Хирургическая стерилизация. Женская стерилизация как метод контрацепции
Что такое женская стерилизация, как проходит процедура, кому она показана, и какие у нее есть недостатки, читайте в нашем материале.
Если сперматозоид мужчины достигает одной из яйцеклеток женщины, наступает беременность. По можно определить, когда готовая к оплодотворению яйцеклетка выходит из яичника. Контрацепция направлена на предотвращение беременности, прекращая выработку организмом женщины яйцеклеток или удерживая яйцеклетки подальше от сперматозоидов. Одним из способов контрацепции является женская стерилизация.
Женская стерилизация обычно проводится под общим наркозом, но может проводиться и под местной анестезией, в зависимости от используемого метода. Операция включает в себя блокирование или герметизацию фаллопиевых труб, которые соединяют яичники и матку. Такой предотвращает процесс оплодотворения. Из яичников женщины по-прежнему будут выходить яйцеклетки, но они будут естественным образом поглощаться самим организмом.
Основные факты о женской стерилизации
- Обеспечивает эффективную защиту от нежелательной беременности на 99%.
- Вам не придется думать о контрацепции ни каждый день, ни каждый раз, когда планируется половой акт, поэтому контрацепция никак не влияет на вашу сексуальную жизнь
- Стерилизацию можно проводить в любое время менструального цикла. Операция не влияет на уровень гормонов.
- У вас будут продолжаться менструации
- В зависимости от типа стерилизации вам придется пользоваться дополнительными средствами контрацепции либо до следующей после операции менструации, либо в течение последующих после нее трех месяцев
- Как и при любой операции, есть небольшой риск осложнений: внутреннее кровотечение, инфекции или повреждение других органов
- Есть также небольшая угроза того, что операция не даст результат. Заблокированные трубки могут восстановиться сразу же или через много лет.
- Если операция проходит неудачно, появляется небольшой риск развития внематочной беременности.
- Вернуть фертильность после операции очень сложно.
- Женская стерилизация не защищает от ИППП.
Как женская стерилизация предотвращает беременность
Механизм стерилизации заключается в том, что создается искусственная непроходимость фаллопиевых труб, следовательно, оплодотворение невозможно, так как яйцеклетка оказывается изолированной от сперматозоидов.
Как проводится стерилизация
Есть два основных типа женской стерилизации:
- Когда фаллопиевы трубы блокируют — например, зажимами и кольцами (трубная окклюзия)
- гистероскопическая стерилизация. Для блокировки фаллопиевых труб применяются имплантаты
Для многих женщин подобные операции являются незначительными, и большинство пациенток возвращаются домой в тот же день. Зачастую применяется метод трубной окклюзии.
Трубная окклюзия
Прежде всего, хирург должен обследовать фаллопиевы трубы, используя метод лапароскопии или мини-лапаротомии.
Лапароскопия является наиболее распространенным методом доступа к маточным трубам. Хирург при этом делает небольшой разрез в брюшной полости в районе пупка и вставляет небольшую гибкую трубку — лапароскоп, оснащенный крошечным светом и камерой. Камера выводит изображение внутренностей тела на монитор. Это позволяет хирургу более детально рассмотреть фаллопиевы трубы.
Мини-лапаротомия представляет собой выполнение маленького надреза в 5 см, выполняющегося над линией лобковых волос. Благодаря этому хирург способен оценить и изучить фаллопиевы трубы.
Лапароскопия является наиболее предпочтительным методом женской стерилизации, так как она выполняется быстрее мини-лапаротомии. Однако последний тип стерилизации рекомендуют женщинам:
- которые недавно перенесли тазовую или абдоминальную хирургическую операцию
- страдающим избыточным весом, то есть индекс массы их тела превышает отметку 30
- которые перенесли различные воспалительные заболевания органов таза, так как инфекция способна оказывать неблагоприятное влияние на маточные трубы и на матку
Блокировка труб
Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы с помощью одного из следующих методов:
- При помощи титановых или пластиковых клипс, которые используются для зажима фаллопиевых труб
- При помощи колец — выполняется небольшая петля из фаллопиевой трубы, которая продевается через силиконовое кольцо, которое затем защелкивается.
- Путем связывания и отрезания фаллопиевой трубы — при этом страдает 3-4 см трубки
Гистероскопическая стерилизация (маточные имплантаты)
В Великобритании при гистероскопии применяют технику компании Essure. Имплантаты устанавливаются под местной анестезией. Наряду с этим можно также принять успокоительное средство.
Во влагалище и шейку матки вводится трубка с телескопом на конце, называемая гистероскопом. При помощи специальной проволоки очень маленькие кусочки титана вставляются в гистероскоп и в каждую из фаллопиевых труб. В ходе выполнения процедуры хирургу не требуется совершать надрез.
Имплантат вызывает образование рубцовой ткани вокруг фаллопиевых труб, которая впоследствии и блокирует их. До тех пор, пока вы не получите врачебное подтверждение того, что трубы заблокированы, вам придется прибегать к дополнительной контрацепции.
Проверить состояние труб можно с помощью:
- гистеросальпингограммы (ГСГ) — рентгеновского исследования, при котором осматривается полость матки. Этот метод предусматривает введение специального красителя для того, чтобы показать блокирование фаллопиевых труб
- контрастной гистеросальпингосонографии — типа УЗИ с применением инъекционных красителей для фаллопиевых труб
Производитель Essure в настоящее время сообщает, что ультразвуковое сканирование является дополнительной опцией для проверки размещения имплантатов через 3 месяца после процедуры стерилизации. Если катушки имплантата проглядываются в правильном положении, можно подтверждать окклюзию.
Удаление фаллопиевых труб (сальпингэктомия)
Если операция на фаллопиевых трубах прошла неудачно, это может привести к их полному удалению. Эта процедура называется сальпингэктомией.
Что нужно сделать перед стерилизацией
Перед операцией женщина обязана проконсультироваться у врача. Если это приемлемо, консультация должна проходить также в присутствии партнера.
Консультация даст возможность оговорить детали операции, обсудить сомнения, волнения и возможные вопросы.
У врача есть законное право отказать вам в проведении операции, если у него возникают сомнения в том, что это в интересах пациентки.
Если вы решились на стерилизацию, вас направят к женскому специалисту для подготовки. Перед стерилизацией вы должны будете пользоваться контрацептивами вплоть до дня операции, и после нее:
- До следующей менструации, если вы используете метод окклюзии
- В течение трех месяцев после операции, если вы используете гистероскопический тип стерилизации
Стерилизация может быть выполнена в любой период менструального цикла. До операции вы должны будете пройти тест на беременность, чтобы убедиться в ее отсутствии. Это очень важно, так как при блокировке фаллопиевых труб есть высокий риск того, что может развиться внематочная беременность, которая представляет угрозу для жизни, поскольку вызывает сильные внутренние кровотечения.
Восстановление после стерилизации
После прекращения действия анестезии и сдачи анализа мочи, вам нужно будет немного поесть, после чего вас отпустят домой. Лучше всего попросить кого-то подвезти вас или вызывать такси.
В медицинском учреждении, где проходила операция, вам расскажут, чего ожидать и как за собой ухаживать после стерилизации, оставят свой контактный телефон, чтобы вы смогли позвонить, если возникнут какие-либо проблемы, вопросы.
Если вы были под общим наркозом, вам не рекомендуется водить транспортное средство в течение 48 часов после операции, так как вам необходимо время для восстановления нормальной реакции.
Ощущения после операции
Если вам делали операцию под общим наркозом, плохое самочувствие и состояние дискомфорта в течение нескольких дней являются нормой, поэтому стоит взять выходные на этот период и отдохнуть.
В зависимости от вашего здоровья и специфики работы, вы можете вернуться к своим обязанностям уже через 5 дней после трубной окклюзии. Однако, вам запрещается поднимать тяжелые предметы и выполнять тяжелые физические нагрузки в течение первой недели.
У вас могут наблюдаться незначительные вагинальные кровотечения. Пользуйтесь ежедневной прокладкой, не тампоном. Вы можете испытывать также болезненные ощущения как при менструации, для чего вам могут выписать болеутоляющие. Если боли и кровотечения усиливаются, обратитесь за медицинской помощью.
Женская стерилизация - уход после операции
Если вам выполняли окклюзию для блокировки фаллопиевых труб, у вас будут швы в том месте, где хирург делал надрез. Некоторые швы рассасываются сами по себе, но есть и те, которые нужно снимать.
Если на месте надреза у вас повязка, вы можете снять ее уже на следующий день и принять душ или ванную.
Секс после стерилизации
Операция никак не повлияет на сексуальное влечение и ощущения от секса. Вы можете заниматься любовью, как только почувствуете себя для этого комфортно.
Если вам выполняли окклюзию, вам нужно будет использовать средства контрацепции до следующей менструации, чтобы защититься от беременности.
Если же вы использовали метод гистероскопической стерилизации, контрацепция вам понадобится в течение следующих трех месяцев после операции. Только после подтверждения врачей на обследованиях о том, что трубы заблокированы, вы можете навсегда забыть о контрацепции.
Стерилизация не защищает от ИППП, поэтому вам придется использовать барьерную контрацепцию, если вы не уверенны в своем партнере.
Хирургическая контрацепция является методом хирургической стерилизации и выражается в нарушении проходимости половых путей женщины (маточных труб) путем оперативного вмешательства, в результате которого устраняется возможность проникновения сперматозоида к матке. Данный метод контрацепции является наиболее эффективным, недорогим и безопасным среди существующих методов. Хирургическая контрацепция является необратимой, то есть восстановить каким-либо образом детородную функцию после ее применения невозможно. Поэтому данный метод применяется только на добровольной основе, когда женщина сознательно идет на этот шаг, либо по медицинским показаниям.
На сегодняшний день хирургическая контрацепция широко применяется и является популярной во всем мире. В нашей стране данный метод защиты от нежелательной беременности разрешен законом и действует с 1990 года, однако столь широкого распространения не получил. Кроме того, законом определены основные положения, в соответствии с которыми воспользоваться хирургической контрацепцией для предупреждения нежелательной беременности могут лишь женщины не моложе 35 лет, у которых уже имеется не менее двух детей. Операция по стерилизации женщин осуществляется только с их письменного согласия. Также хирургическая контрацепция может применяться женщинам независимо от их возраста и наличия детей по медицинским показаниям к данному методу предохранения. В данном случае женщина также обязана написать письменное заявление.
Решение о проведении добровольной хирургической стерилизации должно быть принято после тщательного обдумывания и добровольного желания женщины в будущем не иметь детей. Информированность о принципе действия хирургической контрацепции имеет важное значение при выборе данного метода в качестве предохранения, поэтому особое внимание уделяется консультациям специалиста. Женщина должна быть информирована о том, что стерилизация не оказывает влияния на здоровье и половую функцию. Она должна осознать необратимость данной процедуры, поэтому на консультациях женщине разъясняют основные нюансы хирургической стерилизации:
- женщина может выбрать другой доступный метод контрацепции;
- хирургический метод контрацепции также имеет свои недостатки, включая минимальный риск того, что операция будет неудачной;
- если операция пройдет успешно, женщина навсегда лишается возможности иметь детей;
- женщина до операции может в любой момент отказаться от своего решения.
Показания к применению хирургической контрацепции.
Наряду с нежеланием иметь детей в будущем показанием к хирургической стерилизации могут быть медицинские противопоказания для наступления беременности, а также индивидуальная непереносимость других методов контрацепции:
- наличие рубца на матке;
- врожденные аномалии;
- повторное кесарево сечение;
- заболевания системы желудочно-кишечного тракта;
- злокачественные опухоли, которые имели случай быть;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- легочные заболевания;
- болезни костно-мышечной системы;
- болезни мочевыделительной системы;
- заболевания и нарушения эндокринной системы;
- заболевания крови;
- психические заболевания;
- нарушение кровообращения;
- болезни нервной системы и органов чувств.
- ожирение в сильной форме;
- воспалительные заболевания тазовых органов;
- карцинома половых органов;
- спаечная болезнь;
- опухоли кишечника и брюшной полости;
- заболевания сердца и легких.
Выбор метода проведения добровольной хирургической стерилизации остается за оперирующим врачом. Стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Возможно также применение аксиальной и эпидуральной анестезии. Непосредственно перед хирургической стерилизацией женщина должна пройти обследование, которое включает: коагулограмма, анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки, биохимический анализ крови, реакция Вассермана и ВИЧ, исследование влагалищного содержимого. Сюда же следует отнести осмотр терапевтом.
На сегодняшний день благодаря современным методам хирургическая стерилизация может осуществляться с минимальным вмешательством во внутреннюю полость. Лапароскопические и малоинвазивные устройства упрощают хирургическую контрацепцию и делают ее безопасной, при этом сокращается и срок реабилитации. Ограничениями после хирургического вмешательства является отказ от половой жизни сроком на одну неделю. Кроме того, первые два дня после операции женщина не должна принимать ванную. В остальном же женщина может вести привычный образ жизни.
Хирургическая контрацепция после родов.
Многие страны практикуют добровольную хирургическую стерилизацию в течение сорока восьми часов после родов. Например, в США такого рода операции составляют примерно 40% всех операций по стерилизации. Особенность послеродовой стерилизации определяется тем, что в раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости. В данном случае выполняется минилапаротомия посредством разреза в 1,5-3 см в надлобковой области.
Добровольная хирургическая стерилизация может проводиться также во время кесарева сечения или сразу после выхода последа. Согласно проводимым медицинским исследованиям, при проведении стерилизации в течение пяти дней послеродового периода повышения риска осложнений выявлено не было. Хирургическая контрацепция в послеродовом периоде осуществляется также посредством абдоминального доступа - минилапаротомии. Лапароскопическая стерилизация в послеродовом периоде недопустима.
Хирургическая контрацепция после родов с помощью минилапаротомии является высокоэффективным, безопасным и доступным способом контрацепции. Данная процедура может быть выполнена в акушерском стационаре, поскольку специального обследования не требует. Хирургическая контрацепция после родов ни коим образом не сказывается на сексуальном поведении, эффективности лактации, на течении послеродового периода, менструальной функции, соматическом здоровье.
Противопоказаниями к хирургической контрацепции после родов являются наличие острой инфекции во время и после родов, гипертония, кровотечения в родах и в послеродовом периоде с последующей анемией, сильное ожирение (3-4 степень).
Как и любое другое оперативное вмешательство, хирургическая стерилизация имеет ряд возможных осложнений, которые возникают либо в результате доступа в брюшную полость, либо при самой стерилизации. Процент осложнений ото всех проведенных хирургических стерилизаций очень не большой, около двух процентов.
Осложнения после проведения хирургической стерилизации могут быть ранние и поздние. Ранние осложнения характеризуются кровотечениями, повреждением кишечника и развитием послеоперационной инфекции (1% на 2000 операций). К поздним осложнениям относят нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, психические расстройства. Кроме того, к отдаленным последствиям и осложнениям хирургической стерилизации относят возможную внематочную беременность, которая наступает в результате развития маточно-перитонеальной фистулы после стерилизации с помощью электрокоагуляции, в результате неадекватной окклюзии маточных труб или реканализацией маточных труб.
Частота неудач хирургической контрацепции, то есть наступление беременности у стерилизованных женщин составляет 3-10%.
Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) или женская хирургическая контрацепция - необратимый и один из наиболее эффективных методов предохранения от беременности. Женская ДХС - широко распространённый метод контрацепции, востребованность в котором активно растёт в развитых странах мира. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин. Стерилизация по желанию пациента разрешена в России с 1993 года. До этого ДХС проводили исключительно по медицинским показаниям.
В России операции проводят в соответствии со ст. «Медицинская стерилизация» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 28 декабря 1993 года Минздравом РФ издан приказ №303 «О применении медицинской стерилизации граждан».
В соответствии со ст. 37 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан ДХС проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Необходимо подчеркнуть, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако в российском законодательстве прописано, что для проведения ДХС необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Таким образом, врач, разглашающий информацию о проведении ДХС, несёт ответственность за несоблюдение врачебной тайны.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Женская стерилизация чаще всего необратима, поэтому к вопросу о стерилизации необходимо подходить обдуманно и учитывать возможные последствия. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативнопластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает частоту успешных исходов.
Основные требования к методам хирургической стерилизации маточных труб:
- эффективность;
- безопасность;
- простота.
ПОКАЗАНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Показание к ДХС - желание полного предотвращения оплодотворения. К медицинским показаниям относят наличие у женщины тяжёлых пороков развития и расстройств сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественных новообразований, заболеваний крови (противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Абсолютные:
- острые ВЗОМТ.
Относительные:
- генерализованная или очаговая инфекция;
- сердечнососудистые заболевания (аритмия, артериальная гипертония);
- респираторные заболевания;
- опухоли (локализованные в малом тазу);
- диабет;
- кровотечения;
- выраженная кахексия;
- спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза;
- ожирение;
- пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Вопрос о стерилизации умственно отсталых пациентов остаётся спорным.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В России и в развитых странах ДХС, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключено использование спинномозговой и перидуральной анестезии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
ДХС основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путём во время лапароскопии, минилапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРЕВЯЗКА ТРУБ
В настоящее время лапароскопический метод ДХС широко распространён во многих странах мира.
Достоинства метода:
- малоинвазивность;
- практически не оставляет рубцов на коже;
- возможно проведение операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии;
- процедура хорошо переносится пациентками;
- короткий период реабилитации.
МИНИЛАПАРОТОМИЯ
В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой минилапаротомии - небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3–6 см.
Её эффективность, число интраоперационных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную ДХС при минилапаротомии альтернативой лапароскопической операции.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА
При использовании кольпотомического доступа прямокишечноматочное пространство вскрывают ножницами, выводят в рану одну из маточных труб до того момента, пока не будут видны бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое делают со второй трубой.
Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и произвёл ревизию их ампулярных отделов. Разрез брюшины и влагалища зашивают непрерывным матрасным швом.
Таким образом, у ДХС кольпотомическим доступом есть определённые преимущества:
- отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
- экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);
- общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения);
- стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).
В настоящее время наиболее распространённые способы создания окклюзии маточных труб можно разделить на 4 группы:
- Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду). Маточные трубы лигируют с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя: маточную трубу складывают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда: маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
- Механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств: силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка–Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на перешеек маточной трубы на расстоянии 1–2 см от матки. Преимущество зажимов - меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций в целях восстановления фертильности.
- Методы с использованием теплоэнергетического воздействия, основанные на коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
- Прочие методы: введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Операция стерилизации может быть проведена в следующие сроки:
- «отсроченная стерилизация» во второй фазе менструального цикла;
- спустя 6 нед после родов, во время гинекологической операции;
- «стерилизация после аборта», непосредственно после неосложненного искусственного аборта;
- «послеродовая стерилизация» во время кесарева сечения: в течение 48 ч или с особой осторожностью через 3–7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути. ДХС не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье, тем не менее, даже несмотря на изменения законодательства, ДХС в послеродовом периоде не получила распространения.
Такая ситуация, очевидно, обусловлена следующими факторами:
- традиционным отношением к оперативному вмешательству как к сложной процедуре;
- отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;
- отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.
Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
- продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;
- острая инфекция во время родов и после них.
Относительные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде:
- артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
- кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (Hb менее 80 г/л);
- ожирение III–IV степени.
ДХС, как и любой другой метод контрацепции, имеет свои преимущества и недостатки. Весьма важный аспект ДХС - снижение риска возникновения рака яичников на 39%. Снижение риска не зависит от метода стерилизации и остается низким в течение 25 лет после проведения операции.
Недостатки метода стерилизации:
- необратимость процесса (успех восстановительной процедуры не может быть гарантирован);
- существующий, хотя и небольшой риск осложнений (кровотечение, ранение соседних органов, инфицирование, риск трубной беременности и др.);
- кратковременный дискомфорт и боль после выполнения процедуры;
- необходимость высокой квалификации врача;
- метод не предохраняет от ИППП.
ОСЛОЖНЕНИЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ
Осложнения возникают в результате создания доступа в брюшную полость или в результате самой ДХС. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения.
Ранние осложнения стерилизации:
- кровотечения;
- повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции.
Осложнения возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной ДХС составляет 3–19 на 100 000 процедур.
Поздние осложнения стерилизации:
- изменения менструального цикла;
- обильные кровотечения;
- психические нарушения.
Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
В послеоперационном периоде необходимо:
- физический и половой покой в течение 1 недели;
- исключение водных процедур (душ) в течение 2–3 дней.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Перед операцией пациентка должна быть проинформирована о том, что:
- как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (вызванных анестезией, воспалительным процессом, кровотечением);
- несмотря на необратимость процесса, в первые 10 лет после ДХС женщины приблизительно в 2% случаев наступает беременность;
- операция не оказывает влияние на здоровье и половую функцию;
- операция не предохраняет от ИППП и ВИЧ.
Хирургическая стерилизация - самый эффективный метод предохранения от нежелательной беременности и поэтому становится все более популярным не только в развитых, но и развивающихся странах. Индекс Перля, или показатель «контрацептивной неудачи», не превыщает 0,4% (0,4 беременности на 100 женщин в течение года).
Различают хирургическую стерилизацию мужчин и женщин. Примерно 60% операций производится женщинам и 40% - мужчинам.
Противопоказания (для женщин) делят на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания для женщин:
1. Беременность.
Относительные противопоказания для женщин:
1. Избыточная масса тела или ожирение.
2. Спаечная болезнь органов брюшной полости и/ или малого таза.
3. Хронические заболевания сердца и легких, тяжелый сахарный диабет и др.
4. Пупочная или паховая грыжа (при лапароскопической операции).
Основное противопоказание для операции у мужчин - гемофилия.
Важно разъяснить мужчине и женщине, что восстановление фертильности (репродуктивной функции) после хирургической стерилизации возможно, но не всегда, поэтому говорят о «необратимости» данного метода. Операции, направленные на восстановление фертильности, дорогостоящие и часто неэффективные. Перед стерилизацией необходимо рассказать об отличительных особенностях того или иного хирургического вмешательства и возможных осложнениях, поинтересоваться о здоровье детей и стабильности брака. Дело в том, что согласно статистике одна из трех женщин сожалеет о стерилизации и обращается с просьбой «вернуть» ей фертильность. Обычно это связано с новым замужеством, смертью ребенка или желанием иметь больше детей. Средний возраст оперируемых с целью стерилизации примерно 30 лет. С просьбой восстановить фертильность чаще обращаются в более молодом возрасте, что связано с разводами и новыми браками.
Следует помнить и о том, что любая операция, даже небольшая по объему, таит риск летального (смертельного) исхода. Поэтому хирургическая стерилизация - не самый безопасный, хотя и самый эффективный метод контрацепции. Смертность при проведении женской стерилизации составляет от 3 (в США) до 10 (в других странах) случаев на 100 000 операций, что значительно ниже, чем летальность от беременности и родов.
С целью стерилизации мужчин выполняют вазэктомию, или вазорезекцию - иссечение части семявыносящего протока. Эту операцию выполняют амбулаторно, под местной анестезией. Через небольшие разрезы кожи на мошонке с обеих сторон выводят протоки в рану и удаляют их части (резецируют). Длительные наблюдения показали, что вазэктомия не ведет к импотенции, ускорению развития атеросклероза и раку предстательной железы. У многих мужчин после вазэктомии отмечается повышение половой потенции. Если мужчина обращается с просьбой восстановить фертильность, выполняют микрохирургическую операцию по восстановлению проходимости семявыносящих протоков - вазовазостомию. Успех этой операции зависит от срока, прошедшего после вазэктомии; фертильность восстанавливается только в 30-40% случаев. Через 10 лет после стерилизации (вазэктомии) проведение реконструктивной операции (вазовазостомии) признано нецелесообразным. Вероятность наступления беременности у женщины, половому партнеру которой произведена вазовазостомия, составляет примерно 50%. Поэтому мужчине, который перенес вазэктомию, следует считать стерилизацию необратимой. Летальных исходов после вазэктомиии в развитых странах не наблюдается (в развивающихся 1 случай на 200 000 процедур); осложнения встречаются редко, в основном - гематома (скопление крови).
У женщин стерилизация обычно ассоциируется с «перевязкой маточных труб». В действительности маточные трубы могут быть перевязаны (лигированы), разрезаны, раздавлены зажимом и после этого перевязаны. Можно резецировать маточные трубы (удалить их участки с различной обработкой оставшихся концов), удалить фимбрии (бахромки длиной около 1-1,5 см, предназначенные для захвата яйцеклетки и окаймляющие брюшные отверстия труб); наложить на трубы специальные кольца или скобки. Используют теплоэнергетические методы (моно- и биполярную электрохирургию, диатермию) и методы лазерной хирургии. На сегодняшний день существует множество методов создания искусственной непроходимости маточных труб; описание каждого из них с указанием фамилии автора выходит за рамки настоящей статьи; эта информация представляет интерес только для оперирующих гинекологов. Выбор операции зависит от личных предпочтений хирурга, его опыта, технических возможностей лечебного учреждения и его традиций. Однако каждой женщине необходимо получить ответы на два основных вопроса. Каким доступом будет произведена стерилизация? Стерилизация может быть выполнена во время лапароскопии, мини-лапаротомии, обычной лапаротомии или через задний свод влагалища. Лапароскопический доступ наименее травматичный, позволяет сократить пребывание в стационаре до 2-3 суток. При минилапаротомии выполняется поперечный разрез передней брюшной стенки над лобком длиной 3-4 см. Стерилизацию можно произвести во время обычной операции (лапаротомии), что в настоящее время бывает редко, или во время другой операции на органах брюшной полости, а также во время кесарева сечения. В последнем случае желание выполнить стерилизацию ни в коем случае не должно влиять на выбор способа родоразрешения, так как кесарево сечение для плода может оказаться опаснее родов через естественные родовые пути. Перевязку маточных труб можно выполнить через разрез заднего свода влагалища. Однако после такой операции (задней кольпотомии) требуется воздержание от половой жизни в связи с заживлением раны. Выше отмечалось, что к трубной стерилизации следует относиться как к постоянному, или необратимому методу, учитывая отсутствие гарантии последующего восстановления проходимости маточных труб и, следовательно, фертильности. При вышеуказанных методах трубной стерилизации вероятность восстановления фертильности различная. Поэтому второй важный вопрос заключается в выборе той операции, после которой шанс восстановления проходимости маточных труб высокий или, наоборот, очень низкий. Другими словами, бывают ситуации, когда реконструктивно-пластическая операция на маточных трубах невозможна в связи с характером проведенной стерилизации. Прогноз плохой, если длина маточных труб составляет меньше 4 см (об этом можно узнать во время диагностической лапароскопии). Даже после «щадящей» стерилизации с незначительным повреждением труб, восстановление фертильности, как уже говорилось, наблюдается не всегда, несмотря на высокую квалификацию хирурга. Согласно статистике, после успешных реконструктивных операций повышается частота внематочной беременности. В случае неуспешной операции предлагают экстракорпоральное оплодотворение.
К другим методам стерилизации женщин относятся экстирпация (удаление) матки, гистероскопическая трансцервикальная (через шейку матки) окклюзия (закупорка) маточных труб с помощью введения в их просвет различных склерозирующих веществ и деструкция эндометрия.
В католических больницах, где перевязка маточных труб была запрещена, с целью стерилизации производили экстирпацию матки. Учитывая, что это серьезная операция, которая может сопровождаться тяжелыми осложнениями, в настоящее время с этой целью ее выполняют только при наличии сопутствующей патологии: эндометриоза, симптомной миомы матки, опухолей яичников, опущении матки.
Интересно отметить, что перевязка маточных труб снижает риск развития рака яичников в течение 20 лет. Затем этот эффект постепенно угасает. Такие же результаты наблюдали и после экстирпации матки без придатков.
Недавно в США начали использовать пружинообразное устройство (микроспираль) под названием Essure, которое вводят в каждую маточную трубу с помощью гистероскопа (прибора, предназначенного для осмотра полости матки). Эта микроспираль (не путать с обычной внутриматочной спиралью!) вызывает разрастание фиброзной ткани в трубах, делая их непроходимыми для сперматозоидов. Несмотря на некоторые преимущества (нет необходимости в проведении общего обезболивания, высокая эффективность), удаление Essure возможно только во время операции, через разрез маточной части трубы, что в будущем может привести к внематочной беременности; удаление гистероскопически часто не представляется возможным из-за обширного фиброза.
Деструкция (разрушение) эндометрия приводит к аменорее. Деструкцию можно выполнить с помощью электрокоагуляции, крио- (холодового) и лазерного воздействия. В целях контрацепции эти методы обычно не применяют. Их используют при сопутствующей патологии: рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, аденомиозе (эндометриозе матки), полипах эндометрия.
Стерилизация не защищает от венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции. Поэтому важно знать о необходимости правильного и постоянного использования презервативов с целью предупреждения заражения и передачи ВИЧ после проведенной стерилизации. Показания и противопоказания к стерилизации у ВИЧ-инфицированных такие же, как у не инфицированных ВИЧ.
Принимать решение о стерилизации следует с учетом действующего законодательства по этому вопросу. Требуется осмысленное решение, учитывая, что этот метод контрацепции считается необратимым.
Стерилизация — это хирургическая процедура, которая лишает способности иметь потомство. Различают мужскую и женскую стерилизацию.Вазектомия
Мужской стерилизацией (вазектомией) называют операцию по перевязке семявыводящих протоков в яичках. Процедура не влияет на сексуальное влечение, эректильную функцию и гормональный фон. Благодаря тому, что яички полностью сохраняют свою физиологическую работу, через 3—5 лет мужская репродуктивная функция может быть восстановлена.Стерилизация у мужчин проводится в хирургическом отделении под местной или общей анестезией. Уролог делает микроразрез, отсекает от семявыводящего протока небольшой фрагмент ткани и ушивает концы протока. В результате такой коррекции сперматозоиды не могут достичь эякулята и выйти наружу, а семенная жидкость больше не способна к оплодотворению яйцеклетки.
Женская стерилизация
Операция по стерилизации женщины (ДХС) приводит к полному отсутствию репродуктивной функции без возможности восстановления. Хирургическую коррекцию проводят под общей анестезией в условиях стационара.На сегодняшний день в клиниках Москвы предлагают три метода ДХС: перетягивание (легирование), пережим кольцами или зажимами, запаивание маточных труб. В зависимости от решения женщины и медицинских показаний, акушер-гинеколог проводит стерилизацию через влагалище, напрямую во время кесарева сечения или через микроскопические разрезы в нижней части живота.
