Гонорейный пельвиоперитонит. Гонорея

Наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин является восходящий процесс, который обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, аборта, внутриматочных вмешательств. В настоящее время восходящий процесс встречается довольно часто - у 3,5-71% больных гонореей [Гулицкая Н. И., Марченко Л. О., 1978; Хилков В. А. и др.; 1979; Шапшин Н. П. и др., 1980; Туранова Е. Н. и др., 1983]. По данным ВОЗ (1980), противоречивость данных о частоте восходящей гонореи и ее клинических проявлениях объясняется применением разных методов исследования и неоднородным контингентом больных.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея нередко не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, хотя большинство исследователей указывают на некоторые особенности, более характерные для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Так, у 33,3-79,7% больных восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация [Туранова Е. Н. и др., 1983]. В то же время А. В. Частикова (1968) зарегистрировала начало заболевания при восходящей гонорее во время менструации только у 18,4% больных. Развитию восходящего процесса способствуют также роды (у 6,7-30% больных) и аборт (у 2,2-35%). В последние годы появились сообщения о том, что введение внутриматочного контрацептива приводит к возникновению восходящей гонореи у 0,8-6,14% больных .

Сведения разных авторов о зависимости частоты развития восходящей гонореи от длительности инфицирования неоднозначны. Так, А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1970) развитие восходящего процесса отметили у 6-9% больных свежей гонореей и у 28-30% больных хронической. Развитие восходящей гонореи у 9-20% недавно инфицированных больных и повышение этого показателя с увеличением длительности заболевания наблюдали Е. Rees и Е. Н. Annells (1969). Н. И. Гулицкая и Л. О. Марченко (1978) выявили восходящий процесс у 31,6% женщин, у которых отмечались рецидивы гонореи. Данные о наиболее частом развитии восходящего процесса при значительной длительности инфицирования подтверждают также результаты исследований Н. П. Шашкина и соавт. (1980). Иные данные о частоте восходящей гонореи получили В. А. Хилков и соавт. (1979): восходящий процесс они наблюдали у 5 (3,5%) из 143 больных свежей гонореей и у 12 (6,3%) из 188 больных хронической.

Разноречивость данных о частоте развития восходящего процесса можно объяснить несвоевременной его диагностикой в связи с тем, что трудно определить продолжительность инфицирования из-за часто наблюдающегося бессимптомного течения заболевания и поздней обращаемости к врачу [Туранова Е. Н. и соавт., 1983].

Большинство исследователей отмечают увеличение в последние годы числа больных, у которых наблюдается торпидное течение восходящей гонореи. Так, по данным А. В. Частиковой (1966) и Е. Н.Турановой (1970), острое течение свежей восходящей гонореи установлено у 30,7-32,6%, подострое - у 42,1-43,3%, торпидное - у 24-27,2% больных.

В то же время Л. В. Масанская (1977), Ф. П. Потапнев и соавт. (1978) указывают на увеличение числа больных с острым течением гонореи (52-71%), у которых часто развиваются пельвиоперитонит и перитонит. Острая восходящая гонорея, по данным Л. В. Антоновой и Н. Ф. Батуриной (1981), у 46,7% больных протекает с пельвиоперитонитом, у 4,4% - с диффузным перитонитом J. W. Curran и соавт. (1974) в условиях отделений скорой помощи выделили гонококк у 5% женщин, у которых не наблюдалось каких-либо симптомов нарушения деятельности мочеполовой системы, у 26% с патологическими влагалищными выделениями, у 30% с маточными кровотечениями и у 82% с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и абсцессом большой железы преддверия (бартолинова). W. М. McCormack и соавт. (1976) также отметили, что у большинства женщин, госпитализированных в больницы общего типа, гонорея имела бессимптомное течение.

Изменение течения гонореи в настоящее время зависит от частого присоединения воспаления, вызванного трихомонадами, дрожжеподобными грибами, вирусами, хламидиями и другой флорой.

Клиническая картина. Наиболее часто больные восходящей гонореей жалуются на боли внизу живота различного характера в зависимости от выраженности и локализации воспалительного процесса. У больных восходящей гонореей часто (37,4%) отмечается озноб, являющийся характерным симптомом гонорейного гнойного сальпиноофорита и пельвиоперитонита. В настоящее время рвота и тошнота при гонорее наблюдаются реже, хотя А. Э. Мандельштам (1976) и В. И. Бодяжина (1978) при острой восходящей гонорее отметили увеличение частоты этих симптомов. В последние годы выявляются также дизурические расстройства.

Ранее считали, что при восходящем процессе меняется характер белей, которые служат одним из основных симптомов гонореи: они становятся более жидкими и слизисто-гнойными. По нашим данным, у всех больных восходящей гонореей наблюдались выделения из канала шейки матки: кровяные у 44,5%, гнойные у 40,1%, мутные, сукровичные у 15,4%.

Гонорейный процесс в матке, ее придатках и брюшине чаще (61,5%) развивается у больных, перенесших в прошлом те или иные гинекологические заболевания, и протекает у них более тяжело, чем у больных, заболевших впервые. Наиболее часто воспалительный процесс при восходящей гонорее локализуется в придатках матки, при этом характерно их двустороннее поражение, которое наблюдается у 65,2-90% больных.

Гонококк, как считает А. Э. Мандельштам (1976), наиболее часто вызывает гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки маточной трубы с образованием пиосальпинкса. В настоящее время, по данным А. И. Частиковой, воспалительные тубоовариальные образования наблюдаются у 14,9% больных свежей и у 22,2% хронической восходящей гонореей, по нашим данным, - еще реже (у 10,9% больных).

В настоящее время трудно четко охарактеризовать клиническое течение восходящей гонореи. Процесс может протекать бессимптомно (в этом случае больных выделяют как предполагаемых источников и контактов), но наблюдается также и острое, бурное начало заболевания: появляются резкие боли по всему животу (более выраженные в нижних отделах), озноб, тошнота, рвота, нередко (10-96,7%) развивается пельвиоперитонит.

Считавшееся ранее характерным для гонореи сочетание нормального количества лейкоцитов в крови с повышенной СОЭ встречается, по нашим данным, лишь у 14,5% больных, у 14,1% вообще не наблюдается изменений крови. Температура тела у большинства (75,5%) больных острой восходящей гонореей высокая - выше 37,5°С, у 45% она превышает 38°С. Редко температура бывает субфебрильной (14,3%), еще реже - нормальной (10,4%).

Указанные выше изменения в клиническом течении восходящей гонореи по сравнению с "классической" картиной можно объяснить наличием смешанной инфекции (у 80% больных). По нашим данным, чистая культура гонококка обнаружена лишь у 28,3% больных; чаще в выделениях из половых путей гонококк находился в ассоциации с одним видом микробов (у 45,4%), с двумя (у 18,1%), с тремя (у 4,4%) или с четырьмя (У 3,8%).

Важно отметить, что под влиянием антибактериальной терапии у больных острой восходящей гонореей очень быстро (в первые 2-3 сут пребывания в стационаре) нормализуется содержание лейкоцитов в крови, улучшается общее состояние и исчезают, при наличии пельвиоперитонита, симптомы раздражения брюшины (в первые 2 сут лечения). СОЭ, наоборот, повышается и не нормализуется к выписке больной из стационара.

Диагноз острой восходящей гонореи устанавливают на основании клинических симптомов, данных анамнеза и обязательного обнаружения гонококков в мазках либо в отделяемом мочеполовых органов или брюшной полости при бактериологическом исследовании.

Эндометрит

При проникновении гонококков в полость матки во время менструации, сразу после родов и аборта поражается базальный слой эндометрия. В зависимости от вирулентности возбудителя и состояния иммунологической реактивности организма женщины поражение эндометрия может иметь различную выраженность, что обусловливает различную длительность течения, характер выделений из половых путей, возможность перехода процесса на миометрий, маточные трубы, брюшину малого таза.

Морфологически изменения в эндометрии зависят от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечаются десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Отторжение функционального слоя при менструации способствует проникновению гонококков в базальный слой. В этом слое они быстро размножаются, развивается лейкоцитарная инфильтрация, в большом количестве появляются плазматические клетки. В связи со значительными изменениями и явлениями интоксикации регенерация и пролиферация эндометрия нарушаются, менструация запаздывает (иногда на 2-3 нед), может быть обильной и болезненной.

Изолированный эндометрит у больных свежей гонореей встречается редко (3%); в хронической стадии, как правило, воспалительный процесс распространяется за пределы матки. По нашим данным, эндомиометрит зарегистрирован у 30 (16,5 %) из 182 больных острой восходящей гонореей, в то же время как основное (изолированное) заболевание он наблюдался только у 13 (7,1%) больных.

Клиническая картина. Жалобы при гонорейном эндометрите различны. У 60% больных проникновение инфекции в полость матки не сопровождается какими-либо симптомами, бурные проявления наблюдаются редко. В острой стадии заболевания только 40% больных жалуются на боли внизу живота [Гулицкая Н. И., Аристов Т. М., 1977]. У нерожавших женщин вследствие затрудненного оттока выделений боли нередко носят схваткообразный характер. Температура тела редке повышается до 37-38°С. От 30,5 до 100% больных отмечают изменение менструаций, а у 40% наблюдаются недомогание, головная боль, нередко нарушение сна. У многих повышается СОЭ, в то время как количество лейкоцитов в крови остается в норме.

Вскоре после возникновения заболевания появляются гнойные выделения из матки, которые примешиваются к выделениям из канала шейки матки, в связи с чем они становятся более жидкими, чем при гонорейном эндоцерви-ците. Выделения нередко бывают сукровичными, вследствие того что гиперемированная воспаленная слизистая оболочка матки легко повреждается. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции.

Очередная менструация большей частью затягивается из-за замедленной регенерации эпителия воспалительно измененного эндометрия. Иногда очередная менструация запаздывает из-за нарушения процессов регенерации и пролиферации. Однако в ряде случаев изменение менструации отмечается только на протяжении одного цикла. Иногда в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла) появляются небольшие кровотечения, обычно сопровождающиеся болями. При тяжелом течении гонорейного эндометрита, когда в воспалительный процесс вовлечены и яичники, кровяные выделения могут наблюдаться в течении всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструаций. Таким образом, характерным симптомом гонорейного эндометрита являются более или менее обильные циклические кровотечения. При одновременном поражении придатков матки всегда нарушается менструальный цикл и отмечаются ациклические кровотечения.

При хроническом эндометрите клинические симптомы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физическом напряжении и половом сношении. Отмечаются обильные менструации, усиливается выделение гнойного содержимого, который постепенно становится прозрачным. Температура тела субфебрильная, чаще нормальная. При гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки плотной консистенции.

Хронический эндометрит нередко является причиной различных нарушений менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, осложнений в течение родов и послеродовом периоде. У многих женщин отмечаются чувство тяжести внизу живота, постоянные ноющие боли в области поясницы и крестца.

Гонорейный процесс редко ограничивается маткой, рано или поздно он переходит на маточные трубы. Вследствие сокращения матки, перистальтических и антиперистальтических движений маточных труб гнойное содержимое полости матки попадает в просвет труб и инфицирует их. Б. С. Калинер (1976) полагает, что как только поражаются трубы, процесс принимает бурное и тяжелое течение, хотя это мнение разделяют не все авторы. Е. И. Кватер (1963) считал наличие эндоцервицита дифференциально-диагностическим признаком гонорейного эндометрита в отличие от эндометрита другой этиологии. Мы не встретили эндоцервицит ни у одной больной с гонорейным эндометритом. Следует отметить, что заболевание одинаково часто встречается во все возрастные периоды (от 18 до 51 года). На возможность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии при хроническом эндомиометрите указывает В. И. Бо-дяжина (1978). В наших наблюдениях у 2 больных отмечено сочетание гонорейного эндометрита с полипозом эндометрия и железисто-кистозной гиперплазией.

Воспаление придатков матки

Для восходящей инфекции характерно быстрое распространение ее из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Одновременное поражение яичников и маточных труб при острой гонорее наблюдается у 25%, при хроническом процессе - у 50% больных. Однако патологоанатомические изменения в этих органах различны [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Морфологически гонорейное поражение труб (обычно двухстороннее) характеризуется многообразием изменений: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев маточной трубы с формированием мешотчатых образований. В начальной стадии острого гонорейного сальпингита слизистая оболочка отечна, гиперемирована, утолщена. Скопления лейкоцитов обнаруживают в эпителии и под эпителием трубных складок. В строме складок появляются инфильтраты из лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. В дальнейшем эпителий в различных отделах маточной трубы изъязвляется и отторгается, что вызывает слипание складок. В просвете трубы появляется экссудат. Фимбрии набухают, в результате слипчивого процесса ампулярный отдел трубы закрывается, фимбрии втягиваются, заворачиваются внутрь трубы и слипаются своей брюшинной поверхностью.

Более тяжелую форму заболевания представляет собой гнойный сальпингит. Труба утолщается, стенки ее становятся более плотными. Под действием выделяющегося все в большем количестве гнойного экссудата слизистая оболочка изъязвляется и разрушается. В результате склеивания ампулярного и истмического (или интерстициального) отделов труба превращается в закрытую полость. В полости трубы скапливается гнойный экссудат, ее объем увеличивается, труба приобретает ретортообразную форму, т. е. образуется пиосальпинкс. С течением времени гонококки погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, пиосальпинкс нередко превращается в гидросальпинкс.

В других случаях закрытие трубы происходит вследствие срастания фимбрий с соседними органами (яичник, матка) и брюшиной. При более глубоком поражении трубы воспалительная инфильтрация распространяется на ее мышечный слой и серозный покров, при этом отмечается периваскулярное расположение инфильтратов. Чаще переход инфекции осуществляется непосредственно через ампулярный отдел, реже - лимфогенным путем.

Гонорейный оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. Входными воротами инфекции чаще всего является фолликул (во время овуляции) или желтое тело. В результате нагноения фолликула образуется ложный абсцесс, при распространении воспаления на паренхиму яичника формируется истинный абсцесс. При прогрессировании гнойного процесса транссудат, содержащий большое количество фибрина, вызывает образование спаек и сращений маточной трубы и яичника с соседними органами, что является серьезным осложнением восходящей гонореи.

Нередко гонорейный сальпингит ограничивается поражением слизистой оболочки трубы и заканчивается выздоровлением, не оставляя после себя выраженных структурных изменений. У ряда больных, несмотря на проведение активной противовоспалительной терапии, выздоровления не наступает. Вследствие склеивания складок слизистой оболочки маточной трубы образуются мелкие замкнутые полости, в которых скапливается гной (salpingitis pseudofollicularis). В них создаются хорошие условия для жизнедеятельности гонококка, в результате чего нередко возникает рецидив восходящей гонореи [Тимошенко Л. В. и др., 1980]. При этом часто нарушается и репродуктивная функция.

L. Forslin (1978), изучая течение восходящей гонореи, обнаружил острый сальпингит у 5,8-10,6% больных. J. Bartunek и G. Scholtes (1972) выявили гонорею у 20% больных с острым воспалением придатков матки. По нашим данным, частота острого сальпингоофорита гонококковой этиологии составляет 16-23,8%.

Клиническая картина. Проявления гонорейного сальпингоофорита зависят от выраженности местной воспалительной реакции. Гонорейный эндосальпингит протекает незаметно, общее состояние больных страдает мало, жалобы сводятся к тянущим болям внизу живота. При катаральном сальпингите клинические симптомы также выражены нерезко, общее состояние больных почти не ухудшается, субфебрильная температура, как правило, держится 2-5 дней. Больные жалуются на ноющие боли внизу живота. Изменения в крови характеризуются повышением СОЭ (до 25-30 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные болезненные придатки матки.

Гонорейный сальпингоофорит часто протекает незаметно, и его выявляют лишь при обострении хронического воспалительного процесса либо обследовании женщины по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции. Однако у части больных, особенно при развитии гнойного процесса, заболевание сопровождается ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39°С и более. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки матки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больной еще больше ухудшается: боли усиливаются, распространяются из гипогастральной на мезогастральную область, появляются тошнота, метеоризм, задержка стула. Благодаря проведению соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через нескольно дней снижается, боли уменьшаются. В этих случаях нередко происходит полное восстановление функции маточных труб.

При пиосальпинксе болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически усиливаясь, и нередко принимают хронический характер. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, вызывая картину острого заболевания. При гинекологическом исследовании с двух сторон от тела матки обнаруживают направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные образования диаметром до 8-10 см и более. При вовлечении в воспалительный процесс яичников нарушается менструальная функция. По данным Б. С. Калинер (1976), воспалительная гиперемия при гнойном сальпингите вызывает ускоренное созревание фолликулов, что выражается в укорочении менструального цикла. Гонококковое поражение желтого тела проявляется более или менее обильными кровотечениями в межменструальный период.

У 22% больных, перенесших острый гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запор, снижение полового влечения, нарушение репродуктивной функции. Б. С. Калинер указывает на наличие у больных явлений интоксикации - бессонницы и головной боли; кроме того, поражение яичников может обусловить нарушение менструальной функции и тупые боли в пояснично-крестцовой области. При гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Для хронического воспаления характерно несоответствие интенсивности болей и других симптомов с обширностью спаечно-рубцовых изменений тазовых органов; иногда обширный адгезивный процесс является случайной находкой на операции.

Гонорейный сальпингит может вызвать нарушение репродуктивной функции вследствие облитерации труб и образования периампулярных спаек. Многие авторы утверждают, что, несмотря на эффективность антибиотиков, гонорея все еще остается причиной стойкого, трудно излечимого бесплодия у женщин: первичного у 14-14,7%, вторичного - у 23-45,8% больных. Однако в последнее десятилетие гонорея перестала играть важную роль в возникновении бесплодия. Частота гонореи среди женщин, страдающих бесплодием, составляет от 4,9 до 7% [Лапко К. К., 1966; Iha Р. К. et al., 1978]. По нашим данным, нарушения репродуктивной функции выявлены у 23,9% больных, перенесших острую восходящую гонорею. Первичное бесплодие имело место у 2,5% больных, вторичное - у 21,4%.

Пельвиоперитонит, перитонит

Гонококк попадает в брюшную полость каналикулярным путем с излившимся из маточной трубы гноем в ранних стадиях заболевания либо при разрыве спаек, окутывающих ампулярную часть трубы, либо, реже, при разрыве пиосальпинкса, тубоова-риального образования или пиовара. Редко перенос инфекции происходит лимфогенным путем.

По мнению А. И. Петченко (1960), который наиболее полно описал морфологические изменения при гонорейном пельвиоперитоните и перитоните и их клиническую картину, перитонит при гонорее "сухой", анатомической особенностью его является отсутствие или малое количество экссудата с большим содержанием в нем гонококков. Выражены отек и гиперемия брюшины, нередко наблюдается гнойный налет на кишечных петлях.

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем - пролиферативные процессы. В связи с этими особенностями гонорейный перитонит чаще ограничен пределами малого таза, так как быстро образуются спайки с внутренними половыми органами, кишечником, сальником. Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усилению выделения фибрина. В начале острого периода при выраженных экссудативных процессах в маточно-прямокишечном пространстве скапливается богатый фибрином экссудат, который вследствие образования брюшинных спаек осумковывается, фибринизируется и уплотняется. Таким образом развивается пельвиоперитонит с серозным или серозно-гнойным выпотом, который может осумковаться в маточно-прямокишечном пространстве или, что бывает редко, привести к развитию диффузного и разлитого перитонита. А. И. Петченко, описывая характер экссудата при пельвиоперитоните различной этиологии, указывал, что экссудативный негнойный (серозный, серозно-фибринозный) пельвиоперитонит у 40% больных имеет гонорейную этиологию. Гнойный перитонит с наличием гонококков в экссудате встречается не чаще чем у 15% больных. В настоящее время мутный выпот в брюшной полости при гонорейном процессе выявляют редко, чаще экссудат густой, гнойный.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. По данным Б. С. Калинер (1976), факторами, способствующими развитию общего перитонита, являются половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение и пониженная сопротивляемость организма. Часто общий перитонит развивается у инфантильных женщин и при значительной вирулентности гонококка. Кроме того, при недостаточном содержании фибрина в экссудате может задержаться образование ограничивающих процесс спаек, что приводит к распространению инфекции в свободную брюшную полость.

Благодаря тому что больных быстро госпитализируют и проводят активные противовоспалительные мероприятия, в настоящее время, как правило, не наблюдается развития гонорейных абсцессов в маточно-прямокишечном пространстве с прорывом гноя в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь. Не зарегистрировано в последнее время и смертных случаев.

На фоне перенесенного в прошлом воспаления придатков матки часто формируются спаечный процесс и пиосальпинксы с тубоовариальными абсцессами. Если же воспаление возникло впервые, то в этих случаях, как правило, фимбриальные отделы труб свободны, и воспаление быстро распространяется на все отделы брюшной полости.

За последние 10 лет, поданным ряда учреждений, пельвиоперитонит развился у 16,4% больных свежей восходящей гонореей и лишь у 2,2% больных, у которых возникло обострение хронического гонорейного процесса. Если в недавнем прошлом почти все исследователи отмечали чрезвычайную редкость гонорейного диффузного перитонита, то в настоящее время подобная форма заболевания стала встречаться чаще. Нами диффузный перитонит выявлен у 8 (4,4%) из 182 больных острой восходящей гонореей.

Клиническая картина. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало: появляются резкие боли по всему животу, усиливающиеся при малейшем движении, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Температура тела повышается до 40°С и выше, причем в течение нескольких дней сохраняется постоянная лихорадка. Высокий лейкоцитоз отмечается при присоединении смешанной инфекции [Туранова Е. Н. и др., 1983], СОЭ увеличена до 40-70 мм/ч. У каждой 2-й больной количество лейкоцитов в крови превышает 15·10 9 /л, а у 19,1% больных оно колеблется от 20·10 9 /л до 30·10 9 /л.

Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс учащен до 90-100 в минуту. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным, деятельность сердца не нарушается, пульс, хотя и учащен, но ровный, хорошего наполнения. Живот при пальпации резко болезнен во всех отделах, но особенно в гипогастральной области, где определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища.

По данным В. И. Бодяжиной и К. Н. Жмакина (1977), такое состояние сохраняется в течение 5-7 дней, редко дольше, затем наступает улучшение: температура тела снижается, язык становится влажным, боли в животе уменьшаются, ограничиваясь гипогастральной областью, дефекация становится менее болезненной. Через 2-3 нед после возникновения заболевание переходит в подострую стадию. При гинекологическом исследовании после стихания процесса обнаруживают морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубо-овариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, симптомы перитонита нарастают. Состояние их ухудшается, боли распространяются на мезогастральную область, температура тела остается высокой, нарастают симптомы раздражения брюшины по всему животу, еще более увеличивается содержание лейкоцитов в крови. Развивается картина диффузного перитонита.

Обычно для диффузного перитонита гонорейной этиологии характерно бурное начало: возникают резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащенное мочеиспускание с резью, слабость. Заболевание чаще всего связано с менструацией (менструация приходит в срок, затягивается и на этом фоне развивается описываемая картина) или с половой жизнью, реже с искуственным абортом. Температура тела высокая (до 38-39°С), пульс учащен до 90-115 в минуту. Содержание лейкоцитов в крови от 10,6·10 9 /л до 25·10 9 /л, СОЭ повышена до 40 мм/ч. В крови появляется нейтрофильный сдвиг. При осмотре живот умеренно вздут, резко болезнен во всех отделах, отмечается напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности, выделения из половых путей кровяные, реже - гнойные.

Предисловие (не приводится) Список литературы [показать]

Абурел Е. И., Петреску В. Д. Туберкулез половых органов у женщин. - Бухарест, 1975.
Бакулева Л. П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. - В кн.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В. С. Савельева, М., 1976 с. 459-475.
Бодяжина В. И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1978.
Бодяжина В. И. О барьерных механизмах половой системы женщин. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 5-7.
Василевская Л. Я., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П Гинекология. - М.: Медицина, 1985.
Грищенко В. И., Резников В. А. Применение аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами, для лечения воспалительных заболеваний женских внутренних половых органов. - Акуш. и гин., 1983, № 9, с. 52-55.
Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов. - Акуш. и гин., 1983 № 2, с. 57-59.
Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. - М.: Медицина, 1975.
Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984.
Малыхина Р. И., Гордиенко Ю. А., Федун 3. В. Туберкулез половых органов женщины. - Киев: Здоров’я, 1976.
Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1984.
Михайленко Е. Т., Бублик-Дорняк Г. М. Гинекология. Киев: Здоров’я, 1979.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. - М.: Медицина, 1976.
Петров Р. В. Иммунология. - М.: Медицина, 1983.
Петров Р. В., Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И. Иммуногенетика и искусственные антигены. - М.: Медицина, 1983.
Савельев В. С., Торицин А. А. Гнойный перитонит. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, 1979, вып. 28, с. 122-136.
Савельева Г. М., Антонова Л. В., Богинская Л. Н., Иванова Т. В. Значение лапароскопии в диагностике и лечение острого воспаления внутренних половых органов женщин. - Акуш. и гин., 1979, № 7, с. 28-30.
Савельева Г. М., Антонова Л. В., Прозоровская К. И. Значение иммунологических исследований в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1981.
Сольский Я. П., Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - Киев.: Здоров’я, 1975.
Стрижова Н. В., Зайцева Е. П., Гаспарян Н. Н. Сравнительные данные тепловизионной диагностики воспалительных заболеваний и опухолей гениталий. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 48-51.
Туранова Е. Н., Частикова А. В., Антонова Л. В., Гонорея женщины.- М.: Медицина, 1983.
Федоров В. Д. Лечение перитонита. - М.: Медицина, 1974.
Шаткин А.А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. - Киев: Здоров’я, 1983.
Эндоскопия в гинекологии/Под ред. Г. М. Савельевой. - М.: Медицина, 1983.
Allen L. A., Schoon М. G. Laparoscopic diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. - Brit J. Obstet. Gynaec., 1983, vol. 90, № 10, p. 966-968.
Greatsas G. K.. Pavlatos M. P., Koumantakis E. et. al. Bacteriologic aspects of pelvic inflammatory disease in gynecologic patients.- Gynecol. Obstet. Invest.. 1982, vol. 13, № 1, p. 1--8.
Feltem - Burkard A., Hauser G. A. Stellung der Laparoskopie in der Adnexitisdiagnose. - Ther. Umsch., 1984, Bd. 41, № 7, S. 470-475.
Henry-Suchet J., Chahine N.. Loffredo V. et. al. Adhosiolyse coelios-copique et traitement d’adces pelviens au cours des salpingites aigues (78 cas). - Ginecologie, 1981, vol. 32 № 4,5 p. 419-424.
Hirsch H. A. Adnexentziindungen: Diagnosesicherung durch Laparoskopie.- Diagnostik, 1981, vol. 14, № 5, p. 106-110.
MardhP.A., Svensson L. Ghlamydial salpingitis. - Scand. J. Infect Dis., 1982, Suppl. 32, p. 64-72.
Paavonen J.. Veterinen E. Interauterine contraceptive device use in patients with acute salpingitis. - Contraception, 1980, vol. 22, № 2, p. 107-114.
Ripa Т., Forslin L., Danielsson D„ Faldk V. Frequency of gonococcal and chlamydial infections in patients with laparoscopically verified acute salpingitis in 1970 and 1980. Epidimiological considerations. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, vol. 3662, № 7, p. 179-182.
Sweet R. L., Draper D. L., Hadley W. K. Etiology of acute salpingitis: influence of episode and duration of symptoms. Obstet. Gynec., 1981, vol. 58 № p, p. 62-68.
Sweet R. L., Schacter L., Robbie M. Acute salpingitis: Role of chlamydia in the United States. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, p. 175-178.
Zumofen W. A., Stoll W. Diagnose und Differentialdiagnose der Adnexitis. - Ther. Umsch., 1984, Bd 41, № 7, S. 485-489.

Глава I. Этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

– специфическая инфекция, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Neisseria gonorrhoeae и поражающая слизистую оболочку мочеполового тракта, прямой кишки, полости рта, глотки. Мочеполовая форма проявляется гнойными выделениями из влагалища с неприятным запахом, дизурией, тянущими болями в животе, зудом и болезненностью в области наружных гениталий, однако может иметь и бессимптомное течение. Методы диагностики гонореи у женщин включают в себя осмотр на кресле и лабораторные исследования (микроскопию мазков, бакпосев выделений, ПЦР, ПИФ). Этиотропная атибиотикотерапия проводится цефалоспоринами, пенициллинами, фторхинолонами.

Общие сведения

Гонорея у женщин – венерическое заболевание, которое может протекать в урогенитальной (гонорейный уретрит , цервицит , бартолинит) и экстрагенитальной форме (гонорейный проктит , стоматит , фарингит , бленнорея). В структуре ИППП по распространенности занимает второе место после хламидиоза и нередко выявляется одновременно с ним. Большинство случаев гонореи диагностируется у женщин 15-29 лет. При однократном незащищенном сексуальном контакте с партнером, больным гонореей, риск заражения составляет 60-90%. Высокая степень заразности, появление устойчивых к известным антибиотикам штаммов гонококка, неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию – эти и другие факторы делают профилактику гонореи приоритетной задачей венерологии и гинекологии .

Причины гонореи у женщин

Патоген, вызывающий гонорею - Neisseria gonorrhoeae, является грамотрицательным аэробным диплококком, имеющим бобовидную форму. Внутри человеческого организма возбудитель обладает высокой устойчивостью, во внешней среде быстро погибает. Факторами патогенности гонококка выступают: капсула с антифагоцитарной активностью; ворсинки, с помощью которых бактерия прикрепляется к эпителию; эндотоксин, выделяемый клеточной стенкой; мембранные белки, обладающие выраженными антигенными свойствами.

С помощью поверхностных протеинов гонококки прикрепляются к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая их гибель и слущивание. Фагоцитируются полинуклеарными нейтрофилами, внутри которых сохраняют жизнеспособность и способность к размножению. Обычно гонококки инициируют специфическое местное воспаление, однако при попадании в кровь способны вызывать диссеминированную гонококковую инфекцию. Довольно часто гонорея у женщин протекает в виде микст-инфекции: гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной, гонорейно-микоплазменной, гонорейно-кандидозной.

Преобладающий путь инфицирования – половой, заражение возможно как при незащищенном вагинальном, так и орально-генитальном или анально-генитальном контакте. Нередко встречается многоочаговое, полиорганное поражение. Неполовой путь инфицирования может реализовываться в процессе родов при прохождении ребенка по родовому каналу. Крайне редко отмечается бытовое заражение – главным образом, при тесном контакте ребенка с матерью, больной гонореей (например, в случае использования общей постели, полотенец, предметов гигиены и т. п.).

Факторами, содействующими высокой распространенности гонореи среди женщин, выступают низкий уровень общей культуры, раннее начало половой жизни, многочисленные сексуальные связи, пренебрежение барьерными методами контрацепции и спермицидными средствами при случайных половых контактах, занятия проституцией. Восхождению инфекции способствуют роды , внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки , аборт , РДВ), менструация, несоблюдение интимной гигиены.

Классификация гонореи у женщин

В зависимости от давности заболевания различают свежую (длительностью до 2-х месяцев) и хроническую (длительностью свыше 2-х месяцев) гонорею у женщин. С учетом выраженности симптомов свежая форма может иметь острое, подострое или торпидное течение. Хроническая инфекция, как правило, протекает малосимптомно, с периодическими обострениями. При отсутствии специфических местных проявлений, но выделении возбудителя в соскобах со слизистых оболочек, говорят о латентной инфекции, или гонококконосительстве.

Различают генитальные и экстрагенитальные формы гонореи у женщин. По локализационному принципу дифференцируют гонорею нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, парауретрит, вестибулит, бартолинит, цервицит) и гонорею органов малого таза (эндометрит , сальпингит , аднексит , пельвиоперитонит). Течение гонореи у женщин может быть неосложненным и осложненным.

Симптомы гонореи у женщин

Гонорея нижних мочеполовых путей

Инкубационный период при поражении нижних мочеполовых путей составляет в среднем 5-10 суток (при восходящей, диссеминированной гонорее и эстрагенитальных формах может увеличиваться). Почти у половины инфицированных женщин гонорея носит бессимптомное или малосимптомное течение. Местные проявления зависят от преимущественного поражения того или иного органа, однако гонорея у женщин часто протекает в смешанной форме. Классическими признаками заболевания выступает появление обильных влагалищных выделений белого или желтоватого цвета с неприятным запахом. Данный признак нередко расценивается женщиной как проявление неспецифического вагинита или молочницы , в связи с чем предпринимаются попытки самостоятельного лечения инфекции, стирающие истинную клиническую картину.

Гонорейный уретрит . На поражение мочевых путей указывает учащенное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения и рези, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Наружное отверстие уретры при осмотре отечно и гиперемировано, болезненно при пальпации; при надавливании из него появляется гнойное отделяемое. Осложнениями гонорейного уретрита при восходящем распространении инфекции могут стать цистит и пиелонефрит .

Гонорейный бартолинит . Бартолиниевы железы при гонорее у женщин поражаются вторично вследствие затекания гноя из уретры или шейки матки. При закупорке выводного протока железы воспаляются, увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными – формируется абсцесс бартолиниевой железы. В запущенных случаях гнойник может самопроизвольно вскрываться с образованием незаживающих свищей, из которых наблюдается постоянное истечение гноя.

Восходящая гонорея

Гонорейный эндометрит . Данная клиническая форма гонореи у женщин протекает с жидкими гнойно-серозными или сукровичными выделениями из половых путей, тупыми болями в нижней части живота и спины, субфебрилитетом. В результате нарушений пролиферативной и секреторной трансформации эндометрия могут наблюдаться менструальные расстройства по типу гиперполименореи ; иногда возникают ациклические маточные кровотечения . При задержке гнойного содержимого в полости матки развивается клиника пиометры.

Гонорейный сальпингит и сальпингоофорит . Развивается при поражении маточных труб и яичников, часто является двусторонним. Острая фаза гонореи у женщин манифестирует с повышения температуры и озноба, ноющих (иногда схваткообразных) болей внизу живота. При запаивании обоих концов фаллопиевой трубы (маточного и ампулярного) возможно формирование гидросальпинкса , а затем – пиосальпинкса , а в случае перехода воспаления на яичник – пиовара , тубоовариального абсцесса . На фоне обширного воспалительного процесса в малом тазу формируется выраженный спаечный процесс.

Гонорейный пельвиоперитонит . Данная форма гонореи у женщин обусловлена распространением инфекции из маточных труб на брюшину малого таза. Пельвиоперитонит гонококковой этиологии манифестирует бурно: возникают резкие боли в нижней части живота с иррадиацией в эпигастрий и мезогастрий, симптомы мышечной защиты. Температура быстро понимается до фебрильных значений, отмечается рвота, задержка газов и стула. Перитонит развивается редко, поскольку быстрое образование спаек отграничивает воспалительный процесс от брюшной полости.

Осложнения гонореи у женщин

Опасность гонореи заключается не только в высокой степени заразности и многообразии клинических форм, но также в частом развитии осложнений, как у самой женщины, так и у потомства. Так, гонорейный эндометрит часто становится причиной маточной формы бесплодия у женщин , а гонорейный сальпингит и сальпингоофорит - трубного бесплодия и внематочной беременности .

Гонорея беременных может провоцировать самопроизвольный аборт и преждевременные роды ; вызывать задержку внутриутробного развития и антенатальную гибель плода , внутриутробное инфицирование плода с развитием гонобленнореи, отита , гонококкового сепсиса новорожденного ; послеродовых гнойно-септических осложнений у роженицы.

При диссеминированной гонококковой инфекции может возникать поражение кожи, гонорейный теносиновит, артрит , гепатит , миоперикардит, эндокардит , менингит , пневмония , остеомиелит , сепсис . Бессимптомное протекание гонореи у женщин не гарантирует отсутствие осложнений.

Диагностика гонореи у женщин

Генитальные формы гонореи у женщин обычно диагностируются гинекологом или венерологом , экстрагенитальные могут обнаруживаться стоматологом , отоларингологом , офтальмологом или проктологом . В анамнезе, как правило, присутствуют указания на случайную половую связь или множественные сексуальные контакты. В типичных случаях при осмотре на кресле выявляется истечение лентовидных слизисто-гнойных выделений из наружного зева шейки матки, признаки вульвовагинита . Во время влагалищного исследования может пальпироваться слегка увеличенная, болезненная матка, конгломерат спаянных между собой маточных труб и яичников.

С целью подтверждения диагноза производится забор материала из влагалища, цервикального канала, уретры, прямой кишки, полости рта, конъюнктивы (в зависимости от локализации первичного очага). Тесты лабораторной диагностики включают микроскопию мазков с окраской по Грамму, посев отделяемого на гонококк, исследование соскоба методом ПЦР и ПИФ. Серологические исследования (РИФ, ИФА, РСК) не позволяют дифференцировать ранее перенесенную и текущую гонорею у женщин, поэтому в диагностике обычно не играют решающей роли.

При подозрении на латентную или хроническую гонорею у женщин, когда возбудитель не определяется в соскобах, используют различные методы провокации: химический (смазывание уретры и цервикального канала р-ром протаргола), механический (массаж уретры), биологический (внутримышечное введение пирогенала или гоновакцины), термический (проведение физиопроцедур – озокеритотерапии, парафинотерапии , УВЧ и др.), алиментарный (употребление острой, соленой пищи, алкоголя), физиологический (менструация). После провокации производится трехкратный забор биологического материала: через 24, 48, 72 часа.

Лечение и профилактика гонореи у женщин

При назначении терапии учитывается форма, локализация, острота проявлений гонореи у женщин, наличие сопутствующих инфекций и осложнений. Основу терапии составляет курсовая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового, цефалоспоринового, фторхинолонового ряда. При сочетании гонореи с хламидиозом или трихомонозом к терапии подключают метронидазол или доксициклин.

При свежей гонорее у женщин, протекающей с поражением нижних отделов мочеполового тракта, достаточно однократного приема или введения антибиотика (цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин, цефиксим). Курс лечения восходящей гонореи или смешанной инфекции удлиняется до 7-10 дней. К лечению хронической гонореи у женщин подключают стимуляторы иммунитета, аутогемотерапию , введение гонококковой вакцины. Местное лечение включает промывание уретры 0,5% р-ром нитрата серебра, промывание влагалища антисептиками (растворами марганцовокислого калия, хлоргексидина, мирамистина). Обязательной мерой является лечение полового партнера. После стихания воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические процедуры (УФО , электрофорез , УВЧ).

При осложненных формах гонореи у женщин (тубоовариальном абсцессе, пиосальпинксе и др.) показано хирургическое лечение - удаление придатков . В случае развития пельвиоперитонита необходимо проведение лапаротомии с целью санации брюшной полости. При остром нагноительном процессе в области бартолиниевой железы производят вскрытие абсцесса, промывание и дренирование раны.

При выявлении женщины, больной гонореей, необходимо обследование членов семьи или сексуальных партнеров. В целях личной профилактики рекомендуется использовать презервативы при случайных сексуальных контактах. После незащищенного полового акта следует как можно скорее обратиться в медучреждение для экстренной профилактики ИППП . Обследование на гонорею является обязательной частью программы ведения беременности и ежегодного гинекологического обследования женщин. Большую роль в профилактике гонореи играет санитарно-просветительная работа.

Восходящим считают гонорейный процесс, распространившийся выше области внутреннего зева шейки матки (поражение эндометрия, придатков матки, тазовой брюшины). Раньше восходящая гонорея наблюдалась у 35-40% больных. В настоящее время гонорея верхних отделов полового аппарата встречается значительно реже. Восходящая гонорея развивается главным образом при несвоевременной диагностике и неправильном лечении. Распространению инфекции на матку, придатки и тазовую брюшину способствуют менструация, послеродовой и послеабортный периоды, зондирование и другие манипуляции на шейке, нарушение гигиены половой жизни. Патологические процессы, совершающиеся при гонорейном эндометрите и сальпиигоофорите, имеют общие черты с аналогичными заболеваниями септической этиологии. В то же время существуют характерные для гонореи признаки, способствующие распознаванию специфического процесса. Учет этих особенностей важен для своевременной этиотропной и патогенетической терапии.

Гонорейный эндометрит. Обычно возникает после менструации, родов или аборта. При этом поражается базальный слой эндометрия. Проникновение гонококков в матку возможно (реже) в период пролиферации и секреторных превращений слизистой оболочки. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, но излечения не наступает, так как гонококки проникают в остатки желез, располагающиеся в базальном слое эндометрия. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, поэтому очередная менструация может задержаться, бывает обильной, продолжительной и болезненной. Менструальная функция восстанавливается обычно через 3-4 мес., если воспалительный процесс не перешел на придатки матки и если исчезли изменения в эндометрии. Существование хронического гонорейного эндометрита нельзя считать окончательно доказанным.
Клиника. Отмечаются ощущение тяжести внизу живота, водянистые или серозно-гнойные выделения. Повышение температуры тела наблюдается в случае затруднения оттока экссудата из матки. Матка чувствительна при пальпации, имеет обычную консистенцию, слегка увеличена в размерах. При длительном существовании постгонорейных изменений может возникнуть некоторое уплотнение матки, а также нарушение менструальной функции (мено и метроррагии). Послеродовой гонорейный эндометрит отличается от аналогичного заболевания септической этиологии более поздним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

Гонорейный сальпингоофорит. Обычно бывает двусторонним (септический сальпингоофорит нередко бывает односторонним). В острой стадии воспаления возникают гиперемия и отек складок слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия и десквамация покровного эпителия, ведущие к слипанию и срастанию верхушек складок, образование экссудата (серозного, серозно-гнойного). В подострой стадии указанные явления постепенно стихают, нередко образуются сактосальпинксы. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, маточные трубы деформируются. Моторная функция труб снижена, проходимость их часто нарушается. Яичники инфицируются в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб. Нередко возникают гидро- и пиосальпинксы, гнойники яичника, тубо-овариальные кисты. Эти изменения не являются специфическими для гонореи и могут возникнуть при септической инфекции.

Гонорейный пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Нередко сопутствует гонорейному процессу в придатках матки. Процесс обычно начинается с брюшинного покрова маточных труб, а затем распространяется на периметрии и брюшину малого таза. Гонорейный пельвиоперитонит характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений, что способствует быстрому ограничению процесса. Этим гонорейное поражение брюшины малого таза отличается от пельвиоперитонита септической этиологии, который медленнее ограничивается, чаще сопровождается образованием гнойного экссудата и более значительной интоксикацией. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение воспалительного процесса за пределы малого таза.
Клиника. Симптомы гонорейного сальпингоофорита и пельвиоперитонита сходны с признаками аналогичных заболеваний септической этиологии. В то же время в симптоматологии и клиническом течении гонорейного процесса имеются некоторые особенности. Начало заболевания иногда протекает при маловыраженных симптомах (недомогание, незначительные боли, непродолжительный субфебрилитет). У многих больных в острой стадии сальпингоофорита возникают сильные боли, диспепсические явления, тахикардия, повышается температура тела. Отмечаются признаки раздражения брюшины, значительная болезненность, отечность, увеличение придатков матки. По сравнению с воспалением септической этиологии эти симптомы сравнительно быстро стихают, процесс переходит в подострую, а затем и хроническую стадию. При хроническом сальпингоофорите нередко наблюдаются следующие клинические проявления: 1) расстройства менструальной функции (продолжительные, болезненные, иногда обильные, реже скудные и редкие менструации), связанные с изменениями в яичниках и эндометрии; 2) нарушение генеративной функции: бесплодие, невынашивание беременности. Причиной бесплодия могут быть нарушение проходимости труб и расстройство функции яичников. Изменения в трубах бывают причиной внематочной беременности; 3) болевой синдром - наиболее постоянный симптом сальпингоофорита гонорейной и септической этиологии. Боли усиливаются после охлаждения, перенапряжения, интеркуррентных заболеваний. В хронической стадии и при остаточных явлениях перенесенного воспаления нередко наблюдается несоответствие между выраженностью болевых ощущений и данными исследования половых органов; 4) патологические выделения из половых путей, связанные с сопутствующим эндоцервицитом (постгонорейные явления). К непостоянным симптомам относят дизурические явления (цисталгия и др.), причиной которых могут быть сопутствующие заболевания мочевыводящих путей или эндокринные расстройства (недостаточность эндокринной функции яичников и др.). Хроническому сальпингоофориту нередко сопутствуют нарушения со стороны кишечника (спастические явления, снижение моторной функции). Для воспаления придатков гонорейной этиологии характерны: а) двусторонний процесс у первично бесплодной женщины; б) сочетание двустороннего сальпингоофорита с эндоцервицитом у женщины, в анамнезе которой не было родов, абортов, выскабливаний матки; в) воспаление придатков матки в сочетании с уретритом, бартолинитом (особенно двусторонним).

Подробности

1. Правильным положением плода считается:
1) продольное
2) косое
3) поперечное с головкой плода, обращенной влево
4) поперечное с головкой плода, обращенной вправо

2. Признаком развившейся родовой деятельности не является:
1) излитие вод
2) нарастающие боли в животе
3) увеличивающаяся частота схваток
4) укорочение и раскрытие шейки матки
5) боли в надлобковой и поясничной областях

3. Наружное акушерское исследование во 2 й половине беременности не предполагает:
1) определения положения, позиции, размера плода
2) анатомической оценки таза
3) определения высоты стояния дна матки
4) функциональной оценки таза
5) оценки частоты и ритма сердцебиения плода

4. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является:
1) малый родничок
2) большой родничок
3) подбородок
4) граница волосистой части головы
5) надпереносье

5. Возникновению клинически узкого таза способствует:
1) крупный плод
2) переношенная беременность
3) неправильное вставление головки
4) все вышеперечисленное

6. О гипоксии плода во время беременности по данным кардиотокографического исследования свидетельствуют:
1) базальная частота 120-160 ударов в минуту
2) наличие спородических акцелераций
3) наличие поздних децелераций
4) верно 1,2
5) все ответы правильные

7. Критерием тяжести гестоза не является:
1) длительность заболевания
2) наличие сопутствующих соматических заболеваний
3) количество околоплодных вод
4) неэффективность проводимой терапии
5) задержка роста плода

8. Начавшийся аборт характеризуется:
1) болями внизу живота
2) кровяными выделениями из половых путей
3) признаками размягчения и укорочения шейки матки
4) отхождением элементов плодного яйца
5) изменением размеров матки

9. Для послеродового мастита не характерно:
1) повышение температуры тела с ознобом
2) нагрубание молочных желез
3) болезненный ограниченный инфильтрат в молочной железе
4) свободное отделение молока
5) гиперемия молочной железы

10. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода во время беременности показано:
1) родовозбуждение
2) экстренное кесарево сечение
3) плодоразрушающая операция
4) все ответы верные

11. Тесты функциональной диагностики позволяют определить:
1) двуфазность менструального цикла
2) уровень эстрогенной насыщенности организма
3) наличие овуляции
4) полноценность лютеиновой фазы цикла
5) все перечисленное

12. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
1) с синдромом поликистозных яичников
2) с андробластомой яичника
3) с дисгерминомой яичника

5) все ответы правильные

13. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:
1) склонность к образованию спаек и сращений
2) частое ограничение процесса
3) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

14. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:
1) болей внизу живота, возникающих на фоне полного благополучия
2) наружного кровотечения
3) отрицательных биологических реакций на беременность
4) резко выраженного нарастания числа лейкоцитов в крови
5) нерезко выраженных симптомов раздражения брюшины

15. Радикальным оперативным вмешательством в гинекологии является:
1) надвлагалищная ампутация матки
2) экстирпация матки
3) удаление больших (более 10 см) субсерозных узлов миомы матки
4) правильные ответы «1» и «2»
5) все ответы правильные

16. У пациентки с подозрением на опухоль яичника для уточнения диагноза показано:
1) ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием
2) определение опухолевых маркеров
3) обследование желудочно-кишечного тракта
4) верно 1,2
5) все ответы верные

17. При появлении ациклических кровяных выделений проводится:
1) гистеросальпингография
2) определение ЛГ
3) ультразвуковое исследование
4) определение ХГ
5) раздельное диагностическое выскабливание

18. При внутриэпителиальном раке шейки матки у молодых больных показана:
1) экстирпация матки с придатками
2) экстирпация матки без придатков
3) криодеструкция шейки матки
4) электроконизация шейки матки

19. Эндометриоз шейки матки встречается после:
1) абортов
2) диатермокоагуляции шейки матки
3) гистеросальпингографии
4) правильные ответы «1» и «3»
5) все ответы правильные

20. В дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью яичника наиболее информативно:
1) двуручное влагалищное исследование
2) УЗИ
3) пункция через задний свод влагалища
4) лапароскопия
5) зондирование полости матки

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) - почти всегда является вторичным процессом и развивается как осложнение при воспалении матки или ее придатков. В отдельных случаях к возникновению пельвиоперитонита могут привести перфорация матки (при аборте, диагностическом выскабливании), острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника и другие заболевания и патологические процессы в области малого таза.

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

A54.2 Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов

Причины пельвиоперитонита

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаще всего завершает такие деструктивные процессы во внутренних половых органах, как:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
различные гинекологические операции;
криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;
некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.

Основными причинами пельвиоперитонита являются:

Бактериальное инфицирование брюшины путем попадания инфекции из нижних отделов через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция при острой гонорее).
Переход воспалительного процесса с придатков (при уже имеющемся воспалительном тубоовариальном образовании) на тазовую брюшину. Именно для гнойных поражений придатков характерно наиболее тяжелое течение пельвиоперитонита и его осложнений, так как в отличие от острого специфического уже имеется хронический гнойный процесс. Пельвиоперитонит при гнойном поражении придатков носит рецидивирующий характер: при стихании воспаления между брюшиной малого таза и придатковым образованием остаются сращения и спайки (хронический слипчивый пельвиоперитонит), при очередном обострении в процесс вовлекаются все новые отделы тазовой брюшины.

Особое место в клинике занимает острый пельвиоперитонит - прогрессирование процесса при специфическом воспалении или резкая активизация инфекции на фоне имеющегося хронического гнойного очага в придатках матки в результате срыва компенсаторных иммунных реакций.

Острый пельвиоперитонит является, по существу, одной из форм перитонита (местный, или отграниченный, перитонит). Острый пельвиоперитонит обусловливает тяжелые клинические проявления при гнойных воспалительных образованиях придатков и может в любой момент привести к серьезным осложнениям, таким, как вскрытие гнойника придатка в соседние органы, бактериальный шок, реже - к разлитому перитониту. Возможность их развития зависит от агрессивности флоры, состояния иммунной системы и распространенности воспалительных изменений тазовой брюшины и их глубины.

Пельвиоперитонит как результат восходящей гонореи также нельзя недооценивать, так как при неадекватной терапии он может осложниться формированием тазовых абсцессов и развитием перитонита.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие формы перитонита:

Местный (ограниченный и неограниченный).
Распространенный (диффузный, разлитой и общий).

Под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической практике таким гнойным образованием могут быть пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс. При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины. В гинекологии к местному неограниченному перитониту относят пельвиоперитонит, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым - при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покрова органов и стенок брюшной полости. Многие современные хирурги и гинекологи два последних варианта объединяют в один - распространенный разлитой перитонит.

В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитониты. В первом случае характерным является быстрое развитие спаечного процесса, отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».

Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватный объем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местный и распространенный перитонит, так как возможна принципиальная разница в тактике терапии этих состояний.

Пельвиоперитонит может быть следствием распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением экссудации, образованием спаек, которые ограничивают патологический процесс пределами малого таза. При продолжающемся повреждающем действии микробной флоры усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез: серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенный перитонит.

Симптомы пельвиоперитонита

Симптомы острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления обычно преобладают над общими. У больной с локализацией воспалительного процесса в области придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повышается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При объективном исследовании определяется частый пульс, несколько опережающий температурную реакцию. Язык остается влажным, может быть обложенным белым налетом. Живот слегка вздут в нижних отделах, там же определяются некоторое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дыхания. Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью свидетельствуют о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. У некоторых больных можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалищных сводов, указывающее на наличие экссудата в малом тазе.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно. Для пельвиоперитонита, в отличие от перитонита, характерны умеренный лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и увеличение СОЭ.

В неясных случаях целесообразно прибегать к диагностической лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Для диагностики и контроля за эффективностью лечения рекомендуют осуществлять динамическую лапароскопию.

Распространенный перитонит, в том числе и гинекологический, является чрезвычайно тяжелой патологией, характеризующейся рано возникающей эндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложных, не до конца изученных патогенетических механизмов развития интоксикации при перитоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных изменений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.

Стадии

К. С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражающую динамику патологического процесса. Эта классификация не утратила своего значения до настоящего времени. Автор выделил 3 фазы течения перитонита: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены. Нет нарушений клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние пока еще относительно удовлетворительное. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она становится вялой, меняется цвет кожных покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

При терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Состояние больных крайне тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичный, резкая одышка, снижение артериального давления. Полностью нарушена моторная функция кишки.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычайно быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48-72 ч.

Симптомы перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного осложнения у пациентов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных. К местным проявлениям перитонита относятся следующие симптомы: боль в животе, защитное напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерным признаком является упорный парез кишечника, несмотря на применение перидуральной блокады или периферического ганглионарного блока.

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие: высокая лихорадка, поверхностное учащенное дыхание, рвота, беспокойное поведение или эйфория, тахикардия, холодный пот, а также изменение некоторых лабораторных показателей, к числу которых относятся выраженный лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повышение уровня щелочной фосфатазы, резкое снижение числа тромбоцитов.

Осложнения и последствия

Чаще всего у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей или образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (33,7%).

Разлитой гнойный перитонит встречается в настоящее время редко - при значительной перфорации гнойного придаткового образования и массивном поступлении инфекционного агента и наблюдается, по нашим данным, у 1,9% пациенток.

Диагностика пельвиоперитонита

В анализах крови отмечают изменения, присущие тяжелому воспалительному процессу - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличение СОЭ.

Влагалищное исследование в первые дни заболевания из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки малорезультативно. Позднее в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Флюктуация свидетельствует об образовании заматочного абсцесса. Матка не увеличена, неподвижна, смещения ее резко болезненны. Придатки матки определить не удается. Те же изменения определяют при прямокишечном исследовании. При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Эхографическими критериями пельвиоперитонита являются:

наличие свободной жидкости в полости малого таза, преимущественно в дугласовом пространстве (эхонегативное содержимое, отражающее скопление гнойного экссудата, не имеющее капсулы и меняющего форму при перемене положения тела);
ослабление перистальтических волн.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. При разлитом перитоните более выражено ухудшение общего состояния больных, симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу, а изменения в области малого таза отсутствуют (по данным влагалищного исследования).

Для пельвиоперитонита характерно затяжное волнообразное течение. с кратковременными ремиссиями. В большинстве случаев при своевременном и правильном лечении пельвиоперитонит заканчивается выздоровлением.

Перенесенное заболевание оставляет обширные рубцово-спаечные вращения между органами и стенками малого таза. При осложненном течении пельвиоперитонита возможно развитие разлитого перитонита или прорыв гноя в полые органы (кишечник, мочевой пузырь).

Лечение пельвиоперитонита

Поставив диагноз, приступают к лечению перитонита, которое в обязательном порядке проводится в 3 этапа: предоперационная.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка занимает 1 1/2-2 ч. За это время проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечные средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозировках с обязательным учетом особенностей. их побочного действия.

После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскрытие брюшной полости осуществляют срединным разрезом, обеспечивающим возможность для. бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Объем оперативного вмешательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предъявляемое к нему, - полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, промывную жидкость удаляют электроотсосом. В брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закрытой декомпрессии с помощью длинного трансназального зонда типа Миллера - Эббота. Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости. Хлорвиниловые или силиконовые трубки устанавливаются под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Одновременно толстая эластичная дренажная трубка вводится в область прямокишечно-маточного углубления через открытый купол влагалища или кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракционной перфузии изоосмолнрными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрывают на I-2 ч, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи удаляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больные в терминальной или токсической стадиях перитонита.

Послеоперационный период лечения перитонита является завершающим и чрезвычайно важным. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;
восполнение потери хлоридов и калия;
коррекция ацидоза;
обеспечение энергетических потребностей организма;
антиферментная и антикоагулянтная терапия путем. сочетанного введения гепарина и контрикала;
обеспечение форсированного диуреза;
борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;
предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий рационально включать сеансы УФОАК. Эффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебных мероприятий дополнить гипербарической оксигенацией (ГБО). Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кислородным голоданием организма, которое весьма успешно корригируется применением гипербарической оксигенацни. Кроме того, ГБО обладает бактерицидным, бактериостатическим и антисептическим свойствами. ГБО увеличивает тканевое Р 02 в очаге поражения, что способствует усилению действия, антибиотиков. Наиболее демонстративна в этом плане роль ГБО в отношении анаэробных возбудителей. Оптимальным режимом ГБО-терапии является давление 1,5-3 атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеанса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.

УФОАК можно сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказывается эффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больных, снижается, лейкоцитоз, уменьшаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в крови понижается уровень билирубина и креатинина, повышается содержание белка.

В последние годы появились сообщения об успешном лечении септических состояний перфузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощным биологическим фильтром, сорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больных. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.

Таким образом, только ранняя диагностика, четкое использование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей патологии, какой является перитонит.

Лечение пельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативными методами. Больная нуждается в покое, полноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют периодическую аппликацию пузыря со льдом.

Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, гемодез. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенсибилизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проводить сеансы ультрафиолетового облучения аутокрови.

Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. В подобных случаях пельвиоперитонит отличается продолжительным и тяжелым течением, особенно если он вызван ассоциациями аэробной инфекции с анаэробами, к плохо поддается консервативной терапии.

Лечение двух форм пельвиоперитонита кардинально отличается в зависимости от причины его возникновения.

В случае специфического «восходящего» пельвиоперитонита лечение проводится по принципам, которые заключаются в предоперационной подготовке, направленной на купирование острого воспаления, когда базовым лечебным мероприятием является медикаментозная (антибактериальная и инфузионная) терапия, и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент лечения). Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод. Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с пельвиоперитонитом «восходящего» генеза, при этом ее использование обязательно у нерожавших пациенток для улучшения фертильного прогноза. Адекватным объемом при лапароскопии является эвакуация гнойного экссудата с его забором для бактериологического и бактериоскопического исследования; санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза. В послеоперационном периоде проводится активное аспирационно-промывное дренирование в течение 2-3 суток, продолжается антибактериальная, инфузионная терапия, применяются рассасывающие препараты с последующей реабилитацией в течение 6 месяцев.
При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение можно рассматривать только как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции. Особенности лечения пельвиоперитонита заключаются в необходимости назначения антибактериальной терапии в предоперационном периоде для предотвращения генерализации процесса. Эффект детоксикации и подготовки больных к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Дренирование в данном случае необходимо рассматривать только как элемент комплексной предоперационной подготовки, позволяющий выполнить операцию в условиях ремиссии воспалительного процесса. Основными дренирующими операциями являются пункция и кольпотомия, последнюю целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационно-промывное дренирование, что позволяет получить больший эффект. В остальных случаях ограничиваются однократной пункцией.

Продолжительность предоперационной подготовки у больных с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии:

При благоприятном течении процесса и ремиссии гнойного воспаления интенсивное консервативное лечение может продолжаться 5-6 суток, так как оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса. Не стоит затягивать с проведением оперативного вмешательства у таких больных и тем более выписывать их из стационара, так как время новой активизации инфекции непредсказуемо и тяжесть ее будет несравненно больше.
При отсутствии эффекта от интенсивной терапии больная должна быть оперирована в течение первых суток, так как возрастает вероятность опасных для жизни осложнений.
При появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции - разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.