Кишечные инфекции в педиатрии. Симптомы и лечение кишечной инфекции у детей Эшерихиозы, вызванные эткп

Острые кишечные инфекции занимают второе место по распространенности после ОРВИ и гриппа. В особой группе риска – дети.

Это довольно обширная группа заболеваний вызывается различными микробами, чаще всего возбудителями становятся кишечная палочка, глисты, сальмонелла, дизентерийная палочка, палочка брюшного тифа, стафилококки и стрептококки. Кишечные инфекции нередко называют «болезнями грязных рук» - так они проникают в организм чаще всего. Но также могут пробраться в желудочно-кишечный тракт с зараженными бактериями продуктами и водой, при несоблюдении правил гигиены, а нередко виновницами становятся мухи, разносящие инфекцию.

Отмечено, что в социально неблагополучных семьях, где гигиену не ставят во главу угла, дети чаще болеют кишечными инфекциями, а последствия после перенесенного заболевания могут быть достаточно серьезными, ведь иммунитет у таких деток слабее. Вообще, кишечные инфекции особенно любят детей до 7 лет, но если ребенок с детства приучен к правилам гигиены, а в семье соблюдается культ чистоты, то вполне вероятно, что малыш вырастет, так и не узнав, что это за «зверь» такой - кишечная инфекция.

Признаки кишечной инфекции

Большинство вирусов, проникнув в кишечник, начинают там активно размножаться. Результат их деятельности – воспаление клеток слизистой оболочки кишечника и нарушения процесса пищеварения, вследствие чего и появляется основной признак кишечной инфекции – диарея. Но бывают и исключения, например, болезнь Боткина (вирусный гепатит А) – в случае этого заболевания под удар попадает печень, а диареи, как правило, нет.

В большинстве случаев (но не всегда) появляются и другие признаки: высокая температура, боли в животе, тошнота, рвота и общая слабость. Расскажем о некоторых наиболее распространенных кишечных инфекциях подробнее.

Лямблиоз

Здесь действительно основным симптомом является жидкий водянистый стул, при этом опорожнение может происходить до 6-7 раз в сутки. Причем чем младше ребенок, тем чаще у него это происходит. А опасность как раз в том, что диарея приводит к большой потере жидкости, из-за чего болезнь протекает тяжелее. Про большую потерю жидкости свидетельствует грязно-серый налет на языке, сухость во рту, запавшие глаза. Среди других признаков – снижение аппетита, тошнота. Рекомендовано лечить лямблиоз в стационаре, где быстро устранят обезвоживание, назначат соответствующие антибиотики, биологические препараты и предпишут специальную диету.

Дизентерия

Дизентерийная палочка поражает в первую очередь толстый кишечник. Реакция организма – частый (до 10-ти раз в сутки) стул с примесями крови и слизи. Игнорировать заболевание ни в коем случае нельзя – активная жизнедеятельность бактерий может привести к развитию воспалительных изменений кишки, с образованием эрозий на ней. А при попадании продуктов распада деятельности бактерий в кровь, по мере их накопления там могут возникнуть поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Характерно, что при дизентерии температура тела может оставаться нормальной, также не отражается болезнь на общем состоянии. При лечении назначают антибиотики, ферментные препараты, обильное питье, диету.

Болезнь Боткина

Это заболевание, в просторечии именуемое желтухой, может оставить после себя след на всю жизнь, а именно: больную печень. Влияет болезнь и на нарушение обмена веществ, ведь печень в этом процессе принимает непосредственное участие. Откуда название такое «желтуха»? При этом заболевании желчные кислоты и пигменты в большом количестве поступают в кровь, из-за чего кожа человека приобретает характерный насыщенно-желтый цвет.

В целом симптомы желтухи очень напоминают грипп: головная боль, озноб, насморк, общая слабость, боль в горле, боли в суставах.

Больные болезнью Боткина обязательно госпитализируются. Это важно, так как не вылеченная до конца желтуха может привести к самым серьезным осложнениям, например, вызвать печеночную кому. Важную роль в лечении этого заболевания играет диета, если ее не соблюдать, то никакие антибиотики не помогут.

Ботулизм

Анаэробная бактерия проникает в организм с зараженными продуктами: овощными, мясными, рыбными и грибными консервами, колбасой, ветчиной. Попадая с зараженной пищей в ЖКТ, бактерии и их яды всасываются в стенки кишечника и проникают в кровь. Интоксикация проявляется поражением мышц глотки, нервных узлов сердца, дыхательной мускулатуры и ЦНС.

Терапия при этом заболевании включает антибиотики, сердечно-сосудистые и мочегонные препараты, витамины В и С, средства для укрепления иммунитета и, конечно, диету. Специфической профилактики против этого заболевания не существует, просто не давайте детям консервов, а колбасные изделия покупайте только свежие.

Методы профилактики

Они стары как мир и известны каждому. Чаще мыть руки, а особенно перед едой и после посещения туалета, не пить сырую воду, обязательно подвергать продукты термической обработке, не покупать продукты в сомнительных магазинах, а на рынке требовать сертификат качества. Когда в доме есть маленькие дети, то соблюдать эти правила нужно неукоснительно, и как можно раньше прививать любовь к чистоте детям, напоминая, что нечистых трубочистов ожидают не только стыд и срам, но и самые разные бактерии.

Среди всех болезней в педиатрической практике острая кишечная инфекция у детей занимает второе место после простуды . Заболевание носит сезонных характер, пик приходится на летний и осенний период. Этому способствует длительное пребывание детей на улице, употребление немытых овощей и фруктов, неправильное хранение приготовленной пищи.

Острые кишечные инфекции у детей – это целая группа болезней инфекционной природы с энтеральным (оральным) механизмом передачи патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Наиболее частые пути передачи:

алиментарный или пищевой – бактерии передаются с употребляемыми продуктами;
водный – питье загрязненной воды;
контактно-бытовой – микроорганизмы попадают в ЖКТ через грязную посуду, немытые руки, предметы обихода.

Классификация острых кишечных инфекций (ОКИ) в педиатрии

Все инфекционные заболевания, поражающие кишечник, принято классифицировать по типу возбудителя, наличие которого подтверждают лабораторные исследования. Если патогенные микроорганизмы не обнаружены, но есть все признаки острого заболевания, то состояние диагностируется как «кишечная инфекция не установленной этиологии» . Обязательно указывают, какая часть пищеварительного тракта повреждена (тонкий или толстый отделы кишечника).

При экстренной госпитализации ребенка, когда нет возможности ждать результатов диагностики, но необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, прибегают к классификации по типу диареи, где все кишечные инфекции делятся на три основные группы.

Инвазивные

Первая группа – инвазивные. Этот тип инфекции вызывается бактериями, которые способны размножаться не только на слизистой (эпителии) кишечника, но и внутри клеток, в которые проникнут . Возбудители – сальмонеллы, клостридии, шигеллы. В тяжелых случаях эти микроорганизмы проникают в кровь и вызывают сепсис. Инвазивная инфекция свидетельствует о том, что воспаление развивается в тонком или толстом отделе кишечника (или охватывает всю площадь органа).

Степень выраженности инвазивного типа бывает разной, от легкого воспаления (катаральный энтероколит), до образования язв и некротизации стенок кишечника. Отличительные симптомы:

рвота;
ускоренная перистальтика и освобождение содержимого кишечника;
нарушение функции всасывания микроэлементов и воды, обезвоживание организма;
повышенное образование газов из-за бродильной диспепсии:
в каловых массах многочисленные примеси – слизь, кровь, зелень.

Эта группа ОКИ вызывает у ребенка сильную интоксикацию. От нее зависит тяжесть течения и исход болезни.

Неинвазивные

В патологический процесс вовлекается только тонкий кишечник, при этом его слизистая не воспаляется. Главный симптом – обильный понос. Стул жидкий, водянистый, но без каких-либо примесей. Сопутствующие признаки:

температура тела незначительно повышается, максимум 37,8°;
присоединяется рвота;
стремительное обезвоживание детского организма.

Осмотические

Вторая группа – осмотические. Возбудители – вирусы или криптоспоридии (ротавирусная или аденовирусная инфекция) . Активно размножаясь в клетках слизистой, вирусы препятствуют расщеплению и всасыванию углеводов и воды. При участии кишечной микрофлоры сахар начинает бродить, и в кишечнике скапливается много газов (метеоризм).

Заболевание фиксируется у детей раннего возраста. Чаще встречается в холодное время года (осень-зима). Основной симптом ─ резкие и интенсивные боли в животе. Ускоренная перистальтика провоцирует обильную и жидкую диарею. Стул желтого или зеленого цвета, с пеной, различными примесями. Частота испражнений до 15 раз в сутки. У малышей симптомы осмотических ОКИ возникают внезапно, температура тела повышается до 39°. Наблюдается многократная рвота.

Причины заражения инфекцией у детей

Восприимчивость к инфекции разная и зависит от нескольких факторов – возраст, иммунитет, социальное положение и качество жизни. Острая кишечная инфекция у ребенка развивается при попадании бактерий через рот. Чтобы заражение произошло, в организм должно попасть определенное количество патогенных микробов . При внедрении инородного тела иммунная система ребенка включает защитную функцию, бактерии гибнут под действием слюны, желудочного сока, иммуноглобулинов в кишечнике. Малыши до 5 лет более подвержены инфекции, так как защитные силы их организма еще не сформированы.

Факторы, способствующие развитию инфекционной болезни:

употребление воды, которая недостаточно подвержена фильтрации или кипячению (дизентерия);
неправильное хранение продуктов питания (нарушение температурного режима), несоблюдение технологии приготовления кулинарных блюд, использование одной разделочной доски для продуктов, которые употребляются сырыми, и мяса, рыбы;
немытые фрукты, ягоды, овощи (сальмонелзолотистый стафилококк, стрептококк, эшерихиоз);
несоблюдение личной гигиены – немытые руки после прогулки на улице, посещения туалета, перед каждым приемом пищи (шигеллез, ротавирусная инфекция, гепатит А);
контактирование в детских дошкольных заведениях – общие игрушки, полотенце, недостаточная обработка посуды, персонал-носитель ;
купание в запрещенных местах, загрязненных водоемах.

Симптомы острой кишечной инфекции

У детей инкубационный период заболевания короткий, от 30 минут до нескольких часов . В подростковом возрасте первые проявления инфекции могут возникнуть через сутки после заражения (зависит от возбудителя, степени поражения, иммунитета организма).

Признаки острой кишечной инфекции у детей однотипны, независимо от вида патогенной микрофлоры. Болезнь начинается остро. Первые симптомы со стороны пищеварительной системы, затем у детей нарастает обезвоживание всего организма. Клиника развивается на фоне тяжелой интоксикации.

Поражение ЖКТ

Патологический процесс развивается в слизистой кишечника и приводит к функциональным нарушениям и морфологическим изменениям.

Функциональные изменения:

сбои в выработке ферментов влечет недостаточное расщепление пищи;
из-за воспаленной слизистой оболочки нарушается процесс всасывания питательных веществ, воды, электролитов;
нарушение моторики и перистальтики всех отделов кишечника.

Морфологические или структурные изменения – гиперемия слизистой, истончение эпителия, образование язв на стенках, отмирание (некроз) небольших участков внутренней оболочки .

Кишечный синдром у детей проявляется реакцией органов пищеварения на инфекционный агент:

со стороны желудка (гастрит) – тошнота, однократная или многократная рвота, не приносящая облегчения, тяжесть в эпигастральной области, появление рвотного рефлекса на попытки приема воды или пищи, у младенцев моментальное срыгивание после приема грудного молока или детской смеси;
со стороны тонкого кишечника (энтерит) – вздутие живота, боль разной интенсивности в области пупка при надавливании на брюшную стенку, урчание в кишечнике;
со стороны толстого кишечника – профузный понос, стул жидкий, содержит примеси, болезненность при испражнении, боли по периметру живота, отдают в прямую кишку, спазмы, ложные позывы акта дефекации.

Обезвоживание

Стремительное обезвоживание – опасный симптом для детского организма . Недостаток воды ведет к угнетению работы почек, печени, головного мозга. Быстро изменяется количественный и качественный состав крови, что приводит к нарушению внутриклеточного обмена. Нехватка жидкости способствует росту концентрации токсических веществ в организме, а интоксикационное отравление может стать причиной летального исхода болезни.

Как распознать признаки обезвоживания у маленьких детей:

сухая слизистая оболочка рта и носа, пересохшие губы, из-за недостаточной выработки слюны выражены глотательные движения, язык выступает наружу;
вязкая слюна;
отсутствие слезной жидкости – ребенок плачет без слез;
из-за нарушения работы почек мочеиспускание реже 1 раза в 2 часа;
рвота, понос, потоотделение – признаки обезвоживания ;
сухая кожа, самостоятельно собирается в складки.

Интоксикация

Токсины, вырабатываемые бактериями, быстро попадают в кровеносное русло и разносятся по всему организму ребенка . Наличие в крови токсических веществ приводит к повышению температуры тела, вызывает боль и ломоту в мышцах, костях. У малышей могут проявляться судорожные сокращения в конечностях. Из-за повышенного мышечного тонуса голова запрокинута назад, веки плохо смыкаются. Важным симптомом интоксикации является изменение цвета кожи. Покровы становятся бледными, с синим оттенком, холодными на ощупь. На коже могут появляться пятна.

Сбой работы почек провоцирует повышение ацетона в крови. Это влияет на рвотный центр в головном мозге и вызывает рвоту, не связанную с поражением ЖКТ. В тяжелых случаях поражаются крупные нервы и стволы – нейротоксикоз. Для такого состояние характерно нарушение сознания, вплоть до его потери, сильные головные боли, нарушение двигательной активности, острая чувствительность к звукам и свету.

Сыпь

Если кишечная инфекция длится долго, у детей на коже появляются высыпания:

пустулезная – гнойничковые образования округлой формы, на поверхности располагается белое или желтоватое образование (гной), локализуется преимущественно на лице, шее, спине, проявляется при стафилококковой инфекции ;
пятнисто-папулезная – сыпь, которая немного приподнимается над кожей, красного, розового цвета, иногда с коричневым оттенком, элементы могут сливаться и образовывать большие пятна, локализуется не только на коже, но и на слизистых оболочках, проявляется при ротавирусной инфекции;
скарлатиноподобная – мелкая, точечная сыпь по всему телу, ярко-красного цвета, наибольшая сосредоточенность на лице и шее, проявляется при инфекции, вызванными грамотрицательными бактериями (шигелла).

На фоне основных симптомов у ребенка увеличивается печень и селезенка. Развивается анемия, гиповитаминоз.

Осложнения инфекционного процесса

В зависимости от протекания заболевания, осложнения кишечных инфекций могут носить обратимый характер или представлять реальную угрозу жизни ребенку.

Наиболее частые последствия перенесенной болезни:

Дисбактериоз – дефицит условно патогенной микрофлоры, которая живет в кишечнике и участвует в процессах пищеварения. Такой дисбаланс количественного состава флоры возникает в результате длительного воспалительного процесса из-за проведения медикаментозной антибактериальной терапии.
Перфорация стенки кишечника (разрыв) – инфекция истончает и разрушает стенку . Прободение характеризуется острыми болями, которые невозможно терпеть, кровопотерей, развитием перитонита. Устранение только хирургическим путем.
Кишечные кровотечения – частое осложнение при кишечных инфекциях. Их интенсивность бывает разная. Чаще при ОКИ кровопотери незначительные и не представляют угрозы для жизни маленьких пациентов при условии своевременной их остановки. По окрашиванию кала в кровь определяют локализацию проблемы. Если кровь алая на поверхности каловых масс, то повреждены нижние отделы толстого кишечника. При кровотечении из тонкого кишечника кал весь пропитан кровью. Если при испражнениях каловые массы окрашены бордовым иди темно-коричневым цветом, это говорит о кровотечении в двенадцатиперстной кишке или желудке.
Присоединение бактериальной инфекции среднего уха и верхних дыхательных путей – осложнение встречается у детей грудного возраста. Кишечные палочки, стафилококки часто становятся причиной развития отита. Они инфицируют фолликулы слухового прохода. Этому способствует снижение иммунитета во время основного заболевания.
Инвагинация кишечника – вид непроходимости, когда одна часть внедряется в другую. В 90% случаев встречается у младенцев первого года жизни . Причины – нарушение перистальтики и наличие воспалительного процесса. Острые приступы чередуются с внезапным исчезновением симптомов. Устранение осложнения как хирургическим, так и медикаментозным.

Наиболее грозным осложнением для ребенка является инфекционно-токсический шок. Чаще развивается при сальмонеллезе. Причина развития – массовая гибель и распад патогенных бактерий, что сопровождается высвобождением огромного количества токсинов.

Ребенок находится в шоковом состоянии. Наблюдается сильная лихорадка, артериальное давление падает, сердцебиение замедляется. У ребенка появляется одышка. Состояние с каждой минутой ухудшается.

Затем психомоторное возбуждение сменяется ступором. Появляется спутанность сознания. Температура тела начинает снижаться, кожа приобретает синий оттенок. Резко снижается количество выделяемой мочи (остановка почек). Под кожей четко видны кровоизлияния.

Признаки прогрессирования шока:

гипотермия;
тотальный цианоз;
отсутствие пульса;
давление ниже 70 мм рт. ст., или не определяется.

При отсутствии реанимационных мероприятий шок переходит в кому.

Дифференциальная диагностика ОКИ

Чтобы правильно выявить инфекционного возбудителя, важно собрать анамнез и определить историю развития болезни: когда появились первые симптомы, медленно или остро развивалось заболевание, осуществлялось ли лечение дома и как это повлияло на самочувствие ребенка.

Затем переходят к сбору эпдемиологического анамнеза: выясняют потенциальный источник инфекции, каков был механизм передачи, устанавливают путь заражения.

Объективное обследование ребенка – визуальный осмотр, определение симптомов и синдромов . По этим данным ставят предварительный диагноз. Для того чтобы его подтвердить, проводят лабораторные исследования кала, мочи, крови, рвотных масс.

Лабораторные методы диагностики:

Микроскопический или бактериоскопический метод – под микроскопом рассматривают биологический материал, взятый от больного. Мазок-отпечаток окрашивают специальным красителем, что дает возможность определить возбудителя. Преимущество – быстрота, результат готов через несколько часов.
Иммунофлюоресцентный метод – применение специфических сывороток, в которых содержаться антитела к предполагаемому возбудителю. Относится к ранней диагностике.
Бактериологический метод – выделение (выращивание) чистой культуры, с последующим изучением особенностей и свойств патогенной микрофлоры. В среднем продолжительность исследования занимает 4 дня. Чтобы результат посева был достоверным, взятый материал необходимо доставить в лабораторию незамедлительно (в течение 2 часов).
Серологический метод – обнаружение антител к возбудителю в сыворотке крови ребенка. Исследование является достоверным и точным.

По показаниям проводят инструментальную диагностику – УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, ректороманоскопию, лапароскопию .

Методы лечения кишечной инфекции у детей

Современная диагностика и лечение острых кишечных инфекций включает комплексные мероприятия. Клиническое руководство, которое регламентирует деятельность врача, включает три направления в лечении ОКИ.

На первом месте стоит этиотропная терапия – применение специфических препаратов, направленных на уничтожение возбудителя . Основу составляют антибиотики природного происхождения и химиотерапевтические препараты – вещества, выделенные путем химического синтеза.

Применяемые группы препаратов:

Пенициллины;
Цефалоспорины;
Макролиды;
Тетрациклин;
Хлорамфеникол;
Аминогликозиды;
Сульфаниламиды.

На втором месте – патогенетическая терапия. Она направлена на устранение нарушений и сбоев работы внутренних органов. Также это лечение усиливает защитные механизмы детского организма – дезинтоксикация, регидратация, противовоспалительная терапия.

На последнем месте находится симптоматическое лечение. Но на устранение инфекционного процесса оно не влияет. Его основная задача – облегчение самочувствия ребенка.

Тактика терапии при острых кишечных инфекциях включает не только применение медикаментозных препаратов, но и организационно-режимные мероприятия, уход за ребенком в реабилитационный период.

Кишечная инфекция у ребенка лечится без трудностей. Это обусловлено податливостью детского организма и неустойчивостью бактерий к антибиотикам. При правильном и своевременном лечении исход болезни благоприятный . В четверти случаев могут сформироваться функциональные нарушения поджелудочной железы, желчевыводящих протоков, диспепсия. Эти состояния легко корректируются препаратами (ферментами), и с ростом и взрослением ребенка проходят.

Профилактика ОКИ

Профилактика острых кишечных инфекций включает такие мероприятия:

соблюдение санитарно-гигиенических норм как ребенком, так и родителями ;
выполнение технологических правил обработки продуктов и приготовления пищи;
правильная реализация и хранение продуктов питания.

Методические рекомендации для предупреждения распространения очага инфекции – выявление заболевания на ранних стадиях, изоляция ребенка с кишечной инфекцией, госпитализация. При эпидемиологической необходимости пациенту предоставить отдельный бокс (специальная палата).

В целях профилактики и предупреждения рецидива после выписки первый месяц ребенок должен активно наблюдаться в поликлинике (диспансеризация).

Лечение острой кишечной инфекции у детей, даже если самочувствие ребенка удовлетворительное, не должно проводиться в домашних условиях. Отсутствие профессионального контроля со стороны врачей за состоянием здоровья может повлечь негативные последствия.

Год выпуска: 2007

Жанр: Педиатрия, инфекционные болезни

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) остается актуальной. Исключая небольшой спад заболеваемости в отдельные годы, она не имеет тенденции к снижению, а в структуре младенческой смертности в Российской Федерации доля ОКИ среди инфекционных причин колеблется от 36 до 60% (Учайкин В.Ф., 1995, Воротынцева Н.В., 1995).
Наиболее актуальным остается изучение кишечных инфекций у детей раннего возраста (Феклисова Л.B., 1995, Nith L., 1995), что обусловлено частым развитием при тяжелых формах заболеваний в этой возрастной группе резко выраженных токсикоза, дегидратации и диареи. Восприимчивость детей раннего возраста к инфекционным заболеваниям своеобразна. К некоторым инфекциям они сохраняют устойчивость (паротитная инфекция), другими болеют редко (корь, скарлатина), но есть инфекции, которые являются частой патологией (вирусные, кишечные инфекции, стафилококковая инфекция и т. д.). Дети раннего возраста более чувствительны к инфицированию условно-патогенной флорой (протей, стафилококки, клебсиеллы и т. д.). Заболевание у них часто вызывается не одним возбудителем, а их сочетанием. В возникновении и развитии инфекции, наряду со свойствами возбудителя, большую роль играет состояние организма ребенка, которое определяется анатомо-физиологическими особенностями, состоянием факторов неспецифической защиты и специфического иммунитета. Возрастные особенности перечисленных факторов определяют своеобразие в симптомах и клиническом течении кишечных инфекций у ребенка . При заболевании детей раннего возраста характерным является частое нарушение обменных процессов, что приводит к развитию «токсикоза с эксикозом» и нередко определяет тяжесть и исход заболевания.
Своеобразием отличается также течение болезни: тенденция к генерализации, частое присоединение осложнений, сопутствующих заболеваний, что в конечном итоге обуславливает негладкое затяжное течение инфекции. Перенесенные ОКИ на первом году жизни могут сказываться на последующем развитии ребенка. Клиническая диагностика кишечных инфекций у детей раннего возраста сложна, что может привести к ошибкам и несвоевременному и неправильному лечению. Вместе с тем установить правильный диагноз возможно, если хорошо знать характерные особенности этих заболеваний.
Чрезвычайно актуальной является проблема рациональной терапии ОКИ у детей, так как до настоящего времени нет единой точки зрения и четких показаний к назначению антибактериальной терапии, а данные о возможности использования энтеросорбентов и других препаратов, как средств этиотропной терапии, которые в последнее время внедряются в лечение ОКИ взамен антибиотиков, немногочисленны (Учайкин В.Ф., 1995 г., Горелов A.B., 1995 г.). Противоречивы и сведения об эффективности патогенетической терапии ОКИ (Чайка H.A. и др., 1996 г., Williams D., 1998 г.) и практически отсутствуют данные об эффективности сорбционных методов деток-сикации при тяжелых формах ОКИ у детей. Лечение кишечных инфекций у детей раннего возраста должно проводиться с учетом их индивидуальных особенностей, со своевременным лечением всех сопутствующих заболеваний.
При написании книги авторы использовали свой многолетний опыт изучения кишечных инфекций у детей раннего возраста на кафедре детских инфекционных болезней Астраханской медицинской академии, её базах Областной инфекционной клинической больницы и городской больницы им. Кирова и литературные данные по этой проблеме. Мы надеемся, что данное издание поможет врачам в правильном решении трудных вопросов диагностики и лечения кишечных инфекций у детей раннего возраста, будет способствовать снижению детской смертности. Рассчитываем, что книга будет полезна не только для студентов и слушателей факультетов усовершенствования врачей медицинских вузов, но и специалистов в области инфекционной патологии, врачей смежных специальностей, семейных врачей, врачей скорой помощи, средних медицинских работников амбулаторного звена.

«Кишечные инфекции у детей раннего возраста»

Этиология острых кишечных инфекций у детей
Эшерихиозы
Сальмонеллез
Дизентерия
Кишечные инфекции, вызванные условно-патогенными бактериями у детей раннего возраста
Смешанные кишечные инфекции
Стафилококковый энтероколит
Лабораторная диагностика кишечных инфекций
Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей
Лечебное питание
Этиотропное лечение
Специфические бактериофаги
Сорбционные методы детоксикации как современные подходы к терапии ОКИ у детей
Патогенетическая и симптоматическая терапия
Лечение кишечных инфекций лекарственными растениями
Дисбактериоз кишечника
Лямблиоз у детей

Литература

15.01.2011 46465

Кишечная инфекция у детей.

Дизентерия

Клиника
Инкубационный период составляет от 1-го до 7-и дней (чаще - 2-3 дня). В клинической картине дизентерии выделяют синдром общей интоксикации, проявляющийся лихорадкой различной степени выраженности, рвотой, нарушением функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (ЦНС), и колитический синдром (схваткообразные боли в животе, спазм и болезненность сигмовидной кишки, тенезмы, частый жидкий стул с наличием в кале патологических примесей - слизи и крови). Характер и тяжесть клинических проявлений болезни определяются видом возбудителя и дозой инфекта. Шигеллы Григорьеза-Шига определяют тяжелые формы дизентерии, а шигеллы Зонне - легкие. При массивном инфицировании пищевых продуктов дизентерийной палочкой Зонне развиваются тяжелые формы болезни по типу токсикоинфекции. Согласно классификации А.А. Колтыпина (1938), дизентерия разделяется на:

1. Типичные формы: с преобладанием токсических явлений; с преобладанием местного воспалительного процесса; смешанные формы.
2. Атипичные формы: стертая (колитная); диспепсическая и гипертоксическая.
По тяжести выделяются формы: легкая (стертая, бессимптомная или латентная), среднетяжелая и тяжелая. Течение дизентерии может быть: острое (до 1 мес.), затяжное (1-3 мес.) и хроническое (свыше 3-х мес.).

Легкая форма дизентерии характеризуется повышением температуры тела до 37,5° С, однократной рвотой, незначительными болями в животе. Стул 4-6 раз в сутки. Кал жидкий или кашицеобразный, с примесью слизи и зелени pi только у отдельных больных - прожилок крови. Сигмовидная кишка пальпаторно уплотнена.

Среднетяжелая форма дизентерии начинается с повышения температуры тела до 38-39° С, рвоты, схваткообразных болей в животе перед дефекацией. Стул 10-15 раз в сутки. Кал жидкий, скудный, с примесью мутной слизи, зелени и прожилок крови. У некоторых больных возможны тенезмы. Сигмовидная кишка плотная, спазмированная. Пульс учащен. Артериальное давление, (АД) несколько снижено.

Тяжелая форма дизентерии имеет бурное начало. Температура тела резко повышается до 39,5-40° С, появляются озноб, многократная рвота и сильные боли в животе. Быстро развивается тяжелая интоксикация, поражается ЦНС - адинамия, возбуждение, фибриллярные подергивания отдельных мышц. Возможны судороги, потеря сознания, менингеальный синдром; нарушается сердечно-сосудистая деятельность: бледность, цианоз, похолодание конечностей, частый, слабого наполнения пульс, снижение АД. Стул частый, до 20 раз в сутки. Кал жидкий, скудный, с примесью слизи, крови и гноя. Схваткообразные боли в животе, тенезмы, сигмовидная кишка плотная, спазмированная, резко болезненная. Тяжелая форма дизентерии может быть с преобладанием общетоксического или местного синдрома.

Стертая форма дизентерии протекает без интоксикации исо слабо выраженной дисфункцией кишечника. Стул 3-4 раза в сутки, кал кашицеобразный или жидкий, с небольшой примесью слизи. Диагноз подтверждается бактериологически.
Бессимптомная (латентная) форма дизентерии клинически ничем не проявляется. Выделение шигелл и нарастание титра противодизентерийных антител в динамике указывают на наличие инфекционного процесса.

Хроническая дизентерия может быть в виде непрерывнотекущей, рецидивирующей и бессимптомной формы. В настоящее время удельный вес хронической дизентерии составляет 1-2% среди всех форм дизентерии.

У детей раннего возраста дизентерия имеет ряд клинических особенностей:
1. явления общей интоксикации преобладают над колитическим синдромом;
2. часто развивается кишечный токсикоз;
3. наблюдается склонность к затяжному, хроническому течению болезни и развитию осложнений.

Сальмонеллез

Инкубационный период длится от нескольких часов до 2-3-х суток при пищевом пути заражения и до 6-8-и суток - при контактно-бытовом. Клиническая картина полиморфная. Принято различать следующие формы сальмонеллеза:
1. желудочно-кишечную;
2. тифоподобиую;
3. септическую;
4. гриппоподобную;
5. стертую;
6. бессимптомную.

По тяжести течения сальмонеллеза выделяются легкая, среднетяжелая и тяжелая формы заболевания; по длительности - острая (до 1 мес.), затяжная (1-3 мес.) и хроническая (свыше 3-х мес.).

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза встречается наиболее часто (до 90% случаев) и протекает в виде гастрита, энтерита, гастроэнтерита, энтероколита, гастроэнтероколита. У детей первого года жизни сальмонеллез в большинстве случаев вызывается "госпитальными" штаммами сальмонелл. Болезнь начинается подостро, с максимальным развитием симптомов к 3-7-му дню заболевания. Температура повышается до фебрильных цифр. Ребенок вял, бледен; у 50% больных отмечается рвота; стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа "болотной тины"), с примесью слизи, зелени, у 75% больных - крови, которая появляется к концу первой недели болезни. Выявляется гепатолиенальный синдром. Тяжесть инфекционного процесса определяется как наличием интоксикационного синдрома и нарушением водно-минерального обмена, так и появлением вторичных очагов (менингита, остеомиелита, пневмонии), анемии, ДВС-синдрома.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старше 1 года протекает чаще по типу пищевой токсикоинфекции. Заболевание характеризуется высокой температурой тела, многократной рвотой, интоксикационным синдромом различной степени выраженности. Нередко у больных увеличены размеры печени и селезенки. Стул частый, испражнения водянистые, зеленого цвета, со слизью. У половины больных встречается дизентириеподобный вариант сальмонеллеза с острым началом, повышением температуры тела в течение 1-2-х дней, интоксикационным синдромом и признаками дистального колита. Тяжелые формы сальмонеллеза могут протекать с язлениями гемодинамического шока, менингизма, судорогами и изменением рефлекторной деятельности ЦНС. В крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, анэозинофилия, моноцитоз, гилопротеинемия с диспротеинемией (относительным увеличением количества глобулинов), гипо- натрий и калиемия. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза заканчивается выздоровлением. У детей первого года жизни при развитии тяжелого кишечного токсикоза возможен летальный исход.

Тифоподобная форма сальмонеллеза встречается редко (у 2% детей). Она характеризуется сохранением высокой температуры тела на протяжении длительного времени (до 3-4-х недель), выраженным интоксикационным синдромом, симптомами нарушения функции сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардией), изменениями в крови: лейкопенией, анэозинофилией, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Тифоподобная форма сальмонеллеза может протекать в среднетяжелой и тяжелой формах.

Септическая форма сальмонеллеза наблюдается преимущественно у новорожденных, детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном. Удельный вес ее составляет 2-3% среди всех форм сальмонеллеза. Заболевание характеризуется тяжелым течением, ремитирующей температурой тела, симптомами септицемии или септикопиемии, нарушением различных видов обмена веществ, особенно водно-минерального. Кал жидкий, буро-зеленого цвета, с примесью слизи. Возможно развитие паренхиматозного гепатита с выраженной желтухой; пневмонии, менингита, гнойного отита, антрита, остеомиелита.

Гриппоподобная форма сальмонеллеза также встречается нечасто (у 4-5% детей). Заболевание проявляется повышением температуры тела до фебрильных цифр, интоксикационным синдромом (головной болью, болью в мышцах и суставах), ринитом, фарингитом, конъюнктивитом, болью в горле, кашлем, изменениями в легких. Возможны изменения функции сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ослабление тонов сердца, артериальная гипотензия. В периферической крови - анэозинофилия, умеренное увеличение СОЭ, иногда тромбоцитопения. При тщательно проведенном серологическом исследовании можно правильно поставить диагноз. В посеве слизи из зева обнаруживаются сальмонеллы. По тяжести гриппоподобные формы сальмонеллеза могут быть легкими и среднетяжелыми.

Стертая форма сальмонеллеза чаще наблюдается у детей более старшего возраста. Клинические проявления незначительны. Температура тела повышается только у части детей (до субфебрильных цифр) и держится в течение 1-2-х дней. Дисфункция кишечника кратковременная (1-2 дня), стул жидкий, 3-4 раза в день, без патологических примесей.

Бессимптомная форма сальмонеллеза отмечается у детей любого возраста. Клиническая диагностика данной формы заболевания невозможна. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований (высев сальмонелл из испражнений, положительная реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) в титре сыворотки свыше 1:200). Основанием для проведения лабораторного обследования обычно бывают эпидемиологические данные, указывающие на контакт ребенка с больным кишечными инфекциями или бактериовыделителем.

Описание различных форм сальмонеллеза, приведенное выше, не исчерпывает многообразия вариантов клинического течения этого заболевания. При сальмонеллезной инфекции могут возникать симптомы, свойственные аппендициту, панкреатиту, холециститу, пиелонефриту.

Стафилококки

Пищевая токсикоинфекция

Данная форма является наиболее доступной для диагностики формой заболевания. Инкубационный период короткий - от 3-х до 6-и часов. Заболевание возникает: остро, после употребления пищи, зараженной стафилококком. В течение первых суток после пищевой погрешности у детей развивается тяжелый токсикоз (повышается температура тела, появляется повторная рвота); наблюдается частый жидкий, водянистый стул с небольшой примесью слизи (редко - с кровью). Явления токсикоза бурно нарастают: возникает резкое беспокойство, иногда потеря сознания, сильная жажда. Тяжелое состояние детей требует срочных мероприятий по борьбе с развивающимися токсикозом и эксикозом. При своевременно оказанной помощи выздоровление больных наступает
быстро.

Энтерит и энтероколит у детей раннего возраста

Эта форма поражения кишечника может быть первичной (стафилококк попадает в организм с пищей) и вторичной (возбудитель распространяется из других очагов).
Первичный энтероколит начинается остро: повышается температура тела, появляется рвота, учащенный стул (обильный, водянистый, желто-зеленого цвета); развиваются эксикоз и токсикоз, выраженные в различной степени. Болеют ослабленные дети, находящиеся преимущественно на искусственном или смешанном вскармливании. Нередко данному заболеванию предшествует вирусная инфекция. Патогенный стафилококк выделяется из испражнений с первых дней болезни, как правило, в большом количестве. Исследование крови имеет значительную ценность, так как стафилококковая бактериемия является довольно частой и может наблюдаться длительное время.

Вторичный энтерит и энтероколит у детей раннего возраста являются либо проявлением генерализованной стафилококковой инфекции, либо возникают в результате дисбактериоза кишечника. В этих случаях поражение желудочно-кишечного тракта бывает не изолированным, а присоединяется к другим очагам стафилококковой инфекции, причем, последние часто являются ведущими в клиническом течении болезни (пневмония, отит, стафилодермия). Заболевание может начинаться даже с катаральных явлений в верхних дыхательных путях, рвоты, учащения стула с 3-6-и до 10-15-и раз в сутки. Стул жидкий, с наличием слизи, зелени, реже - прожилок крови. Температура тела субфебрильная, с отдельными подъемами. Дети плохо прибавляют в массе. Заболевание принимает длительное волнообразное течение с периодами улучшения и ухудшения. Осложнения (отит, пневмония) редки. При своевременно начатом и правильном лечении наступает выздоровление.

Условно- патогенная флора

Характеризуются однотипностью (симптомами энтерита, энтероколита), но могут иметь и некоторые особенности. Для клиники кишечной инфекции протейной этиологии характерны развитие энтеритного или гастроэнтеритного синдрома, выраженный метеоризм, гнилостный запах испражнений; лебсиеллезнои этиологии - энтероколитный или энтеритный синдром, возможно возникновение пульмональных и септических форм при тяжелом течении болезни.

Клостридиоз

Клостридиоз тяжелой формы может протекать по трем клиническим вариантам:
1. с проявлением тяжелого токсикоза и анаэробного сепсиса;
2. холероподобная форма;
3. с развитием некротического энтерита, иногда осложняющегося перфорацией кишки и перитонитом.

Кишечные инфекции, вызванные эшерихиями и ротазирусами, протекают с синдромом секреторной диареи. Секреторные диареи имеют свои клинические особенности, позволяющие дифференцировать их от других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Эшерихиозы, вызванные ЭПКП

Большинство заболеваний вызывают 4 серотипа: О 18 , О 111 , О 55 , О 26 . Преимущественно болеют дети раннего возраста, находящиеся на искусственном вскармливании.

Сезонность: зимне-весенняя. Пути заражения: контактно-бытовой (часто внутрибольничный) и пищевой. Возможен эндогенный путь развития диареи, о чем свидетельствует частота носительства эшерихий у здоровых лиц и нередкое появление патологического стула в период интеркурентных заболеваний, например, острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В зависимости от пути заражения и возраста детей, заболевание может протекать в трех клинических вариантах.

Первый - "холероподобный вариант" течения болезни наиболее характерен для детей первого года жизни. Заболевание имеет постепенное начало с появлением симптомов:, рвоты диареи и присоединением других симптомов болезни в последующие 3-5 дней.

Температура тела у большинства больных нормальная или субфебрильная, гипертермия почти не наблюдается. Рвота (срыгивание) - наиболее постоянный симптом, который появляется уже с первого дня болезни и носит упорный, длительный характер. Стул водянистый, брызжущий, желто-оранжевого цвета, с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом. Частота его нарастает и достигает максимума на 5-7-й день болезни. Редко отмечаются схваткообразные боли в животе.

По частоте тяжелых форм болезни у грудных детей эшерихиозы энтеропатогенной группы стоят на 3-м месте после иерсиниоза и сальмонеллеза (S. thyphimurium). Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные ЭПКП О 55 и О 111 . Тяжесть состояния у больных обусловлена не симптомами интоксикации, а выраженными нарушениями водно-минерального обмена и развитием эхсикоза II и III степени. В отдельных случаях отмечается гиповолемический шок; снижение температуры тела, холодные конечности, акроцианоз, токсическая одышка, затемненное сознание, тахикардия, изменения кислотно-основного состояния (КОС). Слизистые сухие и яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает. Может развиться олигоанурия. Таким образом, "холероподобная" форма ЭПЭ у детей раннего возраста имеет специфическую симптоматику и в большинстве случаев не представляет трудностей в дифференциальной диагностике: постепенное начало, водянистая диарея, упорная нечастая рвота, умеренная лихорадка, эксикоз при отсутствии выраженных симптомов интоксикации.

Второй вариант течения эшерихиозов группы ЭПЭ, который встречается у 30% больных, - легкий энтерит, возникающий на фоне ОРЗ у детей раннего возраста. При этом можно думать о вторичном эндогенном инфицировании эшерихиями при ослаблении иммунореактивности организма за счет основного заболевания.

Третий клинический вариант болезни - пищевая токсихоинфекция (ПТИ). К его развитию приводит пищевой путь инфицирования, характерный для детей старше 1-го года. Этому синдрому свойственны рвота, водянистая диарея. Однако, имеются и отличия от токсикоинфекций другой этиологии (дизентерийной, сальмонеллезной, стафилококковой):
1. у большинства детей подострое и постепенное начало с развитием всех симптомов к 3-4-му дню болезни;
2. преимущественно легкое течение заболевания;
3. отсутствие симптомов интоксикации, тяжесть болезни определяется явлениями эксикоза.

Эшерихиозы, вызванные ЭТКП

Несмотря на разнообразие возбудителей этой группы, большинство заболеваний обусловлено пятью из них: O 8 , О 6 , О 9 , О 75 и О 20 . Эшерихиозы этой группы широко распространены среди детей всех возрастных групп и являются этиологическим фактором каждого третьего, лабораторно расшифрованного, гастроэнтерита или энтерита. Эта группа заболеваний отличается преимущественно летней сезонностью (июль-август).

Однако, в клиническом течении болезни отмечается их большое сходство с эшерихиозами, вызванными ЭПКП. У детей 1-го года жизни заболевания группы ЭТЭ протекают в виде "холероподобной" диареи, а у детей старше 1-го года - по типу ПТИ, что связано с действием "холероподобного" термолабильного энтеротоксина, который с одинаковой частотой обнаруживается в обеих группах эшерихий.

Клинические отличия заболеваний, вызванных ЭПКП и ЭТКП :

1. при эшерихиозах типа ЭТЭ может быть не только постепенное, но и острое начало, что наблюдается значительно чаще у детей старше 1-го года;
2. эшерихиозы группы ЗТЭ отличаются более легким течением у детей до 1-го года;
3. при эшерихиозах, вызванных ЭТКП, наряду с поражением тонкой кишки в инфекционный процесс нередко вовлекается и толстая, что приводит к развитию энтероколита;
4. как при ЭПЭ, так и при ЭТЭ в копрограмме отсутствуют "воспалительные изменения", а выявляемые нарушения свидетельствуют о функциональных изменениях, сопровождающихся стеатореей, снижением рН, повышением экскреции углеводов с калом.

Ротавирусная инфекция является ведущей причиной инфекционных гастроэнтеритов у детей. Заболевание высоко контагиозно, встречается как спорадически, так и в виде эпидемических вспышек с преимущественно контактно-бытовым и водным путем распространения. Болеют дети всех возрастов, но чаще - в возрасте 1-3-х лет. Для этой инфекции характерна выраженная осенне-зимняя сезонность с почти полным отсутствием заболеваний в летние месяцы года.

Клиническая картина заболевания однотипна у детей разного возраста и проявляется в виде гастроэнтерита, который может иметь два варианта начала:

1. острое - заболевание начинается с повышения температуры тела, появления рвоты и диареи в первый день болезни;
2. подострое - характеризуется появлением повышенной температуры тела и диареи (чаще у детей раннего возраста) или рвоты и диареи (у старших детей) в первые дни и присоединением остальных симптомов на 2-3-й день болезни.

У большинства детей в начальном периоде болезни определяются одновременно и симптомы поражения респираторного тракта, которые развиваются одновременно с диареей, реже - предшествуют дисфункции кишечника на 3-4 дня. Респираторный синдром при ротавирусной инфекции характеризуется умеренной гипертермией и зернистостью слизистых мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа. По сравнению с ОРЗ, он менее выражен и непродолжителен (3-4 дня).

Температура тела у большинства больных ротавирусной инфекцией повышается уже в первый день болезни, редко достигая уровня гипертермии, и нормализуется к 3-4-му дню болезни.

Рвота является кардинальным синдромом болезни у детей первого года жизни. Повторная рвота обычно появляется уже в первый день болезни и продолжается не более 1-2-х дней, являясь, в основном, симптомом интоксикации.

Умеренные симптомы интоксикации в виде бледности кожных покровов и вялости наблюдаются довольно часто у детей всех возрастных групп; значительно реже отмечаются озноб, головная боль, головокружение. Тяжелое течение ротавирусной инфекции не свойственно. Тяжесть определяется преимущественно развитием эксикоза I-II степени.

Для ротавирусной инфекции характерно развитие энтерита или гастроэнтерита; стул жидкий, каловый, без примесей, реже - с небольшой примесью слизи. Максимальная частота стула обычно не превышает 4-9 раз в сутки, в среднем - 3-4 раза.

Патологический стул появляется у большинства больных в первый день, быстро достигает максимальной выраженности ко 2-му дню болезни. Продолжительность диареи не превышает недели, у половины больных стул нормализуется в первые 3 дня болезни.

У детей при ротавирусной инфекции наблюдается умеренно выраженный острый энтерит или гастроэнтерит с быстрой обратной динамикой симптомов. При пальпации живота определяются урчание и плеск по ходу кишечника. Метеоризм отмечается очень редко. Иногда дети жалуются на схваткообразные боли в животе - умеренно выраженные, спонтанные, без четкой локализации. В анализе крови не отмечается сдвигов воспалительного характера, в копрограмме часто определяется большое количество нейтрального жира.

Таким образом, для ротавирусной инфекции характерны: острое начало болезни, умеренно выраженные симптомы гастроэнтерита или энтерита, отсутствие воспалительных сдвигов со стороны крови и в копрограмме, частое сочетание кишечного и респираторного синдромов в начальном периоде болезни. Трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике с эшерихиозами, для которых также свойственно поражение верхних отделов ЖКТ (табл.1).

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, протекающих с синдромом секреторной диареи
Таблица 1

Основные признаки заболевания	Эшерихиозы	Ротавирусная инфекция
	ЭПЭ - преимущественно 1-е полугодие жизни, ЭТЭ все возрасты	Разный, чаще 1 -3 года
Сезонность	ЭПЭ - зимне-весенняя, ЭТЭ - летняя	Осенне-зимняя
Пути инфицирования	Пищевой, реже контактно-бытовой (нозокомиальный) и эндогенный	Контактно-бытовой, пищевой, водный
Начало болезни	Чаще постепенное
Локализация инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте	Гастроэнтерит; при ЭТЭ - возможен энтероколит, при ЭПЭ - колит	Гастроэнтерит, энтерит
Тяжесть болезни	Разное; при ЭПЭ - у детей 1-го года жизни - тяжелое	Чаще легкое и среднетяжелое
Ведущий синдром, определяющий тяжесть болезни	Эксикоз П-Ш степени	Эксикоз 1-11 степени
Температура (высота, день появления, длительность)	Нормальная или субфебрильная с 1 -го дня болезни, с нарастанием ко 2-5-му дню, длительность - 1-5 дней	Фебрильная или субфебрильная с 1-го дня, с нарастанием к 3-5-му дню, . длительность - 2-3 дня
Стул (характер, частота, сроки появления, длительность диареи)	Обильный, водянистый, ярко-желтого цвета, без примесей; редко - прозрачная слизь. Частота - 3-7 раз в сутки. Длительность - 3-14 дней	С 1-го дня обильный, слабо окрашенный, без примесей; 2-7 раз в сутки, длительность - 2-7 дней
Рвота (частота, интенсивность, сроки появления, длительность)	У большинства детей многократная с 1-го дня болезни, длительность - 3-7 дней. У детей 1 -го года сохраняется более длительно	У большинства детей повторная и многократная с 1-го дня болезни, длительность - 2-7 дней
Боли в животе	Редко, умеренные	Редко, умеренные
Гемограмма	Лимфоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ, при ЭТЭ - сдвиг формулы влево	Без изменений