Клиническая фармакология - Ингибиторы синтеза ангиотензина II и другие при артериальной гипертензии. Блокаторы рецепторов ангиотензина – что это? Ангиотензин 2 действие

ТАнгиотензин – гормон, вырабатываемый почками, его действие направлено на сужение сосудов. При повышенной его концентрации может подниматься артериальное давление. В таком случае эффективными будут препараты, блокирующие действие гормона.

Общие сведения

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АРА) – новый класс препаратов, которые регулируют и нормализуют артериальное давление. Не уступают по эффективности препаратам с аналогичным спектром действия, но в отличие от них имеют один неоспоримый плюс – практически не имеют побочных эффектов.

Среди положительных свойств препаратов можно также отметить то, что они благотворно влияют на прогноз пациента страдающего гипертонией, способны защищать мозг, почки и сердце от поражений.

Наиболее распространенные группы лекарств:

сартаны;
антагонисты рецепторов ангиотензина;
блокаторы рецепторов ангиотензина.

Исследования этих препаратов, на данный момент, находятся пока ещё только в начальной стадии и будут продолжаться на протяжении ещё, как минимум, 4 лет. Существуют некоторые противопоказания к применению блокаторов рецепторов ангиотензина 2.

Применение препаратов недопустимо при беременности и во время кормления грудью, при гиперкалиемии, а также пациентам с тяжёлой формой почечной недостаточности и двухсторонним стенозом почечных артерий. Нельзя применять эти препараты детям.

Классификация препаратов

Блокаторы рецепторов ангиотензина по химическим составляющим можно разделить на 4 группы:

Телмисартан. Небифиниловое производное тетразола.
Эпросартан. Небифениловый нететразол.
Валсартан. Нециклическое соединение.
Лозартан, Кандесартан, Ирбесартан. Эта группа относится к бифениловым производным тетразола.

Существует множество торговых названий сартанов. Некоторые из них приведены в таблице:

Как действуют блокаторы?

Во время того, как артериальное давление начинает понижаться в почках, на фоне гипоксии (нехватке кислорода) вырабатывается ренин. Он оказывает влияние на неактивный ангиотензиноген, который трансформируется в ангиотензин 1. На него действует ангиотензинпревращающий фермент, который и переходит в форму ангиотензина 2.

Вступая в связь с рецепторами, ангиотензин 2 резко повышает артериальное давление. АРА действуют на эти рецепторы, из-за чего и снижается давление.

Блокаторы рецепторов ангиотензина не только борются с гипертензией, но и оказывают такое действие:

уменьшение гипертрофии левого желудочка;
уменьшение желудочковой аритмии;
уменьшение инсулинорезистенции;
улучшение диастолической функции;
снижение микроальбуминурии (выделение белка с мочой);
улучшение работы почек у пациентов с диабетической нефропатией;
улучшение кровообращения (при хронической сердечной недостаточности).

Сартаны могут быть использованы для профилактики структурных изменений в тканях почек и сердца, а также атеросклероза.

Кроме того, АРА в своём составе могут содержать активные метаболиты. В некоторых препаратах активные метаболиты действуют дольше самих лекарств.

Показания к применению

Применение блокаторов рецепторов ангиотензина 2 рекомендовано пациентам со следующими патологиями:

Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь – главное показание к применению сартанов. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов хорошо переносятся пациентами, этот эффект можно сравнить с плацебо. Практически не вызывают неконтролируемую гипотензию. Также эти препараты, в отличие от бета-блокаторов, не влияют на обменные процессы и на половую функцию, отсутствует аритмогенный эффект. В сравнение с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, АРА практически не вызывают кашель и ангионевротический отёк, не повышают концентрацию калия в крови. Блокаторы рецепторов ангиотензина редко вызывают толерантность к препарату у пациентов. Максимальный и стойкий эффект от приёма препарата наблюдается через две–четыре недели.
Поражение почек (нефропатия). Эта патология является осложнением гипертонии и/или сахарного диабета. На улучшение прогноза влияет уменьшение выделенного белка в моче, что замедляет процесс развития почечной недостаточности. Согласно последним исследованиям АРА уменьшают протеинурию (выделение белка с мочой), защищая почки, но эти результаты ещё не до конца доказаны.
Сердечная недостаточность. Развитие этой патологии обусловлено активностью . В самом начале заболевания это улучшает деятельность сердца, выполняя компенсаторную функцию. В ходе развития болезни происходит ремоделирование миокарда, что, в конечном счете, приводит к его дисфункции. Лечение при помощи блокаторов ангиотензиновых рецепторов при сердечной недостаточности обусловлено тем, что они способны избирательно подавлять активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Кроме того, среди показаний к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов являются такие заболевания:

инфаркт миокарда;
диабетическая нефропатия;
метаболический синдром;
фибрилляция предсердий;
непереносимость ингибиторов АПФ.

Дополнительные эффекты

Среди действий блокаторов рецепторов ангиотензина 2 отмечается также сниженный уровень холестерин липопротеидов низкой плотности и общего холестерина, улучшая показатели липидного обмена. Также эти препараты снижают показатели мочевой кислоты в крови.

Сартаны обладают следующими дополнительными клиническими эффектами:

аритмический эффект;
защита клеток нервной системы;
метаболические эффекты.

Побочные эффекты от приема блокаторов

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 отличаются хорошей переносимостью организмом больного. В принципе, эти препараты не имеют специфических побочных эффектов, в отличие от других групп препаратов аналогичного действия, но могут вызывать аллергические реакции, как и любой другой препарат.

Среди немногочисленных побочных эффектов можно отметить следующие:

головокружение;
головная боль;
бессонница;
боль в животе;
тошнота;
рвота;
запор.

В редких случаях пациент может наблюдать у себя такие расстройства:

болезненные ощущения в мышцах;
боли в суставах;
повышение температуры тела;
проявление симптомов ОРВИ (насморк, кашель, боль в горле).

Иногда отмечаются побочные эффекты со стороны мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

Особенности применения

Как правило, препараты, блокирующие ангиотензиновые рецепторы, выпускают форме таблеток, пить которые можно не зависимо от приёма пищи. Максимально устойчивая концентрация препарата достигается спустя две недели регулярного приёма. Срок выведения из организма – минимум 9 часов.

Блокаторы ангиотензина 2 могут отличаться между собой по спектру действия.

Особенности приема Лозартана

Курс лечения гипертензии составляет 3 недели и более, в зависимости от индивидуальных особенностей.

Кроме того, этот препарат снижает концентрацию мочевой кислоты в крови и выводит воды натрия из организма. Дозировка корректируется лечащим врачом исходя из следующих показателей:

Комбинированное лечение, включающее применение этого препарата с диуретиками, предполагает употребление не более 25 мг. в сутки.
При возникновении побочных эффектов, таких как головная боль, головокружение, снижение артериального давления дозировку препарата необходимо снизить.
У пациентов с печёночной и почечной недостаточностью препарат назначают с осторожностью и в малых дозах.

Противопоказания к приему Валсартана

Препарат воздействует только на рецепторы АТ-1, блокируя их. Эффект от однократного приёма достигается спустя 2 часа. Назначается только лечащим врачом, так как существует риск того, что препарат может навредить.

С осторожностью подходить к использованию препарата следует пациентам, у которых наблюдаются такие патологии:

Непроходимость жёлчных путей. Препарат выводится из организма с желчью, поэтому больным, у которых наблюдаются нарушения в работе этого органа, не рекомендуется применение валсартана.
Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с этим диагнозом необходим контроль уровня мочевины сыворотке крови, а также креатинина.
Дисбаланс водно-солевого обмена. В этом случае в обязательном порядке требуется коррекция этого нарушения.

Важно! При использовании Валсартана у пациента могут наблюдаться такие симптомы, как кашель, отёки, диарея, бессонница, снижение половой функции. Во время приёма препарата появляется риск развития различных вирусных инфекций.

С осторожностью следует принимать препарат во время выполнения работ, требующих максимальной концентрации внимания.

Назначение Иберсартана

Действие препарата направлено на:

уменьшение нагрузки на сердце;
устранение сосудосуживающего действия ангиотензина 2;
снижение .

Эффект от приема этого препарата достигается по истечении 3 часов. После завершения курса приёма Иберсартана артериальное давление планомерно возвращается к своей исходной величине.

Иберсартан не предотвращает развитие атеросклероза, в отличие от большинства антагонистов рецепторов ангиотензина, так как не влияет на липидный обмен.

Важно! Препарат предполагает ежедневный приём в одно и то же время. При пропуске приёма удваивать дозу категорически не рекомендуется.

Побочные реакции при приёме Иберсартана:

головная боль;
тошнота;
головокружение;
слабость.

Эффективность Эпросартана

При лечении гипертензии оказывает мягкий и стойкий эффект на протяжении суток. При прекращении приёма не наблюдается резких скачков давления. Эпросартан назначают даже при сахарном диабете, так как он не влияет на уровень сахара в крови. Препарат также можно принимать пациентам с почечной недостаточностью.

Эпросартан имеет следующие побочные эффекты:

кашель;
насморк;
головокружение;
головная боль;
диарея;
боль за грудиной;
одышка.

Побочные реакции, как правило, носят кратковременный характер и не требуют корректировки дозы или полной отмены препарата.

Особенности приема Телмисартана

Наиболее сильный препарат среди сартанов. Вытесняет ангиотензин 2 из связи с рецепторами АТ-1. Может назначаться пациентам с нарушением в работе почек, при этом дозировка не меняется. Однако в некоторых случаях может вызывать гипотонию даже в малых дозах.

Телмисартан противопоказан пациентам с такими нарушениями:

первичный альдостеронизм;
тяжёлые нарушения функции печени и почек.

Не назначают препарат во время беременности и в период лактации, а также детям и подросткам.

Среди побочных эффектов применения Телмисартана можно отметить:

диспепсию;
диарею;
ангионевротический отёк;
боли в пояснице;
боли в мышцах;
развитие инфекционных заболеваний.

Телмисартан относится к группе препаратов, которые действуют по накоплению. Максимальный эффект от применения может быть достигнут спустя месяц регулярного приёма препарата. Поэтому важно не корректировать самостоятельно дозировку в первые недели приёма.

Несмотря на то, что препараты, блокирующие ангиотензиновые рецепторы имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов принимать их следует с осторожностью ввиду того, что эти средства находятся ещё на стадии изучения. Корректную дозу для лечения повышенного артериального давления у больного может назначать исключительно лечащий врач, так как самолечение может привести к нежелательным последствиям.

Который преобразуется из своего предшественника сывороточного глобулина, синтезируемого печенью. Ангиотензин крайне важен для гормональной ренин-ангиотензиновой системы – системы, которая отвечает за объем крови и давление в организме человека.

Вещество ангиотензиноген относится к классу глобулинов, оно состоит из более, чем 400 . Его производство и высвобождение в кровь производится печенью постоянно. Уровень ангиотензина может увеличиваться под воздействием ангиотензина II, тиреоидного гормона, эстрогена, плазменных кортикостероидов. Когда кровяное давление понижается, это действует как стимулирующий фактор для производства ренина, выделения его в кровь. Этот процесс запускает синтез ангиотензина.

Ангиотензин I и ангиотензин II

Под воздействием ренина из ангиотензиногена образуется следующее вещество — ангиотензин I . Данное вещество не несет какой-либо биологической активности, его главная роль – быть предшественником ангиотензина II . Последний гормон уже является активным: он обеспечивает синтез альдостерона, сужает сосуды. Данная система является мишенью для лекарств, которые понижают , а также для множества ингибирующих средств, которые уменьшают концентрацию ангиотензина II.

Роль ангиотензина в организме

Данное вещество является сильным вазоконстриктором . Это означает, что оно сужает и артерии, а это, в свою очередь, ведет к увеличению артериального давления. Такая его активность обеспечивается благодаря химическим связям, которые образуются при взаимодействии гормона со специальным рецептором. Также среди функций, относящихся к сердечнососудистой системе, можно выделить агрегацию тромбоцитов , регулирование адгезии и протромботический эффект. За возникающие в нашем организме отвечает как раз данный гормон. Он вызывает увеличение секреции в нейросекреторных клетках в таком отделе мозга, как гипоталамус , а также секреции адренокортикотропного гормона в гипофизе . Это приводит к быстрому высвобождению норадреналина. Гормон альдостерон , выделяемый надпочечниками, выбрасывается в кровь как раз благодаря ангиотензину. Играет важную роль в поддержание электролитного и водного баланса, ренальной гемодинамики. Задержка натрия данным веществом обеспечивается благодаря его способности воздействовать на проксимальные канальцы. В общем, он способен катализировать реакцию гломерулярной фильтрации за счет увеличения давления в почках и сужения почечных эфферентных артериол.

Для определения уровня данного гормона в крови сдается обычный анализ крови, как и на любые другие гормоны. Его избыток может свидетельствовать о повышенной концентрации эстрогена , наблюдаться при использовании оральных противозачаточных таблеток и во время , после бинефрэктомии, может быть симптомом болезни болезнь Иценко-Кушинга. Пониженный уровень ангиотензина наблюдается при недостаточности глюкокортикоидов, к примеру, при заболеваниях печени, болезни Аддисона.

Ангиотензин - это гормон, который с помощью нескольких механизмов отвечает за повышение артериального давления. Входит в состав так называемой РААС (ренин - ангиотензин - альдостерон система).

У людей с повышенным артериальным давлением можно отмечать так называемые периоды рениновой активности плазмы, что проявляется на уровне концентрации ангиотензина I.

Роль ангиотензина в организме

Название РААС происходит от первых букв составляющих его соединений: ренин, ангиотензин и альдостерон. Эти соединения являются неразрывно связанными между собой и взаимно влияют на концентрации друг друга: ренин стимулирует выработку ангиотензина, ангиотезин увеличивает выработку альдостерона, альдостерон и ангиотензин тормозят высвобождение ренина. Ренин является ферментом, производимым в почках, в рамках так называемых клубочковых камер.

Производство ренина стимулирует, например, гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови) и снижение концентрации натриевых ионов в плазме. Высвобожденный в кровь ренин действует на ангиотензиноген, то есть один из белков плазмы крови, вырабатываемый, в основном, в печени.

Ренин расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, который является предшественником для ангиотензина II. В легочном кровотоке, под действием фермента под названием ангиотензинпревращающий фермент, ангиотензин I преобразуется до биологически активной формы, то есть ангиотензина II.

Ангиотензин II выполняет в организме много ролей, в частности:

стимулирует высвобождение альдостерона из коры надпочечников (этот гормон, в свою очередь, влияет на водно-электролитный баланс, что вызывает задержку в организме ионов натрия и воды, увеличивая выделение почками ионов калия - это приводит к увеличению объема циркулирующей крови, то есть к росту волемии, а, следовательно, и росту артериального давления).
действует на рецепторы, расположенные в стенке сосудов , что приводит к сокращению сосудов и повышению артериального давления.
также влияет на центральную нервную систему , увеличивая выработку вазопрессина или антидиуретического гормона.

Содержание в крови ангиотензина I и ангиотензина II

Определение активности ренина плазмы - это исследование, которое проводится у пациентов с артериальной гипертонией. Исследование заключается в получении от пациента венозной крови через 6-8 часов ночного сна при диете , содержащей 100-120 ммоль соли в день (это, так называемое исследование без активации секреции ренина).

Исследование с активацией секреции ренина заключается в анализе крови пациентов после трехдневной диеты с ограничением потребления соли до 20 ммоль в сутки.

Оценка уровня ангиотензина II в образцах крови производится с помощью методов радиоиммунного анализа.

Стандарт исследования без активации секреции ренина составляет у здоровых людей около 1,5 нг/мл/час , при исследовании после активации уровень вырастает в 3-7 раз.

Рост ангиотензина наблюдается:

у лиц с первичной артериальной гипертонией (то есть гипертония, которая развивается самостоятельно и не удается установить её причины), у этих пациентов измерение уровня анготензина может помочь Вам в выборе соответствующих антигипертензивных препаратов;
при злокачественной гипертонии;
ишемия почек, например, во время сужения почечной артерии;
у женщин, принимающих оральные контрацептивы;
ренин-продущирующие опухоли.

Что касается нормы содержания ангиотензина I и ангиотензина II в крови, она составляет, соответственно, 11-88 пг/мл и 12-36 пг/мл.

Среди основных факторов развития ишемической болезни и инсультов как главных причин смертности в России - гипертоническая болезнь, которая характеризуется подъемами артериального давления выше 140/80 мм.рт.ст. Лечение артериальной гипертонии - длительный, чаще всего пожизненный процесс. В этой ситуации необходим грамотный подход к выбору гипотензивной терапии, характеризующейся значительной антигипертензивной эффективностью, положительным влиянием на органы, подвергающиеся пагубному влиянию повышенного давления, минимальными побочными эффектами и удобными способами применения. Согласно современным рекомендациям, одними из основных групп препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертонии, являются блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 в качестве единственного препарата или в комбинациях с другими средствами.

Показать всё

Механизм действия и фармакологические эффекты

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) – это класс гипотензивных препаратов, механизм действия которых основан на торможении активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) – главного гормонального регулятора артериального давления (АД) и объема крови в организме.

БРА ингибируют (затормаживают) ангиотензиновые рецепторы первого типа, посредством которых осуществляются негативные влияния ангиотензина II, а именно:

повышение АД за счет сужения сосудов;
увеличение обратного захвата ионов Na + в канальцах почек;
усиление выработки альдостерона, адреналина и ренина – основных сосудосуживающих гормонов;
стимулирование структурных изменений в стенке сосудов и сердечной мышце;
активация активности симпатической (возбуждающей) нервной системы.

Чрезмерная активность рецепторов ангиотензина 2 приводит к появлению вредных, часто опасных для жизни изменений внутренних органов (табл. 1).

Активность рецепторов 1-го типа ангиотензина 2 в отношении внутренних органов:

БРА, избирательно действующие на 1-й тип рецепторов, снижают тонус сосудов, улучшают диастолическую функцию миокарда, стимулируют уменьшение гипертрофии сердечной мышцы, снижают секрецию гормонов альдостерона, норадреналина, эндотелина. БРА по своим свойствам похожи на активность другого класса гипотензивных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ): оба препарата значительно улучшают функцию почек. Рекомендован переход с блокаторов ангиотензина II на ингибиторы АПФ в случае, если первые вызывают кашель.

Метаболические эффекты и классификация

Блокаторы рецепторов ангиотензина, особенно Лозартан, обладают урикозурическим (способствующим выведению мочевой кислоты с мочой) эффектом. Подобное свойство дает дополнительные преимущества комбинированной терапии с тиазидными диуретиками. Большинство препаратов перечня БРА способны повышать инсулиновую чувствительность периферических тканей. Данный эффект обусловлен симпатолитическим действием, улучшением эндотелиальной функции и расширением периферических сосудов.

Также было доказано влияние БРА на особые рецепторы PPRAγ, что напрямую обеспечивает повышение чувствительности к инсулину на уровне клетки и стимулирует противовоспалительный ответ, уменьшает уровень триглицеридов и свободных жирных кислот. Современные исследования демонстрировали возможность предупреждения развития сахарного диабета 2 типа при приеме БРА.

Классификация БРА:

Клиническая фармакология

Все препараты высокоактивны в крови, имеют хорошую биодоступность и длительно действуют при приеме внутрь, поэтому их рекомендуется принимать один раз в день. БРА преимущественно выводятся печенью и в малой степени почками, что делает возможным их осторожное применение при почечной недостаточности. Поскольку БРА сходны по активности с иАПФ, блокаторы ангиотензина II не следует назначать при стенозе обеих почечных артерий. Эпросартан и Телмисартан относительно противопоказаны при заболеваниях печени и желчных протоков, так как более 90% их концентрации элиминируется печенью. Клиническая фармакология основного списка препаратов представлена в таблице 3.

Фармакокинетические параметры антагонистов рецепторов ангиотензина II:

БРА влияют на нейрогуморальные взаимодействия в организме, включающие основные регуляторные системы: РААС и симпато-адреналовой системы (САС), ответственных за повышение АД, появление и прогрессирование сердечно-сосудистых патологий.

Показания и противопоказания

Основные показания к назначению блокаторов ангиотензиновых рецепторов:

артериальная гипертония;
хроническая сердечная недостаточность (ХСН функциональных классов II–IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA в комбинациях препаратов, при невозможности применения или неэффективности терапии иАПФ) в комплексном лечении;
увеличение процента больных, перенесших острый инфаркт миокарда, осложненный недостаточностью левого желудочка и/или систолической левожелудочковой дисфункцией, при стабильной гемодинамике;
уменьшение вероятности развития острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) у больных с артериальной гипертонией и левожелудочковой гипертрофии;
нефропротективная функция у пациентов с сахарным диабетом второго типа, ассоциированным с протеинурией с целью ее снижения, регрессирования патологии почек, уменьшения риска прогрессирования хронической почечной недостаточности до терминальной стадии (предупреждение проведения гемодиализа, вероятности повышения концентрации креатинина сыворотки крови).

Противопоказания к применению БРА: индивидуальная непереносимость, двустороннее стенозирование артерий почек или стеноз артерии единственной почки, беременность, лактация.

Побочные действия

По данным исследований, препараты БРА имеют минимальное количество зафиксированных побочных эффектов. В отличие от похожего класса антигипертензивных препаратов иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II существенно реже вызывают кашель. При увеличении дозировок и сочетании с приемом мочегонных средств возможно развитие реакций гиперчувствительности, ортостатической гипотензии.

В случае назначения БРА у пациентов с хронической почечной недостаточностью или недиагностированным стенозом почечных артерий возможно развитие гиперкалиемии, нарастание креатинина и мочевины крови, что требует уменьшения дозировок лекарства. Данных о повышении риска развития онкологических заболеваний при длительном приеме блокаторов рецепторов ангиотензина в результате многочисленных исследований не выявлено.

Фармакологические взаимодействия

Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут вступать в фармакодинамические взаимодействия, изменяя проявление гипотензивного эффекта, увеличением концентрации калия в сыворотке крови при комбинировании с калийсберегающими диуретиками и калийсберегающими препаратами. Фармакокинетическое взаимодействие возможно также с Варфарином и Дигоксином (таблица 4).

Лекарственное взаимодействие блокаторов рецепторов ангиотензина II:

Взаимодействующий препарат	Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Результат взаимодействия
Алкоголь	Лозартан, Валсартан, Эпросартан
Гипотензивные препараты, диуретики	Все	Усиление гипотензивного эффекта
Нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, симпатомиметики	Все	Ослабление гипотензивного эффекта
Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие препараты	Все	Гиперкалиемия
Варфарин	Валсартан, Телмесартан	Уменьшение максимальной концентрации в крови, увеличение протромбинового времени
Дигоксин	Телмисартан	Увеличение максимальной концентрации в крови

Список препаратов и их торговые названия

В настоящее время в условиях рыночной экономики существует значительное число торговых марок препаратов, содержащих одно и то же действующее вещество. Для выбора подходящего препарата обязательно необходима консультация специалиста.

Список наиболее назначаемых БРА и их торговые названия:

Действующее вещество	Торговые названия (компания-производитель)	Особенности препарата
Валсартан	Валз (Actavis Group hf.), Вальсакор (KRKA), Валсартан-СЗ (Северная звезда), Диован (Novartis Pharma)	Применяется у больных после перенесенного острого нарушения коронарного кровотока (инфаркта миокарда). Следует аккуратно применять в случае необходимости управления транспортными средствами, поскольку возможно нарушение концентрации внимания
Ирбесартан	Апровель (Санофи Клир ЭсЭнСи), Ирсар (Канонфарма продакшн ЗАО)	Не рекомендуется для применения у пациентов, страдающих первичным гиперальдостеронизмом, в случае высоких стадий хронической почечной недостаточности, у больных, недавно перенесших пересадку почки
Кандесартан	Ангиаканд (Канонфарма продакшн ЗАО), Ордисс (Teva), Ксартен (ВЕРТЕКС ЗАО)	Во время лечения может возникать головокружение и повышенная усталость. Это следует принимать во внимание до начала работы с техникой или управления автотранспортом
Лозартан	Лориста (КРКА-Рус), Вазотенз (СиЭнВиТи ФАРМА ЛИМИТЕД), Лозап (Zentiva a.s)	Назначается чаще всего. Обладает дополнительным урикозурическим эффектом. Может рекомендоваться в комплексной терапии подагры
Телмисартан	Телсартан (Dr. Reddy"s), Микардис (Boehringer Ingelheim Pharma)	Достоверно предупреждает развитие острых нарушений мозгового кровообращения и острых нарушений коронарного кровотока (инфаркт миокарда), обладает выраженным нефропротективным эффектом

Перед началом применения подобных лекарственных средств обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Осталось исследовать влияние только двух химических веществ в составе крови, которые можно подозревать в способности играть роль гуморальных источников гипертонической болезни. Это ангиотензин II и вазопрессин.

В последние годы ангиотензин II без необходимых оснований сделали своего рода пугалом. Считается, что это вещество непосредственно приводит к возникновению гипертонии. Ученые не принимают во внимание, что сужение сосудов не определяет развития гипертонической болезни. Такой ошибочный взгляд заставляет специалистов даже пренебрегать тем, что антиагиотензиновые лекарственные средства обладают вреднейшим побочным действием.

«Ангиотензин наделен физиологическими свойствами. Наиболее выражены из них кардиостимулирующее и вазоконстрикторное действия, превышающие по своей силе влияние норадреналина более чем в 50 раз» (А. Д. Ноздрачев).

Это важное предупреждение. Необходимо чрезвычайно осторожно относиться к любым изменениям концентрации ангиотензина II в крови. Разумеется, это не значит, что при появлении ничтожных количеств излишнего ангиотензина II в крови артериальное давление повысится до 500 мм рт. ст., а ЧСС — до 350 сокращений в минуту.

Очень важные сведения об ангиотензине II мы находим в книге М. Д. Машковского «Лекарственные средства». Автор сообщает, что ангиотензин II сужает кровеносные сосуды, особенно прекапиллярные артериолы, и вызывает сильное и быстрое повышение артериального давления (по силе прессорного действия ангиотензин II примерно в 40 раз активнее норадреналина).

«Под влиянием ангиотензина II особенно сильно суживаются сосуды кожи и области, иннервируемой чревным нервом. Кровообращение в скелетных мышцах и коронарных сосудах существенно не изменяется. Прямого действия на сердце препарат не оказывает и в терапевтических дозах не вызывает аритмий».

«Прямого действия на сердце препарат не оказывает». Это позволяет отрицать кардиостимужирующее влияние ангиотензина II на систолический выброс сердца, а следовательно, и на пульсовое давление.

Выше, в главе 10, приводились слова А. Д. Ноздрачева о том, что ангиотензин II не вызывает выброса крови из депо, и это объясняется наличием чувствительных к ангиотензину рецепторов только в прекапиллярных артериолах. Однако в артериолах пульсового давления крови нет, есть только минимальное артериальное давление. Этим окончательно исключается влияние ангиотензина II на пульсовое артериальное давление и систолический выброс сердца, то есть на развитие гипертонической болезни .

Возможные случаи сохранения пульсового давления в артериолах мы будем рассматривать отдельно.

Указание на сосудосуживающее (вазоконстрикторное) действие ангиотензина II, безусловно, справедливо.

А. Д. Ноздрачев:

«Максимально сильное сосудосуживающее действие ангиотензина проявляется во внутренних органах и кожных покровах, а менее чувствительны сосуды скелетных мышц, мозга, сердца; они почти не реагируют сосуды легких».

Да, химическое сосудосуживающее действие ангиотензина впечатляет (в 50 раз сильнее действия норадреналина!). Однако это не дает никаких оснований объявлять ангиотензин II виновником развития гипертонической болезни. Повышение концентрации ангиотензина II в крови влияет лишь на величину минимального АД, да и то, как будет показано ниже, в сторону его снижения!

Возможность влияния ангиотензина II на развитие гипертонической болезни как будто исключена. Можно было бы на этом остановиться, если бы не вопрос: каким же образом антиангиотензиновые лекарственные средства ненадолго снижают АД у гипертоников?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно затронуть целый пласт не нашедших объяснения в медицине явлений.

Выраженное действие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему не может заключаться в непосредственном сужении сосудов, оно проявляется путем влияния на почки!

А. Д. Ноздрачев:

«Особенно значительно проявляется его (ангиотензина П. — М. Ж.) действие на почки, что выражается в снижении почечной гемодинамики, нарушении клубочковой фильтрации и косвенном влиянии альдостерона как регулятора канальцевой фильтрации и водно-электролитного равновесия. Отмечены выраженные ганглиостимулирующие эффекты.

…Ангиотензин II влияет на тонус сосудов, скорость реабсорбции Na клетками канальцев, он является важным физиологическим стимулятором секреции альдостерона клетками коры надпочечника. Ангиотензин II очень быстро инактивируется в крови ангиотензиназами».

Подчеркну, что ангиотензин II, в отличие от адреналина, не вызывает выброса крови из депо. Но главная его особенность, смысл существования — уменьшение кровотока в почках!

Чрезвычайно активным октопептидом ангиотензин II становится только после двух превращений совершенно безобидного сывороточного бета-глобулина ангиотензиногена. Для первого из этих превращений необходим почечный протеолитический фермент ренин, с помощью которого ангиотензиноген превращается в неактивный ангиотензин I. Другой фермент, пептидаза, превращает ангиотензин I в ангиотензин II.

Итак, для получения ангиотензина II необходим почечный ренин. Это дало основание говорить о ренин-ангиотензиновой системе. Почечному ферменту ренину в ней отводится очень важная роль.

«Описано много различных факторов, влияющих на скорость секреции ренина. Одним из стимулов является повышение концентрации NaCl в дистальном канальце.

Другим важным стимулом служит раздражение рецепторов растяжения, локализованных в стенке афферентной (приносящей. — М. Ж.) артериолы, Уменьшение ее кровенаполнения активирует выделение ренина. Гомеостатическое значение обеих реакций очевидно — вызванное секрецией ренина снижение клубочковой фильтрации приведет к сохранению циркулирующего объема и предотвратит потерю почкой избыточного количества солей натрия» (А. Д. Ноздрачев).

Каков же механизм действия ангиотензина II на тонус сосудов и минимальное давление крови при гипертонической болезни?

Любое повышение артериального давления неизбежно автоматически вызывает увеличение кровенаполнения афферентных (приносящих) артериол почек, в результате уменьшается секреция почками ренина. Это вызывает снижение концентрации в крови ангиотензина. Ренинангиотензиновая система в данном случае понижает минимальное давление крови!

Для повышения концентрации ангиотензина II в крови нужно предварительное увеличение секреции ренина почками. Это возможно только при снижении давления крови в артериолах. При этом повышение концентрации ангиотензина II снизит клубочковую фильтрацию в почках и сохранит циркулирующий объем крови, что приведет к восстановлению давления крови в артериолах почек и снизит концентрацию ренина, а затем и ангиотензина в крови.

Таким образом, ренинангиотензиновая система призвана контролировать выделительную функцию почек, обеспечивать их способность освобождать организм от излишков воды и натрия и, в то же время, сохранять в организме необходимое количество этих жизненно важных веществ. Деятельность ренинангиотензиновой системы не направлена на повышение артериального давления крови.

По прессорному действию на сосуды в экспериментальных условиях ангиотензин II в 50 раз превосходит главный регулятор тонуса сосудов — норадреналин. Такая мощная «дубинка», тонизирующая сосуды, могла бы наделать очень много бед в живом организме. Но эволюция защитила человека: на пути превращения ангиотензиногена в ангиотензин II природа поставила двойной заслон в виде ферментов ренина и пептидазы. Особенно тщательно контролируется концентрация ангиотензина II в крови жесткой отрицательной обратной связью концентрации ренина с артериальным давлением.

Итак, ренин-ангиотензиновая система не влияет даже на минимальное АД, не говоря уже о пульсовой разнице. Тем не менее эта система почти всегда принимает участие в развитии гипертонической болезни!

Данному явлению исследователи пока не нашли правильного объяснения. Самым парадоксальным фактом оказывается повышенная концентрация ренина и ангиотензина II практически у всех гипертоников. Казалось бы, повышенное артериальное давление должно приводить к снижению концентрации ангиотензина и ренина II в крови. Эту совершенно головоломную проблему мы рассмотрим в отдельной главе.

Стопроцентное непонимание сути процессов, естественно, сопровождается ошибочными и примитивными действиями. Были созданы антиангиотензиновые лекарственные средства. Эти препараты снижают уровень ангиотензина II в крови, то есть вызывают дополнительную патологию, не влияя на причину гипертонии. Искусственно увеличивается гемодинамика почек и усиливается выделение мочи.

Вред таков, что часто требуется хирургическое вмешательство для восстановления функционирования почек.

Необходимо запомнить, что действие антиангиотензиновых лекарственных средств (саралазина, каптоприла, капотена, тетротида и подобных) аналогично действию самых плохих мочегонных препаратов.

Известно, что мочегонные средства на короткое время снижают пульсовое АД. Но каков механизм этого действия? И этот вопрос оказался загадкой для современной медицины. Позднее мы вернемся к нему, а пока можно сказать, что ничего общего с излечением гипертонической болезни применение мочегонных средств не имеет. Если кувшин с вином тяжел, никто не пробивает в нем отверстий. Применение мочегонных средств при гипертонии равносильно пробиванию отверстий в кувшине. Во времена Екатерины II отворяли кровь, теперь применяют мочегонные средства или вследствие чудовищной некомпетентности используют пиявки.

Осталось рассмотреть гипертензивную роль вазопрессина. Повышенное количество этого гормона в крови усиливает обратное всасывание воды из мочи, попавшей в собирательные трубочки почек. Объем мочи уменьшается, концентрация солей в моче увеличивается. При этом соли выводятся с относительно малым количеством мочи, организм избавляется от солей, сохраняя необходимое количество воды. При поступлении избыточного количества воды секреция вазопрессина (антидиуретического гормона) снижается, усиливается диурез и организм освобождается от лишней воды.

За дополнительными сведениями о вазопрессине обратимся к авторитетным источникам.

«Клиническая эндокринология» (под редакцией Н. Т. Старковой, 1991):

«В задней доле гипофиза скапливаются вазопрессин и окситоцин. Рассматриваемые гормоны проявляют разнообразные биологические эффекты: стимулируют транспорт воды и солей через мембраны, оказывают вазопрессорное действие, усиливают сокращения гладкой мускулатуры матки при родах, повышают секрецию молочных желез.

Следует отметить, что вазопрессин обладает более высокой, чем окситоцин, антидиуретической активностью, а последний сильнее действует на матку и молочную железу. Основным регулятором секреции вазопрессина является потребление воды.»

«Биологическая химия» (М. В. Ермолаев, 1989):

«Регуляция водно-солевого обмена осуществляется под контролем нервной системы и других факторов, в том числе гормонов. Так, вазопрессин (гормон задней доли гипофиза) обладает антидиуретическим действием, то есть способствует обратному всасыванию воды в почках. Поэтому в клинике его чаще называют антидиуретическим гормоном (АДГ).

Секреция вазопрессина контролируется величиной осмотического давления, повышение которого усиливает выработку гормона. В результате увеличивается реабсорбция воды в почках, концентрация осмотически активных веществ в крови снижается, и давление нормализуется. При этом выделяется небольшое количество сильно концентрированной мочи».

«Антидиуретический гормон (вазопрессин) и окситоцин синтезируются в ядрах гипоталамуса, поступают по нервным волокнам в заднюю долю гипофиза и здесь депонируются. Дефицит антидиуретического гормона или гипофункция задней доли приводит к так называемому несахарному мочеизнурению. При этом наблюдается выделение очень больших количеств мочи, не содержащей сахара, и сильная жажда. Введение гормона больным нормализует выделение мочи. Механизм действия антидиуретического гормона состоит в усилении реабсорбции воды стенками собирательных трубочек почек. Окситоцин стимулирует сокращение гладкой мускулатуры матки в конце беременности».

«Биоорганическая химия» (Н. Тюкавкина, Ю. Бауков, 1991):

«В 1933 г. В. Дю Виньо установил строение двух гормонов — окситоцина и вазопрессина, выделяемых задней долей гипофиза. Окситоцин встречается у женских особей. Вазопрессин содержится и в женском, и в мужском организмах. Он регулирует минеральный обмен и баланс жидкости (антидиуретический гормон). Установлено, что вазопрессин относится к числу мощных стимуляторов запоминания».

Итак, основным регулятором секреции вазопрессина является потребление воды. При этом вазопрессин действует в организме в том же направлении, что и ангиотензин II. Совместное действие ангиотензина II и вазопрессина иногда рассматривают как влияние прессорной макросистемы, которая будто бы может участвовать в развитии гипертонической болезни. К увеличению пульсового АД и развитию гипертонии такая макросистема не имеет прямого отношения. Достойно сожаления, что эта ошибка встречается в работе академика И. К. Шхвацабая («Маркеры гипертонии», 1982). Еще одно заблуждение: он считает, что антидиуретический гормон и вазопрессин — два разных гормона. Читаем в его статье:

«Выделительная функция почек, их способность освобождать организм от воды и натрия зависит от ренинангиотензиновой системы. Вазопрессорная система посредством антидиуретического гормона замедляет выделение почками воды, натрия и вазопрессина, стимулирующего сокращение просвета периферических сосудов. Деятельность всех этих и некоторых других звеньев нейрогормональной регуляции, которые в совокупности составляют так называемую прессорную макросистему, направлена на повышение артериального давления.