Гормональные контрацептивы. Пероральные контрацептивы: механизм действия, классификация, преимущества, побочные эффекты
Смомента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по форме.
Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)
В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена применяют:
- норэтиндрон;
- левоноргестрел;
- норгестрел;
- норэтиндрон ацетат;
- норгестимат;
- дезогестрел;
- дроспиренон - самый современный прогестин.
Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее время.
Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .
На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением КОК.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия
Механизм действия
Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных труб.
Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме приема.
Преимущества
Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной менструации.
КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены препарата.
Недостатки
Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная боль.
Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих женщин.
Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов
- тромбозы, тромбоэмболии;
- стенокардия, транзиторные ишемические атаки;
- мигрень;
- сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
- панкреатит с выраженной триглицеридемией;
- заболевания печени;
- гормонозависимые злокачественные заболевания;
- кровотечения из влагалища невыявленной этиологии;
- лактация.
КОК и рак молочной железы
Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие КОК.
Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)
Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.
ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).
Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.
Вагинальное кольцо
Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое кольцо.
Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно выскользнуть.
Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10-20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .
При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние -кожи.
Тонкости применения
Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в -организме.
- При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
- При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
- Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная система.
- Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
- Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
- У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев приема.
- В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
- Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
- Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
- Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не требуется.
- Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 лет.
- Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-система).
- Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают индивидуально.
Список источников
- Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
- Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
- Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
- Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
- Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
- Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
- Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
- Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
- Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.
«Graviora
quae
dam
sunt
remedia
periculis
»
(«Некоторые лекарства хуже болезни», лат.)
Гормональная контрацепция в настоящее время является одним из наиболее распространённых во всём мире методов планирования семьи. Миллионы женщин в течение длительного времени весьма успешно используют эти «пилюли спокойствия» - удобные, надёжные, практически безопасные при правильном применении.
Однако, на фоне длительной (в течение месяцев и лет) гормональной контрацепции достаточно нередко возникает необходимость применения (по самым различным показаниям) лекарственных препаратов многих фармакологических групп. Вот именно здесь нередко и возникают определённые сложности: вопросы совместимости, фармакологического взаимодействия, осложнений, побочных явлений и т.д. являются, во многом, terra incognita. Поэтому нами предпринята скромная попытка «рассеять туман».
Как известно, гормональные контрацептивные препараты чаще всего имеют комбинированный состав (эстрогены, представленные, в основном, этинилэстрадиолом (ЭЭС), и гестагены различных поколений и химических модификаций) и именуются КОК.
Разнообразные лекарства, назначаемые одновременно с КОК, способны изменить их контрацептивную активность. КОК, в свою очередь, достаточно часто существенно влияют на фармакодинамику, биодоступность и другие важнейшие аспекты действия многих препаратов. В процессах взаимодействия КОК особую роль играет их эстрогенный компонент. Ранее считалось, что гестагенный компонент в лекарственных взаимодействиях не имеет существенного значения. Однако, по данным Shenfield (1993), сравнительно недавно разработанные гестагены Ш-го поколения, в частности, дезогестрел, также подвергаются сульфатной конъюгации в желудочно-кишечном тракте вследствие чего возникает потенциальная возможность их взаимодействия с многими лекарственными средствами.
Метаболизм экзогенного этинилэстрадиола осуществляется следующим образом. 65 % от принимаемой внутрь дозы ЭЭС подвергается конъюгации в стенке кишечника, 29 % - гидроксилируется в печени при участии микросомальной ферментативной системы; оставшиеся 6 % образуют в печени глюкуроновые и сульфатные конъюгаты. Коньюгированные дериваты ЭЭС выводятся с желчью и поступают в кишечник, где подвергаются воздействию бактерий с образованием активного гормона, который затем повторно всасывается (так называемая гепатоэнтеральная рециркуляция).
КОК оказывают воздействие на микросомальную ферментативную систему печени, в результате чего уменьшается гидроксилирующая активность этих ферментов, замедляется метаболизм и
повышается концентрация
в плазме некоторых одновременно принимаемых препаратов. Поэтому лечебную дозу указанных препаратов необходимо
уменьшить
, чтобы избежать осложнений лекарственной терапии. При увеличении степени глюкуронидной коньюгации наблюдается индуцирующий эффект, в связи с чем показано
увеличение
терапевтической дозы для предотвращения снижения эффективности лечения (см. табл. 1)
Одним из механизмов фармакологического взаимодействия является возможное индуцированное увеличение глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, и уменьшению в связи с этим количества биологически активных свободных стероидов.
Табл.1. Взаимодействие КОК с другими препаратами
|
повышается (лечебную дозу необходимо уменьшить!) |
Концентрация препарата в плазме снижается (лечебную дозу необходимо увеличить!) |
|
Хлордиазепоксид (элениум, либриум, клозепид) |
Ацетилсалициловая кислота |
|
Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон, валиум, апаурин) |
Ацетамифен (парацетамол) и его аналоги |
|
Нитразепам (эуноктин, радедорм, реладорм) |
Наркотические анальгетики (промедол, морфин) |
|
Бета-адреноблокаторы |
Лоразепам, оксазепам, темазепам (сигнопам) |
|
Кортикостероиды |
Дифенин |
|
Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты (имипрамин, мелипрамин, амитриптиллин) |
Адреномиметические средства |
|
Производные пурина (кофеин, теофиллин, эуфиллин) |
Клофибрат |
|
Этиловый алкоголь |
Гормоны щитовидной железы |
|
Аскорбиновая кислота (витамин С) |
Непрямые антикоагулянты |
|
Ретинол (витамин А) |
Сахароснижающие (гипогликемические) препараты: (инсулин, бутамид, хлорпропамид и др.) |
|
Нейролептики - производные фенотиазина (аминазин) |
Фолиевая кислота |
|
Пиридоксин (витамин В 6) |
В силу часто возникающих побочных явлений и осложнений не рекомендуется одновременное применение КОК и бромокриптина (парлодела), алкалоидов спорыньи (эрготамин) допегита (метилдофа, альдомет), антипирина, кетоконазола (только внутрь).
Кроме возможного влияния КОК на эффективность различных одновременно принимаемых лекарственных препаратов, непременно следует учитывать и воздействие различных лекарственных средств на главное и основное свойство КОК -
контрацептивную активность.
Эти данные постоянно дополняются, видоизменяются и усовершенствуются, но в настоящее время установлено, что эффективность гормональных контрацептивов
существенно уменьшают:
- Антациды, содержащие магний;
- Противосудорожные и противоэпилептические препараты (гексамидин, карбамазепин, тегретол, дифенин, этосуксимид и др.);
- Барбитураты (в частности, фенобарбитал);
- Мепробамат (мепротан, андаксин);
- Нитрофураны (фурадонин);
- Имидазолы (метронидазол, флагил, клион, трихопол, тинидазол и др.);
- Сульфаниламиды и триметоприм (в частности, их комбинация - бисептол, бактрим);
- Некоторые противотуберкулёзные препараты (в частности, изониазид);
- Фенилбутазон (бутадион), индометацин;
- Бутамид.
Особую осторожность необходимо соблюдать при одновременном назначении
КОК и антибиотиков
, в частности, обладающих воздействием на кишечную микрофлору, поскольку последние могут уменьшать всасывание эстрогенов из кишечника, препятствуя достижению их эффективных концентраций в крови. Имеется достаточно оригинальная рекомендация (Бороян Р. Г.,1999) увеличивать дозу КОК на весь период приёма антибиотиков и в течение двух недель после окончания курса терапии
К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность КОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин). В меньшей степени влияют на контрацептивную эффективность КОК цефалексин и другие цефалоспорины, клиндамицин (далацин), антибиотики-макролиды (в частности, эритромицин), неомицин и его аналоги.
Наблюдающиеся на фоне одновременного применения КОК и других лекарственных препаратов возникновение межменструальных кровотечений может реально отражать уменьшение контрацептивной активности
Памятуя известное изречение о «богом бережённом» и «пуганой вороне, которая куста боится» (в нашем контексте - беременности), мы в своей практической деятельности руководствуемся изложенным в вышеизложенных изречениях принципом, рекомендуя так называемую, «подстраховочную контрацепцию». Её смысл заключается в том, что приём пациенткой л ю б о г о лекарственного препарата (кроме одноразового, например, парацетамола при головной боли) одновременно с КОК должен сопровождаться
непременным
использованием барьерных (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидных или даже обычно не рекомендуемых (прерванный половой акт) методов контрацепции до конца данного менструального цикла.
Эта рекомендация особенно актуальна в связи с наличием в настоящее время несметного количества препаратов новых фармакологических групп, их синонимов, аналогов и т. д., взаимодействие которых с КОК пока недостаточно изучено или вообще неведомо…
Вопросы взаимодействия лекарственных препаратов весьма актуальны, но, к сожалению, недостаточно исследованы и освещены в медицинской литературе. Мы абсолютно согласны с мнением С. Н. Панчука и Н. И. Яблучанского (2002), что «ключевым звеном обеспечения лекарственной безопасности является практикующий врач. Его информированность в этих вопросах, неравнодушие и активная жизненная позиция - важные составляющие безопасной фармакотерапии».
ЛИТЕРАТУРА
- Багдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи, пер. с венг., Графит Пенсил, Будапешт, 1998.
- Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов, «Медицинское информационное агентство», Москва. 1999.
- Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н.. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Харьков, «Мегаполис», 2002.
- Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002, № 1, январь, с. 43-44.
- Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и…, 1999, № 2 (5), с. 8-14.
- Панчук С. Н., Яблучанский Н. И., Лекарственная безопасность // Medicus Amicus, 2002, № 6, с. 12-13.
- Руководство по контрацепции / Русское международное издание, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, U. S. A., 1994.
- Darcy P. F. Drug interactions with oral contraceptives // Drug. Intell. Clin. Pharm., 1986, 20:353-62.
- Miller D. M, Helms S. E, Brodell R.T A practical approach to antibiotic treatment in women taking oral contraceptives // J. Am. Acad. Dermatol, 1998, 30:1008-11.
- 10. Shenfield G. M. Drug interactons with oral contraceptive preparations // Med. J. Aust., 1986, 144:205-211.
- 11. Shenfield G. M. Oral Contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? // Drug. Safety, 1998, 9(1):21-37.
При правильном принятии таблетки обеспечивают защиту от нежелательной беременности на более, чем 99%. Таблетку нужно принимать каждый день в течение 21 дня, затем останавливаясь на семь дней, течение которых происходят выделения, как при менструации. Спустя семь дней прием таблеток возобновляется.
Вы должны принимать таблетку в одно и то же время каждый день. Отсутствие графика грозит беременностью, а пропущенный прием таблетки — рвотой или поносом.
Комбинированная таблетка может помочь облегчить тяжело протекающие, болезненные менструации. Незначительные побочные эффекты включают перепады настроения, болезненность молочных желез и головные боли.
Нет никаких доказательств того, что таблетки связаны с набором веса.
Таблетки дают очень низкий уровень риска для таких серьезных побочных эффектов, как густая кровь и рак шейки матки.
Комбинированные противозачаточные таблетки не подходят для курящих женщин старше 35 лет, или для женщин с определенными заболеваниями.
Таблетка не защищает от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
Комбинированные оральные контрацептивы: принцип действия
- подавляют овуляцию (созревание и выход яйцеклетки)
- способствует сгущению слизи в шейке матки, делая ее непроходимой для сперматозоидов
- изменяют слизистую оболочку матки, делая невозможным прикрепление к ней оплодотворенной яйцеклетки
- уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах
Есть множество фирм-производителей таблеток, но главное, что нужно знать — комбинированные оральные контрацептивы бывают трех видов:
- монофазные 21-дневные : самый распространенный тип — в каждой таблетке содержится одинаковое количество гормона. Прием предусматривает 21 таблетку, а затем — перерыв на 7 дней. Представителями этого типа являются Микрогинон, Бревинор, Цилест
- фазные 21-дневные : таблетки содержат две или три секции различных цветных таблеток в упаковке. Каждая секция содержит различное количество гормонов. Одна таблетка принимается каждый день в течение 21 дней, затем — перерыв на 7 дней. Фазные таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Примеры — Биновум и Логинон.
- ежедневные таблетки: в упаковке содержится 21 активная таблетка и семь неактивных (подставных) таблеток. Два типа таблеток выглядят по-разному. Одна таблетка принимается каждый день в течение 28 дней без перерыва между упаковками. Таблетки необходимо принимать в правильном порядке. Представители этого типа — Микрогинон ED и Логинон ED.
Следуйте инструкциям, которые идут внутри упаковки. Если у вас есть какие-либо вопросы о том, как принять таблетку, проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом. Важно принимать таблетки в соответствии с инструкциями, потому что неправильный график или одновременный прием с другим медикаментом может ослаблять эффективность препарата.
Как принимать комбинированные оральные контрацептивы
- Возьмите первую таблетку из пачки, помеченную правильным днем недели, или первой таблетки первого цвета (фазные таблетки).
- Продолжайте принимать таблетки в одно время каждый день, пока е закончится упаковка.
- Прекратите принимать таблетки на 7 дней (в течение этих семи дней у вас будет кровотечение).
- Начните следующую упаковку таблеток на восьмой день, независимо от того, или есть выделения. Это должно быть в тот же день недели, в который вы приняли вашу первую таблетку.
Как принимать ежедневную таблетку:
- Возьмите первую таблетку из секции упаковки с пометкой «старт». Это будет активной таблеткой.
- Продолжайте принимать таблетки каждый день, в правильном порядке и предпочтительно в одно и то же время, пока упаковка не закончится (28 дней).
- В течение семи дней приема неактивных таблеток у вас будут выделения.
- Начните следующую упаковку таблеток, независимо от окончания выделений.
Большинство женщин могут начать принимать таблетки в любое время менструального цикла. Существует специальные правила для тех, у кого были роды, аборт или выкидыш.
Возможно, вам придется использовать дополнительные средства контрацепции в течение первых дней на таблетках — это зависит от того, в какой фазе менструального цикла вы начнете прием.
Если вы начинаете принимать комбинированную таблетку в первый день цикла (менструации), вы сразу получите защиту от нежелательной беременности и дополнительная контрацепция не понадобится.
Только в случае некороткого цикла(свыше 23 дней), если вы начали принимать таблетку до 5 дня цикла, защита от беременности также наступает сразу.
Если же цикл короткий, и составляет до 23 дней, вам понадобится дополнительная защита, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.
Если вы начинаете прием таблеток в любой другой день вашего цикла, защита наступит не сразу, поэтому вам потребуется дополнительная контрацепция, пока срок приема таблеток не составит 7 дней.
Прием таблеток без перерыва
Для монофазных комбинированных таблеток (таблетки одного цвета и с одинаковым уровнем гормонов) считается нормальным начинать новую упаковку таблеток сразу после того, как закончилась предыдущая — к примеру, если вы хотите задержать менструацию для поездки.
Тем не менее, не стоит принимать без перерыва более двух упаковок, если только это не рекомендуется врачом. Это объяснимо тем, что у вас может произойти неожиданное кровотечение, так как слизистая матки не удерживает жидкость. Некоторые женщины жалуются на ощущение опухлости после приема нескольких пачек таблеток друг за другом.
Что делать, если пропустили прием противозачаточной таблетки
Если вы пропустите прием одной или пары таблеток, или слишком поздно начнете упаковку, это может снизить эффективность препарата для предотвращения беременности. Вероятность забеременеть после пропуска таблетки или таблеток зависит от того:
- когда они пропущены
- сколько таблеток пропущено
Считается, что таблетка «опоздала», если вы забыли принять ее в обычное время.
Таблетку «пропустили», если прошло более, чем 24 часа с момента, когда вы должны были принять ее. Одна забытая таблетка в упаковке или начало новой пачки на день раньше не катастрофично, так как вы все равно будете защищены от беременности (у вас есть то, что называется контрацептивным покрытием).
Тем не менее, если вы пропустили две или более таблеток, или начали новую упаковку на два или более дня позже (более 48 часов), это может повлиять на вашу защиту.
В частности, если вы увеличиваете свой 7-дневный перерыв еще на два дня, забывая о таблетке, яичники могут выпустить яйцеклетку и у вас появится вполне реальный риск забеременеть. Так происходит потому, что яичники не получают никакого эффекта от таблетки в течение семидневного перерыва.
Если вы пропустите таблетку, следуйте советам, представленным ниже. Если вы не уверены в том, что делать, продолжайте принимать таблетки и используйте другой метод контрацепции, обратившись за профессиональным советом как можно скорее.
Если вы пропустили одну таблетку, в любом месте упаковки:
- продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме
- вам не нужно использовать дополнительные средства контрацепции, такие как презервативы
- соблюдайте семидневный перерыв в обычном режиме
Если вы пропустили две или более таблеток (вы принимаете следующую таблетку более, чем через 48 часов) в любом месте упаковки:
- примите последнюю нужную таблетку, даже если это означает прием двух таблеток в один день
- оставьте все пропущенные ранее таблетки
- продолжайте принимать остальную часть упаковки в обычном режиме, используя дополнительный метод контрацепции в течение последующих семи дней
- вам может понадобиться экстренная контрацепция
- возможно, вам придется начать прием следующей упаковки без перерыва
Вам может понадобиться , если у вас был незащищенный секс в последние семь дней, и вы пропустили две или более таблеток в первую неделю упаковки.
Начало приема новой упаковки таблеток после пропуска двух или более таблеток: если в пачке осталось семь или более таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:
- закончить упаковку
- сделать обычный семидневный перерыв
Если в пачке осталось менее семи таблеток после последней пропущенной таблетки, нужно:
- закончить упаковку и начать новую на следующий день, без перерыва
Если у вас появилась рвота в течение двух часов после приема комбинированных противозачаточных таблеток, это значит, что препарат не полностью всосался в кровь. Сразу примите еще одну таблетку, а следующую — в обычное время.
Если вам по-прежнему плохо, продолжайте использовать другую форму контрацепции, пока вы испытываете дискомфорт и недомогание, а также в течение двух дней после выздоровления.
Очень сильный понос (от шести до восьми случаев водянистого стула в течение 24 часов) может также означать, что таблетка не работает должным образом. Продолжайте принимать таблетки как обычно, но использовать дополнительные средства контрацепции, такие как , и в течение двух дней после выздоровления.
Для получения дополнительной информации, а также в случае, если симптомы не прекратятся, лучше всего поговорить с врачом.
Комбинированные оральные контрацептивы: противопоказания
- беременны
- курите и вам более 35 лет
- бросили курить менее года назад, а сейчас вам 35 и более лет
- обладаете чрезмерным избыточным весом
- принимаете определенные препараты (консультация с врачом обязательна)
- тромбоз (густая кровь)
- сердечная патология или болезнь сердца, в том числе высокое кровяное давление
- сильные мигрени, особенно с аурой (тревожными симптомами)
- рак молочной железы
- заболевание желчного пузыря или печени
- сахарный диабет с осложнениями или диабет в течение последних 20 лет
Прием комбинированных оральных контрацептивов после родов
Если вы только что родили, и не кормите грудью, вы можете начать прием таблеток на 21-й день после родов. Защита от беременности наступает сразу. Если вы начинаете принимать таблетки позже, чем через 21 день после родов, вам потребуется дополнительная контрацепция (например, презерватив) в течение следующих семи дней.
Если вы кормите грудью ребенка менее 6 месяцев от роду, прием таблеток может уменьшить поток молока. Рекомендуется использовать другой метод контрацепции, пока вы не прекратите грудное вскармливание.
Прием комбинированных оральных контрацептивов после выкидыша или аборта
Если у вас был выкидыш или аборт, вы можете начать принимать таблетки спустя срок до пяти дней, получив незамедлительную защиту. Если вы начинаете принимать таблетки более чем через пять дней после выкидыша или аборта, вам необходимо будет использовать дополнительные средства контрацепции, пока срок приема таблеток не составит семь дней.
Комбинированные оральные контрацептивы: преимущества
- Таблетка не прерывает секс
- Устанавливает регулярный цикл, менструации становятся легче и менее болезненными
- Снижает риск развития рака яичников, матки и толстой кишки
- Может уменьшить симптомы ПМС
- Иногда может повлиять на уменьшение высыпаний и акне
- Может защитить от воспалительных заболеваний органов таза
- Может уменьшить риск миомы, и нераковых заболеваний молочной железы
Комбинированные оральные контрацептивы: недостатки
- Может вызывать побочные эффекты, такие как головные боли, тошноту, болезненность молочных желез и перепады настроения — если они не проходят через несколько месяцев, возможно, придется сменить препарат
- Может увеличить кровяное давление
- Не защищает от инфекций, передаваемых половым путем
- Провоцирует внезапные кровотечения и кровянистые выделения, которые часто встречаются в течение первых нескольких месяцев использования таблетки
- Таблетку связывают с повышенным риском развития некоторых серьезных заболеваний, таких как тромбоз (густая кровь) и рак молочной железы.
Комбинированные оральные контрацептивы: сочетание с лекарствами
Некоторые медикаменты взаимодействуют с комбинированной таблеткой таким образом, что она оказывается не способной продолжать работать должным образом. Вам всегда следует спрашивать врача о совместимости препарата с другими препаратами, а также самостоятельно внимательно читать инструкцию в упаковке.
Антибиотики
Антибиотики рифампицин и рифабутин (которые могут быть использованы для лечения таких заболеваний, как туберкулез и менингит) могутт привести к снижению эффективности комбинированных таблеток. Другие антибиотики не имеют такого эффекта.
Если вам назначили рифампицин или рифабутин, возможно, потребуется дополнительная контрацепция (например, презервативы).
Эпилепсия, лекарства от ВИЧ и зверобой
Комбинированные таблетки могут взаимодействовать с фермент-индуцирующими препаратами. Эти препараты ускоряют распад прогестагена в печени, снижая эффективность таблетки.
Примерами таких препаратов являются:
- препараты, применяемые при лечении эпилепсии - карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон и топирамат
- зверобой (растительное лекарственное средство)
- антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции (исследования показывают, что взаимодействие между этими лекарствами и таблетках только на прогестогене может повлиять на безопасность и эффективность обоих)
Ваш врач может выписать альтернативные или дополнительные формы контрацепции при принятии любого из этих препаратов.
Комбинированные оральные контрацептивы: опасности
Есть некоторые риски, связанные с использованием комбинированных противозачаточных таблеток. Тем не менее, эти риски невелики и, для большинства женщин, польза от таблетки перевешивает возможные риски.
Густая кровь
Эстроген в таблетке может привести к тому, что кровь будет более «охотно» сворачиваться. Если развивается болезнь густой крови, это может вызвать тромбоз глубоких вен (сгустки крови в ноге), эмболию легочной артерии (сгустки крови в легком), инсульт или сердечный приступ.
Риск получения загустения крови очень мал, но перед назначением врач обязательно должен проверить, если у вас есть определенные факторы риска, которые делают вас более уязвимыми для этой болезни.
Таблетки нужно принимать с осторожностью, если у вас есть один из факторов риска, перечисленных ниже. При наличии более двух факторов риска — не следует принимать таблетки вообще.
- Вам более 35 лет
- Вы курите или бросили курить в прошлом году
- У вас чрезмерный избыточный вес (у женщин с ИМТ 35 или более риск использования таблетки обычно перевешивают выгоду)
- Наличие мигрени (вы не должны принимать таблетки, если у вас есть серьезные или регулярные приступы мигрени, особенно, если она с аурой или предупреждающим знаком перед приступом)
- Высокое кровяное давление
- История болезни: тромб или инсульт
- Наличие близкого родственника, у которого был тромб до 45 лет
- Состояние неподвижности в течение длительного времени — например, сидение в инвалидном кресле или с ногой в гипсе
Исследования по установлению связи между и таблеткой продолжаются до сих пор. На сегодняшний день они показывают, что пользователи всех видов гормональной контрацепции имеют немного больше шансов быть диагностированными с раком молочной железы по сравнению с женщинами, которые не используют их.
Тем не менее, через 10 лет после того, как вы прекратите принимать таблетки, риск развития рака молочной железы возвращается в нормальное русло.
Исследования также пытаются установить или опровергнуть связь между таблетками и риском развития рака шейки матки и редкой формы рака печени. Однако, таблетки действительно обеспечивают некоторую защиту от развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) рак, рака яичников и рака толстой кишки.
57. Гормональные методы контрацепции. Механизм действия. Классификация по составу и способам применения. Противопоказания. Осложнения.
Классификация гормональных методов контрацепции
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:
Оральные: Монофазные, Двухфазные, Трёхфазные
Парентеральные: Вагинальное кольцо НоваРинг,Трансдермальная контрацептивная система Евра
Чисто гестагенные контрацептивы:
Оральные: Мини-пили (Микролют, Экслютон,Чарозетта)
Парентеральные: Импланты левоноргестрела Нормплант, Инъекции медроксипрогестерона, Внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом Мирена
КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Каждая таблетка содержит эстроген (этинилэстрадиол) и прогестаген (синтетические - прогестины).
Механизм контрацептивного действия КОК:
●подавление овуляции; ●сгущение шеечной слизи;
●изменение эндометрия, препятствующее имплантации.
Контрацептивное действие - прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол - поддерживает
пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК), необходим для замещения эндогенного эстрадиола, т.к. при приёме КОК нет роста фолликула и эстрадиол в яичниках не вырабатывается.
фармакологические эффекты
Синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.
Оказывают антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты
Прогестагенов. По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на:
●Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
●Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
●Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).
Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма.
Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов.
Чаще - в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин)
Избыточное влияние эстрогенов: головная боль, повышение АД, раздражительность, тошнота, рвота, головокружение, мастодиния, хлоазма, ухудшение состояния варикозных вен, ухудшение переносимости контактных линз, увеличение массы тела.
Недостаточный эстрогенный эффект: головная боль, депрессия, раздражительность, уменьшение размера молочных желёз, снижение либидо, сухость влагалища, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, скудные менструации.
Избыточное влияние прогестагенов: головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, снижение либидо, сухость влагалища, ухудшение состояния варикозных вен, увеличение массы тела.
Недостаточный прогестагенный эффект: обильные менструации, межменструальные кровотечения во второй половине цикла, задержка менструации.
Серьёзные осложнения - тромбозы и тромбоэмболии.
Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов
●тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), ●ишемическая болезнь сердца, инсульт; ●артериальная гипертензия.
●совокупность факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия); ●болезни печени; ●лактация в первые 6 нед после родов
●мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
●сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
●рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
●курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;●беременность.
Восстановление фертильности
После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности.
Правила приёма комбинированных оральных контрацептивов
Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах.
Механизм:
●шеечный фактор ●маточный фактор ●трубный фактор ●центральный фактор.
К основным препаратам класса относят микролют©, экслютон©, чарозеттау©. Принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла.
После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка.
Противопоказания те же, что при назначении КОК.
Побочные эффекты:
●нарушения менструального цикла; ●тошнота, рвота; ●депрессия; ●увеличения массы тела;
●снижение либидо; ●головная боль, головокружение ● нагрубание молочных желёз.
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классификация
●Инъекции - медроксипрогестерон. ●Импланты - дезогестрел.
●Трансдермальная контрацептивная система.
●Внутриматочная гормональная система, выделяющая левоноргестрел (мирена©).
●Вагинальное кольцо - этоногестрел+этинилэстрадиол (НоваРинг©).
ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ДЕПОПРЕПАРАТЫ)
Механизм действия:
●подавление овуляции; ●сгущение цервикальной слизи
●изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию;
●снижение сократительной активности маточных труб.
Преимущества инъекционных контрацептивов:
●длительное действие; ●удобство использования;
●высокая надёжность (отсутствие ошибок пользователя).
Недостатки инъекционных контрацептивов:
●отсроченное восстановление фертильности;
●невозможность прекратить контрацептивную защиту в любое желаемое пациенткой время;
●необходимость регулярных обращений в клинику для повторных инъекций.
ПОДКОЖНЫЕ ИМПЛАНТЫ (КАПСУЛЫ)
Механизм действия: ●подавление овуляции ●воздействие на эндометрий
●изменение консистенции цервикальной слизи
●предполагают возможность воздействия левоноргестрела на активность ферментов, участвующих в процессе проникновения сперматозоидов в яйцеклетку.
ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ЕВРА
Трансдермальная контрацептивная система евра - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив. Евра -тонкий пластырь бежевого цвета, каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В системный кровоток в сутки поступает 150 мкг норэльгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.
В течение одного менструального цикла - 3 пластыря, каждый на 7 дней. Заменить пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем - 7дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Механизм подобен механизму действия КОК.
Преимущества пластыря:
●удобство применения; ●выделение минимальных доз гормонов;
●отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ;
●быстрое восстановление фертильности после отмены;
●возможность применения у женщин различного возраста;
●возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);
●небольшое число побочных эффектов.
Недостатки пластыря:
●иногда пластырь может отклеиться, его можно смыть водой и т.д.;
●если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 ч, возможно наступление беременности;
●ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь;
●возможность местных побочных реакций.
ГОРМОНСОДЕРЖАЩИЕ ВМК
Мирена представляет собой левоноргестрелрилизинговую систему, сочетающую высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов). Срок использования мирены -5 лет.
Механизм действия - сочетании механизмов действия ВМК и левоноргестрела, за счёт которых:
●подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия, развивается атрофия эндометриальных желёз, псевдодецидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации;
●уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
●надёжный контрацептивный эффект;●высокая безопасность;
●обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес);●отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля;
●уменьшение менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
●лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
●возможность применения при ММ небольших размеров.
Противопоказания к применению мирены © :
●острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;●рак молочной железы;
●острый гепатит;●цирроз печени в тяжёлой форме, опухоли печени;
●ишемическая болезнь сердца; ●общие противопоказания к применению ВМК.
Побочные эффекты и осложнения при применении мирены ©:
●в течение первых 3–4 мес - системное влияние - изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне; ●возможно развитие функциональных кист яичников
●возможны нарушения менструального цикла: ♦ациклические маточные кровотечения
♦олиго и аменорея развиваются в 20% случаев
ГОРМОНСОДЕРЖАЩЕЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ КОНТРАЦЕПТИВНОЕ КОЛЬЦО НОВАРИНГ Используют влагалищный путь введения гормонов.
В сутки из кольца высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, представляющих собой активный метаболит дезогестрела.
Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ: стабильный гормональный фон; отсутствие первичного прохождение через печень и ЖКТ.
механизм действия - подавление овуляции. Кроме того, вызывает повышение вязкости цервикальной слизи.
Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет, вводят с 1го по 5й день менструального цикла, в течение 3 нед во влагалище, затем удаляют и делают 7дневный перерыв, затем следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. Побочные реакции и противопоказания сходны с КОК и трансдермальной системы.
ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта.
Механизм - подавление или задержка овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты.
Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта.
В настоящее время для экстренной контрацепции используют:
●КОК; ●прогестагены; ●медьсодержащие ВМК.
МЕТОД ЮЗПЕ
Двукратный приём 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта. Вторую - через 12 ч после первой дозы.
С целью экстренной контрацепции можно использовать практически все современные КОК в соответствующих дозах: 8таблеток низкодозированного КОК (содержащего 30–35 мкг этинилэстрадиола), принятые в два приёма с 12 часовым интервалом, или 4 таблетки высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг этинилэстрадиола), также принятые в два приёма с 12часовым интервалом.
Противопоказания- беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желёз иэндометрия).
Побочные эффекты : тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.
ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНАМИ используют препарат постинор©, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел©, содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела.
Используют 2 таблетки постинора©: первую таблетку в течение 48 ч после незащищённого полового акта, вторую - через 12 ч. эскапел© - однократно не позднее 72 ч после незащищённого полового акта.
ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ
С этой целью ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей.
Последние комментарии
Обновления на почту
- Рубрики:
Из предыдущих публикаций нам известно об абортивном действии гормональных контрацептивов (ГК, ОК). В последнее время в СМИ можно найти отзывы пострадавших женщин от побочностей ОК, пару из них мы приведём в конце статьи. Чтобы осветить этот вопрос, мы обратились к доктору, которая подготовила для Азбуки Здоровья эту информацию, а также перевела для нас фрагменты статей с зарубежными исследованиями побочных действий ГК.
Побочное действие гормональных контрацептивов.
Действия гормональных контрацептивов, как и у других лекарственных препаратов, определяются свойствами входящих в них веществ. В составе большинства противозачаточных таблеток, назначаемых для плановой контрацепции, находится 2 вида гормонов: один гестаген и один эстроген.
Гестагены
Гестагены = прогестагены = прогестины – гормоны, которые производятся желтым телом яичников (образование на поверхности яичников, появляющееся после овуляции – выхода яйцеклетки), в небольшом количестве – корой надпочечников, а при беременности – плацентой. Основной гестаген – прогестерон.
Название гормонов отражает их основную функцию — «pro gestation» = «для [сохранения] беременности» посредством перестройки эндотелия матки в состояние, необходимое для развития оплодотворенной яйцеклетки. Физиологические эффекты гестагенов объединяются в три основные группы.
- Вегетативное воздействие. Оно выражается в подавлении пролиферации эндометрия, вызванного действием эстрогенов, и секреторном его преобразовании, что очень важно для нормального менструального цикла. При наступлении беременности гестагены подавляют овуляцию, понижают тонус матки, уменьшая ее возбудимость и сократимость («протектор» беременности). Прогестины отвечают за «созревание» молочных желез.
- Генеративное действие. В малых дозах прогестины увеличивают секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ответственного за созревание фолликулов в яичнике и овуляцию. В больших дозах гестагены блокируют и ФСГ, и ЛГ (лютеинизующий гормон, который участвует в синтезе андрогенов, а совместно с ФСГ обеспечивает овуляцию и синтез прогестерона). Гестагены влияют на центр терморегуляции, что проявляется повышением температуры.
- Общее действие. Под влиянием гестагенов уменьшается аминный азот в плазме крови, увеличивается выведение аминокислот, усиливается отделение желудочного сока, замедляется отделение желчи.
В состав оральных контрацептивов входят разные гестагены. Какое-то время считалось, что между прогестинами нет разницы, но сейчас точно известно, что отличие в молекулярном строении обеспечивает разнообразие эффектов. Другими словами, прогестагены отличаются по спектру и по выраженности дополнительных свойств, но описанные выше 3 группы физиологических эффектов присущи им всем. Характеристика современных прогестинов отражена в таблице.
Выраженный или очень сильно выраженный гестагенный эффект присущ всем прогестагенам. Под гестагенным эффектом понимаются те основные группы свойств, которые были упомянуты ранее.
Андрогенная активность свойственна не многим препаратам, ее результатом является снижение количества «полезного» холестерина (холестерина ЛПВП) и повышение концентрации «вредного» холестерина (холестерина ЛПНП). В результате повышается риск развития атеросклероза. Кроме того, появляются симптомы вирилизации (мужские вторичные половые признаки).
Явный антиандрогенный эффект имеется только у трех препаратов. У этого эффекта положительное значение – улучшение состояния кожи (косметическая сторона вопроса).
Антиминералокортикоидная активность связана с увеличением диуреза, выведением натрия, снижением артериального давления.
Глюкокортикоидный эффект влияет на обмен веществ: происходит снижение чувствительности организма к инсулину (риск возникновения сахарного диабета), повышается синтез жирных кислот и триглицеридов (риск развития ожирения).
Эстрогены
Другим компонентом в составе противозачаточных таблеток являются эстрогены.
Эстрогены – женские половые гормоны, которые продуцируются фолликулами яичников и корой надпочечников (а у мужчин еще и яичками). Выделяют три основных эстрогена: эстрадиол, эстриол, эстрон.
Физиологические эффекты эстрогенов:
— пролиферация (рост) эндометрия и миометрия по типу их гиперплазии и гипертрофии;
— развитие половых органов и вторичных половых признаков (феминизация);
— подавление лактации;
— угнетение резорбции (разрушение, рассасывание) костной ткани;
— прокоагулянтное действие (повышение свертываемости крови);
— повышение содержания ЛПВП («полезного» холестерина) и триглицеридов, снижение количества ЛПНП («плохого» холестерина);
— задержка натрия и воды в организме (и, как следствие, повышение артериального давления);
— обеспечение кислой среды влагалища (в норме рН 3,8-4,5) и роста лактобактерий;
— усиление выработки антител и активности фагоцитов, повышение устойчивости организма к инфекциям.
Эстрогены в составе оральных контрацептивов нужны для контроля менструального цикла, в защите от нежелательной беременности они участия не принимают. Чаще всего в состав таблеток входит этинилэстрадиол (ЭЭ).
Механизмы действия оральных контрацептивов
Итак, учитывая основные свойства гестагенов и эстрогенов, можно выделить следующие механизмы действия оральных контрацептивов:
1) угнетение секреции гонадотропных гомонов (за счет гестагенов);
2) изменение рН влагалища в более кислую сторону (влияние эстрогенов);
3) повышение вязкости шеечной слизи (гестагены);
4) употребляемое в инструкциях и руководствах словосочетание «имплантация яйцеклетки», которое скрывает от женщин абортивное действие ГК.
Комментарий гинеколога об абортивном механизме действия гормональных контрацептивов
При имплантации в стенку матки эмбрион является многоклеточным организмом (бластоцистой). Яйцеклетка (даже оплодотворенная) никогда не имплантируется. Имплантация происходит на 5-7 день после оплодотворения. Поэтому то, что называется в инструкциях яйцеклеткой, на самом деле вовсе не она, а эмбрион.
Нежелательный эстроген…
В ходе тщательного изучения гормональных контрацептивов и их действия на организм был сделан вывод: нежелательные эффекты связаны в большей степени с влиянием эстрогенов. Поэтому, чем меньше количество эстрогенов в таблетке, тем меньше побочных эффектов, однако полностью их исключить не представляется возможным. Именно такие умозаключения подтолкнули ученых на изобретение новых, более совершенных препаратов, и на смену оральным контрацептивам, в которых количество эстрогенного компонента измерялось миллиграммами, пришли таблетки с содержанием эстрогенов в микрограммах (1 миллиграмм [мг ] = 1000 микрограмм [мкг ]). В настоящее время имеется 3 поколения противозачаточных таблеток. Деление на поколения обусловлено как изменением количества эстрогенов в препаратах, так и введением в состав таблеток более новых аналогов прогестерона.
К первому поколению противозачаточных средств относятся «Эновид», «Инфекундин», «Бисекурин». Эти препараты широко применялись с момента их открытия, но позже было замечено их андрогенное влияние, проявляющееся в огрубении голоса, росте волос на лице (вирилизация).
К препаратам второго поколения относятся «Микрогенон», «Ригевидон», «Трирегол», «Тризистон» и другие.
Самыми часто применяемыми и широко распространенными являются препараты третьего поколения: «Логест», «Мерисилон», «Регулон», «Новинет», «Диане-35», «Жанин», «Ярина» и другие. Существенным плюсом этих препаратов является их антиандрогенная активность, наиболее выраженная у «Диане-35».
Изучение свойств эстрогенов и вывод о том, что они – основной источник побочных эффектов от применения гормональных контрацептивов, навело ученых на идею создания препаратов с оптимальным уменьшением дозы эстрогенов в них. Абсолютно убрать эстрогены из состава нельзя, так как они играют важную роль в сохранении нормального менструального цикла.
В связи с этим появилось деление гормональных контрацептивов на высоко-, низко- и микродозированные препараты.
Высокодозированные (ЭЭ = 40-50 мкг в одной таблетке).
- «Нон-овлон»
- «Овидон» и другие
- С контрацептивной целью не используются.
Низкодозированные (ЭЭ = 30-35 мкг в одной таблетке).
- «Марвелон»
- «Жанин»
- «Ярина»
- «Фемоден»
- «Диане-35» и другие
Микродозированные (ЭЭ = 20 мкг в одной таблетке)
- «Логест»
- «Мерсилон»
- «Новинет»
- «Минизистон 20 фем» «Джесс» и другие
Побочности гормональных контрацептивов
Побочные эффекты от использования оральных контрацептивов всегда подробно описаны в инструкции по применению.
Поскольку побочные действия от применения различных противозачаточных таблеток примерно одинаковые, то имеет смысл рассмотреть их, выделив основные (тяжелые) и менее тяжелые.
Некоторые производители перечисляют состояния, при появлении которых необходимо немедленно прекратить прием. К этим состояниям относятся следующие:
- Артериальная гипертензия.
- Гемолитико-уремический синдром, проявляющийся триадой признаков: острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенией (уменьшение количества тромбоцитов).
- Порфирия – заболевание, при котором нарушается синтез гемоглобина.
- Потеря слуха, обусловленная отосклерозом (фиксация слуховых косточек, которые в норме должны быть подвижны).
Практически все производители обозначают тромбоэмболии как редко или очень редко встречающиеся побочные эффекты. Но это тяжелое состояние заслуживает особого внимания.
Тромбоэмболия – это закупорка кровеносного сосуда тромбом. Это остро возникающее состояние, требующее квалифицированной помощи. Тромбоэмболия не может возникнуть на ровном месте, для нее нужны специальные «условия» — факторы риска или имеющиеся заболевания сосудов.
Факторы риска возникновения тромбоза (формирование внутри сосудов сгустков крови – тромбов – мешающих свободному, ламинарному току крови):
— возраст старше 35 лет;
— курение (!);
— высокий уровень эстрогенов в крови (что и возникает при приеме оральных контрацептивов);
— повышенная свертываемость крови, которая наблюдается при дефиците антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, болезни Маркиафавы-Микелли;
— травмы и обширные операции в прошлом;
— венозный застой при малоподвижном образе жизни;
— ожирение;
— варикозное расширение вен ног;
— поражения клапанного аппарата сердца;
— фибрилляция предсердий, стенокардия;
— заболевания сосудов головного мозга (в том числе транзиторная ишемическая атака) или коронарных сосудов;
— артериальная гипертензия средней или тяжелой степени;
— заболевания соединительной ткани (коллагенозы), и в первую очередь системная красная волчанка;
— наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения у ближайших кровных родственников).
При наличии этих факторов риска у женщины, принимающей гормональные противозачаточные таблетки, значительно повышается риск развития тромбоэмболии. Риск возникновения тромбоэмболии повышается при тромбозе любой локализации, как имеющимся в настоящее время, так и перенесенном в прошлом; при перенесенном инфаркте миокарда и инсульте.
Тромбоэмболия, какой бы локализации она ни была, является тяжелым осложнением.
| … коронарных сосудов → | инфаркт миокарда | |
| … сосудов мозга → | инсульт | |
| … глубоких вен ног → | трофические язвы и гангрена | |
| … легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей → | от инфаркта легкого до шока | |
| Тромбоэмболия… | … печеночных сосудов → | нарушение работы печени, синдром Бадда-Киари |
| … мезентериальных сосудов → | ишемическая болезнь кишечника, гангрена кишечника | |
| … почечных сосудов | ||
| … ретинальных сосудов (сосудов сетчатки) |
Кроме тромбоэмболий есть и другие, менее тяжелые, но все же доставляющие неудобства побочные эффекты. Например, кандидоз (молочница) . Гормональные контрацептивы увеличивают кислотность влагалища, а в кислой среде хорошо размножаются грибы, в частности Candida albicans , являющаяся условно патогенным микроорганизмом.
Значительным побочным эффектом является задержка натрия, а вместе с ним и воды, в организме. Это может привести к отекам и увеличению массы тела . Снижение толерантности к углеводам, как побочный эффект от применения гормональных таблеток, повышает риск возникновения сахарного диабета.
Другие побочные эффекты, такие как: снижение настроения, его перепады, увеличение аппетита, тошнота, расстройства стула, сыть, набухание и болезненность молочных желез и некоторые другие – хоть и не являются тяжелыми, однако, влияют на качество жизни женщины.
В инструкции к применению гормональных контрацептивов кроме побочных эффектов перечислены противопоказания.
Контрацептивы без эстрогена
Существуют гестагенсодержащие противозачаточные препараты («мини-пили») . В их составе, судя по названию, только гестаген. Но эта группа препаратов имеет свои показания:
— контрацепция кормящих женщин (им нельзя назначать эстроген-гестагенные препараты, потому что эстроген подавляет лактацию);
— назначают для рожавших женщин (т.к. основной механизм действия «мини-пили» — подавление овуляции, что нежелательно для нерожавших);
— в позднем репродуктивном возрасте;
— при наличии противопоказаний к применению эстрогенов.
Кроме того, у этих препаратов тоже есть побочные действия и противопоказания.
Особое внимание следует уделить «экстренной контрацепции» . В состав таких препаратов входит либо гестаген (Левоноргестрел), либо антипрогестин (Мифепристон) в большой дозе. Основными механизмами действия этих препаратов являются торможение овуляции, сгущение шеечной слизи, ускорение десквамации (слущивания) функционального слоя эндометрия с целью препятствия прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. А у Мифепристона есть дополнительное действие – повышение тонуса матки. Поэтому однократное применение большой дозы этих препаратов оказывает очень сильное одномоментное влияние на яичники, после приема таблеток для экстренной контрацепции могут быть серьезные и продолжительные нарушения менструального цикла. Женщины, регулярно использующие эти препараты, очень рискуют своим здоровьем.
Зарубежные исследования побочных действий ГК
Интересные исследования по изучению побочных эффектов гормональных контрацептивов проводились в зарубежных странах. Ниже приведены выдержки из нескольких обзоров (перевод автором статьи фрагментов зарубежных статей)
Оральные контрацептивы и риск венозного тромбоза
Май, 2001
ВЫВОДЫ
Гормональная контрацепция применяется более, чем 100 миллионами женщин по всему миру. Количество смертей от кардиоваскулярных заболеваний (венозных и артериальных) среди молодых, с низким риском пациенток – некурящих женщин от 20 до 24 лет – наблюдается по всему миру в пределах от 2 до 6 в год на одни миллион, в зависимости от региона проживания, предполагаемого сердечно-сосудистого риска и от объема скрининговых исследований, которые проводились перед назначением контрацептивов. В то время как риск венозного тромбоза более важен в отношении молодых пациенток, риск артериального тромбоза более актуален для пациенток старшего возраста. Среди курящих женщин более зрелого возраста, применяющих оральные контрацептивы, число летальных исходов насчитывается от 100 до немногим более 200 на один миллион каждый год.
Уменьшение дозы эстрогена снизило риск венозного тромбоза. Прогестины третьего поколения в комбинированных оральных контрацептивах увеличили число неблагоприятных гемолитических изменений и риск тромбообразования, поэтому они не должны назначаться как препараты первого выбора у начинающих применять гормональную контрацепцию.
Разумное использование гормональных контрацептивов, в том числе и избегание их применения женщинами, у которых имеются факторы риска, в большинстве случаев отсутствует. В Новой Зеландии расследовали серию смертей от ТЭЛА, и зачастую причиной был неучтенный врачами риск.
Разумное назначение может предотвратить артериальный тромбоз. Почти все женщины, у которых случился инфаркт миокарда во время применения оральных контрацептивов были либо старшей возрастной группы, либо курили, либо имели другие факторы риска артериальных болезней – в частности, артериальную гипертензию. Избегание назначения оральных контрацептивов таким женщинам может привести к уменьшению случаев артериального тромбоза, о которых сообщают последние исследования индустриальных стран. Благоприятное действие, которое оральные контрацептивы третьего поколения оказывают на липидный профиль и их роль в снижении количества инфарктов и инсультов пока не подтверждена контрольными исследованиями.
Чтобы избежать венозного тромбоза, врач интересуется, был ли когда-нибудь у пациентки в прошлом венозный тромбоз, чтобы установить, есть ли противопоказания к назначению оральных контрацептивов, и каков риск возникновения тромбоза во время приема гормональных препаратов.
Никзодозированные прогестагеновые оральные контрацептивы (первого или второго поколения) вызывали меньший риск венозного тромбоза, чем комбинированные препараты; однако риск у женщин с тромбозом в анамнезе не известен.
Ожирение рассматривается как фактор риска венозного тромбоза, но неизвестно, повышается ли этот риск при использовании оральных контрацептивов; тромбоз – редкость среди тучных людей. Ожирение, однако, не считается противопоказанием к назначению оральных контрацептивов. Поверхностные варикозно расширенные вены не являются следствием возникшего ранее венозного тромбоза или фактором риска для глубокого венозного тромбоза.
Наследственность может играть роль в развитии венозного тромбоза, но остается неясной ее ощутимость как фактора высокого риска. Поверхностный тромбофлебит в анамнезе также может рассматриваться как фактор риска тромбоза, особенно если он сочетается с отягощенной наследственностью.
Венозная тромбоэмболия и гормональная контрацепция
Королевский Колледж Акушеров и Гинекологов, Великобритания
Июль, 2010
Увеличивают ли методы комбинированной гормональной контрацепции (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо) риск венозной тромбоэмболии?
Относительный риск венозной тромбоэмболии увеличивается при использовании любых комбинированных гормональных контрацептивов (таблеток, пластыря и вагинального кольца). Однако редкость венозной тромбоэмболии у женщин репродуктивного возраста означает, что абсолютный риск остается низким.
Относительный риск венозной тромбоэмболии возрастает в первые несколько месяцев после начала применения комбинированной гормональной контрацепции. По мере увеличения продолжительности приема гормональных контрацептивов риск снижается, однако как фоновый он остается вплоть до прекращения употребления гормональных препаратов.
В этой таблице исследователи сравнили частоту возникновения венозной тромбоэмболии в год в разных группах женщин (в перерасчете на 100.000 женщин). Из таблицы понятно, что у небеременных и не использующих гормональные контрацептивы женщин (non-pregnantnon-users) зарегистрировано в год в среднем 44 (при разбросе от 24 до 73) случая тромбоэмболии на 100.000 женщин.
Drospirenone-containingCOCusers – употребляющие дроспиренон-содержащие КОК.
Levonorgestrel-containingCOCusers – применяющие левоноргестрел-содержащие КОК.
Other COCs not specified – другие КОК.
Pregnantnon-users– беременные женщины.
Инсульты и инфаркты при использовании гормональной контрацепции
«Медицинский журнал Новой Англии»
Медицинское общество Массачусетса, США
Июнь, 2012
ВЫВОДЫ
Несмотря на то, что абсолютные риски инсульта и инфаркта, связанные с приемом гормональных контрацептивов низки, риск был увеличен с 0,9 до 1,7 при использовании препаратов, содержащих этинилэстрадиол в дозе 20 мкг и с 1,2 до 2,3 – при использовании препаратов с содержанием этинилэстрадиола в дозе 30-40 мкг, с относительно небольшой разницей риска в зависимости от вида входящего в состав гестагена.
Риск тромбоза оральной контрацепции
WoltersKluwerHealth – лидирующий поставщик квалифицированной медицинской информации.
HenneloreRott – немецкий врач
Август, 2012
ВЫВОДЫ
Для разных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) характерен разный риск возникновения венозной тромбоэмболии, но одинаковая небезопасность применения.
КОК с левоноргестрелом или норэтистероном (так называемое второе поколение) должны быть препаратами выбора, как рекомендуют национальные руководства по контрацепции в Нидерландах, Бельгии, Дании, Норвегии и Великобритании. Другие Европейские страны не имеют такие руководств, но они крайне необходимы.
Женщинам с венозной тромбоэмболией в анамнезе или/и с известными дефектами свертывающей системы крови применение КОК и других контрацептивных препаратов с этинилэстрадиолом противопоказано. С другой стороны, риск венозной тромбоэмболии при беременности и послеродовом периоде намного выше. По этой причине таким женщинам нужно предложить адекватную контрацепцию.
Нет причин воздерживаться от гормональной контрацепции у молодых пациенток с тромбофилией. Чисто прогестероновые препараты безопасны в отношении риска венозной тромбоэмболии.
Риск венозной тромбоэмболии среди применяющих дроспиренон-содержащие оральные контрацептивы
Американский колледж акушеров и гинекологов
Ноябрь 2012
ВЫВОДЫ
Риск венозной тромбоэмболии повышен среди применяющих оральные контрацептивы (3-9/10.000 женщин в год) по сравнению с небеременными и не использующими эти препараты женщинами (1-5/10.000 женщин в год). Есть данные, которые утверждают, что дроспиренон-содержащие оральные контрацептивы имеют более высокий риск (10,22/10.000), чем препараты, содержащие другие прогестины. Однако риск по-прежнему низкий и намного ниже такового во время беременности (применроно 5-20/10.000 женщин в год) и в посреродовый период (40-65/10.000 женщин в год) (см. табл.).
Табл. Риск тромбоэмболии.
