются антитела и антигены в сыворотке крови больного. В их основе лежат иммунные реакции организма. Специфичность данного вида исследования не достигает 100%, поэтому результаты серологического исследования оцениваются только с учетом клинической картины заболевания. Серологические методы используются так же для проведения эпидемиологического анализа.

Для диагностики коклюша используется несколько тестов:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) - чувствительный, специфичный и относительно недорогой тест. Для его проведения используются белковые антигены бактерий коклюша, с помощью которых измеряются сывороточные иммуноглобулины классов G, M и A, уровень которых повышаются в крови после перенесенного заболевания или проведения иммунизации. Сывороточные иммуноглобулины M повышаются в заболевания, сывороточные иммуноглобулины G - в более поздние сроки.
• Диагностика коклюша на поздних сроках заболевания осуществляется с помощью реакций агглютинации: РПГА, РНГА и РА. В основе таких реакций лежит способность корпускулярных антигенов склеиваться с помощью антител.

Анализ на коклюш с применением экспресс-методов

Экспресс-методы лабораторной диагностики коклюша позволяют за несколько минут определить антигены в слизи задней стенки глотки.

При использовании реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) врач может получить результаты через 2 - 6 часов.

При использовании метода латексной микроагглютинации (ЛМА) антигены коклюшных бактерий выявляются через 30 - 40 минут.

Применение методов экспресс-диагностики увеличивают в несколько раз удельный вес лабораторно подтвержденных случаев заболевания.

Анализ на коклюш с использованием гематологического метода

Изменения клеточного состава крови: высокое содержание лейкоцитов (лейкоцитоз) и лимфоцитов (лимфоцитоз) при нормальной скорости оседания эритроцитов (СОЭ) чаще выявляются у невакцинированных детей.

В какой бы форме не протекал коклюш, сегодня врачи имеют возможность в ранние сроки провести лабораторную диагностику этого заболевания.

Рис. 8. На фото слева лейкоциты, справа - лимфоциты. При коклюше их количество значительно увеличивается.

Дифференциальная диагностика коклюша

Метод дифференциальной диагностики позволяет исключить целый ряд возможных заболеваний у больных и установить единственно правильный диагноз. Правильно проведенная дифференциальная диагностика коклюша позволяет своевременно назначить больному адекватное лечение, тем самым облегчив течение заболевания.

Коклюш следует дифференцировать от ОРВИ, паракоклюша, бронхита, бронхиальной астмы, наличия инородных тел в дыхательных путях, пневмоний, туберкулезного бронхоаденита и др.

• Самые большие трудности представляет диагностика заболевания в катаральном периоде . Коклюш в этот период имеет много сходных черт с целой группой острых респираторных вирусных заболеваний, а так же с корью и паракоклюшем. Для коклюша в этот период характерен упорный, нарастающий кашель и отсутствие или слабая выраженность катаральных явлений верхних дыхательных путей. В этот период необходимо применять экспресс-методики и бактериологическую диагностику коклюша.
• В период приступов спазматического кашля коклюш следует различать от острых респираторных заболеваний с обструктивным синдромом, острых вирусных заболеваний с преимущественным поражением нижних отделов респираторного аппарата, респираторного микоплазмоза, туберкулезного бронхоаденита, аспирации инородного тела, опухоли средостения, бронхолегочной формой муковисцидоза.

Характерные приступы судорожного кашля с протяжными выдохами не всегда присутствуют у детей, получивших прививки, например, АКДС. Поэтому врачи и родители рассчитывают, что анализ на коклюш расставит все точки над «и». Заразная болезнь особенно тяжело протекает у детей первого года жизни. Инкубационный период составляет в среднем 1–2 недели, начальные симптомы напоминают ОРВИ.

Род Bordetella объединяет 9 видов бактерий, из которых сильными патогенными свойствами обладают B. pertussis и B. parapertussis - соответственно возбудитель коклюша и паракоклюша (коклюшеподобной инфекции). Это грамотрицательные, аэробные коккобациллы. Патогенные свойства B. pertussis связаны с выделением коклюшного токсина белковой природы. Токсичные вещества бактерий в инактивированной форме включают в состав коклюшных вакцин.

Оптимальная температура выращивания культуры бордетеллы при бактериологическом посеве составляет 35°C. Возбудитель коклюша размножается на специальной среде картофельно-глицеринового либо казеиново-угольного агара. Через несколько дней возникают колонии, имеющие выпуклую форму, с серебристой поверхностью. По мере хранения выделенных штаммов проявляется изменчивость, прежде всего, меняются иммуногенные свойства возбудителя.

В каких случаях назначают лабораторные исследования

Перед тем, как сдавать анализ на коклюш, необходимо учесть, что симптомы интоксикации не проявляются сразу же после заражения. Затем усиливается ночью и по утрам приступообразный кашель. Лицо больного ребенка краснеет, периодически возникают характерные для коклюша вдохи. Завершается такой приступ отхождением вязкой мокроты либо рвотой.

Периодичность течения заболевания

Названия периода	Продолжительность	Признаки и симптомы
Инкубационный	От дней до 14 суток (в среднем - одна неделя)	-
Предсудорожный	От трех дней до двух недель	Сухой навязчивый кашель. Температура нормальная
Судорожный	От двух недель до двух месяцев и более	Характерные шумные вдохи во время судорожного кашля. Отхождение мокроты или рвота после приступа
Обратное развитие	От двух недель до двух месяцев	Кашель становится редким. Самочувствие ребенка улучшается
Поздняя реконвалесценция (выздоровление)	От двух до шести месяцев	Приступообразный кашель возникает только при нагрузках, волнении, других заболеваниях

Лабораторный посев и ПЦР-исследование обычно назначают в предсудорожном периоде, когда еще нет специфических вдохов при кашле. Учитываются при этом такие диагностические признаки коклюша, как непосредственные контакты с больным человеком в детском саду , школе или семье. Врач, направляя ребенка на бактериологический посев и ПЦР, также смотрит на результаты общего анализа крови.

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции у детей

Врачи выбирают алгоритм исследования в зависимости от возраста маленького пациента, длительности проявления симптомов заболевания, вакцинального статуса. Основной метод лабораторной диагностики - бактериологический анализ на коклюш и паракоклюш. Флюорографию назначают для исключения заболевания с похожими симптомами (острый бронхит, воспаление легких, плеврит).

Специалист в первую очередь обращает внимание на клиническую картину при осмотре ребенка, опрашивает родителей. Врач назначает исследования, способные подтвердить диагноз, при отсутствии явных симптомов заболевания. Ценный материал для педиатра дает результат анализа на коклюш в «Инвитро» (диагностическом центре). Высокий уровень лабораторной диагностики позволят определить степень тяжести заболевания, выявить осложнения инфекции.

От правильного определения примерного срока инфицирования зависит выбор специалистами лабораторных тестов.

Какие анализы сдавать для диагностики возбудителя коклюша и паракоклюшной инфекции

1. Мазок из глотки - позволяет выделить культуру бактерий с помощью микробиологического посева.
2. Иммуноферментный анализ крови - метод ИФА для определения антигенов и антител.
3. Полимеразная цепная реакция - тест ПЦР для выделения ДНК возбудителя.

Примерная схема лабораторной диагностики коклюша и паракоклюша

Методы	1–2 недели от начала заболевания		3–4 недели		Свыше 4 недель
Категории	Без лечения антибиотиком	На фоне антибиотика	Без лечения антибиотиком	На фоне антибиотика	Без лечения/с лечением
Непривитые дети до 1 года	Бак. посев, метод ПЦР	ПЦР	Бак. посев, метод ПЦР	ПЦР, серология	Серология
Непривитые дети старше 1 года	Бак. посев, метод ПЦР	ПЦР	ПЦР, серология, бак. посев	Серология	Серология
Привитые дети, подростки	Метод ПЦР , бак. посев	ПЦР	ПЦР, серология	Серология	Серология

Получение результата бактериального посева занимает несколько дней. Между тем, экспресс-тест ПЦР дает возможность расшифровать диагноз спустя всего несколько часов. Информативность вышеперечисленных методов диагностики выше у невакцинированных детей. После четырех недель прямые тесты уже не столь эффективны для выделения и определения возбудителя коклюша. Серология позволяет уточнить картину в поздние периоды заболевания даже у ранее вакцинированных детей.

Медперсонал берет мазок у детей с задней стенки глотки, далее высевает на питательную смесь в специальных лабораторных емкостях, где происходит развитие микробов в течение нескольких дней. Готовый материал тщательно изучается под микроскопом, чтобы выделить колонии B. pertussis или B. parapertussis. Бактериологическое исследование рассчитано на то, что в начале заболевания бактерии находятся в глотке и носовой полости.

Бактериологический посев считается «золотым стандартом» диагностики коклюшной инфекции у детей.

Микробиологический посев с последующим микроскопическим исследованием при коклюше позволяет диагностировать либо исключить инфекцию. Если результаты анализа положительные, то необходимо начать адекватное лечение и профилактику осложнений. Однако бактериологическое исследование малодостоверно на фоне терапии антибактериальными средствами.

Забор материала тампоном из глотки доставляет незначительный дискомфорт взрослому, но малыши обычно сопротивляются и капризничают. Для такого случая предусмотрен вариант забора слизи для исследования из носа. Перед тем, как сдать анализ, рекомендуется не полоскать горло, не чистить зубы, не закапывать лекарства в нос. Необходимо, чтобы в глотке и в носовой полости накопилась мокрота с возбудителем заболевания.

ПЦР и серология при коклюше

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - исследование бактериальной ДНК. Метод ПЦР позволяет диагностировать коклюш на молекулярно-генетическом уровне. Биологический материал получают при заборе мокроты больного коклюшем. Метод полимеразной цепной реакции часто используют при отрицательных результатах бактериологического исследования.

Лабораторный иммуноферментный анализ подходит для периода заболевания, когда в организме уже вырабатываются антитела. Методика ИФА основывается на качественном определении антигенов и специфических антител в кровяной плазме. Наличие иммуноглобулинов М характерно для самого заболевания, а иммуноглобулины G циркулируют в крови уже после перенесенной инфекции.

Если антител к антигенам возбудителя в анализе крови на коклюш не обнаружат, то ребенок не болен и не перенес инфекцию ранее.

Серологический тест может назначаться для ретроспективной диагностики коклюша, выявления очага инфекции и предупреждения ее распространения. Расшифровка результата покажет в крови больных и переболевших детей повышение уровней специфических иммуноглобулинов М и G к токсинам бактерий Bordetella.

Общий анализ крови при коклюше указывает на наличие либо отсутствие воспалительного процесса в организме ребенка. Заболевание коклюшем можно заподозрить при повышенном количестве лимфоцитов и лейкоцитов, при этом показатели СОЭ будут в норме. Врачи рекомендуют сдавать кровь на анализ в утренние часы, перед завтраком.

Лечение коклюша в РФ включено в программу ОМС, в государственных медучреждениях проводят все необходимые мероприятия. Альтернативная возможность обследования - обращение в диагностические центры «Инвитро». Врач-консультант лаборатории объяснит назначение каждого анализа, даст его подробную расшифровку.

Как проводится лабораторная диагностика (анализы) коклюша и паракоклюша? обновлено: Май 17, 2016 автором: admin

Лабораторная и инструментальна диагностика

В соответствии с лечебным протоколом для диагностики применяют несколько видов лабораторных исследований. Выбор метода зависит от предполагаемого срока инфицирования:

• бактериологический посев на коклюш – делается в периоде 2-3 недель от начала заболевания;
• ПЦР - молекулярно – генетический – метод позволяет определить ДНК бактерии, и информативен в первые несколько недель от начала инфекции;
• серологические методы (РНГА, РА, РПГА) – используются для диагностики на поздних сроках;
• общий анализ крови;
• к инструментальным методам исследования можно отнести флюорографию, которая выполняется для исключения пневмонии, плеврита или острого бронхита.

Целью исследований является лабораторное подтверждение диагноза, определение степени тяжести и своевременное выявление осложнений, какие очень часто могут вызывать хронические патологии. В настоящее время внедряются экспресс-методы диагностики, которые позволяют уже через несколько часов расшифровать диагноз или выявить другие заболевания со схожими симптомами. У детей, не прошедших вакцинацию, для определения возбудителя применяют такой метод, как ПЦР. Для ранее вакцинированных наиболее эффективны серологические исследования.

Бак-посев – золотой стандарт диагностики

Бактериологический метод считается золотым стандартом для обнаружения инфекции на начальной стадии заболевания. Посев на коклюш или бак-исследование проводиться в катаральном периоде и заключается в заборе материала с задней стенки глотки (мазок). Бактерии высевают на питательную смесь и проращивают в стерильных условиях с последующим их тщательным изучением. Рост микробов происходит в течение нескольких дней, что дает возможность диагностировать или исключить коклюш. Своевременное выявление коккобациллы, достоверная и быстрая расшифровка исследования позволяет начать лечение на ранних стадиях и предупредить возможные осложнения.

Необходимо отметить, что бактериологическое исследование наиболее эффективно в катаральной стадии заболевания. Анализ не определяет возбудителя коклюша в позднем периоде или на фоне приема антибиотиков.

Забор образца не сопровождается неприятными явлениями или дискомфортом, хотя маленькие дети активно сопротивляются попыткам взять мазок. В таких случаях пробу могут взять тампоном из носа. Сдавать анализ рекомендуется утром, когда в дыхательных путях, носовых проходах и гортани скопилось значительное количество слизи и мокроты. Как оптимальный вариант можно рассматривать забор материала перед чисткой зубов и утренним приемом пищи.

Серологические тесты

Серологическая диагностика не подходит для раннего выявления возбудителя, так как антитела в крови вырабатываются только после третьей недели болезни. В основном исследования проводят для ретроспективного определения коклюша, позволяя ставить верный диагноз после того, как человек выздоровел. Методика эффективна при обследовании очагов инфекции для предотвращения эпидемии.

• РПГА – иммунологический метод реакции непрямой гемагглютинации клеток. Максимально точно определяет титр антител в крови к возбудителю, и позволяет узнать, какие виды микроорганизмов присутствуют на момент изучения исследуемого материала. Помимо этого, анализ определяет чувствительность к антибиотикам, что позволяет подобрать наиболее эффективные препараты для терапии. Сдавать кровь из вены рекомендуется натощак.
• ИФА – иммуноферментное экспресс-исследование крови, позволяющее выявить наличие иммуноглобулинов М, что является доказательством заболевания; обнаружение иммуноглобулинов G в сыворотке крови свидетельствует о перенесенной инфекции, а отсутствие антител как таковых, позволяет убедиться в том, что человек не болен коклюшем на данный период времени и никогда не был инфицирован раньше.
• ПЦР – полимерная цепная реакция. На сегодняшний день самый достоверный метод обнаружения инфекций. Для исследования чаще всего собирают мокроту. Методика эффективна в отношении изменчивых возбудителей и может использоваться не только для исследования материала, полученного от больного, но и для обследования объектов внешней среды, таких как вода и верхний слой почвы. ПЦР-анализ сдают больные в тех случаях, когда невозможно обнаружить возбудителя инфекции бактериологическим и иммунологическими методами. Для получения результатов не требуется выращивание колоний возбудителя, а полная автоматизация процесса и высокое качество реактивов не позволяют сколько-нибудь усомниться в достоверности результата.

Общий анализ крови традиционно используется для выявления воспалительных реакций в организме. Для большей точности кровь сдают натощак в утреннее время. На наличие заболевания может указать характерное сочетание следующих показателей:

• СОЭ – норма;
• лимфоциты и лейкоциты – повышены.

Где сдать анализы?

Ухудшение экологии и интенсивность городской жизни обуславливает возникновение заболеваний, требующих быстрой, точной диагностики и расшифровки анализов для проведения адекватного лечения. В настоящее время обследование на наличие коккобациллы Bordettella pertussis не представляет сложности. Благодаря высокому уровню развития медицинских технологий многие заболевания, в том числе и коклюш, удается выявить на ранних стадиях и предотвратить осложнения, какие обычно наступают после несвоевременного выявления причин. В России, лечение коклюша входит в программу ОМС, и государство гарантирует необходимые обследования и терапевтические мероприятия.

Альтернативой ОМС может стать обращение в одну сетевых лабораторий, например, ИНВИТРО. Компания использует передовые методы исследований и на сегодняшний день является самой технологичной. Медицинские офисы, работающие под брендом ИНВИТРО, располагают лучшими специалистами, которые без проблем проведут забор материала, в том числе и у малышей. На вопрос: «Сколько стоит обследование?» – можно с уверенность ответить, что это не нанесет значимый урон семейному бюджету. Исследования проводятся в максимально сжатые сроки, а врач-консультант лаборатории ИНВИТРО досконально разъяснит целесообразность тех или иных анализов, ответит на все интересующие пациента вопросы и проведет расшифровку результатов. Также специалист ИНВИТРО обозначит стратегию лечения и подскажет, в каких клиниках могут предложить эффективное лечение.

Читайте и другие интересные статьи:

Коклюш относится к детским острым инфекционным заболеваниям , так как им болеют в основном дети. Для данного заболевания характерны приступы спазматического судорожного кашля на фоне общего недомогания ребенка. Симптомы коклюша во многом схожи с признаками других болезней. Поэтому для того, чтобы дифференцировать это заболевание, необходимо сдать анализ на коклюш.

Что собой представляет коклюш?

Источником заражения коклюшем бывает больной человек либо здоровый носитель бактерий возбудителей болезни. Особенно заразными являются больные в катаральном периоде (начальной стадии) заболевания. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к данному заболеванию достаточно высока – до 90%. В группе риска заражения коклюшем находятся дети дошкольного возраста.

Противококлюшные прививки, как и перенесенный ранее коклюш, не обеспечивают пожизненного иммунитета. Повторное заражение инфекцией вполне возможно. На взрослых людей приходится около 5% заражений коклюшем.

Инкубационный период данного заболевания обычно составляет 5–7 суток, хотя иногда может быть и 2–14 суток. К начальным симптомам коклюша относятся общее недомогание, насморк, небольшой кашель, незначительное повышение температуры тела. Затем кашель усиливается, ребенок становится раздражительным, капризным. Через 10–14 суток с момента начала заболевания наступает период спазматического кашля.

Особенностью кашля при коклюше являются судорожные серии кашлевых толчков, которые после глубокого свистящего вдоха переходят в короткие судорожные толчки. Количество таких циклов во время приступа может колебаться от 2 до 15. В конце приступа выделяется стекловидная вязкая мокрота, иногда возможна рвота. Во время приступа кашля лицо ребенка краснеет, расширяются, изо рта высовывается язык, что часто приводит к травмированию уздечки языка. В некоторых случаях у малыша наступает остановка дыхания.

Продолжительность периода судорожного кашля составляет три–четыре недели. После этого количество приступов уменьшается, постепенно прекращаясь полностью. Но еще на протяжении двух–трех недель у больного наблюдается незначительный кашель.

У взрослых больных коклюшем отсутствуют приступы судорожного кашля, присутствует упорный кашель значительно меньшей интенсивности. При этом общее самочувствие взрослых остается нормальным, температура тела не повышается.

Паракоклюш – инфекционное острое заболевание , которое имеет сходные симптомы с коклюшем, но протекает более легко. В отличие от коклюша, при паракоклюше редко бывают осложнения.

Как видно, коклюш – достаточно тяжелое заболевание. Поэтому так важно провести его своевременную диагностику. Для этого врач обычно назначает анализ на коклюш и паракоклюш.

Где сдать анализ на коклюш? Данные исследования проводят лаборатории при диагностических центрах, клиниках. По направлению врача такие анализы проводят в лабораториях поликлиник по месту жительства или при инфекционных отделениях.

Какие бывают анализы на коклюш и паракоклюш?

Существуют анализы крови на коклюш и бактериологические методы посева.

На ранней стадии заболевания достаточно информативным является такой бактериологический метод исследования, как посев на питательные среды. Долгое время для определения бактерии коклюша врачи применяли метод «кашлевых пластинок», который был предложен специалистом Мауритценом. Когда у ребенка начинается приступ кашля, на расстоянии 5–10 см от него размещают чашку Петри, содержащую питательную среду. Капельки слизи, которые содержат возбудителя коклюша, вылетают изо рта ребенка и оседают в чашке Петри. Через 2–4 суток ставят диагноз по выросшей культуре микроорганизмов. Данный анализ на коклюш и паракоклюш нельзя применить у маленьких деток и у тех малышей, у которых нет кашля.

Более современным является метод бактериологического посева материала из-под язычка и из носоглотки. Хотя такое исследование очень эффективно, его можно применять только в первые три–четыре недели после начала болезни. В более поздний период возбудитель коклюша не определяется.

К наиболее информативным анализам крови на коклюш относятся иммуноферментный анализ (ИФА) и серологический метод.

Иммуноферментный метод исследования крови заключается в определении антител специфического белка иммуноглобулина IgG и IgM к возбудителю коклюша. Для проведения данного анализа у пациента производят забор крови из вены. Иммуноферментный анализ можно проводить не ранее трех недель с начала болезни. Поэтому он обычно используется для подтверждения заболевания после бактериологического исследования.

Серологический метод анализа крови на коклюш состоит в исследовании крови пациента на титр (концентрацию) антител к палочке коклюша. Обычно определяют нарастание концентрации (титра) специфических антител при регулярных исследованиях.

Высокоинформативным анализом на коклюш является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данный метод молекулярной диагностики дает возможность выявить в биологическом материале (мазок из зева, носоглотки) фрагменты ДНК коклюшной палочки, и благодаря этому быстро и точно диагностировать коклюш. Специфичность данного метода исследования достигает 100%.

Какое именно исследование провести, где сдать анализ на коклюш, определяет врач. Вид необходимого обследования зависит от симптоматики и течения болезни, возраста больного.