Где применяется ботулинический токсин. «Колбасный яд», «пляска святого Витта» и Наполеон
Комментировать статью "Ботулотоксин в косметологии - яд или лекарство?"
А со лбом, что именно не так, брови опустились у Вас пониже? Просто даже если Вы сделаете У меня у 1 человека за это годы ботулотоксин не подействовал. Сменили все виды.
Обсуждение
А со лбом, что именно не так, брови опустились у Вас пониже?
Просто даже если Вы сделаете эндоскопическую подтяжку лба, чтобы убрать эту проблему все равно заломы от морщинок надо будет корректировать с помощью инъекций, недавно читала историю девушки ей 35 с хвостиком, она пластику лба делала у Тумакова, вот никогда бы я не сказала, что у нее пластика была, хотя по фото до и после разница большая, а если только фото после смотреть выглядит моложе, но эффект натуральный. Нет перетянутости.
Челка)
А на лбу прямо ужас-ужас? И что хотели в итоге получить? По мне идеально гладкий лоб только возраста прибавляет, колю только в морщинки под глаза, когда уколола лоб - пошла и отрезала челку, так как выглядела лет на пять старше.
Врачи что говорят? Если индивидуальная непереносимость, то может что-то другое могут предложить? Вы у косметологов делали или в медклиниках? Если в клиники не ходили, то советую попробовать
О красоте не забывать, а вот на ботокс, диспорт и прочее наплевать.
Про дозы я точно не помню, но я именно тот пациент, у которого возникло привыкание к ботулотоксину.
Возможно в Вашем случае, антитела к этому токсину выработались быстро - с первого применения.
Красота не в отсутствии морщин на лбу, под глазами или еще где))
Жить счастливо со своими любимыми морщинами.
Извините, что пишу здесь.Но думаю, что есть люди, столкнувшиеся с аналогичным. Помогите, пожалуйста, советом. В погоне за красотой мама(56 лет) Поставила в лобную часть ботокс.
Обсуждение
ничего не поняла.
Подтяжка - это пластическая операция? И ее сделали для исправления неудачного ботокса???
Или вы имели в виду, что ей для коррекции еще сделали ботокса, на уже в другие точки?
Вообще, ускорить выведение ботокса можно с помощью физиотерапии (микротоки) и приема курса антибиотиков.
Но если ваша мама сделала все же пластическую операцию - то разве она не имела курс антибиотиков после нее??
БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ТИПА А И ЕГО РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ СПАСТИЧНОСТИ ПРИ ДЦП.
Л.В. Шалькевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования
А.Н. Яковлев, Минский городской центр медицинской реабилитации для детей с психоневрологическими заболеваниями
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это гетерогенная по клиническим проявлениям группа синдромов, возникающая вследствие мультифакториального дизонтогенеза центральной нервной системы и характеризующаяся непрогрессирующим нарушением способности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Определение ДЦП исключает прогрессирующие наследственные заболевания нервной системы, в том числе различные метаболические дефекты, поражения спинного мозга и периферических нервов.
Популяционно-эпидемиологические исследования показывают, что в индустриально развитых странах частота церебрального паралича составляет 2 - 4 на 1000 населения. Данные о распространенности церебрального паралича по мере развития медицинской науки меняются. Некоторые автор отмечают в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости церебральным параличом за счёт улучшения акушерской техники, профилактики и лечебных мероприятий. Другие, наоборот, считают, что на протяжении ряда лет частота церебрального паралича в индустриально развитых странах остается стабильной, что, вероятно, связано с поражением нервной системы преимущественно не во время родов, а в пренатальном периоде. Однако большинство авторов утверждают, что заболевание стало встречаться значительно чаще, и объясняют это снижением смертности среди недоношенных и новорожденных с низкой массой тела, у которых риск развития ДЦП весьма значителен .
Детский церебральный паралич занимает значительное место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков. На преодоление этого тяжелейшего недуга в течение многих лет с большей или меньшей степенью эффективности были направлены усилия специалистов различных профилей.
В последнее время в медицинской литературе стали появляться сообщения о новых высокотехнологичных методах лечения детского церебрального паралича.
В середине 90-х годов появились первые публикации об использовании препарата Ботокса (Botox ®) с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП . Названный препарат создан в США на основе токсина ботулизма, который после специальной многоступенчатой обработки в виде фармакологического агента был применен в офтальмологической практике для лечения страбизма и блефароспазма.
В настоящее время известны 8 серологических подтипов ботулинического токсина: A, B, C 1 , C 2 , D, E, F, G. Ботулизм у человека могут вызвать серотипы A, B, E, F, G, но самым сильнодействующим является тип А.
Краткая история ботулотоксина в качестве лечебного средства следующая:
20-е года прошлого столетия - в Калифорнийском Университете доктором Herman Sommer выделена чистая форма ботулинического токсина типа А.
1946 г. - микробиологом и токсикологом Dr. Edward J. Schants в Висконсинском университете получена изолированная кристаллическая форма препарата.
1949 г. – Burgen с коллегами демонстрирует возможность ботулинического экзотоксина блокировать передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах.
1979 г. - Edward J. Schants получает высокоочищенный ботулинический токсин типа А (БТА), пригодный для использования в клинической практике.
1980 г. - калифорнийский офтальмолог A. B. Scott успешно применяет полученный чистый токсин для лечения страбизма у людей.
1989 г. – государственный орган США Food and Drag Administration разрешает клиническое применение ВТХ-А при страбизме, блефароспазме и гемифасциальном спазме.
В качестве лечебного препарата, ботулинический токсин типа А (препараты BOTOX ® и Dysport ®) зарегистрирован в большинстве стран мира, в 1994 году - в России, а с 30.11.2001 года – в Республике Беларусь (препарат Dysport ®).
Ботулинический токсин типа А представляет собой смесь различных протеинов, в состав которых входят нейротоксин (биологически активный компонент) и нетоксичные протеины. Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей – легкой, массой 50 кДальтон, и тяжелой, массой 100 кДальтон. Цепи соединены одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. Эта особенность структуры молекулы нейротоксина обуславливает её конформационную лабильность и высокую чувствительность к воздействию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности. При использовании ботулотоксина в качестве терапевтического агента, полипептидные цепи нейротоксина стабилизируются крупными пептидными молекулами гемагглютининов и нетоксичных негемагглютининовых протеинов, большая молекулярная масса которых (730 кДальтон) препятствует как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. В легкой цепи нейротоксина типа А содержится 448 аминокислот, в тяжелой - 848. (Рис.1)*
Механизм действия ботулинического токсина типа А заключается в трехстадийной пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Мишенью действия ботулинического нейротоксина являются транспортные белки, а именно синаптосомальный транспортный белок SNAP-25. При проведении локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А, молекулы комплекса достигают нервных терминалий аксонов и прикрепляются к ним. Это первая стадия действия препарата. Затем наступает вторая стадия, которая носит название интернализации (адаптации), когда нейротоксин внедряется в эндоплазму холинергической терминали и распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (цинк-зависимая протеаза) необратимо и специфично расщепляет синаптосомальный транспортный белок SNAP-25, предотвращая выход ацетилхолина в синаптическую щель, деполяризацию и мышечное сокращение (третья стадия). В конечном итоге возникает стойкая хемоденервация инъецированной мышцы. .
Внутримышечное введение ботулотоксина вызывает, по крайней мере, два эффекта:
оказывает прямое влияние на экстрафузальные волокна на уровне нервно-мышечного синапса посредством ингибирования α-мотонейронов;
снижет активность интрафузального волокна и 1а-афферентов путем ингибирования γ-мотонейронов.
При проведении локальных внутримышечных инъекций терапевтических дозах ботулинический токсин типа А не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает значимого системного действия. Предполагается наличие минимального пресинаптического захвата и обратного аксонального транспорта ботулотоксина из места его введения, что может служить объяснением наличия дистантных эффектов.
Пресинаптическое расщепление транспортного белка нейротоксином является процессом быстрым и необратимым, и занимает около 30-60 минут, и специфический ботулинический антитоксин эффективен лишь в течение получаса после поступления нейротоксина к органам-мишеням .
Однако, весь процесс внедрения нейротоксина в эндоплазму холинергической терминали и блокада синаптосомального транспортного белка SNAP-25 занимает от 1-х до 3-х суток. Поэтому максимальный клинический эффект препарата начинает проявляться спустя некоторое время после проведения инъекции:
в мелких мышцах лица, гортани, кисти - через 2-7 дней;
в крупных мышцах шеи, конечностей и туловища - 7-14 дней;
в коже и экзокринных железах - через 1-5 дней.
При проведении локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А синтез ацетилхолина и его депонирование в холинергической терминали, а также выделение трофических факторов не нарушаются . Этим объясняется отсутствие развития атрофии мышц (в т.ч. на гистологическом уровне) даже после многократных повторных инъекций одну и ту же мышцу.
Возникшая в результате инъекции ботулотоксина функциональная хемоденервация мышц стимулирует синтез нейротрофических факторов и развитие коллатеральных аксональных терминалий, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов. Этот процесс начинается уже в первые 2 дня после введения ботулинического токсина и носит название спрутинг. В процессе реиннервации, один из таких нервных отростков создает новый нервно-мышечный синапс, что знаменует окончание клинического эффекта препарата и прекращение срока непосредственного действия ботулотоксина . Мышечный тонус восстанавливается, как правило, спустя 3-6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более. Повторение локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А необходимо приблизительно каждые 4-6 мес. Средняя продолжительность эффективного устранения симптомов спастичности (3-6 месяцев) после локальной внутримышечной инъекции ботулотоксина типа А нередко превосходит время, требующееся для восстановления новых нервно-мышечных синапсов и устранения индуцированного токсином паралича .
Механизм действия ботулотоксина значительно шире, чем только локальное миорелаксирующее действие. Предполагается действие токсина и на терминали чувствительных волокон различной модальности. В частности, это может объяснить быстрый анальгетический эффект локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А. За счет механизма деафферентации рецепторов мышечных веретен и других видов чувствительных систем, ботулинический токсин типа А может оказывать непрямые эффекты на вышележащие отделы ЦНС. При исследовании моторного потенциала выявлено уменьшение латентных периодов его компонентов, снижение активации париетальной коры и каудальной дополнительной моторной области, изменение реципрокного торможения на уровне спинного мозга у больных с дистонией руки, отдельных компонентов стволовых тригеминальных и слуховых вызванных потенциалов. На фоне лечения ботулотоксином наблюдается достоверное снижение интернейронной гиперактивности, характерной для дистонии, хотя и не достигающей нормальных показателей после первой инъекции. Уменьшение возбудимости спинальных интернейронов может свидетельствовать о воздействии ботулотоксина А на нейрональные системы ЦНС через снижение афферентного потока к спинному мозгу. Такое опосредованное влияние ботулинического токсина типа А на стволовые и спинальные интернейроны может одним из наиболее вероятных объяснений дистантных эффектов, наблюдающихся в терапевтической практике. Клинические ремиссии в течение спастичности, нередко наблюдаемые после инъекции препарата, также, возможно, обусловлены тем, что вызываемая этим препаратом деафферентация рецепторов мышечных веретен способна привести к перестройке в нейродинамическом мышечной гиперактивности. Это позволяет считать локальные внутримышечные инъекции ботулинического токсина типа А средством не только симптоматического, но и патогенетического лечения спастичности. Воздействие ботулинического токсина типа А на афферентные механизмы подтверждается также динамикой болевых проявлений: боль исчезает раньше, чем проявляется полное миорелаксирующее действие препарата .
Обнаруживаемые нейрофизиологические эффекты ботулинического токсина типа А позволяют объяснить и случаи очень стойкого и длительного эффекта у больных со спастичностью после однократной инъекции, несмотря на то, что непосредственное синаптическое действие препарата ограничивается 3-мя месяцами. Ботулотоксин не может вызвать прямого химического действия на ЦНС, поскольку молекула с массой 150 кДальтон не проникает через гематоэнцефалический барьер. Радиографическими исследованиями выявлен лишь минимальный ретроградный аксональный транспорт по периферическому нерву, иннервирующему инъецированную мышцу. При этом токсин подвергается биодеградации и не способен оказать влияние на функцию нерва.
Основными показаниями для использования метода локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А у детей с детским церебральным параличом являются:
наличие локальной или региональной спастичности;
отсутствие фиксированной контрактуры;
снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанное со спастичностью этой мышцы;
возраст ребенка – от 2-х до 6-ти лет;
высокий или средний реабилитационный потенциал у пациента.
снижение мышечного тонуса;
уменьшение боли;
увеличение объема движений в пораженной конечности;
расширение возможностей самообслуживания и облегчение ухода за больными; уменьшение выраженности патологических поз;
устранение косметического дефекта;
улучшение ортезирования;
удлинение и улучшение роста мышц, предотвращение укорочения конечностей;
предотвращение контрактур и уменьшение их выраженности;
отсроченность хирургических операций и уменьшение их объема, подготовка мышцы к хирургическому лечению;
изменение нейрональных паттернов движений и моторной программы.
Собственный опыт использования локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А у 50 детей с ДЦП убедительно доказал высокую эффективность и незначительное количество побочных эффектов.
Несомненны преимущества лечения двигательных расстройств при детском церебральном параличе методом локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А:
эффект - быстрый, локальный, обратимый, контролируемый, высокий, продолжительный;
простота, безопасность, хорошая переносимость процедуры, возможность применения ее в амбулаторных условиях;
незначительность побочных эффектов и противопоказаний;
атравматичность;
фармакоэкономическая эффективность.
В заключение необходимо отметить, что обязательным условием эффективного лечения спастичности с помощью локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А является применение инъекций только как компонента целого комплекса нейрореабилитационных мероприятий, цели которых должны быть четко определены перед началом лечения (симптоматическое лечение, расширение функциональных возможностей или облегчение реабилитирующих процедур). В каждом случае принятие решения о необходимости применения ботулотоксина А должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации, учитывающая особенности спастического синдрома у конкретного больного. Введение препарата – не цель, а лишь средство достижения ближайшей задачи – уменьшение спастики, а в результате (конечная задача) – снижение инвалидности и улучшение качества жизни людей, страдающих ДЦП.
Литература:
Алексеев В.В. Миофасциальный болевой синдром: Применение ботокса / В.В.Алексеев, О.А.Солоха // Неврологический журнал.- 2001.- № 2.- 14с.
Артемьев Д.В. Использование ботокса в медицинской практике / Д.В.Артемьев, О.Р.Орлова, А.Э. Моринкова // Неврологический журнал.- 2000.- Том 4, № 1.- С. 34-40.
Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, О.В.Тимонина. – Киев «Здоровья», 1988.- 328с.
Ботокс в лечение детского церебрального паралича / М. А. Лобов, Е.Д. Белоусова, Н.И. Шаховская, О.Н. Малиновская // Вестник практической неврологии 2001.-№ 6.- 8 с.
Восстановительное лечение и реабилитация детей первого года жизни с церебральными нарушениями: Инструкция по применению: Утв. МЗ РБ 11.04.2003г. Рег. №133-1103 / Г.Г.Шанько, Г.А.Шишко, Л.Н.Богданович и др.- Минск, 2004. - 26с.
Детские церебральные параличи / В.И.Козявкин, М.А.Бабадаглы, С.К.Ткаченко, О.А.Кагмар. – Львiв: Медицина Cвiтy, 1999.- 312с.
Орлова О.Р. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: Руководство для врачей./ О.Р.Орлова, Н.Н.Яхно. - М.: Каталог, 2001.- 208с.
Скворцов Н.А. Роль перивентрикулярных областей мозга в нейроонтогенезе в норме и при детских церебральных параличах./ Н.А.Скворцов // М: Альманах "Исцеление", 1999.- № 3.- С. 38-61.
Botulinum-toxin A treatment in spasticity of arm and leg. / A.Konstanzer, A.Ceballos-Baumann, J. Dressnandt et al. // Mov. Disord. - 1992. - Vol.7. (Suppl.1). - P.137.
Carr L. J. etc. Position paper on the use of botulinum toxin in cerebral palsy / L. J. Carr, A. P. Cosgrove, P. Gringra, B.G.R. Neviile// Arch Dis Child. - 1998.- No. 79.- P. 271- 273.
Handbook of botulinum toxin treatment / Ed.: J.Moore .- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1995. -289p.
Holland R.L. Nerve growth in botulinum toxin poisoned muscles./ R.L.Holland, M.C.Brown // Neuroscience. - 1981. - Vol.6. - P.1167-1179.
Metzer S. Effect of prior denervation surgery on outcome of botulinum toxin injection for torticollis / S.Metzer, T.Jenkins, V.McClellan // Mov. Disord. - 1992. - Vol.7. (Suppl.1). - P.131.
Pamphlett R.. Early terminal and nodal sprouting of motor axons after botulinum toxin./ R.Pamphlett // Neural.Sci. - 1989. - Vol.92. - P.181-192.
Physiology and management of Spasticity. / Ed.: C.F.O"Brien. - Deerfield: Discovery International, 1996. – 27р.
Sellin L.C. The action of botulinum toxin at the neuromuscular junction / L.C. Sellin // Med.Biol. - 1981. - Vol.59. - P.11-20.
Shaari C.M. Quantifying how location and dose of botulinum toxin injections affect muscle paralysis./ C.M.Shaari, I.R.Sanders // Muscle Nerve. - 1993. - Vol.16. - P.964-969.
Simpson D.M. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity./ D.M.Simpson // Muscle Nerve. - 1997. - Vol.20 (Suppl.6). - P.169-175.
Time course of distant effects of local injections of botulinum toxin./ C.G.Garner, А.Straube, T.Witt. et al. // Mov. Disord. - 1993. - Vol.8, №1. - P.33-37.
Traditional pharmacological treatment of spasticity. Part I: Local treatments / J.M.Gracies, P.Nance // Muscle Nerve. – Vol. 20. –1997. S61-S91.
* Рис.1 Структура Ботулинического токсина типа А:
LC – легкая цепь нейротоксинного комплекса
HC – тяжелая цепь нейротоксинного комплекса
S-S – дисульфидная связь
NTNH – нетоксичный негемагглютинин
HA – нетоксичный гемагглютинин
Zn – молекула цинка
Фармакологическое действие
Миорелаксант. Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn 2+ -зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A - специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап - интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn 2+ -зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.
При в/м введении ботулинического токсина типа А развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также - эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клиническими проявлениями являются выраженное расслабление мышц в месте инъекции и значительное уменьшение боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции.
При внутрикожной инъекции в области локализации экзокринных потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6-8 мес.
При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.
Антитела к ботулиническому токсину типа А образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение в высоких дозах (более 250 ЕД), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A применяют другие серологические типы (B, F).
Фармакокинетика
Гемагглютинин-комплекс ботулинического токсина типа A в течение некоторого времени концентрируется в месте его в/м введения, прежде чем попадает в системный кровоток. В дальнейшем активное вещество очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур.
Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.
Дозировка
Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.
Средние суммарные дозы при инъекции в мышцы лица составляют 25-100 ЕД, в мышцы шеи - 100-200 ЕД, в мышцы конечностей - 50-300 ЕД. Интервал между повторными инъекциями должен составлять не менее 2 мес.
Максимальная суммарная доза на 1 процедуру у взрослых составляет 400 ЕД, на 1 процедуру у детей старше 2 лет - 12 ЕД/кг массы тела (не более 300 ЕД). Токсическая доза составляет 38-42 ЕД/кг массы тела.
Лекарственное взаимодействие
Действие ботулинического токсина типа А усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина , тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т.ч. курареподобных миорелаксантов).
Местные реакции: 2-5% случаев - микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 суток).
Системные реакции: возникают при применении в высокой дозе (более 200 ЕД) - незначительная общая слабость в течение 1 недели.
Реакции, связанные с распространением на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции зависят от области введения ботулинического токсина типа А. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма - птоз (5-10%), слезотечение (0.5-1%); редко - эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимозы. При инъекции в обе кивательные мышцы - дисфагия (2-5%). Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.
Показания
Блефароспазм, гемифациальный спазм, паралитическое косоглазие, спастическая кривошея, локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. детский церебральный паралич и спастичность).
Противопоказания
Миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона), воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к ботулиническому токсину типа А.
Особые указания
Инъекции ботулинического токсина типа А должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя.
Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.
В настоящее время доказана эффективность ботулинического токсина типа А у пациентов с миофасциальными синдромами, головными болями напряжения, контрактурами мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом.
Специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 мин после инъекции ботулинического токсина.
После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов.
Препараты, содержащие БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ТИПА A (BOTULINUM A TOXIN)
ЛАНТОКС (LANTOX) лиофилизат д/пригот. р-ра д/инъекц. 100 ЕД: фл. 1 шт.
. КСЕОМИН (XEOMIN) лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/м введения 100 ЕД: фл. 1 шт.
. БОТОКС ® (BOTOX) лиофилизат д/приготов. р-ра д/в/м введения 100 ЕД: фл. 1 шт.
. ЛАНТОКС (LANTOX) лиофилизат д/пригот. р-ра д/инъекц. 50 ЕД: фл. 1 шт.
. ДИСПОРТ ® (DYSPORT ®) лиофилизат д/пригот. р-ра д/инъекций 500 ЕД: фл. 1 шт.
БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ТИПА A - описание и инструкция предоставлены справочником лекарственных средств Видаль.
В Пироговском Центре по каналу ОМС (бесплатно для пациентов и вне зависимости от наличия или отсутствия группы инвалидности) проводится лечение с помощью инъекции ботулинического токсина типа А () по следующим заболеваниям:
- Постинсультная и посттравматическая спастичность рук и ног
- Спастическая кривошея
- Гемифациальный спазм
- Блефароспазм
Лечение проводится на базе отделения неврологии для больных с нарушениями мозгового кровообращения Пироговского Центра.
В случае положительного решения о госпитализации при себе иметь результаты следующих исследований:
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, натрий, калий, хлориды
- Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты
- Рентгенография грудной клетки
Необходимые документы:
- Паспорт
- Полис ОМС
- Направление из поликлиники по месту жительства (при наличии)
Использование ботулинического токсина типа А уже давно вышло далеко за рамки эстетической медицины. Более того, история использования токсина ботулизма в качестве лечебного препарата начинается с офтальмологии. Американский офтальмолог Алан Скотт был первым врачом, применившим это вещество для лечения косоглазия. В 1989г. Американское управление по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration - FDA) выдало официальное разрешение на применение ботулинического токсина в лечении косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма.
Так, в настоящее время ботулинотерапия применяется в неврологии для лечения спастичности. В многочисленных исследованиях с участием детей и взрослых было подтверждено благоприятное влияние терапии ботулиническим токсином при спастичности описанной при церебральных парезах, рассеянном склерозе, ишемии головного мозга, травмах головного и спинного мозга. В настоящее время ботулотоксин находится в списке рутинных методов лечения спастичности.
Также ботулотоксин типа А применяется для лечения боли различной локализации (головные, лицевые боли), миофасциальных болевых синдромов - вертеброгенных, при тризме и бруксизме, при синдроме грушевидной мышцы и др.; при фокальных дистониях (блефароспазм, оромандибулярная дистония, цервикальная дистония - спастическая кривошея); для лечения локального гипергидроза; при гиперактивности мочевого пузыря; для устранения мимических морщин и нейрокосметических дефектов.
Что же представляет собой ботулинический токсин? И почему мировое неврологическое сообщество в 2000г. назвало его «загадочная молекула»?
В 1897 г. бельгийский профессор Emilevan Ermengen выделил микроорганизмы и назвал их Clostridium botulinum. Исследования показали, что сама по себе бактерия не представляет угрозы, а вот ее споры и токсины могут быть крайне опасными. Основной механизм действия ботулинического токсина - блокада нервно-мышечной проводимости. В больших количествах он может быть опасен для жизни, однако, дозы ботулотоксина, применяемые в медицине в сотни раз меньше токсических. Кроме того при локальном введении в терапевтических дозах ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. Действие ботулотоксина основано на блокаде нейромышечных синапсов: блокируется выход ацетилхолина в синаптическую щель, и, в результате, нарушается проведение нервного импульса по нервно-мышечному волокну. Нейромышечный синапс постепенно восстанавливает способность к передаче импульса, вследствие чего эффект ботулотоксина сохраняется, в зависимости от дозы, примерно от 2 до 8 месяцев.
Последнее время ботулинический токсин очень активно изучается. Ученым удалось выявить и другие механизмы воздействия ботулинического токсина на ткани. Так, было показано обезболивающее действие вещества, которое достигается, в том числе, за счет блокады выделения веществ, способствующих проведению и ощущению боли - «болевых» нейромедиаторов.
На сегодняшний день известны восемь различных типов токсина - А, В, С1, С2, D, E, F и G, серологически отличных друг от друга. В клинической практике применяется ботулинический токсин типа А и В (в России не зарегистрирован).
Клинико-фармакологическая группа:Входит в состав препаратов
Входит в перечень (Распоряжение Правительства РФ № 2782-р от 30.12.2014):ЖНВЛП
ОНЛС
АТХ:M.03.A.X.01 Ботулинический токсин
Фармакодинамика:Препарат является миорелаксантом. Молекула ботулинического токсина типа A состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон), соединенных дисульфидной связью.
Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.
Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.
Вторая стадия - проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что натретьей стадииприводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.
Конечным результатом
является продолжительная хемоденервация.Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В деиннервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.
Фармакокинетика:Фармакологический эффект препарата развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен.
В терапевтических дозах препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5 % случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.
Показания:Блефароспазм; гемифациальный спазм; цервикальная дистония (спастическая кривошея); фокальная спастичность запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт; паралитический страбизм (косоглазие); локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей в возрасте 2-х лет и старше; коррекция мимических морщин.
VI.G20-G26.G24.3 Спастическая кривошея
VI.G20-G26.G24.5 Блефароспазм
VI.G80-G83.G80 Детский церебральный паралич
VII.H49-H52.H50 Другие формы косоглазия
XVIII.R25-R29.R25.2 Судорога и спазм
Противопоказания:Общие: доказанная гиперчувствительность к любому компоненту препарата; воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций); острая фаза инфекционных заболеваний; беременность; лактация.
Для блефароспазма и коррекции мимических мышц : выраженный гравитационный птоз тканей лица; выраженные "грыжи" в области верхних и нижних век.
Беременность и лактация:Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Способ применения и дозы:Коррекция мимических морщин
Раствор препарата (100 ЕД/2,5 мл) вводят иглой размером 30G.
По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в musculus corrugator - 2 точки с каждой стороны, в musculus procerus - 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.
Перед проведением инъекции необходимо плотно прижать большой и указательный пальцы к коже ниже края глазницы, чтобы препятствовать распространению препарата ниже этого уровня. При проведении инъекции иглу следует направлять вверх и медиально. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей верхнее веко. При введении препарата в musculus corrugator, инъекцию необходимо проводить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.
Сглаживание вертикальных мимических межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4-х месяцев.
Интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев. При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.
Для всех показаний к применению
При неэффективности первой процедуры, то есть отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:
Клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать
электромиографическое исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;Анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител;
Повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;
При отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; электромиографический контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.
При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.
Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)
Раствор препарата вводят иглой размером 25-30G/0,5-0,3 мм.
Прилечении спастической кривошеираствор препарата вводят в наиболее напряженные мышцы шеи в дозе не более 50 ЕД в каждую точку.
В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата.
Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД.
При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.
В случаях, сопровождающихся подъемом плеча, препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.
При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.
При наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.
При последующем введении дозы препарата могут быть скорректированы в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов.
Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух недель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.
При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести электромиографию мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц.
Безопасность и эффективность препарата при лечении спастической кривошеи у детей в возрасте до 12 летне продемонстрированы.
Лечение локального мышечного спазма при детском церебральном параличе
Раствор препарата вводят иглой размером 23-26G/0,6-0,45 мм.
При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной). При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы-сгибатели предплечья, при перекрещивании бедер - дополнительно в приводящие мышцы бедра. Суммарную дозу препарата на одну процедуру определяют из расчета 4-6 ЕД на кг массы тела и распределяют равномерно между всеми мышцами, в которые проводят инъекции. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.
Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину, но не ранее, чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Доза препарата подбирается таким образом, чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций препарата могут способствовать ортопедическая коррекция, растяжение мышц и физиотерапия.
Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов, перенесших инсульт
Раствор препарата вводят иглой размером 25G, 27G или 30G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубоко расположенные мышцы.
Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать электромиографический контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение препарата в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.
Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекции необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами, числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженностью спастичности, наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.
Побочные эффекты:Коррекция мимических морщин
Со стороны нервной системы: головные боли, парестезии.
Со стороны глаз: птоз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота.
Со стороны кожи: эритема, стянутость кожи.
Со стороны опорно-двигательной системы: мышечная слабость.
Общие реакции и реакции в месте введения: боли в области лица, отек места инъекции, экхимозы, боли в месте инъекции, раздражение кожи в месте инъекции.
Со стороны нервной системы: головокружения, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры.
Со стороны глаз: птоз, точечный кератит, лагофтальм, сухость в глазах, фотофобия, повышенное слезоотделение, трудность смыкания век, кератит, эктропион (выворот века), диплопия, энтропион (заворот века), снижение остроты и другие нарушения зрения, отек века, образование эрозий на роговице.
Со стороны кожи: сыпь/дерматит; общие реакции и реакции в месте введения; раздражение и отек кожи лица; утомляемость.
Передозировка:Симптомы передозировки проявляются через некоторое время после инъекции. При случайном введении или проглатывании препарата, больной должен находиться под медицинским наблюдением в течение нескольких дней для выявления клинических проявлений и симптомов общей слабости или паралича мышц.
Больные с симптомами отравления ботулиническим токсином А (общей слабостью, птозом, диплопией, затруднением глотания и расстройством речи или парезом дыхательной мускулатуры) должны быть госпитализированы. Описан случай тяжелого генерализованного паралича мышц при передозировке препарата.
При параличе дыхательной мускулатуры требуется интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких до улучшения состояния больного.
Взаимодействие:При одновременном применении действие препарата потенцируют антибиотики группы аминогликозидов, полимиксины, средства, уменьшающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).
Исследования по лекарственному взаимодействию не проводились. Клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия не описано.
Особые указания:Препаратотпускается, хранится и применяется в специализированных медицинских учреждениях. Препарат хранится в отдельной закрытой маркированной коробке в холодильнике.
Сразу же после проведения инъекций раствор препарата, оставшийся во флаконе или шприце, должен быть инактивирован раствором натрия гипохлорита (0,5 %). В качестве альтернативы, содержимое неиспользованных флаконов следует восстановить небольшим количеством воды, а затем автоклавировать. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии с правилами уничтожения биологических отходов. Пролитый раствор препарата следует вытереть адсорбирующей салфеткой, пропитанной 1 % раствором натрия гипохлорита.
В случаях предшествующего лечению хирургического вмешательства в области лица, временной интервал между хирургической операцией и введением должен составлять не менее 3-х месяцев.
Как и при любом методе лечения, дающем ранее обездвиженным больным возможность вернуться к физической активности, пациента следует предупредить о важности восстанавливать активность постепенно.
Препаратследует использовать с осторожностью при выраженной слабости или атрофии в мышце, на которую направлено действие препарата. Препарат необходимо использовать с осторожностью при лечении больных с периферическими моторными нейропатическими заболеваниями (например, боковым амиотрофическим склерозом или моторной нейропатией).
Препарат следует использовать с крайней осторожностью и под постоянным контролем у пациентов с субклиническими или клиническими признаками нарушения нервно-мышечной передачи, например при миастении или синдроме Ламберта-Итона; у этой группы больных повышена чувствительность к данному препарату, что может приводить к развитию выраженной мышечной слабости. Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями могут составлять группу риска возникновения клинически выраженных системных эффектов, включая тяжелую дисфагию и нарушения дыхания, при введении обычных доз препарата. Лечение таких больных должно проводиться с осторожностью.
Блефароспазм
Редкое мигание, связанное с введением ботулинического токсина в круговую мышцу глаза, может приводить к возникновению патологических изменений роговицы. Следует тщательно изучить чувствительность роговицы глаз, которые были ранее оперированы, избегать введения препарата в область нижнего века для профилактики развития выворота века, а также активно лечить любые дефекты эпителиального покрова. Для этого могут использоваться капли с защитными свойствами, мази, терапевтические мягкие контактные линзы, закрытие глаза повязкой или другим способом.
В мягких тканях век легко возникают экхимозы. Для снижения частоты их появления необходимо легко надавить на место инъекции сразу после введения препарата.
Так как ботулинический токсин обладает антихолинергической активностью, он должен с осторожностью использоваться у больных с закрытоугольной глаукомой.
Цервикальная дистония (спастическая кривошея)
Пациенты со спастической кривошеей должны быть проинформированы о возможности развития дисфагии различной степени выраженности: от легкой до тяжелой. Дисфагия может сохраняться от 2-х до 3-х недель после введения препарата, было сообщено о случае сохранения дисфагии до 5 месяцев. Дисфагия может явиться потенциальной причиной аспирации, диспноэ, требующих интубации. В редких случаях возможно развитие аспирационной пневмонии с летальным исходом.
Частота дисфагии может быть уменьшена при сокращении дозы препарата, вводимой в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, до 100 ЕД и менее. Показано, что группу повышенного риска развития дисфагии составляют больные со сниженной массой мышц шеи, а также больные, которым препарат вводится в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон. Развитие дисфагии связывают с проникновением токсина в мышечный слой стенки пищевода. Введение препарата в мышцу, поднимающую лопатку, может быть связано с повышением риска развития инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и дисфагии.
Дисфагия может вносить вклад в ограничение поступления в организм пищи и воды, что приводит к потере массы тела и дегидратации. Группу повышенного риска развития дисфагии после введения препарата составляют пациенты с субклинической дисфагией.
Паралитический страбизм (косоглазие)
Препарат не эффективен при хроническом паралитическом косоглазии. В сочетании с хирургическим лечением он вызывает лишь уменьшение контрактуры мышц антагонистов. Эффективность препарата при лечении страбизма более 50 призматических диоптрий, рестриктивного косоглазия, синдрома Дуэйна со слабостью латеральной прямой мышцы, вторичного косоглазия, вызванного избыточной хирургической резекцией мыщцы-антагониста, сомнительна. Для повышения эффективности лечения можно со временем прибегнуть к многократному введению препарата.
Во время введения препарата возможно проникновение иглы в глазницу с развитием ретробульбарных кровоизлияний, способных ухудшить кровоснабжение сетчатки, в связи с этим во время процедуры рекомендуется иметь в наличии инструменты для проведения декомпрессии глазницы.
Состояние паралича одной или более мышц глазного яблока может приводить к потере ориентации в пространстве, двоению в глазах. Выраженность симптомов можно уменьшить, закрыв пораженный глаз.
Коррекция мимических морщин
Редкое мигание, связанное с введением препарата в круговую мышцу глаза, может создавать условия для частых контактов роговицы с факторами внешней среды, возникновения дефектов эпителия и эрозий роговицы, особенно у больных с поражением VII пары черепных нервов.
Препарат необходимо с осторожностью использовать в следующих случаях:
При выраженной асимметрии лица;
При птозе, дерматохалазисе, глубоких рубцах;
У пациентов с плотной кожей или при отсутствии значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при механическом растяжении кожи.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Препаратспособен приводить к астении, мышечной слабости, головокружению и расстройствам зрения. В случае развития таких симптомов может создаваться опасность при управлении автомобилем или работе с движущимися механизмами.
Инструкции
