Инвазивный тип диареи. Осмотическая диарея

Для цитирования: Парфенов А.И. ДИАРЕЯ // РМЖ. 1998. №7. С. 6

Рассмотрены этиология и патогенетические механизмы секреторной, осмотической, дискинетической и экссудативной диареи. Предложены алгоритмы, позволяющие выявить заболевание, послужившее причиной острой или хронической диареи. Рекомендована схема лечения диареи в зависимости от преобладающего патогенетического механизма.

The paper deals with the etiology and pathogenetic mechanisms of secretory, osmotic, dyskinetic, and exudative diarrhea, proposes algorithms to detect a disease underlying acute or chronic diarrhea, recommends a treatment regimen for diarrhea in relation to a prevalent pathogenetic mechanism.

А.И. Парфенов - д. м. н., зав. отделом паталогии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии

A.I.Parfenov, MD, Head, Department of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology

Введение

Традиционное представление о том, что в норме частота стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы, далеко не всегда соответствует действительности. Дефекация подвержена значительной изменчивости и многочисленным посторонним влияниям. Эта функция кишечника в значительной степени меняется с возрастом, находится под влиянием индивидуальных физиологических, диетических, социальных и культурных факторов. У здоровых людей частота стула может варьировать от 3 раз в день до 3 раз в неделю, и лишь изменения объема и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи, указывают на болезнь.

Определение

Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/ сут в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ . Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 - 3 нед, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такая масса стула может быть и в норме. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 70%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неусвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 - 300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Патофизиология диареи

Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна - 1,5 л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5 л, кишечный сок - 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 - 200 мл, т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 - 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 70% ее всасывается, и лишь 100 - 150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменениюего консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме).
Таблица 1. Патогенез диареи

Тип диареи	Патогенетические механизмы	Стул
Гиперсекреторная(повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)	Пассивная секреция: увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) увеличение гидростатического давления вследствие недостаточности правого желудочка сердца Активная секреция: секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза - цAMФ желчные кислоты жирные кислоты с длинной цепью бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки) секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло) ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция P бактериальные токсины (стафилококк, клостридиум перфрингенс и др.)	Обильный, водянистый
Гиперосмолярная(сниженная абсорбция воды и электролитов)	Нарушения переваривания и всасывания:нарушения всасывания (глутеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции) нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.) Нарушения полостного пищеварения: дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы) дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки) Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой: резекция тонкой кишки энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона)	Полифекалия, стеаторея
Гипер- и гипокине тическая (повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого)	Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику: неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия) гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин) фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин) Замедленная скорость транзита склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения) синдром слепой петли	Жидкий или кашицеобразный, необильный
Гиперэкссудативная("сброс" воды и электролитов в просвет кишки)	Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез) Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки Энтеропатии с потерей белка	Жидкий, необильный с примесью слизи, крови

Транспорт (всасывание и секреция) воды в кишечнике зависит от транспорта электролитов. Вода и электролиты всасываются и секретируются энтероцитами и колоноцитами. Эпителий ворсинок обеспечивает всасывание ионов натрия, хлора и воды. В эпителии крипт происходит их секреция. За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия, 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия. Некоторые вещества, например глюкоза и аминокислоты, стимулируют всасывание ионов и воды. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт воды и ионов, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. Всасывание воды и ионов происходит через межклеточные пространства. В подвздошной и толстой кишке натрий всасывается посредством энергозависимого механизма, т.е. активно. Этот механизм обеспечивает транспорт натрия против градиента химической концентрации, отрицательного электрического заряда слизистой оболочки, в некоторых случаях против потока жидкости. Активный транспорт натрия стимулируется d-гексозами и некоторыми аминокислотами. В этом случае транспортный механизм включает общий переносчик через щеточную кайму для глюкозы, аминокислоты и натрия.
Таблица 2. Лекарства, вызывающие диарею

В толстой кишке происходит окончательная задержка натрия и воды. До 70% натрия, поступающего в толстую кишку, всасывается. Активный транспорт натрия осуществляется в толстой кишке электрогенным путем с помощью натриевого насоса или соединения натрия с ионом водорода, хлора или бикарбоната. Натрий, активно абсорбированный из просвета толстой кишки в парацеллюлярные водные каналы, повышает в них осмотическое давление, а следовательно, и гидростатическое давление в них. Повышение гидростатического давления обусловливает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови. Итак, вода всасывается пассивно, следуя за натрием. Толстая кишка может всасывать до 5 л воды в сутки. Если же в нее поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу.

Этиология и патогенез

В табл. 1 показаны основные типы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея

Секреторная диарея развивается вследствие усиления активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, холерный эндотоксин), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Типичным примером секреторной диареи является диарея при холере. Секреторный эффект опосредован медиатором 3"-5"-АМФ. Холерный эндотоксин и многие другие вещества повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ. В результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов. При этом секретируется большое количество натрия.
Таблица 3. Принципы лечения различных типов хронической диареи

Преобладающий тип диареи	Заболевания	Особенности лечения диареи	Общетерапевтические меры
Секреторная	Кишечные инфекции, терминальный илеит, синдром укороченной кишки, постхолецистэктомическая диарея	Регидратация, холестирамин, ингибиторы секреции: октреотид	Диета № 4, элиминаци онные диеты (аглутеновая, алактозная и др.). Антибактериальные препараты: интетрикс, нифуроксазид, энтеро-седив, фуразолидон, налидиксовая кислота, нитроксолин, ко-тримо ксазол. Бактериальные Препараты: хилак-форте, Бактисубтил, бифидумбак- терин, бификол. Вяжущие, обволакивающие, адсорбенты: аттапульгит висмута субсалицилат смекта, таннакомп
Гиперосмолярная	Глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфома, первичная лимфангиоэктазия, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия	Стимуляторы всасывания: октреотид, риодипин, анаболические гормоны; пищеварительные ферменты: креон, тилактаза; комплексная метаболическая терапия
Гиперэкссудативная	Язвенный колит, болезнь Крона	Сульфасалазин, месалазин, кортикостероиды
Гиперкинетическая	Синдром раздраженного кишечника, эндокринные дискинезии	Модуляторы моторики: лоперамид, дебридат (тримебутин), психотерапия, лечение основного заболевания

Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.
Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л). При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмолярного давления плазмы крови.

Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, при непереносимости лактозы), при синдроме нарушенного всасывания, при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др).
При гиперосмолярной диарее стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление его выше осмотического давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая диарея

Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных с неврогенной диареей и синдромом раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Гиперэкссудативная диарея

Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие "сброса" воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях и ишемических заболеваниях кишечника. При гиперэкссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Клинические особенности диареи

Различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея. Диарея считается острой, когда ее продолжительность не превышает 2 - 3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами служат инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Нередко удается установить связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Особенности клинической картины зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции. Так, рвота более характерна для пищевых токсикоинфекций, вызванных стафилококками, и почти не встречается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за интоксикации и болей в животе.

Диарею вызывают многие лекарства . В табл. 2 перечислены основные препараты, способные вызвать диарею. При псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой температурой. В остальных случаях диарея не ухудшает общего состояния и прекращается после отмены лекарства.
Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, ее тургор снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие больших потерь кальция появляется наклонность к судорогам, предшествовать которым может симптом "мышечного валика", наблюдаемый при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием надо обязательно осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов.
Ректороманоскопия позволяет установить диагноз язвенного колита (кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.

Лечение

Диарея - не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. В табл. 3 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы лечения каждого типа диареи. Как видно из табл. 3 , лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

Диета

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени, в зависимости от остроты процесса, соблюдается принцип механического и химического щажения . В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 - 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

Антибактериальные препараты

Бактериальные препараты

Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол.
Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция, белой глины, оксида титана и желатина. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2 - 3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды.
Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii. Препарат назначают по 1 - 2 капсулы 2 - 4 раз в день, курс лечения 3 - 5 дней. Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.
Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) обычно назначают после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1 - 2 мес.
Хилак-форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.
Хилак-форте назначают по 40 - 60 капель 3 раза в день. После 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.

Симптоматические средства

В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, аттапульгит, таннакомп.
Смекта содержит диоктаэдрический смектит - вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Будучи стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Аттапульгит представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза для взрослых составляет 4 табл, далее после каждого стула еще по 2 табл. Максимальная суточная доза - 14 табл. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитических средств, поэтому интервал между приемом аттапульгита и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) обладает вяжущими и противовоспалительными свойствами. Этакридина лактат - антибактериальными и антиспастическими. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 табл. два раза в сутки, для лечения - по 1 табл. 4 раза в сутки. Лечения заканчивают с прекращением диареи. При хронической диарее препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 5 дней.
Поликарбофил кальция применяют в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капсулы в день в течение 8 нед.
Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют ионообменные смолы - холестирамин, вазазан, квестран .
Холестирамин назначают по 4 г 2 - 3 раза в день в течение 5 - 7 дней.

Регуляторы моторики

Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами . В отличие от других опиоидов, лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г) капсуле после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула - до сокращения числа актов дефекации до 1 - 2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Возможные побочные явления: сухость во рту, боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, запор, слабость, сонливость, головокружение и головная боль. Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид следует назначать больным с нарушением функции печени.
В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.
Октреотид - синтетический аналог соматостатина - может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза, его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день .
При диареях различного происхождения могут применяться антагонисты кальция - верапамил и риодипин.
В некоторых случаях лечение может продолжаться несколько недель и даже месяцев. В случаях диареи после резекции кишечника или гиперкинезии толстой кишки лечение продолжают до 3 - 4

Диарея (понос ) – это состояние, при котором происходит достаточно частое либо однократное опорожнение кишечника человека, во время которого выделяется каловая масса жидкой консистенции. У взрослого здорового человека в сутки выделяется от 100 до 300 г каловой массы. Ее количество варьируется в зависимости от количества содержащейся в пище клетчатки и объема оставшихся неусвоенных веществ и воды. Если продолжительность заболевания остается в переделах двух-трех недель, то в данном случае имеет место острая диарея . При наличии у человека жидкого стула в течение больше трех недель диарея переходит в хроническую форму. При хронической диарее у больного также наблюдается систематически обильный стул. При такой ситуации масса кала будет превышать 300 г в сутки. Диарея возникает тогда, когда в стуле человека резко увеличивается содержание воды — от 60 до 90%. При нарушенном всасывании питательных веществ из пищи у больных диагностируется полифекалия : выделяется непривычно много каловых масс, которые состоят из остатков пищи, которые остались неусвоенными. В случае нарушения моторики кишечника стул будет очень жидким и частым, однако в целом его масса не превысит 300 г в сутки. То есть даже в случае первоначального анализа особенностей течения диареи можно выяснить, какова причина возникновения подобной патологии и, следовательно, облегчить процесс установки диагноза и подбора последующей терапии.

Диарея любого вида представляет собой патологический процесс, при котором происходит нарушение всасывания в кишечнике воды и электролитов. Ввиду этого при диарее любого вида наблюдается приблизительно одинаковая картина. И толстая, и тонкая кишка имеет очень высокую способность всасывания воды. Так, каждый день человек употребляет около двух литров жидкости. В общем в кишечник поступает около семи литров воды с учетом слюны , , кишечного и , . При этом с калом выделяется только 2 %, от общего объема жидкости, остальная же всасывается непосредственно в кишечнике. Еесли количество жидкости в кале меняется даже очень незначительно, то каловые массы становятся слишком твердыми. Если в толстой кишке оказывается слишком много жидкости, то у человека возникает диарея. Данное заболевание проявляется из-за расстройства в процессе пищеварения, проблем со всасыванием, секрецией и моторикой кишечника. В случае диареи тонкая и толстая кишка воспринимаются как единая физиологическая единица.

Виды диареи

При секреторной диарее происходит повышенная секреция электролитов и воды в просвет кишки. В более редких случаях причиной данного вида диареи становиться снижение всасывательных функций кишечника. Так, секреторная диарея проявляется при холере , эшерихиозе , сальмонеллезе . Но иногда подобное состояние возникает и у больных с некоторыми неинфекционными патологиями. При наличии у больного данного вида диареи осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс. У больного выделяются водянистые и достаточно обильные каловые массы, их цвет – зеленый. Причинами возникновения секреторной диареи являются активный процесс секреции натрия и воды в кишке. Возникновение данного процесса провоцируют бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, ряд лекарств и других биологически активных веществ. Так, спровоцировать возникновение секреторной диареи могут жирные длинноцепочечные кислоты и желчные свободные кислоты , слабительные , которые содержат антрагликозиды , касторовое масло .

При гиперэкссудативной диарее происходит выпотевание плазмы , слизи , крови в просвет кишки. Данное состояние характерно для больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями кишечника (шигеллез , сальмонеллез , кампилобактериоз , клостридиоз ). Также этот вид диареи характерно проявляется при неинфекционных болезнях, таких как неспецифический язвенный колит , лимфома , болезнь Крона . осмотическое давление плазмы крови выше, чем осмотическое давление каловых масс.

Осмотическое давление фекальных масс ниже, чем осмотическое давление плазмы крови. Каловые массы жидкие, есть примесь гноя, крови, слизи.

При гиперосмолярной диарее у больного происходит расстройство всасывания в тонкой кишке определенных питательных веществ. В организме заметно нарушаются обменные процессы. Подобный вид диареи проявляется при чрезмерном употреблении слабительных солевого типа. Осмотическое давление фекальных масс выше, чем осмотическое давление плазмы крови. Для данного состояния характерен жидкий и обильный стул, в котором обнаруживаются частички непереваренной пищи.

При гипер- и гипокинетической диарее у больного имеют место нарушения транзита содержимого кишечника. Причина данного состояния – понижена либо повышенная моторика кишечника . Очень часто подобное состояние характерно для людей, страдающих синдромом раздраженного кишечника, а также для тех, кто употребляет слишком много слабительных и антацидов. Осмотическое давление фекальных масс при данном состоянии такое же, как осмотическое давление плазмы крови. Стул не особенно обильный, жидкой либо кашицеобразной консистенции. Два последних вида диареи встречаются только у больных неинфекционными недугами.

Причины диареи

На возникновение диареи влияют следующие явления: кишечная секреция , слишком высокое давление в полости кишки , кишечная экссудация , нарушения в процессе транспортировки содержимого кишечника . Все данные механизмы имеют определенную связь, однако для определенного вида болезни характерно преобладание соответствующего типа нарушения.

Симптомы диареи

Диарея острая проявляется при разного рода инфекциях, воспалениях в кишечнике и вследствие воздействия определенных лекарственных препаратов. Как правило, диарея проявляется в сочетании с рядом других проявлений: это может быть , вздутие , боли в животе , слабость , ощущение озноба , повышение температуры тела .

Симптомами инфекционного типа болезни является общее недомогание , проявления , плохой , рвота . Очень часто причинами возникновения диареи становится некачественна пища, а также путешествия (проявляется так называемая диарея туристов). Появление жидкого стула с элементами крови свидетельствует о наличиях повреждений в слизистой оболочке кишечника. Их возникновение провоцируют некоторые патогенные микробы либо с энтеропатогенными свойствами. Состояние у пациента при данной форме заболевания тяжелое ввиду септических симптомов и наличия болевых ощущений в области живота.

Также проявления диареи могут спровоцировать некоторые лекарственные препараты. Уровень организма можно оценить уже с помощью осмотры больного. Если в организме имеет место значительная потеря электролитов и воды, то наблюдается сухость кожи, снижение ее тургора, может проявляться и гипотония . Из-за ощутимых для организма потерь кальция может возникнуть склонность к судорогам .

При хронической диарее, то есть заболевании, продолжающемся более трех недель, обследование должно в первую очередь направляться на выяснении причин ее появления. Специалист изучает данные анамнеза, проводит все соответствующие исследования кала. Важно в процессе диагностики установить продолжительность диареи, определить, каким является объем стула в сутки, частоту и выраженность перистальтики кишечника, колебания веса. Если имеет место заболевание тонкой кишки, стул будет объемным, водянистым либо жирным. Заболевания толстой кишки сопровождает частый стул, однако он будет менее обильным, с содержанием гноя, крови, слизи. При патологии толстой кишки диарея, как правило, будет сопровождаться болевыми ощущениями в животе.

Диагностика диареи

В процессе диагностики проводится обычное физикальное обследование. При этом специалист внимательно изучает состояние испражнений больного и проводит проктологическое исследование. Если в кале больного обнаруживается кровь , есть , либо , то можно предположить наличие у больного болезни Крона . В процессе микроскопического исследования кала важно определить в нем воспалительные клетки, жир, наличие яиц и простейших.

С помощью метода ректороманоскопии можно диагностировать , псевдомембранозный колит . Дл установления диагноза «острая диарея» врач руководствуется в первую очередь жалобами пациента, анамнезом, проктологическим осмотром, физикальным обследованием. В лаборатории проводится макро- и микроскопическое исследование образцов кала.

Если в процессе установки диагноза выясняется, что воспалений в кишечнике нет, то, вероятнее всего, диарея в данном случае будет связана с нарушением всасывания. В некоторых случаях возникновение острой диареи провоцируют энтеровирусы. При подозрении на вирусный энтерит врач должен удостовериться, совпадают ли симптомы и проявления данного состояния. Так, при вирусном энтерите кровь и воспалительные клетки в кале отсутствуют, антибактериальная терапия является неэффективной в процессе лечения, пациент может выздороветь спонтанно. Все описанные особенности специалист обязательно отмечает при дифференциальной диагностике болезней кишечника разного рода.

В процессе диагностики при хронической диарее, прежде всего, выясняют, нет ли связи в возникновении диареи с инфекциями либо воспалениями. Для этого проводят исследования кала – микроскопическое , бактериологическое , ректороманоскопию . Также для исключения воспалений следует определить патогенетический механизм диареи. Часто установить правильный диагноз помогает некоторый период пребывания на определенной диете при диарее.

Лечение диареи

Некоторые подходы к лечению диареи являются общими при всех четырех типах заболевания. Так, одинаково эффективно действует , симптоматические лекарственные средства и препараты с антибактериальным действием. Прежде всего, практикуются изменения в стиле питания. Итак, диета при диарее предполагает употребление продуктов, которые способствуют торможению перистальтики, уменьшают секрецию воды и электролитов. При этом важно исключить те продукты, свойства которых предполагают увеличение моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника.

Лечение диареи включает в себя назначение антибактериальных препаратов , которые призваны восстановить эубиоз кишечника. Больным с острой диареей следует принимать антибиотики , противомикробные и сульфаниламидные препараты , антисептики . Наиболее предпочтительным лекарством от диареи являются средства, которые не нарушают баланс кишечной микрофлоры.

Альтернативным лекарством при диарее считаются бактериальные препараты , курс лечения которыми продолжается до двух месяцев. В качестве симптоматических средств используют адсорбенты , которые нейтрализуют органические кислоты, а также назначают вяжущие и обволакивающие средства.

Также лечение диареи осуществляется с помощью средств, которые регулируют моторику и снижают тонус кишечника. А для устранения состояния обезвоживания организма применяется регидратация . Если у больного диагностировано острое состояние, то регидратация проводится оральным путем, в редких случаях для регидратации внутривенно вливаются кристаллоидные полиионные растворы.

Доктора

Лекарства

Кишечные страдания обычно представлены двумя противоположными видами – понос и . Причем первое доставляет массу хлопот, из-за которых невозможно даже выйти из дома. Как правило, (официальное название поноса) – недомогание, которое выражено частым и очень жидким, водянистым стулом. Она, конечно, неприятна. Но главное – может являться показателем достаточно серьезного заболевания, вызванного кишечными инфекциями или пищевым отравлением.

Основная опасность — как ее последствие – обезвоживание организма , из-за чего больной может даже умереть. Безусловно, при первых же признаках диареи необходимо обратиться к врачу и правильно поставить диагноз. Специалист назначит лечение в соответствии с особенностями вашего организма, но, пожалуй, главным для всех пациентов остается суровая .

Как при назначенном врачом лечении, так и при первых признаках диареи еще до похода в больницу следует пить как можно больше минеральной воды без газа, фруктового морса, любого сока и прочую жидкость. Исключение составит молочная продукция и кофе.

Как избавиться от поноса?

Наряду с медикаментозным лечением (если выявлена инфекционная природа заболевания или отравление пищей) не только можно, но и нужно прибегнуть к народным средствам. Например, уже не первую сотню лет от поноса избавляются следующим образом: от куриного желудка отрезать желтую оболочку, хорошо промыть ее и высушить, затем растолкать деревянной толкушкой или скалкой до состояния порошка. Принимают такой порошок по 1 ст. ложке – взрослые, и по 1\2 ст. ложке – дети. Запивать большим количеством воды. Применяют один раз в день.

Еще проще использовать картофельный крахмал : 1 ст. ложку развести в стакане остуженной кипяченой воды и выпить. Взрослые могут прибегнуть к еще одному достаточно простому рецепту: в менее полстакана водки развести 1 ч. ложку соли и сразу употребить.

В домашних условиях достаточно просто приготовить и еще один вариант снадобья: сырую луковицу разрезать крестообразно (не под корень) и положить ее в бокал с горячим чаем (не крепким, без сахара). Настоять таким образом лук минут 10, после этого выпить.

Хорошо помогает также раствор, приготовленный из двух компонентов – корица и красный стручковый перец . Обладая отличным вяжущим свойством, такой отвар помогает еще и выводить из организма газы .

Весьма распространены в народе отвары из стенок , настоенных в спирте в течение 2-3 дней, и из кожуры граната , заваренного кипятком. Могут помочь и ягоды, смешанные с медом, — калина , клюква болотная. И, конечно, рис или, точнее, отвар из риса (1:7 — соотношение крупы и холодной воды, кипятить до полусырого состояния). Только использовать следует не дробленый рис.

Диарея при беременности

Довольно часто проявляется диарея при . Для возникновения такого состояния у беременных есть целый ряд причин. Так, иногда диарея возникает вследствие болезней кишечника либо ЖКТ в целом. В некоторых случаях причиной диареи у беременных являются общие недуги. Однако в период беременности организм женщины становиться особо восприимчивым к разнообразным инфекциям, поэтому спровоцировать диарею могут инфекционные болезни, местные отравления. Так, у беременных высока чувствительность к токсинам. Однако причиной диареи могут стать и нарушения в работе нервной системы, и наличие глистов, и недостаточное производство ферментов в организме. Часто причиной проявления диареи становиться беременной.

В отдельных случаях понос может не представлять опасности для женщины, осуществляя функцию своеобразного очищения организма перед предстоящими родами . Однако следует четко следить за причинами возникновения диареи. Ведь если данное состояние возникло из-за пищевого либо другого отравления, то оно является очень опасным и для будущего ребенка, и для женщины.

Во время беременности лечение диареи должно осуществляться только под тщательным контролем врача, который обязательно учтет все индивидуальные моменты. Параллельно специалист корректирует питание больной, назначая ей специальную диету. Для будущей матери очень важно постоянно соблюдать питьевой режим, употребляя достаточное количество жидкости, ведь обезвоживание организма – нежелательное состояние для плода и матери.

Каковы симптомы и причины появления осмотического поноса, как лечить, какой диете следовать.

Что такое осмотическая диарея

Осмотическая диарея — один из типов диареи. Появляется из-за большого количества растворенной пищи, которая остается в кишечнике, и вода не может быть поглощена в полном объеме. Эта избыточная вода делает кал более жидким.

Осмотическая диарея похожа на секреторную диарею.

Осмотическая диарея возникает, когда вы едите продукты, которые не могут до конца расщепиться. Секреторная диарея возникает, когда тело выводит электролиты в кишечник. Это заставляет воду накапливаться.

Основной симптом осмотической диареи — рыхлые и водянистые движения кишечника. Но могут быть другие симптомы:

Боль в животе
Вспучивание
Тошнота

Осмотическая диарея может иметь серьезные симптомы. Если они у вас есть, то немедленно обратитесь к врачу:

Кровь в кишечнике
Гной в кишечнике
Кишечные движения с цветом или консистенцией смолы
Высокая температура
Обезвоживание

Причины возникновения осмотического поноса

Осмотическая диарея возникает из-за продуктов, которые не впитываются, а втягивают воду в кишечник. Продукты, которые могут вызвать осмотический понос:

Молочные продукты
Искусственные подсластители (аспартам и сахарин)
Фруктовые соки

Осмотическая диарея может быть побочным эффектом некоторых лекарств:

Антибиотики
Лекарства от артериального давления
Слабительные, которые содержат фосфат натрия, сульфат магния и фосфат магния
Химиотерапия
Высокодозовая лучевая терапия
удаление желчного пузыря

Лечение осмотической диареи

Осмотическая диарея длится несколько дней. Врач рекомендуют лечится в домашних условиях простой диетой и лекарствами от диареи без рецепта.

Нужно ограничить или исключить следующие продукты:

Молочные продукты
Сахар
Искусственные подсластители
Алкоголь
Продукты с кофеином
Газированные напитки
Бобовые
Овощи с большим содержанием клетчатки
Орехи и семена
Цельная пшеница или кукурузные продукты

Хлебные изделия из белой муки (белый хлеб или макароны)
Белый рис
Овощи на пару
Бананы
Запеченная или жаренная курица без кожи
Отварной картофель без кожи

Диарея – увеличение массы стула свыше 250 граммов в сутки, причем содержание воды в стуле при этом превышает 60-85%. В том случае, если масса стула не более 250 граммов в сутки, но возрастает количество дефекаций, принято говорить о гипердефекации или псевдодиарее.

Классификация диареи

По механизму возникновения диареи различают следующие виды:

Осмотическая

Секреторная

Экссудативная

Диарея, связанная с нарушением моторной функции кишечника

По причине, её вызвавшей, диарея может быть инфекционной и неинфекционной. В зависимости от продолжительности диареи, она может быть острой (длительность её не превышает 2 – 3 недели) и хронической (в этом случае её продолжительность составляет 4 – 6 недель и больше).

Осмотическая диарея

Она является следствием увеличения содержания в просвете кишечника электролитов, вслед за которыми по градиенту концентрации устремляется вода. Этот механизм диареи наблюдается при:

Приёме слабительных препаратов (например, солевых слабительных), а так же антацидных препаратов, содержащих Mg 2+ ;

Употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием в них ксилита, сорбитола, маннитола (ксилит и сорбитол содержатся в жевательных резинках);

Приёме некоторых лекарственных препаратов (лактулозы, холестирамина, неомицина и др.);

Наследственном дефиците дисахаридаз (лактазы, сахаразы – изомальтазы, трегалазы). В результате дефицита и/ или нарушения активности этих ферментов нарушается расщепление нереабсорбируемых из просвета кишечника дисахаридов до моносахаридов, способных к всасыванию. При этом реабсорбция воды из просвета кишечника замедляется, и возникает диарея.

Нарушении всасывания в кишечнике глюкозы, галактозы или фруктозы;

Целиакии (глютеновой энтеропатии);

Недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Механизм возникновения осмотической диареи при этом следующий: недостаточное образование ферментов, участвующих в переваривании углеводов и жиров, приводит к тому, что эти вещества, достигая толстого кишечника, гидролизуются кишечной микрофлорой до органических соединений с невысокой молекулярной массой. Количество этих веществ значительно превышает возможности слизистой оболочки толстого кишечника к их абсорбции. Увеличение осмолярности содержимого толстого кишечника приводит к диарее.

Важной особенностью осмотической диареи является её прекращение в течение 2- 3 суток после голодания.

Секреторная диарея

Эта разновидность диареи возникает в результате значительного повышения секреторной функции эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. Секреторная диарея может быть неинфекционной и инфекционной.

Неинфекционная секреторная диарея наблюдается при приёме некоторых слабительных препаратов (сенны, касторового масла, фенолфталеина, бисакодила, и др.); некоторых других лекарственных препаратов (холиномиметиков, ингибиторов холинэстеразы, тиазидных диуретиков и др.); интоксикациях (солями мышьяка, токсинами некоторых грибов и др.). Гормонопродуцирующие опухоли, характеризующиеся избыточной продукцией стимуляторов секреции, также приводят к секреторной диарее. Стимуляторами кишечной секреции являются: вазоинтестинальный пептид (ВИП), ацетилхолин, субстанция Р, серотонин, нейротензин, гистамин, брадикинин, аденозин, эндотелин-1 и др. Рассмотрим некоторые заболевания, обусловленные гиперпродукцией стимуляторов кишечной секреции.

ВИПома, или панкреатическая холера – заболевание, обусловленное опухолью клеток поджелудочной железы, вырабатывающих ВИП. Он стимулирует аденилатциклазу эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. В этих клетках увеличивается содержание цАМФ, который вызывает потери со стуломNa + ,K + и воды. При этой форме патологии наблюдаются тяжелая водянистая диарея, гипокалиемия и гипохлоргидрия желудочного сока. Гипохлоргидрия развивается потому, что ВИП ингибирует секрецию соляной кислоты в желудке.

Синдром Золлингера – Эллисона (гастринома). Гастринома – опухоль, субстратом которой являются клетки, продуцирующие гастрин. Эта опухоль чаще располагается в поджелудочной железе, реже – в 12-перстной кишке. Гастрин стимулирует продукцию соляной кислоты в желудке. Это приводит, во-первых, к развитию язвенной болезни, и, во-вторых, к возникновению диареи. Диарея при этом заболевании обусловлена тем, что гиперхлоргидрия желудочного сока вызывает закисление содержимого тонкого кишечника. В условиях низких значений рН снижается активность ферментов поджелудочной железы, поступающих в просвет тонкого кишечника. Желчные кислоты преципитируются, и возникает синдром мальабсорбции. Увеличивается секреция воды и солей в просвет кишечника.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли, часто поражающие кишечник и бронхи, могут сопровождаться диареей. Её вызывают избыточные количества серотонина, брадикинина, субстанции Р и гистамина, которые образуются клетками этих опухолей.

Медуллярная карцинома щитовидной железы. Клетки этой опухоли секретируют кальциотонин и простагландины, стимулирующие секрецию солей и воды энтероцитами.

В настоящее время известно две редко встречающиеся формы наследственной диареи, при которых нарушена абсорбция жидкости из просвета кишечника. Обе эти формы патологии наследуются по аутосомно-рециссивному типу. Наследственная хлоридная диарея возникает в результате мутации гена, ответственного за синтез белка щёточной каемки энтероцитов, осуществляющегоCl - /HCO 3 - обмен. При этом увеличиваются потери ионов хлора со стулом, рН стула смещается в кислую сторону, а у пациентов часто развивается метаболический алкалоз. Наследственная хлоридная диарея относительно часто встречается в Финляндии, Саудовской Аравии, Кувейте, и реже – в Польше.Наследственная диарея с повышенной секрецией Na + - следствие мутации гена, кодирующего образования белка щеточной каемки энтероцитов, который обменивает ионыNa + на протоны Н + . Обе эти формы наследственной диареи проявляются ещё у плода, а у беременной женщины обнаруживают многоводие.

Классическим примером заболевания, при котором возникает секреторная инфекционная диарея , является холера. ЭнтеротоксинVibrio cholerae состоит из двух субъединиц: А и В. В-субъединицы очень прочно связываются с компонентами щёточной каёмки энтероцитов, а субъединица А ковалентно связывается с-субъединицейG-протеина, стимулирующего аденилатциклазу. Увеличение образования цАМФ в энтероцитах приводит к повышению секреции ионовNa + . Вслед заNa + по законам осмоса в просвет кишечника устремляется вода. В содержимом кишечника также возрастает концентрация анионовCl - иHCO 3 - . В плазме же крови концентрацияNa + ,Cl - иHCO 3 - падает. Диарея при холере выраженная, объём секретируемой жидкости может достигать 10 л/сут, что приводит к гипогидратации, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равновесия крови.

Секреторная инфекционная диарея также встречается при инфицировании человека токсигенными штаммами E . с oli . Эти микроорганизмы образуют два вида энтеротоксинов, вызывающих диарею. Один из них, термолабильный энтеротоксин, активирует аденилатциклазу в энтероцитах, что приводит к увеличению секреции этими клетками ионовNa + ,Cl - иHCO 3 - . Второй, термостабильный энтеротоксин, повышает активность гуанилатциклазы в клетках кишечного эпителия. В результате еще больше возрастает секрецияCl - иHCO 3 - в просвет кишечника.

Попадание некоторых других микроорганизмов в просвет кишечника (Helicobacter jejuni , Yersinia enterocolitica , Clostridium difficile , Staphylococcus aureus и др.) является еще одной частой причиной секреторной диареи.

Диарея (diarrhoea ;dia - движение через, + rhoia - истечение).

Понос - учащенная дефекация, при которой кал имеет жидкую консистенцию. Причинами диарей могут быть различные заболевания:

Функционального характера (нарушение моторики кишечника, перекорм, дача неадекватной возрасту пищи и т.д.).

Наследственно-конституционального характера (различные ферментопатии, пищевая аллергия, эндокринопатия, новообразования и т.д.).

Инфекционного характера (вирусы, бактерии, простейшие и т.д.).

Несмотря на многообразие возбудителей, способных вызвать острое кишечное заболевание, диарея является главным клинико-патогенетическим синдромом. От характера диареи и ее выраженности, у больного развивается обезвоженность и электролитные расстройства, требующие немедленной коррекции.

Патогенез диарей

Патогенетически диареи могут быть различных видов.

Осмотрическая диарея.

Данный вид диареи вызывают, как правило, энтеропатогенные вирусы (ротовирусы, реовирусы и др.). Повреждается функционально активная поверхность апикальных ворсинок тонкой кишки. Ворсинки слущиваются, это приводит к уменьшению абсорбционной поверхности слизистой, к уменьшению дисахаридаз, Nа + , К + , -АТФ-азы, глюкозостимулированного транспорта, сохранению в просвете кишечника осмотически активных дисахаридаз, задержке жидкости в просвете тонкой кишки и нарушению реабсорбции воды и солей.

Стул - объемный, водянистый с элементами слущенного эпителия. При таком стуле теряется большое количество воды: потери Nа + - не будут превышать норму. Через 3-5 дней начинают вырабатываться секреторные Ig класс А, что будет способствовать регенерации кишечника и восстановлению ее функции. Количество Nа + в стуле в пределах нормы (N - 10-50 ммоль/л).

Секреторная диарея.

Данный вид диареи наблюдается при холере, эшерихиозе (ЭТКП). В настоящее время расшифрован механизм действия холерных токсинов (СТ, ОТ, АСЕ).

Холерный токсин (СТ) приводит к активации аденилциклазы, что вызывает цАМФ - зависимое фосфорилирование белков, в результате увеличивается транспорт хлоридов и натрия в просвет кишки.

Токсин ZOT (Zonula occludens toxin) в зоне контакта с клеткой повышает проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, увеличивается поток парацеллюлярно.

Дополнительный холерный энтеротоксин АСЕ (Accessory cholera enterotocini), встраивается в апикальную часть мембраны кишечного эпителиоцита, выполняя транспортную функцию - перенос хлоридов в просвет кишки. Тем самым увеличивая поток воды.

Стул: объемный, водянистый. Таким стулом теряется большое количество воды и солей (калий, натрий, хлор, бикарбонаты и т.д.). В стуле количество натрия в 2-3 раза больше нормы (80-120 ммоль/л).

Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТКП) выделяют энтеротоксин, стимулирующий активацию цГМФ в клетке - эффект тот же.

Инвазивные диареи.

Этот вид диарей вызывают шигеллезы, сальмонеллы, ЭПКП, ЭГКП. В эпителии кишечника, возбудитель размножается, вызывая в ней воспалительные (отек и гиперемию) и деструктивные изменения, приводящие к слущиванию микроворсинок энтероцитов, некрозам и изъязвлениям. Это приводит к нарушению пищеварения и всасывания; усилению секреции электролитов и воды в просвет кишечника. За счет простогландинов тормозится процесс реабсорбции воды и электролитов. Стул менее обильный, менее водянистый, иногда скудный, иногда с примесью слизи и прожилок крови. При таком стуле теряется одинаковое количество воды и электролитов. Количество натрия в стуле 45-60 ммоль/л.

Упорная или затяжная диарея , так называется диарея длящаяся более 2-х недель (14 дней), этиологически не связанная с конкретным возбудителем.

Причинами затяжных диарей могут быть:

а) персистирование данной инфекции;

б) суперинфекция;

в) активация нозокоминальной инфекции;

г) развитие дисбактериоза кишечника;

д) функциональные расстройства мембранного и полостного пищеварения.

Вторичный синдром мальабсорбции .

После различных кишечных заболеваний может развиться клиническая картина вторичного синдрома мальабсорбции (ВСМ). Основным проявлением которого является диарея.

Диарея развивается как следствие нарушенных процессов пищеварения и всасывание нутриентов. Интенсивность диареи в этих случаях связана с локализацией и распространенностью патологического процесса, характером изменений слизистой оболочки тонкой кишки.

Основными патогенетическими механизмами диарей при вторичном синдроме мальабсорбции являются:

Кишечная гиперсекреция.

Увеличение остаточного давления в полости кишечника.

Кишечная гиперэксудация (эксудативная энтеропатия).

Ускорение транзита кишечного содержимого.

Отсюда и названия диареи при ВСМ:

Секреторная

Осмотическая

Эксудативная

Моторная.

Патофизиология кишечной гиперсекреции аналогична механизму диареи при холере. Когда холероподобные агенты избирательно повышают проницаемость мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия в просвет кишки, с одновременным торможением абсорбции ионов натрия. Повреждается защитный пристеночный слизистый слой, теряется вода и электролиты, снижается активность ферментов.

Осмотический характер диарей обусловлен нарушением полостного или мембранного пищеварения и накоплением в просвете кишечника осмотически активных не переваренных нутриентов.

Данный комплекс изменений пищеварения и всасывания по международной терминологии объединяет понятия “малассимиляции”, т.к. в итоге страдает ассимиляция важнейших нутриентов. У нас он известен под названием синдрома мальабсорбции.

Различают первичный и вторичный СМ. К первичному относят врожденные или наследственно обусловленные ферментопатии. Причины вторичного (приобретенного) синдрома мальабсорбции многообразны и представлены в схеме № 2.

Схема № 2

Вторичный синдром мальабсорбции наблюдается почти у 90 % больных, переболевших острыми кишечными инфекциями (ОКИ), у 70 % детей в период перевода ребенка на искусственное вскармливание, у 19,3 % больных при операционной антибактериальной терапии и т.д.

Наиболее часто встречается недостаточность дисахаридаз (лактазы, мальтазы, изомальтазы, инвертазы, трегилазы) клинически проявляется синдромом непереносимости и мальабсорбции продуктов питания, содержащих эти углеводы. Лактазная недостаточность проявляется и характеризуется накоплением нерасщепленного молочного сахара в просвете кишки. Это приводит к увеличению объема кишечного содержимого (по графику осмотического давления) или ускоренному его выведению.

Схема № 3

Л.Н. - проявляется диареей бродильного типа. При общем нетяжелом состоянии и относительно благоприятном самочувствии, внезапно учащается стул до 10-15-20 раз в сутки, водянистый, с комочками не переваренной пищи, с кислым запахом.

На этом фоне быстро наступают признаки обезвоженности. У 35 % больных наблюдается рвота, у 65 % больных - метеоризм. Признаки воспалительных изменений в кишечнике отмечены у 57 % больных, т.к. у всех больных на этом фоне развивается дисбактериоз кишечника с активацией представителей остаточной флоры.

Особое место среди причин, вызывающих ВСМ занимает цилиакия (глютеновая энтеропатия). Характеризуется отсутствием или снижением активности пептидаз щеточной каймы тонкой кишки, расщепляющих глиадин (глютен) - составную часть белка различных злаков. При этом существенную роль играет снижение полостного гидролиза жиров и белков проявляющейся стеатореей и креатореей. Заболевание протекает хронически и тяжело. Ребенок отстает в весе, в росте; снижается тургор гипомей; признаки гиповитаминоза витамина А гр.В; атрофия проксимальных групп мышц, рахит остеопороз, мышечная гипотония. Могут быть судороги гипокальцимические. У всех увеличен живот, у всех рвота.

Непереносимость белка коровьего молока (НБКМ) - наступает вследствие отсутствия соответствующего фермента. Проявляется перемежающейся диспепсией - запор сменяется диареей. Диарея наблюдается у 60 % больных. Ребенок отстает в весе, сухость кожи век; гнейс на волосистой части головы. Необъяснимый субфебриолитет. Часто беспокоит респираторный синдром (ринит, фарингит, трахеит). Стул - объемный, частый.

На копрограмме: - нейтральный жир, не переваренная клетчатка, крахмал, большое количество иодофильных бактерий. РН 6.0-7.0. Дисбактериоз кишечника обязателен, с преимущественной активацией энтеробактерий и протея.

Нарушение полостного переваривания и мальабсорбции жиров сопровождается стеатореей - т.е. потерями нейтрального жира с калом. Нормальный гидролиз триглицеридов происходит под влиянием панкреатической липазы. Если имеется дефицит липазы, тридглицериды не подвергаются полному расщеплению, в кале появляется нейтральный жир.

Постоянная потеря жиров приводит со временем к снижению сывороточного уровня всех липидных компонентов - холестерина, жирных кислот, нарушается общий жировой обмен. Изменяется внешний вид кала: цвет серовато-белый, жирный оттенок, имеет неприятный запах.

Моторный тип диарей практически присутствует во всех случаях ВСМ. Проявляется усилением кишечной перистальтики вследствие растяжения кишки и раздражения осмо- и барорецепторов большим объемом содержимого и синтезом гормонально активных веществ, усиливающих моторику кишечника (мобилина, серотонина и т.д.). Ослабление перистальтики и стаз кишечного содержимого может наблюдаться выше пораженного участка, что будет способствовать дисбиозу кишечника и присоединению других механизмов диареи.

Диарея при диабете сложна по своему патогенезу. Диабетическая энтеропатия является проявлением полинейропатии. При этом происходит холинэргическая дегенерация тонкой кишки, нарушающая тонический и пропульсивный компоненты моторики. В то же время адренэргическая денервация вызывает нарушение всасывания и повышенную секрецию воды и электролитов в просвет кишки.

В основе диабетической энтеропатии лежит смешанный моторно-секреторный механизм диареи. Но, ослабление кишечной моторики, кишечный стаз и дисбактериоз, непременно обусловит осмотический характер диареи.

Кишечная гиперэксудация - (эксудативная энтеропатия) наблюдается при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Сама по себе она не ведет к развитию нарушений переваривания и всасывания в тонкой кишке, но при воспалении с эксудатом теряется большое количество белка (альбумина, гаммаглобулина), приводящая к гипопротеинемии. Присоединение моторных нарушений и дисбиоза кишечника, приводит к нарушению пищеварения и всасывания, т.е. к формированию вторичного синдрома мальабсорбции.

Таким образом, диарея - это сложный клинико-патогенетический синдром, развивающийся при острых кишечных заболеваниях, вызывает значительные изменения водноэлектролитного баланса в организме. Сопровождается значительной нагрузкой на пищеварительную систему, где также происходят нарушения всех видов пищеварения - полостного, мембранного и клеточного (вакуольное и пиноцитоз), а также всасывания.

В этих условиях своевременная и эффективная коррекция всех важнейших нарушений, является непременным условием выздоровления, чему будет посвящена вторая часть методического пособия.

ВВЕДЕНИЕ

По терминологии ВОЗ “диарейные болезни” - это группа инфекционных болезней, клинически характеризующаяся острым диарейным синдромом.

Независимо от этиологического агента, вызвавшего диарею, тяжесть заболевания определяется не выраженностью инфекционного токсикоза, а развитием обезвоживания и водноэлектролитных расстройств.

Предложенный ВОЗ глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации (ОРС) больных диареей, позволил в 90 странах мира с 1984 по 1988 гг. сохранить жизнь 1 миллиону детей ежегодно.

Совершенствуя помощь детям, ВОЗ к 2000 году определила задачи, снизить заболеваемость ОКИ на 25 % и на 70 % смертность от диарейных заболеваний у детей.

Данное пособие поможет врачам правильно и своевременно оценить степень обезвоживания и, что очень важно, освоить методы регидратационной терапии при различных диарейных инфекциях у детей.