Как проходит операция кесарева сечения. Роды через кесарево сечение - показания и виды, подготовка к операции, проведение и послеоперационный уход
Виды операций кесарева сечения:
По срокам беременности:- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.
Показания к операции:
Абсолютные показания:3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.
Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.
Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения.
Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.
Относительные показания:
ножное предлежание плода;крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.
Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения.
В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.
Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.
Противопоказания к операции:
признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.
Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции. Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.
Подготовка к плановой операции:
Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.
Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.
Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).
Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).
В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.
Подготовка к экстренной операции:
По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.Обезболивание:
В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.Техника операции кесарево сечение:
1. Обработка операционного поля.2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.
Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.
Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.
При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.
Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.
Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.
Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.
Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.
Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.
При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.
Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).
Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.
Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.
На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.
В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.
Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.
В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.
Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.
Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.
Акушерка обязана:
Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.
Послеоперационные осложнения:
Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.
После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.
Послеоперационный уход:
Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.Режим:
В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.Диета:
В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.Уход:
Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.Профилактика инфекционных осложнений:
Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.
В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.
Профилактика кровотечения:
Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.Профилактика боли:
В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.Профилактика дыхательных расстройств:
:После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.
Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.
Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.
Профилактика расстройств мочеиспускания:
Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.Профилактика тромбоэмболических расстройств:
Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).Профилактика анемии:
Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.Профилактике спаек способствует активное движение женщины:
С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.
При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.
В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.
Реабилитация после операции кесарево сечения:
В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.Быстрый переход по странице
В некоторых случаях естественное родоразрешение невозможно, и врачам приходится извлекать ребенка из материнской утробы путем хирургической операции.
– это оперативное вмешательство через брюшную стенку в результате которого происходит появление новорожденного на свет. Эта операция выполнялась еще в Древнем Риме и Древней Греции, однако в те времена ее делали только погибшим.
Средневековые врачи предприняли попытки оперировать живых женщин, но успехом эта затея не увенчалась: спасти удавалось только ребенка.
Лишь в 19 веке врачи научились сохранять жизнь матери, а в середине 20 века, с началом эры антибиотиков кесарево сечение стало стандартной процедурой, которая несет минимальные риски для женщины.
Показания к кесареву сечению (список)
Несмотря на то, что кесарево сечение достаточно распространено, оно назначается только при наличии определенных показаний, смотрите список.
Абсолютные показания:
- Полное предлежание плаценты – предполагает, что детское место имплантировалось настолько близко ко входу в шейку матки, что по мере своего увеличения стало перекрывать ребенку выход через естественные родовые пути.
- Анатомически узкий таз – абсолютное противопоказание к обычным родам. Такой диагноз ставится если тазовые кости женщины срослись таким образом, что не позволяют ребенку выйти наружу.
- Поперечное предлежание плода – если до начала родов ребенок так и не смог встать в головное или хотя бы в ягодичное предлежание, то самостоятельно родиться он не сможет.
- Наличие более двух кесаревых сечений в анамнезе. Считается, что естественные роды в таком случае создают угрозу разрыва матки и внутрибрюшного кровотечения, которое может стать смертельным для будущей мамы.
Относительные показания:
- Неполное предлежание плаценты – в некоторых случаях по результатам УЗИ врачи решают, что ребенку удастся родиться самостоятельно, так как вход в матку перекрыт неполностью.
- Ягодичное предлежание плода – кесарево сечение проводится при наличии дополнительных факторов риска (например, многократное обвитие пуповиной).
- Наличие миомы – операция показана только тогда, когда размеры опухоли большие или в том случае, если миома расположена в шейке матки и перекрывает естественные родовые пути.
- Многоплодная беременность – врач принимает решение о кесаревом сечении в том случае, если вызывает тревогу состояние матери и детей.
- – хирургическое вмешательство производится в обязательном порядке в случаях преэклампсии и эклампсии. Стадии позднего токсикоза, которые предшествуют этим двум состояниям, не всегда являются показанием для кесарева сечения.
- Болезни матери, которые были до беременности – врач должен оценить повлекут ли естественные роды ухудшение течения хронических заболеваний будущей мамы, и если угроза для ее здоровья будет очевидной, то ей назначат родовспомогательную операцию.
Решение о хирургическом вмешательстве принимает не пациентка по своему желанию, а врач, на основании медицинских показаний.
Условно у операции можно выделить четыре фазы: анестезию, рассечение стенки брюшной полости, стенки матки и плаценты, извлечение плода, сшивание стенок матки и брюшной полости.
Выбор анестезии
В настоящее время большинство операций кесарева сечения проводится под эпидуральной анестезией. Производится обезболивание нижней части туловища, а сама роженица находится в сознании. В том случае, если выполняется экстренное кесарево сечение (ЭКС), женщине дают общий наркоз.
На протяжении всего периода оперативного вмешательства присутствует анестезиолог, который контролирует воздействие общей или эпидуральной анестезии на самочувствие женщины. На вопрос о том, сколько длится операция кесарево сечение сложно ответить определенно. Обычно она занимает не более 40 минут, но может быть окончена и раньше. Действие наркоза заканчивается уже после того, как хирург зашьет надрезы.
Рассечение тканей
Хирургические манипуляции производятся в несколько этапов:
- 1. В мочевой пузырь вставляется катетер для своевременного отвода мочи, лобковая зона выбривается – это дополнительный гарант гигиеничности предстоящего вмешательства.
- 2. Между верхней и нижней частью туловища ставят ширму, разграничивая таким образом операбельную зону.
- 3. Место рассечения предварительно маркируют, а затем вручную стягивают края промаркированной зоны, чтобы удостовериться, что кожа достаточно растянется, и края раны впоследствии можно будет сшить.
- 4. Если присутствует старый рубец от предыдущего кесарева, то вначале производят его иссечение скальпелем.
- 5. Хирург делает поперечный или продольный разрез брюшной стенки плавными поступательными движениями. Ему приходится проводить скальпелем по отмеченным линиям несколько раз, незначительно углубляя инструмент в толщу кожи и жировой прослойки.
- 6. При рассечении мышц врач прилагает усилия, чтобы вручную раздвинуть их в стороны и добраться до матки.
- 7. Края раны фиксируются ассистентом и разводятся, чтобы обеспечить хирургу более полный доступ к телу матки.
- 8. На матке в несколько приемов делается такой же поперечный разрез, как и на брюшной полости.
До момента рассечения детородного органа операция проходит практически бескровно и помощь ассистента в плане остановки кровотечения минимальна.
Извлечение плода
С момента разреза матки и до ее ушивания должно пройти как можно меньше времени. Поэтому ребенок извлекается быстро, если на его шее есть петли пуповины, то они снимаются, а сама пуповина обрезается.
Несколько минут врачи ждут, когда послед самостоятельно отделится от стенок матки. Затем его извлекают и убирают скопившуюся кровь и сгустки.
Ушивание тканей
Края раны тела матки фиксируются и сшиваются. Одновременно ассистент обеспечивает устранение выделившейся крови при помощи ватных дисков.
Сама матка при этом находится вне брюшной полости, ее вправляют уже после того, как наложен шов. Затем кожу вместе с жировой прослойкой разводят в стороны и фиксируют, а хирург в это время производит ушивание мышц брюшного пресса. В отличие от матки и кожного покрова, они рассекаются вертикально.
Последним сшивается слой кожи, после чего прооперированную поверхность обрабатывают антимикробным раствором.
После процедуры кесарева сечения
Если родоразрешение было произведено путем хирургического вмешательства, это не означает, что у женщины не будет кровотечения из матки.
Детородный орган, как в и ситуации с естественными родами, будет сокращаться, что спровоцирует появление выделений после кесарева сечения, а вот сколько дней они будут идти – зависит от того, насколько успешной была операция. В норме лохии бывают обильными первые 5 – 6 дней, а затем, в течение месяца, постепенно прекращаются. Если были какие-либо послеоперационные осложнения, то длительность кровотечения может увеличиться.
- Через 6 часов после хирургического вмешательства женщине разрешают вставать.
Многих волнует вопрос через сколько дней после кесарева сечения можно выписываться из стационара? Обычно такие пациентки лежат под наблюдением несколько дольше, чем те, у кого были естественные роды. Но на 7 — 10 сутки, как правило, большая часть женщин готовы к выписке.
В первое время следует уделять повышенное внимание состоянию шва. Если обнаружилось, что он стал отечным, воспалился, загноился или его болезненность не уменьшается, а наоборот – усиливается, необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы избежать развития инфекции.
Для предупреждения растягивания мышц после кесарева сечения следует носить бандаж. Дело в том, что в первые несколько недель необходимо исключить нагрузки на пресс, поэтому отвисшему животу нужно обеспечить поддержку.
Беременность и роды после кесарева сечения
Шву на матке нужно дать время, чтобы он зарубцевался. Это означает, что в первые несколько месяцев нельзя допускать растяжения матки. Чрезмерная нагрузка на еще не заживший шов может закончиться разрывом детородного органа, перитонитом и смертью женщины.
Самый ранний срок, который будет относительно безопасным для роженицы – это кесарево сечение, проведенное через год после первого кесарева сечения. И даже в этом случае женщина подвергает свой организм серьезному риску — на больших сроках шов на матке может начать расходиться, поэтому врач должен регулярно отслеживать его состояние и толщину по результатам УЗИ.
В такой ситуации шанса на то, чтобы родить второго ребенка естественным путем нет. Врачи не станут рисковать и не пустят роженицу в естественные роды – слишком велик риск разрыва детородного органа. Конечно, матку можно экстренно ампутировать, но женщина не выживет из-за обширного внутреннего кровоизлияния.
В норме следующую беременность можно планировать не ранее, чем через год после кесарева сечения. Самое идеальное – через полтора-два года. За это время шов окончательно зарубцуется, но перед планированием зачатия нужно обязательно оценить его состояние при помощи УЗИ.
Бывают случаи, когда шов после операции сросся крайне неудачно, и женщине очень опасно вынашивать следующую беременность.
В советское время о естественном родоразрешении, при наличии в анамнезе кесарева сечения, нечего было и думать. Такие эксперименты не практиковались. Сейчас ситуация изменилась, и в последние годы многие мамы, планируя второго ребенка, задумываются о том, чтобы он появился не на операционном, а на родовом столе.
В крупных клиниках России за такую непростую задачу берутся, был даже случай самостоятельного рождения после двух родовспомогательных операций в анамнезе (что является безрассудным риском с точки зрения врачей).
Поэтому естественные роды после кесарева сечения сейчас возможны, однако, врач даст на это разрешение только в том случае, если шов от предыдущей операции был в хорошем состоянии, и после нее прошло не менее 3 лет.
Когда можно заниматься сексом после кесарева сечения?
Как и при естественном родоразрешении, заниматься сексом следует лишь через 2 месяца после появления ребенка. Даже несмотря на то, что само влагалище не было повреждено разрывами в результате прохождения малыша через родовые пути, существует вероятность занесения инфекции, которая приведет к тому, что шов на матке воспалится.
Кроме того, в первый месяц после родов будут идти кровянистые выделения, что половой жизни будет только мешать. В первые недели шов после кесарева сечения заживает: он весьма болезнен и чувствителен, поэтому стоит отложить интимную близость до более подходящего времени.
Может показаться, что природа предусмотрела все необходимое для того, чтобы дети появлялись на свет естественным путем, но, к сожалению, это далеко не всегда так. Бывают ситуации, когда по тем или иным причинам обычные роды опасны для здоровья или даже жизни матери и ребенка. В таком случает, чтобы снизить возможные риски, врачам приходится прибегать к кесареву сечению.
Что это такое?
Кесарево сечение - это хирургическая операция, при помощи которой ребенок появляется на свет через разрез в передней стенке живота и матки. Проводится данная операция в тех случаях, когда осложнения в ходе беременности или состояние здоровья женщины не позволяют ей родить естественным путем без вреда для собственного здоровья и состояния ребенка.
Учитывая, что современные технологии сделали оперативное вмешательство сравнительно безопасным, на сегодняшний день по данным Всемирной Организации Здравоохранения количество детей, появившихся на свет абдоминально, приближается к 20%. В развитых странах эта цифра почти в два раза больше, и Россия не исключение. В последние годы врачи стараются переломить эту тенденцию, так как современные медицинские технологии позволяют помочь родить здоровых детей естественным путем тем женщинам, единственным выходом для которых еще буквально 10 лет назад была операция.
Плюсы и минусы кесарева сечения:
В современном обществе существуют две противоположные точки зрения. Одни считают, что кесарево сечение - это удобно, быстро и относительно безболезненно в сравнении с обычными родами. Другие уверенны, что если мать лишили возможности родить самостоятельно, это будет иметь серьезные психологические последствия для нее и ребенка, так как эмоциональная связь между ними не будет установлена в момент рождения. Если рассматривать картину объективно, легко понять, что обе эти позиции ошибочны.
У кесарева сечения, как и у естественных родов, существуют свои положительные и отрицательные стороны. Чтобы подготовиться к операции их важно изучить заранее.
-плюсы
Операция занимает всего около 40 минут, в то время как естественные роды, особенно в первый раз, могут продолжаться от 12 часов до нескольких суток.
Естественные роды часто приводят к внешним и внутренним разрывам половых органов, почти каждой 5-ой женщине врачи вынуждены делать эпизиотомию (разрез промежности), чтобы облегчить появление ребенка и избежать дополнительных травм. И то, и другое приводит к необходимости наложения швов, операция позволяет этого избежать.
Также благодаря кесареву сечению удается не допустить обострения различных заболеваний, не связанных с беременностью, так как нагрузка на организм женщины существенно снижается.
В качестве еще одного небольшого преимущества можно отметить, что при плановом кесаревом сечении в некоторых случаях можно выбрать конкретный день, когда малыш появится на свет.
- минусы
В первую очередь необходимо понимать, что любое хирургическое вмешательство - это риск. Даже самый опытный врач не может спрогнозировать исход операции со 100% достоверностью.
Процесс восстановления после кесарева сечения гораздо более долгий и болезненный, первые несколько дней тяжело ходить и вставать, неприятные ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких недель.
В послеоперационном периоде действуют серьезные ограничения на поднятие тяжестей, физическую нагрузку, резкие телодвижения. Об активных занятиях спортом придется забыть как минимум на полгода, а генеральную уборку по выходным отложить на 2 месяца или перепоручить родственникам.
Многих пугает, что после операции останется уродливый шрам, но действительно некрасивый рубец может появиться только после экстренного кесарева, когда вопрос стоит между жизнью и смертью в буквальном смысле. При плановой операции остается небольшая ровная линия ниже уровня белья, которая через год светлеет и становится малозаметной.
Есть неприятные последствия и для ребенка, например, при абдоминальных родах, в отличие от естественных, в легких малыша может остаться околоплодная жидкость, что впоследствии приведет к развитию воспаления и заболеваний дыхательных путей. Стоит отметить, что подобное происходит довольно редко, тем не менее такая возможность существует.
- популярные заблуждения
В интернете часто можно встретить информацию о том, что после кесарева сечения из-за ограничений на поднятие тяжестей женщине запрещено брать на руки собственного ребенка. Это не так. Несмотря на то, что допустимый вес - не более 3-х кг, врачи настоятельно рекомендуют молодым мамам брать на руки своих детишек и самостоятельно ухаживать за ними сразу же после того, как полностью закончится действие наркоза. Исключением могут стать только очень крупные малыши (больше 4,5кг). Ребенок постепенно набирает вес, соответственно и нагрузка на поврежденные мышцы увеличивается плавно. Это способствует восстановлению после операции, главное делать все аккуратно и не торопиться.
Еще одно распространенное заблуждение относится к психологическим осложнениям после хирургического вмешательства. Есть мнение, что женщинам, которые по каким-то причинам не смогли родить естественным путем, сложнее сформировать эмоциональную связь со своим ребенком. В большинстве случаев эмоциональная связь с ребенком формируется у матери на протяжении всех 9-ти месяцев беременности. При плановой операции женщина может увидеть своего малыша сразу после того, как тот появился на свет. Возможные психологические последствия чаще всего являются отражением мнения окружающих или состояния самой роженица (например, симптомом послеродовой депрессии).
Нет подтвержденных данных также и о том, что детки, рожденные при помощи кесарева сечения, медленнее развиваются, или имеют какие-либо психологические и физические сложности, с которыми не сталкиваются малыши, рожденные естественным путем.
Грудное молоко к мамам, перенесшим операцию, приходит примерно в те же сроки, как и к обычным роженицам. При наличии соответствующего желания наладить лактацию не составит труда.
И последнее, но не по значению. В некоторых источниках среди минусов операции кесарева сечения можно встретить информацию о том, что половой покой придется соблюдать на протяжении 2-х месяцев. Это абсолютная правда, которая в равной степени относится и к естественным родам. Чтобы избежать воспалений, инфекций и других осложнений всем молодым мамам, вне зависимости от способа родоразрешения, стоит воздерживаться от занятий сексом как минимум 8 недель. Разница состоит только в том, что женщинам, перенесшим операцию, необходимо более ответственно относиться к способам контрацепции, так как новая беременность раньше, чем через 2 года категорически не рекомендована.
Показания и противопоказания к кесареву сечению
Делать операцию, или выбрать естественные роды - это решает врач, основываясь на результатах обследований каждой конкретной пациентки, мнение самой будущей мамы, как правило, значительной роли не играет. В редких случаях, когда ситуация неоднозначная и абсолютных показаний к кесареву нет, желание женщины рожать самостоятельно или отправиться в операционную, может склонить чашу весов в ту или иную сторону. Но попросить провести операцию, если к ней нет показаний, или родить естественным путем, когда существует риск, однозначно, не получится.
Все показания к кесареву сечению делятся на абсолютные и относительные (естественные роды возможны, но риск негативных последствий присутствует).
Абсолютные показания:
- несостоятельный шов на матке после предыдущего кесарева или других операций;
- опухоли яичников, миома матки, предлежание плаценты и другие препятствия для прохождения ребенка по родовым путям;
- узкий таз матери и крупный плод;
- многоплодная беременность с осложнениями;
- поперечное предлежание плода;
- возникновение ситуаций, угрожающих жизни и здоровью матери и ребенка (отслоение плаценты, кровотечения, гипоксия плода).
Относительные показания
- миопия высокой степени (плохое зрение), заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, болезни почек, рак, сахарный диабет и ряд других проблем со здоровьем матери;
- тазовое или ягодичное предлежание плода в сочетании с его крупными размерами;
- переношенная беременность (больше 41 недели);
- инфекции родовых путей и половых органов (опасны, так как могут передаться ребенку);
- повышенное давление и выраженные отеки;
- слабая или остановившаяся родовая деятельность, длительный безводный период;
- поздние роды, плохой анамнез (выкидыши, аборты, замершие беременности).
Существуют также и другие показания, которые врач определяет в индивидуальном порядке. Иногда осложнения возникают непосредственно в процессе родов, в таком случае назначается экстренная операция.
К противопоказаниям к поведению кесарева сечения относят:
- риск развития воспалительных процессов и сепсиса у матери (серьезные инфекционные заболевания, ВИЧ, гестоз, значительная кровопотеря и пр.);
- внутреутробная смерть плода;
- пороки и отклонения в развитии плода, несовместимые с жизнью;
В подобных условиях кесарево сечение делают только в самом крайнем случае, так как слишком велик риск развития перитонита и других инфекционных процессов.
Во сколько недель делают кесарево?
В каждом конкретном случае дата операции назначается индивидуально. Оптимальным сроком для проведения планового кесарева сечения считается момент начала первых схваток. В любом случае врачи стараются ориентироваться на ПДР и, по возможности, не проводят операцию раньше 37 недели.
Как проходит операция:
Как уже было сказано ранее, кесарево сечение бывает плановым и экстренным. В последнем случае как-либо подготовиться к операции невозможно, так как роженица оказывается на операционном столе сразу же после того, как выявляется возможная угроза. Но при плановом кесаревом, чтобы уменьшить возможные негативные последствия, необходима определенная подготовка.
- предварительный этап
Так как кесарево сечение - это полостная операция, за 12 часов до ее начала есть не рекомендуется. Непосредственно перед тем, как женщина отправится в операционную, проводятся гигиенические процедуры: ставится клизма и сбриваются волоски на месте разреза. Опорожненный кишечник поможет не напрягать поврежденные мышцы в первые несколько дней после операции, а отсутствие волос позволит снизить риск восполнения шва. После этого ставится мочевой катетер, который уберут, когда закончится действие наркоза, роженица переодевается в специальную одноразовую рубашку и ложится на операционный стол, где ей обрабатывают место разреза специальным раствором и вводят анестезию. Место операции отгораживается специальной ширмой, чтобы сама будущая мама не смогла наблюдать за действиями врачей.
- методы анестезии
В современной медицине для проведения кесарева сечения применяются три метода анестезии: спинальная, эпидуральная и общий наркоз.
Спинальная анестезия - самый современный на сегодняшний день метод обезболивания для проведения данной операции. Его используют при плановом кесаревом сечении. Прокол осуществляется очень тонкой иглой и женщина практически не испытывает боли, препарат вводится непосредственно в спинномозговую оболочку и начинает действовать буквально через 3-5 минут после инъекции. Продолжительность действия спинальной анестезии около 2-х часов. Все это время женщина находится в сознании и может увидеть своего ребенка сразу же после его рождения.
Эпидуральная анестезия во многом похожа на спинальную, но в настоящее время чаще используется для обезболивания при естественных родах. Тем не менее иногда ее применение при плановом кесаревом сечении возможно. Для эпидуральной анестезии используется более толстая игла, а препарат вводится в эпидуральное пространство через катетер. Действовать такая анестезия начинает через 15-20 минут, во время операции требуется периодическое введение новой дозы препарата.
Общий наркоз используется для проведения экстренных операций или в тех случаях, когда по каким либо причинам применение спинальной или эпидуральной анестезии невозможно. В этом случае женщина находится без сознания. К общему наркозу врачи стараются прибегать как можно реже, так как у него достаточно много побочных эффектов и, в отличие от двух первых методов, используемые препараты с практически 100% вероятностью попадут через плаценту в кровоток ребенка.
Выбор метода обезболивания - задача врача-анестезиолога, который будет находиться в операционной во время проведения кесарева сечения и следить за состоянием женщины и реакцией ее организма на вводимые препараты.
- сколько по времени продолжается операция?
Кесарево сечение занимает приблизительно 40 минут. Сначала врачи осуществляют надрез на коже, мышцах и матке, во время плановой операции чаще всего делают поперечный разрез в нижней части живота над лобковой костью, при экстренном кесаревом разрез производится продольно от пупка вниз, так как это позволяет получить доступ к ребенку быстрее. Малыш появляется на свет примерно через 10 минут после начала операции, остальное время уходит на отделение последа, обработку внутреннего пространства и наложение швов.
Возможные последствия и осложнения после кесарева сечения
По окончании операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, где она отходит от действия наркоза. Первый раз ей разрешают встать через 6 часов, это помогает избежать тромбоза вен. У эпидуральной и спинальной анестезии сравнительно немного последствий, может наблюдаться дрожание конечностей, головные боли и боли в спине. После общего наркоза приходить в себя сложнее, этот процесс может сопровождаться головокружением, тошнотой, спутанностью сознания и другими неприятными симптомами.
Как и после любой полостной операции, могут развиться осложнения в виде кровотечения, воспаления, инфекции, образования спаек в кишечнике и расхождения швов (как внутренних, так и внешних). Также в редких случаях в ходе операции возможно повреждение внутренних органов (например, мочевого пузыря). При любых подозрительных симптомах нужно незамедлительно обратиться к врачу.
Первые несколько часов после операции мать и ребенок проводят раздельно, поэтому малыша кормят смесью. Иногда это может повлечь трудности в становлении процесса лактации, но, как правило, к концу первой недели все приходит в норму. Отказываться от смеси без рекомендации врача ни в коем случае не стоит, так как это может повлечь негативные последствия для ребенка - резкое снижение веса, падение уровня сахара в крови и т.д.
Реабилитационный период после кесарева сечения
В первые сутки после операции женщине разрешается только пить простую негазированную воду, на следующий день можно ввести в рацион жидкие каши, легкий бульон, вареное куриное мясо. Строгой диеты необходимо придерживаться как минимум 3 дня.
Матка после кесарева сечения сокращается не так быстро, как после естественных родов, поэтому необходимо регулярное введение окситоцина, также могут быть назначены антибиотики и обезболивающее. Несколько раз в день к шву необходимо прикладывать холод, для того чтобы уменьшить воспаление.
Ношение послеоперационного бандажа уменьшает болевые ощущения в первые дни, с его помощью становится гораздо легче вставать и передвигаться. Рекомендуется как можно чаще опорожнять мочевой пузырь, это также позволяет уменьшить неприятные и болезненные ощущения.
Швы необходимо обрабатывать регулярно, после выписки этим придется заниматься самостоятельно, первую неделю мочить их категорически не рекомендуется. В течение 2-х месяцев после операции не следует принимать ванну или плавать. Мыться разрешено только в душе. Физическую нагрузку стоит максимально ограничить, занятия спортом возобновить не раньше, чем через полгода. К половой жизни можно вернуться через 1,5-2 месяца, но только после консультации гинеколога. Планировать следующего ребенка следует не раньше, чем через 2 года, к этому моменту швы полностью заживут и смогут выдержать новую беременность.
В заключение
Кесарево сечение - операция, позволяющая сохранить здоровье мамы и ее малыша, когда в ходе беременности или родов что-то идет не так. Поэтому бояться ее не стоит. Как не стоит и стремиться родить естественным путем любой ценой, эта цена может быть слишком высока. Если врач настаивает на проведении планового кесарева сечения, стоит прислушаться к его мнению. В случае если это решение вызывает какие-либо сомнения, имеет смысл проконсультироваться с еще одним специалистом. Настаивать на проведении операции также не следует, без наличия показаний ни один врач не согласится взять на себя ответственность за ненужное хирургическое вмешательство.
Специально для - Мария Дулина
Предполагают, что название операции связано с именем римского императора Гая Юлия Цезаря, мать которого при родах умерла, а он был извлечен из ее утробы посредством оперативного вмешательства. Есть сведения, что при Цезаре был принят закон, указывающий, что в случае смерти женщины в родах обязательно должна быть предпринята попытка спасти ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки с извлечением плода. Долгое время кесарево сечение проводилось лишь тогда, когда мать умирала во время родов. И только в XVI веке появились сообщения о первых случаях, когда операция позволила выжить не только ребенку, но и матери.
Когда проводят операцию?
Во многих случаях операция кесарева сечения проводится по абсолютным показаниям . Это такие состояния или заболевания, которые представляют смертельную опасность для жизни матери и ребенка, например предлежание плаценты - ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Чаще всего это состояние встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов или послеродовых заболеваний. В этих случаях во время родов или на последних сроках беременности из половых путей появляются яркие кровянистые выделения, которые не сопровождаются болью и чаще всего наблюдаются по ночам. Расположение плаценты в матке уточняют ультразвуковым исследованием. Наблюдаются и лечатся беременные с предлежанием плаценты только в условиях акушерского стационара.
К абсолютным показаниям относятся также:
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется от стенки матки только после рождения ребенка. Если плацента или значительная ее часть отделяется до рождения ребенка, то возникают резкие боли в животе, которые могут сопровождаться сильным кровотечением и даже развитием состояния шока. При этом снабжение плода кислородом резко нарушается, необходимо экстренно принимать меры для спасения жизни мамы и малыша.
Поперечное положение плода . Ребенок может родиться через естественные родовые пути, если он находится в продольном (параллельно оси матки) положении головкой или тазовым концом вниз ко входу в таз. Поперечное положение плода чаще встречается у повторнородящих женщин вследствие снижения тонуса матки и передней брюшной стенки, при многоводии, предлежании плаценты. Обычно с началом родовой деятельности происходит самопроизвольный поворот плода в правильное продольное положение. Если же это не происходит и наружными приемами не удается повернуть плод в продольное положение, а также если отойдут воды, то роды через естественные родовые пути невозможны.
Выпадение пуповины . Эта ситуация возникает во время излития околоплодных вод при многоводии в случаях, когда головка долго не вставляется во вход малого таза (узкий таз, крупный плод). С током вод петля пуповины проскальзывает во влагалище и даже может оказаться вне половой щели, особенно если пуповина длинная. Происходит сдавление пуповины между стенками таза и головкой плода, что приводит к нарушению кровообращения между матерью и плодом. Чтобы своевременно диагностировать такое осложнение, после излития околоплодных вод производится влагалищное исследование.
Гестоз. Это серьезное осложнение второй половины беременности, проявляющееся высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, может быть головная боль, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, боли в верхних отделах живота и даже судороги, что требует немедленного родоразрешения, так как при этом осложнении страдает и состояние матери, и состояние плода.
Однако большинство операций проводится по относительным показаниям - таким клиническим ситуациям, при которых рождение плода через естественные родовые пути сопряжено со значительно большим риском для матери и плода, чем при операции кесарева сечения, а также по сочетанию показаний - совокупности нескольких осложнений беременности или родов, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу для состояния плода при влагалищном родоразрешении. В качестве примера можно привести тазовое предлежание плода. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, т.к. высок риск травмы и кислородного голодания плода в ходе родов через естественные родовые пути. Вероятность этих осложнений особенно возрастает при сочетании тазового предлежания плода с его крупными размерами (более 3600 г), перенашиванием, чрезмерным разгибанием головки у плода, при анатомическом сужении таза.
Возраст первородящей более 30 лет. Сам по себе возраст не является показанием к кесареву сечению, но в этой возрастной группе часто встречается гинекологическая патология - хронические заболевания половых органов, приводящие к длительному бесплодию, невынашиванию. Накапливаются негинекологические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердца. Беременность и роды у таких пациенток протекают с большим числом осложнений, с большим риском для ребенка и матери. Расширяются показания к кесареву сечению у женщин в позднем репродуктивном возрасте при тазовом предлежании плода, хронической гипоксии плода.
Рубец на матке. Он остается после удаления миоматозных узлов или ушивания стенки матки после перфорации во время искусственного аборта, после предыдущей операции кесарева сечения. Раньше это показание имело абсолютный характер, а сейчас принимается во внимание только в случаях неполноценного рубца на матке, при наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения, реконструктивных операций по поводу пороков матки и в некоторых других случаях. Уточнить состояние рубца на матке позволяет ультразвуковая диагностика, исследование обязательно проводится с 36-37 недель беременности. На современном этапе техника выполнения операции с использованием качественного шовного материала способствует формированию состоятельного рубца на матке и дает шанс для последующих родов через естественные родовые пути.
Выделяют также показания к кесареву сечению, возникающие во время беременности и в родах.
По срочности выполнения кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке, реже - в экстренных случаях (кровотечение при предлежании плаценты или при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и другие ситуации).
Плановая операция позволяет провести подготовку, решить вопрос о технике ее выполнения, наркозе, а также тщательно оценить состояние здоровья женщины, при необходимости провести корригирующую терапию. В родах же кесарево сечение производится по экстренным показаниям.
Клинически узкий таз. Это осложнение возникает в процессе родов, когда размер головки плода превышает внутренний размер таза матери. Осложнение проявляется отсутствием поступательного продвижения головки плода по родовому каналу при полном раскрытии шейки матки, несмотря на энергичную родовую деятельность. При этом может возникнуть угроза разрыва матки, острая гипоксия плода (кислородное голодание) и даже его гибель. Такое осложнение может встречаться как при анатомически узком тазе, так и при нормальных размерах таза, если плод крупный, особенно при перенашивании, при неправильном вставлении головки плода. Заранее правильно оценить размеры таза матери и размеры головки плода позволяют дополнительные методы исследования: ультразвуковая диагностика и рентгенопельвиметрия (изучение рентгенограммы костей таза), позволяющие спрогнозировать исход родов. При значительных степенях сужения таза он считается абсолютно узким и является абсолютным показанием к операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода. Диагностируемое в родах при влагалищном исследовании неправильное вставление головки (лобное, лицевое) также является абсолютным показанием для кесарева сечения. В этих случаях головка плода вставляется в таз наибольшим своим размером, значительно превышающим размеры таза, и роды произойти не могут.
Острая гипоксия плода (кислородное голодание). Это состояние возникает вследствие недостаточного поступления кислорода к плоду через плаценту и сосуды пуповины. Причины могут быть самыми разно-образными: отслойка плаценты, выпадение пуповины, затяжные роды, чрезмерная родовая деятельность и др. Диагностировать угрожающее состояние плода наравне с аускультацией (выслушиванием) с помощью акушерского стетоскопа помогают современные методы диагностики: кардиотокография (регистрация сердцебиений плода при помощи специального аппарата), ультразвуковое исследование с допплерометрией (изучением движения крови по сосудам плаценты, плода, матки), амниоскопия (исследование околоплодных вод, проводимое с помощью специального оптического прибора, вводимого в канал шейки матки при целом плодном пузыре). При выявлении признаков угрожающей гипоксии плода и отсутствии эффекта от лечения проводят срочное оперативное вмешательство.
Слабость родовой деятельности . Осложнение характеризуется тем, что частота, интенсивность и длительность схваток недостаточна для завершения родов естественным путем, несмотря на применение корригирующей медикаментозной терапии. Вследствие этого нет прогресса в раскрытии шейки матки и продвижения предлежащей части плода по родовым путям. Роды могут принять затяжной характер, возникает риск инфицирования при нарастании безводного промежутка и гипоксии плода.
Ход операции
Разрез передней брюшной стенки проводится, как правило, в поперечном направлении над лобком. В этом месте слой подкожной жировой клетчатки менее выражен, заживление раны идет лучше с минимальным риском формирования послеоперационных грыж, больные после операции более активны, раньше встают. Учитывается также эстетическая сторона, когда остается маленький, почти незаметный рубец в области лобка. Продольный разрез между лобком и пупком выполняется, если уже имелся продольный рубец на передней брюшной стенке после предыдущей операции, либо при массивной кровопотере, когда требуется осмотр верхнего отдела живота, при неясном объеме операции с возможным продлением разреза вверх.
Вскрытие матки производится в ее нижнем сегменте в поперечном направлении, На поздних сроках беременности перешеек (часть матки между шейкой и телом) значительно увеличивается в размерах, образуя нижний сегмент матки. Мышечные пласты и кровеносные сосуды здесь располагаются в горизонтальном направлении, толщина стенки нижнего сегмента значительно меньше по сравнению с телом матки. Поэтому вскрытие матки в поперечном направлении в этом месте вдоль сосудов и мышечных пучков происходит почти бескровно. Крайне редко приходится прибегать к продольному методу вскрытия матки в ее теле в случаях, если доступ к нижнему сегменту матки затруднен, например, из-за рубцов после прошлых операций, либо возникает необходимость удаления ее после кесарева сечения. Этот доступ практиковался раньше, он сопровождается повышенной кровоточивостью из-за пересечения большого числа кровеносных сосудов и формированием менее полноценного рубца, а также большим числом послеоперационных осложнений.
Плод извлекается за головку или за тазовый конец (за паховый сгиб или за ножку) при тазовом положении плода, пуповина пересекается между зажимами, и ребенок передается акушерке и неонатологу. После извлечения ребенка удаляется послед.
Разрез на матке ушивается, при этом обеспечивается правильное сопоставление краев раны с минимальным использованием шовного материала. Для ушивания используются современные синтетические рассасывающиеся нити, которые стерильны, прочны, не вызывают аллергических реакций. Все это способствует оптимальному процессу заживления и формированию состоятельного рубца на матке, что чрезвычайно важно для последующих беременностей и родов.
При ушивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладываются отдельные швы либо хирургические скобки. Иногда применяют внутрикожный «косметический» шов рассасывающимися нитями, в этом случае наружных съемных швов нет.
Осложнения кесарева сечения и их профилактика
Кесарево сечение является серьезной полостной операцией и, как любое хирургическое вмешательство, должно производиться только при наличии показаний, но никак не по желанию женщины. Перед операцией с беременной (роженицей) обсуждается объем планируемой операции, возможные осложнения. Требуется обязательное письменное согласие пациентки на операцию. При витальных состояниях - например, если женщина находится без сознания, -операция проводится по жизненным показаниям либо с согласия родственников, если они ее сопровождают.
И хотя кесарево сечение на современном этапе считается надежной и безопасной операцией, возможны осложнения хирургического плана: ранение сосудов вследствие про-длившегося разреза на матке и связанное с этим кровотечение; ранение мочевого пузыря и кишечника (чаще встречается при повторных вхождениях вследствие спаечного процесса), ранение плода. Встречаются осложнения, связанные с анестезиологическим пособием. В послеоперационном периоде возможен риск маточного кровотечения вследствие нарушения сократительной способности матки, вызванной операционной травмой и действием наркотических средств. В связи с изменением физико-химических свойств крови, повышением ее вязкости возможно образование тромбов и закупорка ими различных сосудов.
Гнойно-септические осложнения при кесаревом сечении встречаются чаще, чем после влагалищных родов. Профилактика этих осложнений начинается еще во время операции введением высокоэффективных антибиотиков широкого спектра сразу после пересечения пуповины, чтобы уменьшить их отрицательное воздействие на ребенка. В дальнейшем при необходимости антибиотикотерапия продолжается в послеоперационном периоде коротким курсом. Чаще всего встречаются раневая инфекция (нагноение и расхождение швов передней брюшной стенки), эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), аднексит (воспаление придатков), параметрит (воспаление околоматочной клетчатки).
До и после операции
Сама процедура подготовки к операции, а также послеоперационный период сулят определенный дискомфорт, некоторые ограничения, потребуют усилий, работы над собой.
При плановой операции накануне вечером и за 2 часа до операции делается очистительная клизма, которая будет повторяться еще раз на 2-е сутки после операции с целью активизации перистальтики (двигательной активности) кишечника. Справиться с волнением и страхом помогает прием на ночь транквилизаторов, которые назначит доктор. Непосредственно перед операцией устанавливается мочевой катетер, который останется в мочевом пузыре в течение суток.
После абдоминального родоразрешения женщина является и родильницей, и послеоперационной больной. В течение первых суток она будет находиться в палате интенсивной терапии под пристальным наблюдением анестезиолога и врача акушера-гинеколога. Возможны неприятные ощущения во время выхода из общего наркоза: першение в горле, тошнота, рвота, -после эпидуральной анестезии может быть головокружение, головная боль, боли в спине. В течение 2-3 суток после операции проводится инфузионная терапия внутривенным вливанием растворов с целью возмещения кровопотери, которая при операции составляет 600-800 мл, т.е. в 2-3 раза больше, чем при влагалищных родах. Операционная рана будет являться источником болевых ощущений в области швов и внизу живота, что потребует введения обезболивающих препаратов.
С целью профилактики послеоперационных осложнений практикуется раннее вставание уже через 10-12 часов, проведение дыхательной гимнастики и самомассажа через 6 часов после операции. Соблюдение диеты обязательно в течение первых 3 суток. В первые сутки рекомендуется голодать, можно пить минеральную воду без газов, чай без сахара с лимоном небольшими порциями. Во вторые сутки соблюдается низкокалорийная диета: мясной бульон, жидкие каши, кисели. К обычному питанию можно вернуться после активизации перистальтики кишечника и самостоятельного стула. Придется смириться с некоторыми ограничениями гигиенического плана: обмывание тела по частям проводится со 2-х суток, полностью принять душ можно будет после снятия швов на 5-7-е сутки и выписки из родильного дома (как правило, на 7-8-е сутки после операции). Постепенное восстановление мышечной ткани в области рубца на матке происходит в течение 1-2 лет после операции.
Возможно, женщине придется столкнуться с некоторыми трудностями при кормлении грудью, которые чаще встречаются после планового кесарева сечения. Хирургический стресс, кровопотеря, позднее прикладывание ребенка к груди вследствие нарушения адаптации или сонливости новорожденного являются причиной позднего становления лактации; кроме того, молодой маме сложно найти позу для кормления.
Если она сидит, то малыш давит на шов, однако с этой проблемой можно справиться, используя для кормления положение лежа.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения нарушается процесс запуска адаптационных механизмов, обеспечивающих переход новорожденного к внеутробному существованию. Нарушения дыхания у новорожденного возникают гораздо чаще при плановом кесаревом сечении, произведенном до начала родовой деятельности, чем при влагалищных родах и при кесаревом сечении в родах. Поэтому плановое кесарево сечение следует проводить как можно ближе к дате предполагаемых родов.
После кесарева сечения иначе функционирует сердце ребенка, ниже уровень глюкозы и уровень гормонов, регулирующих активность щитовидной железы, в первые 1.5 часа температура тела обычно ниже. Усиливается вялость, снижается мышечный тонус и физиологические рефлексы, заживление пупочной ранки вялое, иммунная система работает хуже, Но в настоящее время медицина обладает всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму трудности, которые испытывает малыш. Обычно к выписке показатели физического развития новорожденного приходят в норму, а через месяц малыш ничем не отличается от детей, рожденных через естественные родовые пути.
Кесарево сечение: выбор анестезии
В современном акушерстве используются следующие виды анестезии при операции кесарева сечения: регионарная (эпидуральная, слинно-мозговая) и общая (внутривенный, масочный и эндотрахеальный наркоз). Наибольшей популярностью пользуется регионарная анестезия, т.к. при ней женщина остается в сознании во время операции, что обеспечивает ранний контакт с ребенком в первые минуты жизни. Отмечается хорошее состояние новорожденного, т.к. он в меньшей степени подвержен влиянию медикаментов, угнетающих его жизнедеятельность. При спинно-мозговой анестезии обезболивающий препарат вводится через тонкую трубочку-кате-тер непосредственно в канал спинного мозга, а при эпидуральной анестезии его вводят более поверхностно под твердую мозговую оболочку, таким образом блокируются болевая чувствительность и двигательные нервы, управляющие мышцами нижней части тела (во время действия анестезии женщина не может шевелить ногами). При общем обезболивании, как правило, применяют эндотрахеальный наркоз. Обезболивающий препарат вводят внутривенно, и как только мышцы расслабляются, в трахею вводится трубка, проводится искусственная вентиляция легких. Этот вид обезболивания чаще применяют при экстренных операциях.
Сроки, длительность и ход операции
В се беременные женщины испытывают страх перед родами. А еще страшнее, если роды будут проходить не естественным путем, а кесаревым сечением. Но чтобы было не так страшно, давайте разберемся почему делают кесарево сечение , на каком сроке обычно проводится операция, сколько по времени она занимает и рассмотрим весь ход операции.
Во время наблюдения за беременностью, врач дает рекомендацию о том, как должны проходить роды. Если у женщины беременность протекает нормально, то скорее всего, роды будут проходить естественным путем. Если же имеются какие-либо отклонения во время протекания беременности или при самих родах, то врачи могут решить проводить роды с помощью кесарева сечения.
Различают экстренное и плановое кесарево сечение:
- назначается во время протекания беременности. В этом случае роженица заблаговременно готовится к операции, проходит все необходимые обследования и на заранее определенном сроке беременности ложится в отделение патологии. Наиболее частыми показаниями к плановому кесареву сечению являются:
- преждевременная отслойка плаценты;
- гемолитическая болезнь плода;
- многоплодная беременность;
- тяжелая форма гестоза;
- абсолютно узкий таз;
- поперечное положение плода и др.
- Экстренное кесарево сечение проводится при непредвиденных осложнениях непосредственно во время родов, угрожающих здоровью матери или ребёнка. От своевременности решения о проведении операции может зависеть здоровье как ребенка, так и матери. В таких ситуациях очень важна квалификация врача и решительность роженицы (ведь без ее согласия операция проводиться не может).
Оптимальные сроки
Плановое кесарево сечение, как правило, делают на 40-ой неделе беременности . Это оптимальный срок для проведения операции – при достаточной массе плод уже считается доношенным, а легкие ребенка достаточно развиты, чтобы он мог самостоятельно дышать.
При повторном кесаревом сечении сроки операции сдвигаются в меньшую сторону – его делают на пару недель раньше планируемого срока родов, обычно это 38-ая неделя беременности.
Такой подход позволяет избежать начала схваток, что уменьшает риск различных осложнений во время операции. Помните, что только врач может правильно определить на каком сроке делать кесарево сечение в каждом конкретном случае.
Подготовка к операции
Роженицу, которой назначили плановое кесарево, обычно направляют в больницу примерно за неделю до операции. Если же женщина хочет остаться дома, то она может прийти в больницу в день, когда будет проходить операция. Но это допустимо только при отсутствии сильных осложнений и при хорошем здоровье матери и ребенка.
Послеоперационный период
После операции обычно назначаются обезболивающие, поскольку женщина испытывает сильные болевые ощущения после кесарева сечения. Также, в зависимости от состояния женщины, врач может назначить различные лекарственные препараты, например, антибиотики, или добавки, улучшающие работу желудочно-кишечного тракта.
Вставать после операции можно не ранее, чем через шесть часов. Также рекомендуется купить послеоперационный бандаж , который значительно облегчит состояние при ходьбе.
Питание после операции должно быть специальное – в первые сутки после кесарева сечения можно пить только обычную воду.
На вторые сутки женщине можно попробовать супы, каши и другую жидкую пищу.
На третьи сутки, при правильном восстановлении, можно употреблять любую пищу, которая разрешена во время лактации.
Если вам все-таки назначили плановое кесарево сечение, то не стоит бояться. Чаще всего боязнь кесарева происходит из-за недостаточной осведомленности о ходе операции. Зная, через что именно предстоит пройти, женщине гораздо легче психологически подготовить себя к предстоящим событиям.
