Что такое некроз. Некроз тканей – что это такое, почему отмирают клетки, и к чему это может привести

Гангрена – это отмирание тканей организма, которые имеют связь с окружающей средой, при этом орган приобретает темный, черный цвет. Заболевание характеризуется тяжелым течением, угрожает потерей органа и опасно для жизни пациента.

Гангрена была очень частым явлением до изобретения антибиотиков и различных методов инструментальной и лабораторной диагностики , особенно во время войн. Большинство ранений конечностей заканчивалось их потерей. Также гангрена часто развивалась в условиях госпиталя, как послеоперационное осложнение и результат присоединения внутрибольничной инфекции .

В наше время, когда доступно огромное количество антибиотиков, это заболевание также не является редкостью. Так, согласно статистике, у более половины больных инсулинозависимым сахарным диабетом в течение 20 лет развивается гангрена нижних конечностей.

Интересные факты!

Причины развития гангрены

Причин развития гангрены на самом деле может быть очень много. Но все сводится к одному – отсутствие кровоснабжения в пораженном органе, как результат в ткани не попадает кислород, а без кислорода наступает некроз, или отмирание ткани.

Нарушение кровообращения ("ишемическая гангрена"), чаще всего развивается у пожилых людей:

Сахарный диабет – наиболее частая причина гангрены, при этом чаще всего поражаются нижние конечности, а именно стопы.
Атеросклероз – при облитерирующей форме заболевания атеросклеротическая бляшка может перекрывать просвет сосудов полностью, препятствуя поступление крови к органу.
Облитерирующий эндартериит – аутоиммунное поражение сосудов, часто развивается у злостных курильщиков.
Перекрытие сосудов тромбом, при этом тромб может оторваться после операций, кровотечений , родов .
Тромбофлебит нижних конечностей.
Болезнь Рейно – синдром многих заболеваний, при котором нарушается иннервация сосудов (системная красная волчанка , склеродермия , тяжелое течение шейного остеохондроза).
Инфаркт миокарда , ишемический инсульт , инфаркт легкого и прочие заболевания.

Воздействие физических факторов:

Обморожение конечностей;
ожоги;
удар электрическим током , в том числе и молнией.

Механическое повреждение тканей:

Травмы и ранения, при которых нарушается целостность сосудов и нервов – огнестрельное ранение, ранение осколками снарядов, ДТП и так далее;
пролежни лежачих больных;
состояние после "неудачной" операции;
длительное сдавливание органа – нахождение под завалами, в машине после аварии, длительное накладывание кровоостанавливающего жгута или тугое гипсовое бинтование, ношение узких колец, обуви, натягивание необычных предметов на половой член, ущемление грыжи и так далее.

Инфекционные возбудители гангрены:

Анаэробная газовая гангрена – возбудителем являются анаэробные бактерии клостридии;
Гнойные заболевания, вызванные стафилококками и стрептококками: абсцесс легкого, гнойный аппендицит, перитонит и прочее;
протея;
менингококковая инфекция (менингококцемия);
туберкулез (при казеозной пневмонии, эмпиеме плевры);
лепра или проказа, и другие.

Инфекции могут вызвать гангрену при наличии других факторов, нарушающих кровообращение (сахарного диабета, ранений, ожогов, выраженной интоксикации и так далее) или без них. При наличии сахарного диабета даже небольшой парез и ношение узкой обуви может привести к некрозу тканей.

Выявить некроз миоматозных узлов не сложно. Самое главное вовремя обратиться за помощью к специалисту, который выслушает все жалобы пациентки, ощупает больные места, а также назначит ряд исследований, которые смогут подтвердить диагноз . Как правило, в данном случае используется ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Под некрозом подразумевают местное омертвление клеток, тканей либо органов в человеческом организме. Данное состояние возможно в результате нескольких факторов. В первом случае оно может возникнуть из-за нарушения трофики. Помимо этого к местной смерти отдельных клеток либо тканей может привести и воздействие какого-либо травмирующего агента. Различные расстройства кровообращения – еще одна довольно частая причина возникновения данного состояния. Что касается травмирующих агентов, то они могут быть как термическими, так и химическими, механическими, лучевыми, токсическими либо электрическими. В общем, это может быть как ожог , так и обморожение либо удар электрическим током.

Если на клетки попадают кислоты, тогда на лицо сухой некроз. При химических ожогах о себе дает знать омертвление тканей. Под воздействием микробных токсинов может развиться омертвление как тканей, так и клеток. Если подвергнуться воздействию проникающей радиации, тогда разовьется одна из самых сложных форм омертвления, которая может стать причиной летального исхода. В общем, данная патология поистине опасна. Особенно сложно с ней бороться в тех случаях, когда омертвление происходит в области органов.

Немаловажно отметить и тот факт, что при попадании в организм в такие моменты токсинов либо микробов вполне возможно очень быстрое распространение некроза. В таких случаях у людей развивается гангренозный
Одной из самых распространенных форм данного заболевания принято считать химический некроз. Довольно часто его именуют еще и кислотным. Возникает данный недуг вследствие воздействия на эмаль и дентин тех или иных кислотных продуктов. Это могут быть как продукты питания, так и фармацевтические средства либо питье. При регулярном воздействии кислотных продуктов со временем зубы утрачивают свой эмалевый слой, а, следовательно, становятся более мягкими. Если вовремя не начать лечение данной патологии, тогда вполне возможно развитие процесса стирания зубов.

Следует отметить, что в некоторых случаях некроз зубов является следствием профессиональной деятельности человека. Наблюдается данное состояние, как правило, у всех тех людей, которые вынуждены работать в помещениях с чрезмерным скоплением паров кислот как органического, так и неорганического происхождения. Воздействие химических компонентов также может спровоцировать развитие данного заболевания.

Дети – милые создания, которые довольно часто заставляют нас родителей изрядно поволноваться. Особое внимание мамы и папы уделяют общему состоянию здоровья своих любимых чад. Это и не удивительно, так как только здоровый малыш может быть поистине счастливым. К сожалению не всегда, все складывается удачно. Те или иные недуги довольно часто врываются в жизнь ребенка, причем достаточно внезапно. Не являются исключением и те дети, которые изо дня в день придерживаются всех правил здорового образа жизни. В данной статье мы поговорим о некоторых заболеваниях почек у детей. Прочитав представленную информацию, Вы сможете узнать все необходимое о причинах развития, симптомах, диагностике, а также методах терапии данных недугов.

Некрозом именуют гибель тканей либо целого органа. При наличии данного состояния отмечается полное либо частичное нарушение обмена веществ, что рано или поздно становится причиной их полной недееспособности. Развитие данного патологического состояния происходит в четыре стадии. Во время первой стадии отмечаются обратимые изменения, именуемые в медицине паранекрозами . При второй стадии на лицо необратимые дистрофические изменения, которые называют еще некробиозами . Третья стадия развития данного заболевания сопровождается автолизом, то есть разложением мертвого субстрата. И, наконец, при четвертой стадии развития данной патологии происходит полная гибель клеток. Сколько времени займут все эти стадии предугадать сложно, так как данный недуг весьма непредсказуем.

Что касается причин развития данной патологии, то их не просто много, а очень много. Прежде всего, это многочисленные механические травмы. Помимо этого спровоцировать развитие некроза могут и ожоги , а также обморожения . Ионизированное излучение – еще одна довольно частая причина, способствующая возникновению данного состояния. Довольно часто данного рода поражение возникает и в результате воздействия химических факторов типа кислоты и щелочи. Такие инфекционные и неинфекционные заболевания как сахарный диабет и туберкулез также могут спровоцировать развитие некроза. Он может дать о себе знать и на фоне тех или иных нарушений нервной либо сосудистой трофики ткани.

Обращаем внимание всех читателей еще и на тот факт, что данного рода гибель ткани в большинстве случаев отмечается в достаточно важных органах человеческого организма. Чаще всего поражению подвергается сердце , головной мозг и почки . Постарайтесь соблюдать здоровый образ жизни , дабы предупредить развитие данного недуга.

Лечение некрозов проводится местное и общее, при этом существует принципиальное отличие в лечении сухих и влажных некрозов.

Сухие некрозы

Местное лечение проводят в два этапа.

1. Предупреждение развития инфекции и высушивание тканей:

обработка кожи вокруг некроза антисептиками;
наложение повязки с этиловым спиртом, борной кислотой, хлоргексидином;
подсушивание зоны некроза 5 % раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

2. Иссечение нежизнеспособных тканей - некрэктомия (резекция фаланги, ампутация пальца, стопы), которая проводится через 2-3 недели (когда образуется демаркационная линия) в зоне жизнеспособных тканей.

Общее лечение при сухих некрозах включает лечение основного заболевания, т. е. причины некроза, что позволяет ограничить объем мертвых тканей. Поэтому по возможности проводится оперативное восстановление кровообращения и консервативная терапия, направления на улучшение кровоснабжения. Для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Влажные некрозы

Отличительная особенность влажного некроза - развитие инфекции и тяжелая общая интоксикация, поэтому лечение должно быть радикальным и энергичным.

На ранних стадиях лечения предпринимаются попытки перевести влажный некроз в сухой. Если это не удается, проводят радикальную некрэктомию - удаление части конечности в пределах здоровых тканей.

Местное лечение:

промывание раны 3 % раствором перекиси водорода;
вскрытие затеков, карманов, использование разных методов дренирования;
наложение повязок с растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота);
обязательная лечебная иммобилизация (гипсовые лонгеты).

Общее лечение:

антибактериальная терапия (введение антибиотиков внутривенно, внутриартериально);
дезинтоксикационная терапия;
сосудистая терапия.

Хирургическое лечение: средний срок, отведенный на перевод влажного некроза в сухой, составляет 1-2 суток, но в каждом случае решение принимается индивидуально. Если через несколько часов консервативное лечение оказывается неэффективным (прогрессирует воспаление, увеличивается зона некроза, нарастает интоксикация), необходима операция - единственное средство спасения жизни больного. При этом необходимо провести кратковременную (в течение 2 ч) предоперационную подготовку: инфузионная и антибактериальная терапия, затем оперировать пациента.

Хирургическое вмешательство при влажной гангрене предусматривает удаление некроза в пределах неизмененных жизнеспособных тканей. Поскольку известно, что при влажном некрозе патогенные микробы обнаруживаются в тканях, расположенных выше видимой границы воспалительного процесса, проводится высокая ампутация. Например, при влажном некрозе стопы, если гиперемия и отек доходят до верхней трети голени, ампутацию делают на уровне верхней трети бедра.

Общее лечение проводится по общепринятой схеме лечения тяжелых интоксикаций при гнойных ранах.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Лечение некрозов" и другие статьи из раздела

Некроз – это необратимый процесс омертвения пораженных тканей живого организма в результате воздействия внешних или внутренних факторов. Такое патологическое состояние крайне опасно для человека, чревато самыми тяжелыми последствиями и требует лечения под наблюдением высококвалифицированных специалистов.

Причины некроза

Чаще всего к развитию некроза приводят:

травмы, ранения, воздействие низкой или высокой температуры, радиация;
воздействие на организм аллергенов из внешней среды или аутоиммунных антител;
нарушение кровотока к тканям или органам;
патогенные микроорганизмы;
воздействие токсинов и некоторых химических веществ;
незаживающие язвы и пролежни вследствие нарушения иннервации и микроциркуляции.

Классификация

Существует несколько классификаций некротических процессов. По механизму возникновения различают следующие формы некроза тканей:

Прямой (токсический, травматический).
Непрямой (ишемический, аллергический, трофоневротический).

Классификация по клиническим проявлениям:

Колликвационный некроз (некротические изменения тканей сопровождаются отеком).
Коагуляционный некроз (полное обезвоживание омертвевших тканей). В эту группу входят следующие разновидности некроза:
- казеозный некроз;
- ценкеровский некроз;
- фибриноидный некроз соединительной ткани;
- жировой некроз.
Гангрена.
Секвестр.
Инфаркт.

Симптомы заболевания

Основным симптомом патологии является отсутствие чувствительности в пораженном месте. При поверхностных некрозах изменяется окраска кожных покровов – вначале кожа бледнеет, затем появляется синюшный оттенок, который может смениться на зеленый или черный цвет.

При поражении нижних конечностей у пациента могут возникнуть жалобы на хромоту, судороги, трофические язвы . Некротические изменения внутренних органов приводят к ухудшению общего состояния больного, нарушается функционирование отдельных систем организма (ЦНС, пищеварительной, дыхательной и пр.)

При колликвационном некрозе в пораженном месте наблюдается процесс аутолиза – разложения тканей под действием веществ, выделяемых погибшими клетками. В результате этого процесса образуются капсулы или кисты, заполненные гноем. Наиболее характерна картина влажного некроза для тканей, богатых жидкостью. Примером колликвационного некроза является ишемический инсульт головного мозга . Предрасполагающими факторами к развитию заболевания считаются болезни, сопровождающиеся иммунодефицитом (онкозаболевания, сахарный диабет).

Коагуляционный некроз, как правило, возникает в тканях, бедных жидкостью, но содержащих значительное количество белка (печень, надпочечники и пр.). Пораженные ткани постепенно подсыхают, уменьшаясь в объеме.

При туберкулезе , сифилисе, некоторых других инфекционных заболеваниях некротические процессы характерны для внутренних органов, пораженные участи начинают крошиться (казеозный некроз).
При ценкеровском некрозе поражаются скелетные мышцы живота или бедер, патологический процесс обычно запускают возбудители брюшного или сыпного тифа.
При жировом некрозе необратимые изменения жировой клетчатки происходят в результате травм или воздействия ферментов поврежденных желез (например, при остром панкреатите).

Гангрена может поражать как отдельные части тела (верхние и нижние конечности), так и внутренние органы. Основным условием является обязательная связь, прямая или косвенная, с внешней средой. Поэтому гангренозный некроз поражает только те органы, которые посредством анатомических каналов имеют доступ к воздуху. Черный цвет омертвевших тканей обусловлен образованием химического соединения железа гемоглобина и сероводорода окружающей среды.

Существует несколько разновидностей гангрены :

Сухая гангрена – мумификация пораженных тканей, чаще всего развивается в конечностях вследствие обморожения, ожогов, нарушений трофики при сахарном диабете или атеросклерозе.
Влажная гангрена обычно поражает внутренние органы при инфицировании пораженных тканей, имеет признаки колликвационного некроза.
Газовая гангрена возникает при поражении некротизированной ткани анаэробными микроорганизмами. Процесс сопровождается выделением пузырьков газа, что ощущается при пальпации пораженного места (симптом крепитации).

Секвестр чаще всего развивается при остеомиелите, представляет собой фрагмент мертвой ткани, свободно расположенный среди живых тканей.

Инфаркт возникает вследствие нарушения кровообращения в ткани или органе. Наиболее распространенные формы заболевания – это инфаркт миокарда и головного мозга. От прочих видов некроза отличается тем, что некротизированные ткани при этой патологии постепенно замещаются соединительной тканью, образуя рубец.

Исход заболевания

В благоприятном для пациента случае происходит замена некротической ткани на костную или соединительную, образование капсулы, ограничивающей пораженное место. Крайне опасны некрозы жизненно важных органов (почек, поджелудочной железы, миокарда, головного мозга), зачастую они приводят к летальному исходу. Неблагоприятен прогноз и при гнойном расплавлении очага некроза, приводящем к сепсису .

Диагностика

Если имеется подозрение на некроз внутренних органов, назначаются следующие виды инструментального обследования:

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
рентгенография;
радиоизотопное сканирование.

С помощью этих методов можно определить точную локализацию и размеры пораженного участка, выявить характерные изменения структуры тканей для установления точного диагноза, формы и стадии болезни.

Поверхностные некрозы, например, гангрена нижних конечностей, не представляют затруднений для диагностики. Развитие данной формы заболевания можно предположить на основании жалоб больного, синюшного или черного цвета пораженного участка тела, отсутствия чувствительности.

Лечение некрозов

При некротических изменениях тканей обязательна госпитализация в стационар для дальнейшего лечения. Для успешного исхода заболевания необходимо правильно установить его причину и своевременно принять меры по ее устранению.

В большинстве случаев назначается медикаментозная терапия, направленная на восстановление кровотока пораженных тканей или органа, при необходимости вводятся антибиотики, проводится дезинтоксикационная терапия. Иногда помочь больному можно только оперативным путем, выполнив ампутацию части конечностей или иссечение погибших тканей.

В случае некроза кожи можно довольно успешно использовать средства народной медицины. Эффективны в данном случае ванночки из отвара плодов каштана, мазь из свиного сала, гашеной извести и пепла дубовой коры.

Трофическая язва - это длительно незаживающий дефект покровных тканей на патологической основе (с возможным вовлечением глубжележащих тканей).

Причины развития трофических язв:

1) Нарушения артериального притока:

Облитерирующий атеросклероз.
Облитерирующий эндартериит.
Аортоартериит.
Тромбозы, эмболии, повреждения сосудов.
Болезнь Рейно (ангиоспазм).
Артерио-венозные шунты.

2) Нарушения венозного оттока:

Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Острые и хронические поверхностные и глубокие тромбофлебиты.
Посттромбофлебитический синдром.
Врожденные аномалии.

3) Нарушения лимфооттока:

Следствие рецидивирующего рожистого воспаления.
Слоновость.
Врожденные аномалии.

4) Заболевания нервной системы:

ЦНС - сирингомиелия, полиомиелит, опухоли головного и спинного мозга, инсульт.
ПНС - парезы, параличи, невриты.

5) Специфическая инфекция:

Туберкулез.
Лепра (проказа).
Геликобактерная инфекция.
Сифилис.
Актиномикоз.
Сибирская язва, бруцеллез и др.

6) Распадающиеся опухоли (например, язвенная форма рака и др.)

7) Травматические поражения :

Ожоги - термические, химические, лучевые, электроожоги.
Обширные ранения с большим некрозом покровных тканей.

8) Системные заболевания:

Склеродермия.
Системная красная волчанка.

9) Нарушения обменных процессов:

Нарушения гормонального обмена: сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
Гипо- и авитаминозы (например: цинга), гипо- и диспротеинемия, алиментарная дистрофия.
Тяжелая анемия и другие болезни крови.

Клиника

Язвенный процесс характеризуется одновременным наличием в очаге процессов некроза и регенерации тканей.

Кожные язвы отличаются большим полиморфизмом, в меньшей степени осложнены вторичной инфекцией и не подвергаются действию ферментов.

Язвы слизистых оболочек находятся под непрерывным воздействием ферментов и различной микрофлоры, что создает условия к медленному их заживлению.

При осмотре язвы обращают внимание на :

1). Форму язвы: круглые, овальные, звездчатые.

2). Локализацию: кожи или слизистых оболочек, на какой части тела.

3). Размеры (в сантиметрах).

4). Глубину: поверхностные, глубокие, кратерообразные.

5). Края язвы: истонченные, ровные, неровные, подрытые, утолщенные, омозолелые (каллезные).

6). Характер отделяемого: серозное, гнойное, геморрагическое и т.д.

7). Выраженность некротических процессов.

8). Наличие грануляций и эпителизации.

Клиника язв зависит от заболевания, приведшего к образованию язвы:

При атеросклерозе язвы обычно располагаются на голени и стопе, они небольшие, округлой формы, грануляции бледные, края язвы - плотные, неровные. Клинически при этом определяется ослабление пульсации магистральных сосудов ног.
При варикозной болезни вен язвы обычно расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, большие, глубокие, малоболезненные при пальпации, кожа вокруг них склерозирована, пигментирована. Клинически при этом обнаруживается варикозно расширенные вены.
При посттромбофлебитическом синдроме язвы также расположены в нижней трети голени, в области внутренней лодыжки, однако они обычно больше по размеру (могут охватывать всю окружность голени). Язвы обычно поверхностные с плоскими краями, вокруг нее выраженный отек и склероз тканей (индуративный целлюлит).
Лучевые язвы - глубокие (иногда доходят до костей), округлые, с неровными краями, кожа вокруг них - атрофична. Образованию лучевых язв обычно предшествуют определеные изменения кожи: пигментация, телеангиоэктазии, выпадение колос, постепенная атрофия кожи и склероз пожкожной жировой клетчатки.
При изъязвлении опухоли - язва имеет плотные, утолщенные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Вокруг язвы часто видны участки разрастания опухоли или плотный, спаянный с окружающими тканями, инфильтрат.

Дифференциальный диагноз

проводят с ранами, т.к. при них также присутствует дефект покровных тканей. Однако раны заживают не более, чем за 2 месяца. Если этого не произошло, то регенерация резко замедляется и процесс принято называть трофической язвой.

Трофическая язва	Рана
Срок - более 2 месяцев.	Срок - менее 2 месяцев.
Отсутствие тенденции к заживлению.	Заживление идет согласно фазам раневого поцесса.
Локализуются в центре трофических расстройств.	Окружающие ткани имеют обычный вид.
Грануляции вялые, серо-коричневого цвета.	Грануляции ярко-красные, “сочные”.
На поверхности - банальная микрофлора.	Наличие микрофлоры не обязательно.
Покрыта некротизированными тканями и налетом фибрина.	Некротические ткани и фибрин обычно отсутствуют.

Кроме этого, длительно существующие язвы с омозолелыми краями (каллезные язвы) склонны к малигнизации, поэтому рекомендуется взять биопсию нескольких кусочков ткани и отправить на гистологическое исследование.

трофических язв должно быть комплексным и состоять из общих и местных мероприятий.

1). Общее лечение :

Направлено на устранение причин, приведших к возникновению и развитию трофической язвы. Если не устранить первопричину причину, то язвы могут образоваться на том же месте уже через 1-2 месяца. Так как причины различны, то единой схемы лечения трофических язв не существует. Однако всегда применяются:

Постельный режим и иммобилизация пораженой части тела.
Антибиотикотерапия . Широко применяется внутриартериальное и эндолимфатическое введение.
Детоксикационная терапия - применяются физраствор и детоксикационные растворы (гемодез).
Иммуностимулирующая терапия (Т-активин, тималин, продигиозан, левамизол).
Витаминотерапия, полноценное питание нормализация обменных процессов (ретаболил, метилурацил).
Улучшение кровообращения в области трофической язвы (реополиглюкин, детралекс и др.).
И главное - проводится лечение основного заболевания, которое привело к развитию язвы.

2). Местное лечение

состоит из 2 этапов:

Очищение язвы от некротических тканей и подавление инфекции . Для этого применяют этапные некрэктомии, повязки с антисептиками (хлоргексидин, мирамистин, лавасепт), протеолитическими ферментами (трипсин), сорбентами (полифепан), а также специальные перевязочные салфетки с пропиткой (Активтекс и др.). Кожу вокруг язвы обрабатывают спиртом или йодом (для профилактики попадания инфекции). С успехом применяется физиотерапия (кварц, электрофорез с трипсином, магнитотерапия), ГБО, озонотерапия, вакуум-терапия. Некоторые авторы не рекомендуют использовать мазевые повязки для очищения трофических язв, однако получены хорошие результаты при применении мази Ируксол, которая оказывает аетибактериальное и некролитическое действие.
Закрытие дефекта . При небольших язвах после ее очищения и развития грануляций происходит самостоятельная эпителизация. В эту фазу можно использовать влажно-высыхащие повязки с антисептиками, а также мази, стимулирующие эпителизацию (актовегин, солкосерил, метилурацил). При небольших язвах (менее 1 см) ее можно “прижечь” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия - тогда язва заживет под струпом. При венозных язвах может применяться окклюзионная цинк-желатиновая повязка с пастой Унна, которую накладывают на 1-2 месяца.

Оперативное лечение применяется при неэффективности попыток закрыть дефект консервативным путем, и включает в себя два момента:

Иссечение патологически измененных грануляций и рубцов.
Пластическое закрытие дефекта тканей кожей: используется иссечение язвы с пластикой местными тканями, пластика кожным лоскутом “на ножке” (метод Филатова) или свободная кожная пластика.

Свищ - это патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Классификация

1). По происхождению:

Врожденные (пороки развития) - срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка и др.
Приобретенные :

Вызванные воспалительным процессом (свищи при остеомиелите, парапроктите, туберкулезе и т.д.). При инфицировании инородных тел (лигатур) возникают так называемые лигатурные свищи .

Вызванные травмой.

Вызванные распадом опухоли (например, при язвенной форме рака).

Созданные оперативным путем (искусственные свищи ) - стомы или межорганные анастомозы.

2). По отношению к внешней среде:

Наружные - сообщают орган, полость или ткани с внешней средой (например, кишечный свищ).
Внутренние - сообщают 2 полых органа, или орган с полостью (естественной или патологической).

3). По выстилке свищевого хода выделяют:

Гранулирующие - стенки покрыты грануляционной тканью. Они обычно патологические. Самостоятельному заживлению препятствует наличие “агрессивного” отделяемого (гноя, пищеварительных соков, слизи и т.д.).
Эпителизированные (трубчатые) - стенки выстланы эпителием. Они обычно врожденные. При этом регенерация завершена и дефект тканей отсутствует. Именно поэтому невозможно самопроизвольное его закрытие.
Губовидные - эпителий слизистой оболочки полого органа непосредственно переходит на кожу. Они обычно искусственные. Губовидные свищи бывают полными (все содержимое выводится наружу) и неполными (часть содержимого проходит по органу, а другая часть - отводится наружу). Губовидный свищ можно создать или излечить только оперативным путем.

4). По характеру отделяемого:

Гнойные (при гнойных заболеваниях - остеомиелите, парапроктитите).
Каловые (цекостома, колостома, трансверзостома, сигмостома, илеостома и т.д.).
Мочевые (эпицистостома, пиелостома).
Желчные (холецистостома).
Слизистые (трахеостома).
Слюнные, ликворные и др. - встречаются очень редко.

5). По органам и полостям, которые приобретенный свищ соединяет :

Трахеопищеводные.
Желчно-плевральные.
Пузырно-маточные
Влагалищно-прямокишечные и т.д.

6). Искусственные свищи делят на:

Стомы , сообщающие орган с внешней средой и служащие для ращгрузки органа при невозможности его нормального опорожнения.
Межорганные анастомозы - накладывают для восстановления нарушеных анатомических соотношений после резекции органа.

7). В зависимости от причин, заставивших наложить искусственный свищ, выделяют:

Постоянные свищи - накладывают, если заболевание неизлечимо.
Временные свищи - их создают гранулирующими с расчетом на то, что они впоследствии самостоятельно заживут.

8). По сложности :

простые и сложные (4 степени сложности строения),

Клиническая картина и отделяемое зависит от вида свища.

1). Наружное отверстие обычно не превышает нескольких сантиметров.

2). Отделяемое бывает различным - гной, кал, моча, слизь, желчь и т.д.

3). Состояние окружающих тканей зависит от вида отделяемого:

При желудочном и дуоденальном свище - кожа вокруг отверстия воспалена (дерматит).
При мочевом свище - наблюдается уплотнение и отечность окружающих тканей.

4). Нарушение общего состояния : при гнойных свищах наблюдается повышение температуры и симптомы интоксикации, усиливающаяся при затруднении оттока гноя. Возможно также вторичное инфицирование через свищ.

5). Нарушения функции внутренних органов - например, при гастростоме и илеостоме развивается нарушение водно-солевого и белкового баланса (из-за потери пищеварительных соков). К выраженным нарушениям функции органов приводит затекание в их полость секрета, не свойственного данному органу (например: затекание пищи в бронх, или попадение калав мочевой пузырь).

6). Динамика течения : гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно, если прекратится отток отделяемого по ним. Для закрытия эпителизированных и губовидных свищей необходима операция.

7). Дополнительные методы диагностики свищей:

Зондирование свища - в некоторых случаях дает возможность определить направление его хода.
Фистулография - в свищ вводят рентгеноконтрастное вещество (верографин, омнипак) и делают рентгеновский снимок в 2 проекциях.
После введения контраста можно провести УЗИ.
При подозрении на свищи внутренних органов используют контрастную рентгенографию с бариевой взвесью, которую вводят в просвет нужного органа.
Исследование отделяемого свища на присутствие некоторых веществ, по которым можно определить пораженный орган (например, присутствие мочевой кислоты характерно для мочевого свища).
При свищах полых органов можно ввести в свищ краситель (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий - в смеси с перекисью водорода). При этом краситель может появиться в содержимом органа.
Иногда можно применить эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия и др.).
В анализе крови при длительно существующих гнойных свищах можно обнаружить воспалительные изменения; в анализе мочи - признаки амилоидоза (т.е. протеинурию и т.д.).

Однако, несмотря на это, иногда диагноз свищей (особенно внутренних) ставится только во время операции.

Если свищ сочетается с признаками воспаления, проводят общее лечение :

1). Антибиотикотерапия.

2). Детоксикационная терапия - при наличии интоксикации.

3). Общеукрепляющие средства - витамины, метилурацил, ретаболил.

Местное лечение зависит от вида свища:

При гранулирующих свищах нужно добиться очищения канала и предотвратить истечение содержимого. Для этого дренируют патологический очаг, создавая более короткий и широкий путь оттока. Свищевой ход ежедневно промывают антисептиками, после чего он заживает. В редких случаях, при вялых грануляциях, приходится иссекать их и рубцово-измененные стенки свищевого хода и накладывать швы.
При эпителизированных свищах единственным методом лечения является операция: после прокрашивания свища смесью метиленового синего с перекисью водорода производят удаление всей эпителиальной выстилки свищевого хода и наложение швов на рану.
При губовидных свищах производят мобилизацию стенки органа и зашивание отверстия в нем. После этого удаляют свищевой ход и зашивают рану. При рубцовых изменении стенок органа приходится выполнять его резекцию.

Уход на искусственными (губовидными) свищами :

При каловых свищах - применяются специальные калоприемники, которые крепятся на животе подобно поясу. Иногда (при неполных свищах) используются специальные обтураторы, которые закрывают наружное отверстие, не препятствуя продвижению химуса по кишке.
При мочевых или желчных свищах (эпицистостомы, холецистостомы) - применяется дренирование свища с отведением отделяемого в бутыль.

Кожу вокруг свищей полых органов, для профилактики ее раздражения, необходимо ежедневно обрабатывать пастой Лассара, силиконовыми пастами, полимеризующей пленкой или индифферентной мазью.

Некроз - это гибель тканей, органов или их частей в живом организме. Некроз - это процесс патологический, его следует отличать от физиологического обновления клеток организма.

Гангрена - это особый вид некроза, для которого характерны определенные признаки:

Ткани имеют характерный черный цвет с зеленоватым оттенком, что связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом.
Именно поэтому поражаются только органы, имеющие связь с внешней средой (конечности, легкие, желчный пузырь, кишечник и др.). В связи с этим не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы.
Поражается целый орган или большая его часть. Не бывает гангрены ограниченной части тела (например, тыльной поверхности средней фаланги пальца).

Этиология некрозов

По этиологии все некозы можно разделить на 2 группы:

1). Прямые некрозы - возникают в месте воздействия внешнего фактора (механического, термического, химического и т.д.).

2). Непрямые некрозы (циркуляторные) - возникают в связи с нарушением питания клеток в живом организме. Для их возникновения не обязательно воздействие внешнего фактора на какую-то определенную область тела.

Причины циркуляторных некрозов :

Нарушение артериального притока (атеросклероз, тромбозы и др.).
Нарушение венозного оттока или лимфооттока (варикозная болезнь, слоновость и др.).
Нарушение микроциркуляции (диабетическая микроангиопатия, системные васкулиты, пролежни).
Нарушение иннервации (повреждение нервов, полинейропатия и др.).

Все некрозы можно разделить на сухие и влажные:

Сухие некрозы формируется при хроническом нарушении кровоснабжения ограниченного участка тканей. Обычно это больные со слаборазвитой подкожной клетчаткой. Некроз развивается по типу коагуляционного.

Влажные некрозы образуются при остром нарушении кровоснабжения большого объема тканей (тромбоз магистрального сосуда). Обычно это больные с хорошо развитой подкожной клетчаткой, страдающие сопутствующими заболеваниями и снижением иммунитета. Важным фактором является присоединение инфекции. Некроз развивается по типу колликвационного, он более глубокий, чем коагуляционный.

Клиника сухого и влажного некрозов сильно отличается:

Сухой некроз	Влажный некроз
Объем тканей уменьшается (за счет высыхания).	Увеличение объема из-за отека тканей.
Коагуляционный характер некроза.	Колликвационный характер некроза.
Наличие четкой демаркационной линии (т.е. границы, отделяющей мертвые ткани от живых).	Отсутствие четкой границы, отделяющие некротизированные ткани от жизнеспособных.
Отсутствие инфекции.	Присоединение гнойной или гнилостной инфекции. Выражена воспалительная реакция: отек, гиперемия, увеличение органа в объеме, имеются пузыри с гнойным или геморрагическим содержимым. Из дефектов кожи выделяется зловонный гнойный экссудат.
Отсутствие интоксикации организма.	Выраженная интоксикация.
Изменения в анализах отсутствуют.	В анализе крови и мочи - “гнойные” изменения.

Сухой некроз может перейти во влажный и наоборот.

Лечение сухих некрозов (гангрены)

направлено на уменьшение зоны некротизированных тканей и максимальное сохранение органа.

1). Общее лечение:

Этиотропная терапия - необходимо срочно воздействовать на причину некроза: например, при тромбозе артерии необходимо срочно выполнить тромбэктомию или другую операцию и т.д.
Сосудистая терапия - направлена на улучшение кровообращения в пораженном очаге и “отодвигание” зоны некроза к периферии. Упор деляется на внутриартериальное введение препаратов (реополиглюкин, трентал, гепарин, актовегин и др.)
Антибиотикотерапия - для профилактики присоединения инфекции и перехода некроза во влажный.

2). Местное лечение:

Профилактика инфекции : кожу вокруг некроза обрабатывают спиртом, борной кислотой, хлоргексидином, мирамистином или другими антисептиками.
Высушивание тканей: зону некроза “прижигают” раствором бриллиантового зеленого или перманганата калия.
После образования черкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) производят экономную некрэктомию или ампутацию . Линия разреза должна проходить в зоне здоровых тканей, максимально близко к демаркационной линии.

Лечение влажных некрозов (гангрены)

1). Общее лечение :

Антибиотикотерапия - назначают 2 антибиотика и метрогил, которые вводят, внутривенно, внутримышечно, а также (обязательно) - внутриартериально (путем пункции или катетеризации артерий).
Интенсивная сосудистая терапия (реополиглюкин, новокаин, актовегин, трентал, гепарин, никотиновая кислота, детралекс и др.).
Детоксикационная терапия - гемодез, полиглюкин, экстракорпоральные методы детоксикации - гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическое окисление крови (внутриартериальное введение гипохлорита натрия). Широко применяется ГБО.
Коррекция нарушенных фукнций органов .

2). Местное лечение :

На ранних стадиях, при отсутствии непосредственной угрозы жизни, делается попытка перевести влажный некроз в сухой . Для этого на каждой перевязке рану промывают перекисью водорода, вскрывают и дренируют гнойные затеки, производят некрэктомию и накладывают повязки с антисептиками (хлоргексидин диоксидин, мирамистин) и протеолитическими ферментами (трипсин). Можно применять “прижигающие” антисептики (перманганат калия). Использовать мази в этом периоде большинство хирургов не рекомендуют.

При удачном эффекте (что случается довольно редко) осуществляют лечение сухого некроза.

Если на фоне местного и общего лечения в течение 1-2 дней не спадает отек, не стихает воспаление, процесс распространяется дальше, интоксикация сохраняется или прогрессирует, это является показанием к экстренной операции для спасения жизни.

Операция заключается в удалении некротизированных тканей или органов в пределах заведомо здоровых тканей. Ампутации выполняются, отступя некоторое расстояние от зоны некроза. Более точно уровень ампутации можно выбрать, основываясь на данных функциональных проб и инструментальных методов исследования: допплерографии, реовазографии, термографии, ангиосцинтиграфии, полярографии и т.д.

Пролежни

Пролежень - это некроз мягких тканей, который развивается при сдавлении их в результате расстройства кровообращения. При этом мягкие ткани сдавливаются между костными выступами тела и кроватью (экзогенные пролежни ). Пролежни чаще образуются у ослабленных больных (сепсис, рак, хронические истощающие заболевания), которые длительно лежат в постели без движения. Иногда пролежни возникают даже из-за незначительного сдавления в результате тяжелых нейротрофических изменений тканей (эндогенные пролежни ).

Наиболее частая локализация пролежней: на лопатках, крестце, затылке, пятках, большом вертеле, локтях. Иногда пролежни образуются и во внутренних органах (желчном пузыре, кишечнике, трахее) в результате давления на их стенку (камни, дренажи и т.д.). Иногда пролежни образуются от сдавления тканей гипсовой повязкой, транспортной шиной или жгутом.

Предрасполагают к развитию пролежней следующие факторы :

Расстройство кровообращения в тканях из-за сдавления сосудов.
Нарушение иннервации (например: при травме спинного мозга).
Инфекция - часто пролежни образуются при каловых свищах, когда происходит постоянное раздражение и инфицирование кожи.

1). Первыми признаками развития пролежня являются симптомы местного нарушения кровообращения: бледность кожи, а затем - цианоз.

2). Затем появляется отечность кожи, отслойка эпидермиса и образование мелких или крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.

3). Вскоре пузырьки лопаются, оставляя после себя язвенные поверхности красного или фиолетового цвета.

4). На месте язв развивается некроз, который распространяется на всю глубину тканей (иногда доходя до кости), а также в ширину. Размер некроза иногда достигает десяти сантиметров. Некроз может быть сухим (при отсутствии инфекции) или влажным (при присоединении инфекции).

Срок развития пролежней может колебаться от 1 до нескольких суток.

1). Общее лечение направлено на ликвидацию предрасполагающих факторов (лечение сепсиса, нормализация кровообращения и иннервации в очаге, витаминотерапия и т.д.).

2). Местное лечение заключается в этапных некрэктомиях, которые производят как оперативным путем, так и химическим (протеолитические ферменты). После удаления всех некротизированных тканей и очищения раневой поверхности рану обрабатывают мазями, ускоряющими регенерацию и эпителизацию (соркосерил, актовегин).

Профилактика

1). Правильный уход за больным:

Периодически поворачивать больных в постели.
Под костные выступы подкладывать надувные резиновые круги.
Устранять складки на постельном белье.
Кожу в местах наиболее частого образования пролежней 2 р/д протирают раствором камфорного или салицилового спирта, одеколоном и присыпают тальком.
Необходим тщательный туалет больных с нарушением функции тазовых органов и наружными свищами.

2). Дренажи следует удалять вовремя.

3). При лечении переломов гипсовой повязкой необходимо постоянное наблюдение за больным - при появлении болей повязку следует снять.

4). При необходимости длительной ИВЛ проводят ее не через интубационную трубку, а накладывают трахеостому.