Что такое болезнь Шенлейна - Геноха и каковы ее симптомы, диагностика, лечение? Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна-Геноха: причины появления, симптомы, лечение.

Пурпура Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит, болезнь Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз) — системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA); клинически проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

МКБ-10

D69.0 Аллергическая пурпура

Пример формулировки диагноза

Пурпура Шенлейна-Геноха с поражением почек (хронический гломерулонефрит гематурического типа), кожи, суставов (артралгии в анамнезе), вне обострения.

Эпидемиология

Пурпура Шенлейна-Геноха может развиваться в возрасте от 5 месяцев до 89 лет, наиболее часто встречается у детей в возрасте 4-6 лет, когда показатель заболеваемости составляет 70 случаев на 100 000 детей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. С возрастом частота развития пурпуры Шенлейна-Геноха постепеннго снижается. Среди взрослых больных преобладают лица до 30 лет. Развитие болезни после 60 лет — большая редкость. В целом заболеваемость пурпурой Шенлейна-Геноха составляет 13-20 случаев на 100 000 человек.

Частота развития пурпуры Шенлейна-Геноха не зависит от расовой и этнической принадлежности, в то же время отмечена достоверная связь заболеваемости со временем года. Так, наибольшая заболеваемость наблюдается осенью, зимой и весной, при этом в половине случаев у детей развитию болезни предшествует острая респираторная инфекция, что может косвенно свидетельствовать об инфекционно-зависимой природе заболевания.

Профилактика

Методы профилактики не разработаны.

Скрининг

Не проводят.

Классификация

Классификация не разработана.

Этиология

Этиология заболевания не установлена.

К наиболее частым предрасполагающим факторам относятся бактериальные и вирусные инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, которые предшествуют развитию болезни у 40-80% больных. В список этиологических агентов, ассоциирующихся с развитием пурпуры Шенлейна-Геноха, входят β-гемолитический стрептококк группы А, гемофильная палочка, хламидии, микоплазмы, легионеллы, иерсинии, вирусы Эпштейна-Барр, Коксаки, гепатита В и С, аденовирус, цитомегаловирус, парвовирус В19, сальмонеллы, Helicobacter pylori , Clostridium difficile . Имеются единичные наблюдения случаев пурпуры Шенлейна-Геноха, развившейся после проведения вакцинации против брюшного тифа, кори, гриппа. Кроме инфекционных факторов, в качестве триггера могут выступать алкоголь, лекарства, пищевые продукты, переохлаждения, укусы насекомых. О возможной роли наследственной предрасположенности могут свидетельствовать единичные наблюдения развития пурпуры Шенлейна-Геноха у близких родственников.

Патогенез

Пурпура Шенлейна-Геноха рассматривается как иммунокомплексное заболевание, связанное с отложением в сосудистой стенке и тканях гранулярных IgA-депозитов и активацией комплемента. В многочисленных исследования убедительно продемонстрированы многочисленные нарушения синтеза и/или метаболизма IgA при пурпуре Шенлейна-Геноха:

у подавляющего числа больных повышен уровень сывороточного IgA, IgA-содержащих иммунных комплексов, а также IgA-фибронектиновых комплексов;

у части больных обнаруживаются IgA-содержащий ревматоидный фактор, антинейтрофильных цитоплазматических и антикардиолипиновых антител класса IgA.

Патогенетическое значение этих нарушений остается не вполне ясным. В последние годы стали накапливаться факты, свидетельствующие о том, что IgA обладает скорее противовоспалительными, нежели провоспалительными, свойствами, и, следовательно, увеличение синтеза IgA может рассматриваться как компенсаторный процесс, возникающий вторично в ответ на уже развившуюся воспалительную реакцию. В частности, было показано:

IgA обладает способностью уменьшать продукцию провоспалительных цитокинов (факторы некроза опухоли α, интерлейкина 6) и не способен активировать комплемент;

IgA обнаруживается в эндотелии непораженных сосудов и в мезангии неизмененных почечных клубочков;

описано наблюдение пурпуры Шенлейна-Геноха при полном селективном дефиците IgA.

Учитывая связь развития пурпуры Шенлейна-Геноха с эпизодами инфекций слизистых оболочек респираторного и желудочно-кишечного трактов, представляется крайне привлекательной концепция о реактивном (компенсаторном) характере гиперпродукции IgA слизистыми оболочками в ответ на воздействие инфекционного агента. Известно, что в норме 90% сывороточного IgA синтезируется костным мозгом в виде мономерных молекул IgA 1 подкласса. В противоположность этому IgA внешних секретов, вырабатываемых лимфоидной тканью слизистых оболочек и железистых органов, является полимерным, содержит секреторный компонент и представлен как IgA 1 , так и IgA 2 подклассами. Против этой концепции свидетельствуют результаты иммуногистохимических исследований биоптатов поражённых органов и тканей, свидетельствующие о преимущественном отложении IgA 1 полимерного типа, который лишён секреторного компонента.

Другим возможным объяснением нарушений IgA-иммунитета при пурпуре Шенлейна-Геноха является нарушение О-гликозилирования шарнирной области тяжёлых цепей молекулы IgA, что, как было показано, может приводить к нарушению клиренса IgA 1 молекул рецепторами печени и удлинению периода циркуляции IgA-полимеров и IgA-содержащих иммунных комплексов в системном кровотоке. Показано, что молекулы IgA 1 с дефектом гликозилирования приобретают способность активировать комплемент по альтернативном пути и имеют повышенную тропность к мезангиальному матриксу почечных клубочков. Имеются сообщения о том, что мезангиальные клетки экспрессируют специфические репеторы к дефектной шарнирной области IgA 1 , которые по своим характеристикам очень близки к асиалогликопротеиновым рецепторам печени, играющим важную роль в удалении из кровотока IgA.

В последние годы получены данные о том, что у большинства больных пурпурой Шенлейна-Геноха в период обострения кожного васкулита наблюдается транзиторная эндотоксемия — циркуляция в системном кровотоке липополисахарида грамотрицательных бактерий. Точное значение этого феномена не установлено, однако предполагается возможность участия эндотоксина в развитии сосудистого воспаления, опосредованного реакцией Шварцмана. Наиболее вероятный источник эндотоксина — желудочно-кишечный тракт, в пользу чего свидетельствует обнаружение патологически повышенной кишечной проницаемости для макромолекул у большинства больных пурпурой Шенлейна-Геноха в период обострений кожного васкулита. Продемонстрировано наличие у больных пурпурой Шенлейна-Геноха хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки, что, по-видимому, является морфологической основой для нарушения функции кишечного барьера и развития транзиторной эндотоксемии. В связи с этим полагают, что важную роль в патогенезе болезни может играть хроническое воспаление кишечной стенки, возможно, обусловленное дисфункцией её локальной иммунной системы или инфекционным процессом.

Клиническая картина

Клиническая картина пурпуры Шенлейна-Геноха складывается из четырёх типичных проявлений: кожной геморрагической сыпи, поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек . Заболевание может иметь острое начало и сопровождаться общими, конституциональными симптомами — слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь, постепенно и существенно не нарушает общее состояние. Как правило, такой вариант начала болезни наблюдается при изолированном поражении кожи. Количество органных проявлений пурпуры Шенлейна-Геноха варьирует от 1-2 до комбинации всех 4 классических признаков, которые могут развиваться в любой последовательности в течение нескольких дней или недель болезни. Однако в большинстве случаев болезнь начинается с кожной геморрагической сыпи. Редко в процесс могут быть вовлечены и другие органы, в частности, центральная нервная система и лёгкие. В среднем, частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна-Геноха такова:

кожная геморрагическая сыпь — 100%;

суставной синдром — 75%;

абдоминальный синдром — 65%;

поражение почек — 40%.

Поражение кожи в различные периоды болезни наблюдается у всех больных пурпурой Шенлейна-Геноха и является обязательным (sine qua none) критерием диагностики. В большинстве случаев кожная геморрагическая сыпь становится первым клиническим проявлением болезни, к которому в дальнейшем присоединяется поражение других органов и систем.

Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации. Такая особенность геморрагической сыпи при пурпуре Шенлейна-Геноха связана с ее воспалительным происхождением и обозначается термином «пальпируемая пурпура». В течение нескольких часов инфильтрированность кожной сыпи исчезает, геморрагические папулы трансформируются в геморрагические пятна и пурпура перестает быть пальпируемой.

Также возможно развитие петехий — точечных кровоизлияний размером до 3 мм.

Значительно реже отмечаются экхимозы — крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой ремень, манжетка тонометра). Этот феномен при пурпуре Шенлейна-Геноха является аналогом симптома Кончаловского-Румпеля-Лееде или симптома жгута.

Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичной локализацией кожных высыпаний — нижние конечности — голени и стопы. Нередко пурпура распространяется на бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко на лицо. В процессе эволюции высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность кожного васкулита при пурпуре Шенлейна-Геноха — склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном состоянии. При тяжёлом поражении кожи может наблюдаться слияние геморрагических высыпаний с их последующей буллезной трансформацией, изъязвлением и образованием длительно заживающих эрозий и язв. Наряду с геморрагической сыпью поражение кожи может быть представлено эритематозно-макулярными и уртикарными элементами. В отдельных случаях кожные высыпания могут сопровождаться зудом и локальной отёчностью тканей.

Как правило, поражение суставов развивается параллельно с поражением кожи. В четверти случаев суставной синдром предшествует появлению кожных высыпаний. Поражение суставов при пурпуре Шенлейна-Геноха обычно имеет характер мигрирующих полиартралгий, реже — артритов. Излюбленная локализация воспалительных изменений — коленные и голеностопные суставы, реже поражаются локтевые, лучезапястные и другие суставы. Эти проявления болезни всегда преходящи и доброкачественны, никогда не приводят к развитию стойких изменений в суставах. Длительность суставного синдрома редко превышает 1 нед.

Отмечается у 60-80% больных детского возраста и нередко носит драматический характер с развитием тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация кишечника. У взрослых больных абдоминальный синдром развивается несколько реже (40-65% случаев) и его течение более благоприятное. Наиболее постоянный симптом поражения желудочно-кишечного тракта при пурпуре Шенлейна-Геноха — боли в животе. В большинстве случаев абдоминалгии возникают одновременно или спустя несколько дней после появления кожных высыпаний и/или суставного синдрома. В то же время у 14-36% больных боли в животе опережают развитие кожной пурпуры в среднем на 2 нед.

Как правило, боли в животе возникают внезапно и носят схваткообразный характер, протекая по типу кишечных колик. Интенсивность их может быть столь велика, что заставляет больного громко кричать или принимать вынужденное положение с прижатыми к животу ногами. В некоторых случаях приём пищи усиливает боли, создавая типичную картину «брюшной жабы». Реже боли носят тупой или ноющий характер и существенно не нарушают общего состояния больного. Указанные проявления часто сопровождаются различными диспепсическими симптомами вследствие нарушения моторики кишечника (тошнота, рвота, диарея, реже — запор). У 70% больных отмечается анорексия. Наиболее типичная локализация болей — мезогастрий, эпигастрий или правая подвздошная область. Несколько реже боли возникают в правом подреберье или носят диффузный характер. Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи, протекающие с болями в правой подвздошной области и требующие дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Позднее развитие системных признаков болезни (главным образом кожной пурпуры) часто становится причиной «необоснованного» проведения таким больным аппендэктомии.

Возможно появление клинических признаков раздражения брюшины, что у больных пурпурой Шенлейна-Геноха чаще может быть связано с асептическим перитонитом вследствие васкулита мелких сосудов брюшины. В таких ситуациях необходимо тщательное обследование, включающее лапароскопию, для исключения гнойного перитонита в результате возможной перфорации кишечной стенки.

Частым осложнением абдоминального поражения при пурпуре Шенлейна-Геноха является кишечное кровотечение, протекающее клинически ярко (мелена, гематемезис, гематохезия), или латентно (положительные гваяковая и/или бензидиновая пробы). По данным некоторых авторов частота кровотечения при абдоминальном синдроме достигает 35%. Как правило, признаки кишечного кровотечения сочетаются с болями в животе, хотя в ряде случаев они обнаруживаются и при отсутствии каких-либо субъективных признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Выраженность кровотечения может достигать значительной степени и приводить к развитию геморрагического шока, требующего массивных гемотрансфузий.

К относительно редким осложнениям абдоминального синдрома относят:

тонкокишечную непроходимость (как правило, связана с кишечной инвагинацией);

паралитический илеус;

панкреатит;

аппендицит;

холецистит;

поздние стриктуры подвздошной кишки;

синдром мальабсорбции вследствие экссудативной энтеропатии.

Следует отметить, что в отличие от идиопатической инвагинации, имеющей в основном илеоцекальную локализацию, инвагинация при пурпуре Шенлейна-Геноха в 70% случаев выявляется в тонкой кишке.

В последние годы установлено, что у большинства больных пурпурой Шенлейна-Геноха наблюдается субклиническое поражение кишечника, проявляющееся нарушением барьерной функции тонкой кишки для различных макромолекул. Показано, что в основе этой барьерной дисфункции лежит хронический неспецифический воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки, выраженность которого коррелирует с кишечной проницаемостью и клинической активностью кожного васкулита.

Поражение почек у взрослых развивается почти в 2 раза чаще, чем у детей. В детском возрасте клинические признаки поражения почек обычно обнаруживают в течение первого месяца болезни. У 80% взрослых больных вовлечение в процесс почек отмечается в первые 3 месяца болезни, тем не менее, при хроническом рецидивирующем течении кожного васкулита возможно отсроченное возникновении признаков нефрита — спустя несколько месяцев или даже лет после дебюта болезни. Возможными предвестниками вовлечения в процесс почек у детей являются: мужской пол, возраст старше 5 лет, абдоминальный синдром, персистирующая кожная пурпура и снижение уровня фактора XIII в плазме крови. У взрослых больных к факторам риска поражения почек относят эпизоды инфекций в дебюте болезни, наличие лихорадки, распространение кожной сыпи на туловище, выраженные абдоминальные проявления болезни и наличие лабораторных признаков воспалительной активности. Тяжесть почечной патологии, как правило, не соответствует выраженности кожных проявлений болезни: поражение почек может развиться у больных с единичным эпизодом кожных геморрагических высыпаний и, в то же время, отсутствовать при непрерывно рецидивирующем эрозивно-язвенном поражении кожи. Следует отметить, как у детей, так и у взрослых отмечена достоверная положительная корреляция между частотой поражения почек и развитием абдоминального синдрома. У детей в половине случаев поражение почек имеет благоприятное течение с полным клинико-лабораторным выздоровлением, в то время как у большинства взрослых больных наблюдается тенденция к хроническому персистирующему течению нефрита.

Поражение почек при пурпуре Шенлейна-Геноха представлено гломерулонефритом и у половины больных характеризуется незначительно или умеренно выраженным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия). У трети больных наблюдается макрогематурия, которая чаще всего развивается в дебюте нефрита, но может возникать и на более поздних этапах почечного поражения, нередко на фоне респираторных инфекций, напоминая течение синфарингитной нефропатии. Возможны и более тяжёлые проявления болезни, в том числе нефротический и остронефритический синдром, быстропрогрессирующий нефрит и острая почечная недостаточность. У 14-20% больных обнаруживается синдром артериальной гипертензии.

Наблюдается отчётливая (хотя и не обязательная) связь между степенью тяжести клинических проявлений гломерулонефрита и характером гистологических изменений в клубочках, выявляемых при биопсии почки. Так, у больных с бессимптомной гематурией обычно определяется лишь в большей или меньшей степени выраженная мезангиальная пролиферация. Появление протеинурии сопровождается усилением клеточной пролиферации и, если протеинурия достигает нефротического уровня, — нередким формированием эпителиальных «полулуний». У больных с рецидивами кожной пурпуры и повторными эпизодами макрогематурии тяжесть гистологических изменений в клубочках может нарастать. Наиболее важным прогностическим фактором считают долю почечных клубочков с «полулуниями» от общего числа клубочков. Так, по данным французских авторов, основывающих свои выводы на 151 наблюдении с оценкой состояния больных на протяжении от 1 года до 18 лет, среди пациентов с более чем 50% «полулуний» у 37% развилась терминальная почечная недостаточность, а ещё у 18% гломерулонефрит имел хроническое прогрессирующее течение. С другой стороны, у 85% пациентов, достигших терминальной почечной недостаточности, «полулуния» имелись более чем в половине почечных клубочков. У 70% больных с полным выздоровлением или персистированием минимальных изменений в моче «полулуний» в клубочках не было найдено.

Описаны единичные наблюдения поражения лёгких в виде альвеолярного кровотечения. Клинико-рентгенологические проявления легочного васкулита при пурпуре Шенлейна-Геноха неспецифичны и мало чем отличаются от таковых при других системных васкулитах. У большинства больных с альвеолярным кровотечением прогноз болезни крайне неблагоприятный.

В редких случаях отмечается развитие поражения сердца : перикардита с развитием тампонады сердца, коронарита с развитием инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности.

Возможно вовлечение центральной и периферической нервной системы . К клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить церебровакулит в рамках пурпуры Шенлейна-Геноха, относятся упорные головные боли, различные поведенческие нарушения, локальные или генерализованные судорожные припадки. В основе подобных нарушений могут лежать субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы и инфаркты мозга, которые можно выявить с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. Сдавление структур головного мозга гематомой может стать причиной развития очаговой неврологической симптоматики, которая может также наблюдаться при поражении мелких сосудов периферических или внутричерепных нервов.

У детей возможно развитие одно- или двустороннего отёка или гематомы мошонки .

Диагностика

Диагностика пурпуры Шенлейна-Геноха основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания, в первую очередь двусторонних кожных геморрагических высыпаний. Наличие характерной пальпируемой пурпуры на нижних конечностях при отсутствии других системных проявлений, вполне достаточное основание для установления диагноза пурпуры Шенлейна-Геноха при условии исключения вторичного характера геморрагической сыпи.

Анамнез и физическое обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнять наличие эпизодов инфекционных заболеваний в дебюте болезни, приём любых лекарственных средств, факторы риска инфицирования вирусами гепатитов, отношение к алкоголю. При физическом обследовании особое внимание следует уделить клиническим симптомам, описанным в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные исследования

Специфических лабораторных тестов при пурпуре Шенлейна-Геноха не существует.

Стандартное обследование включает клинический анализ крови с обязательной оценкой количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови; электрофорез белков сыворотки крови; коагулограмму с оценкой функции тромбоцитов.

Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении). Наличие тромбоцитопении — критерий исключения пурпуры Шенлейна-Геноха.

При неосложнённых формах пурпуры Шенлейна-Геноха биохимические тесты малоинформативны, однако могут помогать в дифференциальной диагностике кожного лейкоцитокластического васкулита (синдром цитолиза при васкулите, ассоциированном с вирусами гепатита; гиперпротеинемия при миеломной болезни и болезни Шегрена). Выраженное повышение СОЭ и значительная диспротеинемия не характерны для пурпуры Шенлейна-Геноха.

Активность болезни отражают уровень фактора Виллебранда и тромбомодулина в плазме крови. Важно учитывать, что обнаружение высокого уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена в плазме при активных формах болезни не является признаком развития ДВС-синдрома, а лишь отражает высокую воспалительную активность заболевания.

Иммунологическое исследование должно включать исследование антистрептолизина О (АСЛ-О), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), антинуклеарного фактора (АНФ), антитела к нативной (двухспиральной) ДНК, комплемента, криоглобулинов, криофибриногена, антинейтрофильных цитоплазматичнских антител (АНЦА), анти-Ro(SS-A), антитела к кардиолипину. Большая часть указанных показателей необходима для исключения других заболеваний, протекающих с кожной пурпурой.

Вирусологическое исследование (направленное на обнаружение вирусов гепатита В и С) показано всем больным с кожными геморрагическими высыпаниями для исключения кожного васкулита, ассоциированного с хроническими вирусными заболеваниями печени.

Анализ кала на дисбактриоз.

Инструментальные исследования

Ключевую роль в подтверждении клинического диагноза играет биопсия кожи и/или почек, реже других органов, с обязательным проведением иммуногистохимического исследования.

Типичной находкой в биоптате кожи при световой микроскопии является картина лейкоцитокластического васкулита: фибриноидный некроз сосудистой стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и образованием лейкоцитарного детрита. Следует подчеркнуть, что подобная морфологическая картина обнаруживается при всех васкулитах, протекающих с поражением мелких сосудов. Характерный, но не абсолютный признак пурпуры Шенлейна-Геноха — фиксация в сосудистой стенке IgA-содержащих иммунных комплексов, обнаруживаемых при иммуногистохимическом исследовании. Кроме пурпуры Шенлейна-Геноха, IgA-депозиты могут быть выявлены при поражении кожи в рамках хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), хронических диффузных заболеваний печени алкогольной этиологии, целиакии, герпетиформного дерматита Дюринга.

Гистологическое исследование почечных клубочков показано для уточнения отдалённого прогноза гломерулонефрита. Морфологическая картина поражения почек при пурпуре Шенлейна-Геноха идентична таковой при болезни Берже (первичной IgA нефропатии). Наиболее частый морфологический вариант поражения почек — мезангиопролиферативный гломерулонефритнефрит, характеризующийся фокальной или диффузной пролиферацией мезангиоцитов. Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже IgG, а также С3 фракции комплемента, фибрина. В более тяжёлых случаях отмечается формирование эпителиальных «полулуний».

Тяжёлый абдоминальный синдром может потребовать проведения эндоскопических исследований, в том числе лапароскопии, для исключения перфорации стенки тонкой или толстой кишки. Наиболее типично для абдоминальной формы пурпуры Шенлейна-Геноха развитие эрозивно-геморрагического дуоденита с преимущественным вовлечением нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Поражение толстой кишки встречается значительно реже и может манифестировать афтозными язвами и петехиальными высыпаниями, чаще локализующимися в нисходящей толстой и сигмовидной кишках.

В последние годы все шире используется ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее обнаружить отёк кишечной стенки, гематому, дилятацию различных отделов кишечника, а также оценить протяженность указанных изменений. При повторных исследованиях можно проследить эволюцию кишечного поражения в виде уменьшения или нарастания отёка кишки, спонтанного разрешения или рецидива инвагинации, уменьшения дилятации кишечника и изменения количества свободной жидкости.

Информативным методом диагностики абдоминального поражения является контрастная рентгенография, выявляющая в различных отделах преимущественно тонкой кишки утолщение складок слизистой оболочки, моторную дисфункцию в виде дилятации или спазма, а также дефекты наполнения. Последние получили название «пальцевых вдавлений» вследствие чёткообразной деформации внутреннего контура кишки, возникающей на фоне резкого отёка и кровоизлияний в кишечную стенку.

Классификационные критерии

Широко используемые классификационные диагностические критерии пурпуры Шенлейна-Геноха (необходимо наличие 2 и более из 4 критериев), предложенные в 1990 году Американской коллегией ревматологов и включающие: возраст больного менее 20 лет, пальпируемую пурпуру, абдоминальный синдром и морфологическую картину кожного лейкоцитокластического васкулита, имеют малую практическую значимость вследствие их низкой специфичности и чувствительности. С целью их улучшения в 1995 году было предложено видоизменить набор диагностических критериев следующим образом:

наличие IgA депозитов в сосудах кожи;

возраст больного менее 20 лет;

наличие абдоминального поражения (абдоминалгии или кишечное кровотечение);

наличие респираторной инфекции в дебюте болезни;

демонстрация IgA депозитов в мезангиальном матриксе почечных клубочков.

Для установления определённого диагноза пурпуры Шенлейна-Геноха необходимо наличие как минимум 3 из вышеуказанных 5 критериев. Несмотря на более высокую специфичность этих критериев использование их в реальной практике также встречает определённые трудности вследствие технических сложностей выполнения иммуногистохимического исследования и сомнительной целесообразности выполнения биопсии почки у больного с минимальным мочевым синдромом и сохранной функцией почек. Кроме этого, у больных пурпурой Шенлейна-Геноха старше 20 лет количество диагностических критериев автоматически уменьшается до 4.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с кожным лейкоцитокластическим васкулитом. Несмотря на то, что лейкоцитокластический васкулит включён в номенклатуру системных васкулитов, разработанную на согласительной конференцией в Чапел-Хилле (США, 1993), нозологическая аморфность этого состояния и неспецифичность морфологической картины делают этот диагноз скорее морфологическим, чем клиническим. В связи с этим использовать диагноз «лейкоцитокластический васкулит» в клинической практике не рекомендуется. К числу заболеваний, ассоциирующихся с лейкоцитокластическим васкулитом, относят:

васкулиты сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чёрга-Страусс, криоглобулинемический васкулит, криофибриногенемический васкулит);

васкулиты при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, дерматомиозите, болезни Шегрена, болезни Крона, язвенном колите);

васкулиты при инфекциях, злокачественных новообразованиях, лекарственной аллергии.

Учитывая ассоциацию болезни с инфекциями слизистых оболочек, всем больным в плановом порядке показана консультация ЛОР-врача, уролога, гинеколога.

В зависимости от локализации органных поражений возможны консультации дерматолога (при поражении кожи), нефролога (поражение почек), гастроэнтеролога (поражение желудочно-кишечного тракта), кардиолога (поражение сердца), пульмонолога (поражение лёгких), невролога (поражение нервной системы).

При необходимости дифференциальной диагностики «острого живота» возможна консультация хирурга.

Лечение

Цели лечения

Увеличение продолжительности и качества жизни.

Достижение ремиссии.

Снижение риска обострений.

Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

Показания к госпитализации

Впервые выявленная пурпура Шенлейна-Геноха для уточнения диагноза и подбора лечения.

Обострение болезни.

Развитие осложнений.

Немедикаментозное лечение

Применяется редко, главным образом, как дополнение медикаментозной терапии: при альвеолярном кровотечении, быстропрогрессирующем нефрите и острой почечной недостаточности показано проведение обменного переливания плазмы (плазмаферез ) с эксфузией 30-60 мл/кг за сеанс и замещением донорской плазмой или 5% раствором альбумина. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа .

Медикаментозное лечение

При поражении кожи могут быть эффективны такие лекарственные средства, как колхицин, дапсон, дисулон, димоцифон, сульфасалазин, комбинация дапсона с пентоксифиллином. Механизм действия сульфасалазина, по-видимому, связан с подавлением кишечного воспаления и нормализацией проницаемости слизистой оболочки. Глюкокортикоиды эффективны у подавляющего числа больных, особенно в высоких дозах, однако их длительное применение у больных пурпурой Шенлейна-Геноха без вовлечения внутренних органов является ошибкой, поскольку тяжесть побочных эффектов в такой ситуации может превосходить тяжесть самой болезни.

Схемы назначение препаратов:

колхицин внутрь 1- 2 мг 1 раз в сутки, длительно;

димоцифон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;

дапсон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно;

дисулон внутрь 100 мг 1 раз в сутки, длительно (препарат не зарегистрирован в России, что затрудняет его получение);

пентоксифиллин внутрь по 400 мг 3 раза в сутки, длительно;

сульфасалазин внутрь по 500-1000 мг 2 раза в сутки, длительно.

Поражение желудочно-кишечного тракта с интенсивными абдоминалгиями — абсолютное показание к назначению глюкокортикоидов:

преднизолон внутривенно капельно 300-500 мг/сут в течение 3 дней подряд с последующим переходом на приём внутрь 0,5 мг/кг 1раз в сутки в течение 2-3 нед, затем быстрое снижение дозы по 5 мг каждые 3 суток до полной отмены.

Важно, что желудочно-кишечное кровотечение (в том случае, если оно обусловлено васкулитом, а не иными причинами) не является противопоказанием к назначению глюкокортикодов внутрь, а, напротив, служит одним из основных показаний к такому лечению. Отказ от использования глюкокортикоидов при тяжёлом абдоминальном синдроме («мотивируемый», например, наличием признаков желудочно-кишечного кровотечения) глубоко ошибочен, поскольку альтернативные методы лечения абдоминальных поражений при пурпуре Шенлейна-Геноха значительно уступают глюкокортикоидам по своей эффективности. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов внутрь при абдоминальном синдроме может быть только перфорация стенки кишки, которая в настоящее время крайне редко осложняет течение пурпуры Шенлейна-Геноха.

Наибольшие проблемы чаще всего связаны с выбором средств лечения хронического гломерулонефрита : недооценка тяжести поражения почек и отказ от своевременного проведения активной иммуносупрессивной терапии могут привести к развитию резистентного к лечению гломерулонефрита, в том числе быстропрогрессирующего; с другой стороны, необоснованное назначение высокотоксичных цитостатических препаратов при доброкачественных формах поражения почек также недопустимо. Уменьшить степень неопределённости в таких ситуациях позволяет проведение биопсии почки. Большинство авторов считают оправданным применение сверхвысоких доз глюкокортикоидов, цитостатиков и/или сеансов плазмафереза в случае тяжёлого гломерулонефрита (более 50% клубочков с эпителиальными «полулуниями»).

В этом случае используется следующая схема:

преднизолон внутрь 1 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4-6 нед, затем снижение дозы по 2,5 мг/нед до полной отмены или до приёма поддерживающей дозы 5-10 мг/сут или преднизолон внутривенно 15 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 сут (всего 6-20 трёхдневных «пульсов» с интервалом в 3 нед)

циклофосфамид внутривенно 15 мг/кг 1 раз в 3 нед, под контролем уровня лейкоцитов периферической крови (всего 6-20 «пульсов»)

плазмаферез с объёмом эксфузии 30-60 мл/кг, 10-14 сеансов.

В отношении менее тяжелых форм гломерулонефрита единства мнений нет. При IgA-нефропатии (но не при пурпуре Шенлейна-Геноха) в 3 рандомизированных испытаниях с контрольной группой больных была продемонстрирована эффективность циклофосфамида (в сочетании c дипиридамолом и варфарином), заключавшаяся в снижении протеинурии, стабилизации функции почек и торможении развития гломерулосклероза. Однако возможность широкого применения этого препарата ограничивается его высокой токсичностью.

Кроме того, для лечения больных с нефротическим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом предлагается использовать внутривенные иммуноглобулины:

В неконтролируемых испытаниях, проводимых французскими авторами, применение иммуноглобулина было сопряжено с отчётливым улучшением состояния большинства больных. Механизм действия иммуноглобулина, применяемого в высоких дозах для внутривенного введения или в средних дозах для внутримышечного введения, остается не вполне ясен; авторы склонны объяснять положительный эффект препарата растворением иммунных комплексов. К сожалению, возможности практического использования такой терапии ограничиваются высокой стоимостью лечения.

Коррекция нарушений гемостаза , ранее считавшаяся первоочередной задачей в лечении пурпуры Шенлейна-Геноха, в настоящее время рассматривается лишь в качестве вспомогательного метода терапии, перспективы которого оцениваются скептически. В практическом плане представляют интерес два недавних сообщения японских исследователей: об успешном лечении тяжелого абдоминального синдрома при пурпуре Шенлейна-Геноха инфузиями фактора свертывания крови XIII (фибринстабилизирующего) и о благоприятном долгосрочном клиническом и патоморфологическом эффекте фибринолитической терапии урокиназой на течение гломерулонефрита при пурпуре Шенлейна-Геноха. В то же время использование XIII фактора при «абдоминальной пурпуре» в связи с высокой стоимостью препарата, по-видимому, может быть реальной альтернативой глюкокортикоидам лишь в редких случаях их неэффективности (или противопоказаний к их применению):

фактор свертывания XIII внутривенно 15000-25000 МЕ в течение 3-7 сут

урокиназа внутривенно медленно 5000 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 3-12 нед.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится больным с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инвагинация или перфорация кишки).

В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть проведена трансплантация почки. В то же время необходимо учитывать возможность рецидива болезни в пересаженном органе. Пролиферация мезангиальных клеток и отложение IgA в трансплантате возникают очень нередко, однако в большинстве случаев протекают субклинически. Полагают, что клинически значимые рецидивы гломерулонефрита в трансплантате возникают приблизительно у 35% больных и приводят к полной утрате функции пересаженной почки в 10% случаев. Диагностика рецидива гломерулонефрита основывается на демонстрации депозитов IgA в мезангии. Существует, однако, некоторая вероятность того, что такие депозиты присутствовали в трансплантированной почке ещё до пересадки; такое явление было документировано в нескольких сообщениях. Однако в большинстве таких случаев депозиты IgA исчезают из почечных клубочков в течение нескольких недель, предположительно в связи с отсутствием циркулирующих IgA-содержащих иммунных комплексов у реципиента. Таким образом, персистирующие депозиты могут свидетельствовать об истинном рецидиве болезни в трансплантате. По-видимому, рецидивы особенно часто развиваются у больных с исходно тяжёлым течением гломерулонефрита, когда терминальная почечная недостаточность развивается в течение менее чем трёх лет с начала болезни. Рекомендуется по этой причине проводить трансплантацию не ранее, чем через 1-2 года после исчезновения кожной пурпуры, однако и такой подход не способен гарантированно предотвратить рецидив. Отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что риск рецидива гломерулонефрита в трансплантате может быть более высоким в случае родственной трансплантации. В одном исследовании, включавшем 12 трансплантаций почки от живых доноров-родственников пациентов, у пяти реципиентов развился клинически манифестный рецидив гломерулонефрита, а ещё у четверых — гистологические признаки рецидива. У двух их этих больных при последующей повторной пересадке трупной почки рецидива гломерулонефрита не возникло.

Показания к консультации других специалистов

Ревматолог — проведение интенсивной терапии, любое изменение лечения.

При обострениях инфекций слизистых оболочек показана консультация ЛОР-врача, уролога, гинеколога.

При ухудшении течения органных поражений возможны консультации дерматолога (при поражении кожи), нефролога (поражение почек), гастроэнтеролога (поражение желудочно-кишечного тракта), кардиолога (поражение сердца), пульмонолога (поражение лёгких), невролога (поражение нервной системы).

При развитии хирургических осложнений необходима консультация хирурга.

Примерные сроки временной нетрудоспособности

30-90 дней (в зависимости от тяжести состояния).

Дальнейшее ведение

Амбулаторное наблюдение должны осуществлять специалисты, обладающие опытом лечения этого заболевания. Иногда даже на фоне лечения возможно развитие угрожающих жизни состояний, требующих срочной госпитализации в многопрофильный стационар, располагающий соответствующим опытом.

Нередко удаётся добиться полного прекращения лечения. Следует, однако, помнить о том, что преждевременная отмена лечения может привести к развитию обострения.

Информация для пациента

Пурпура Шенлейна-Геноха — нередко тяжёлое заболевание, требующее длительной и настойчивой терапии, иногда с использованием глюкокортикоидов и цитостатиков.

Лечение значительно улучшает прогноз, однако сопряжено с риском развития побочных реакций.

При изменении самочувствия вследствие ухудшения имевшихся ранее симптомов или при возникновении новых признаков болезни необходимо срочно обратиться к врачу.

Некоторые проявления болезни (в первую очередь, поражение желудочно-кишечного тракта) могут представлять непосредственную угрозу для жизни. Возможны внезапные ситуации, требующие неотложной госпитализации в многопрофильный стационар, располагающий опытом лечения этого заболевания и его осложнений.

Недопустимо самолечение. Подбор оптимального лечения осуществляется специалистом, при необходимости происходит существенное изменение стандартных схем, зависящее от индивидуальных особенностей каждого пациента.

Прогноз

Несмотря на то, что течение пурпуры Шенлейна-Геноха у большинства больных в течение первого года болезни (и даже первых пяти лет) представляется доброкачественным, отдалённый прогноз нередко оказывается менее благоприятным. Так, среди 78 пациентов, заболевших в детском возрасте, спустя 23 года значительное клиническое ухудшение отмечено у 22%; причём в число пациентов с ухудшением состояния попали 7 больных, у которых через 10 лет после начала заболевания была зарегистрирована «полная» клинико-лабораторная ремиссия. Обращено внимание также на нередко осложнённое течение беременности у женщин, перенёсших пурпуру Шенлейна-Геноха: артериальная гипертензия и протеинурия наблюдались у 36% из них. В когорте взрослых больных пурпурой Шенлейна-Геноха, включавшей 250 пациентов, течение болезни которых было прослежено на протяжении 15 лет, у 11% возникла необходимость в заместительной терапии программным гемодиализом и ещё у 13% развилась хроническая почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин. С плохим исходом гломерулонефрита тесно связаны склеротические изменения в клубочках при исходной биопсии. Важно, что у большинства больных с поздним прогрессированием гломерулонефрита отсутствуют признаки клинической активности почечных и внепочечных поражений, что объясняют преимущественным влиянием на течение болезни неиммунных механизмов прогрессирования.

1. Кривошеев О.Г., Гуляев С.В., Семеновых А.Г. К вопросу о патогенезе пурпуры Шенлейна-Геноха. // Врач. — 2005. — № 5. — С. 17-19.

2. Мухин Н. А., Гуляев С. В., Кpивошеев О. Г., Семенкова Е. Н. и соавт. Клиническое и пpогностическое значение поражения желудочно-кишечного тракта при системных сосудистых пуpпуpах. // Терапевтический архив. — 2003. — № 2. — С. 50-54.

3. Rostoker G. Schönlein-Henoch purpura in children and adults: diagnosis, pathophysiology and management. // Biodrugs. — 2001. — Vol. — 15. — № 2. — P. 99-138. (PMID: 11437679)

Симптомы Болезни Сенлейн - Геноха
К каким докторам следует обращаться если у Вас Болезнь Сенлейн - Геноха

Что такое Болезнь Сенлейн - Геноха

Геморрагический васкулит - одно из самых распространенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь нередко встречается в детском возрасте и среди детей моложе 14 лет отмечается с частотой 23-25 на 10 000.

Что провоцирует Болезнь Сенлейн - Геноха

В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубоким повреждением стенок, тромбированием и образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Патогенез (что происходит?) во время Болезни Сенлейн - Геноха

Причиной развития данной патологии является образование в кровотоке циркулирующих иммунных комплексов. Данные вещества оседают на внутренней поверхности кровеносных сосудов, вызывая тем самым их повреждение.

Классификация

В данном справочнике приводится классификация геморрагического васкулита Г. А. Лыскиной (2000 г.).

Форма (эволюция) болезни:
1. начальный период;
2. улучшение;
3. обострение.
Клинические формы:
1. простая;
2. смешанная.
Клинические синдромы:
1. кожный;
2. суставной;
3. абдоминальный;
4. почечный.
Степень тяжести.

общее состояние - удовлетворительное;
необильные высыпания;
возможны артралгии.

общее состояние - средней тяжести;
обильные высыпания;
артралгии, артрит;
периодические боли в животе;
микрогематурия;
небольшая протеинурия (следы белка в моче).

общее состояние - тяжелое;
высыпания обильные сливные с элементами некроза;
хронические ангионевротические отеки;
упорные боли в животе;
желудочно-кишечное кровотечение;
макрогематурия;
нефротический синдром;
острая почечная недостаточность.

острое (до 2 месяцев);
затяжное (до 6 месяцев);
хроническое.

Клиника

При геморрагическом васкулите могут поражаться сосуды любой области, в том числе легких, мозга и его оболочек.

Кожный синдром встречается наиболее часто. При нем симметрично поражаются конечности, ягодицы, реже - туловище. Возникает папулезно-геморрагическая сыпь, иногда с волдырями. Высыпания однотипные, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами и покрываются корочками, надолго оставляют пигментацию. При надавливании элементы сыпи не исчезают.

Суставной синдром возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него в виде болей разной интенсивности в крупных суставах (коленных, локтевых, тазобедренных). Через несколько дней боль проходит, но при новой волне высыпаний может возникнуть опять. В ряде случаев суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминает ревматоидный полиартрит.

Абдоминальный синдром чаще наблюдается в детском возрасте (у 54-72% больных), приблизительно у 1/3 он преобладает в клинической картине, в ряде случаев предшествует кожным изменениям, что очень затрудняет диагностику. Основной признак - сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, иногда настолько интенсивные, что больные не находят себе места в постели и в течение многих часов кричат. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки. Эти кровоизлияния могут сочетаться с пропитыванием кровью кишечной стенки и слизистой оболочки, кровотечениями из нее и из участков некроза, кровавой рвотой, меленой (примесью крови в кале) или свежей кровью в кале, а также ложными позывами с частым стулом или, наоборот, с его задержкой. С самого начала определяются лихорадка, более или менее выраженный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови). При обильных кровотечениях развиваются коллапс (обморочное состояние) и острая постгеморрагическая анемия. В некоторых случаях частая рвота приводит к большой потере жидкости и хлоридов. В коагулограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит самостоятельно за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с безболевыми промежутками, продолжающимися около 1-3 ч. Это помогает отличить абдоминальный синдром от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особенно трудна такая дифференцировка у больных без кожно-суставных проявлений и с симптомами раздражения брюшины. Чаще абдоминальный синдром имитирует острую кишечную непроходимость (инвагинацию), аппендицит, перекруты и кисты яичника, прободение язвы кишечника.

Сравнительная диагностика может вызывать для врача определенные сложности - это связано с тем, что сам геморрагический васкулит может стать причиной всех перечисленных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так, например, описано немало случаев инвагинации (внедрения одного участка кишки в другой) и непроходимости кишки в связи со сдавливанием или закрытием ее просвета гематомой (особенно у детей моложе 2 лет), некроза кишки и ее перфорации (образование сквозного дефекта), острого аппендицита и других осложнений, требовавших хирургического вмешательства. Трудности дифференциальной диагностики в подобной ситуации приводят к тому, что часть больных геморрагическим васкулитом подвергается необоснованным хирургическим вмешательствам.

У взрослых больных абдоминальный синдром наблюдается реже и в большинстве случаев не служит основанием для диагностической лапаротомии, редко осложняется кишечной непроходимостью и перитонитом (воспалением брюшины). В пожилом

возрасте иногда наблюдается абдоминальный вариант болезни с неопределенными и не всегда выраженными болями в животе и упорным кишечным кровотечением, источник которого не удается определить. В поисках злокачественного новообразования, скрытой язвы кишки или кровоточащего полипа в подобных случаях нередко идут на пробную лапаротомию и широкий осмотр органов брюшной полости. В пожилом возрасте при геморрагическом васкулите такая операция, не дающая никаких ощутимых результатов, заканчивается, как правило, атонией (полным отсутствием тонуса) кишечника и динамической кишечной непроходимостью, резким усилением общей интоксикации, присоединением сердечно-сосудистой недостаточности и смертью больного. Между тем правильное распознавание в подобных случаях болезни Сенлейна - Геноха или даже проведение пробного курса лечения этой болезни в диагностически неясных случаях позволяет быстро купировать все симптомы и избежать непоказанного и опасного хирургического вмешательства.

Почечный синдром обнаруживается у 1/8-1/2 части больных и чаще развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита - с микро- или макрогематурией (кровь в моче), протеинурией (от 0,33 до 30% белка в моче). Артериальная гипертония при этой форме патологии почек редка. Возможен нефротический синдром. Поражение почек часто возникает не сразу, а через 1-4 недели после начала заболевания. Признаки нефрита могут сохраняться лишь несколько недель или месяцев, но бывает и затяжное или хроническое течение заболевания, что резко ухудшает прогноз. У части больных быстро прогрессирует поражение почек с исходом в уремию в первые 2 года заболевания. В целом поражение почек - потенциально опасное проявление геморрагического васкулита, в связи с чем лечащий врач должен очень внимательно следить за составом мочи и функцией почек на всем протяжении заболевания.

Значительно реже выявляется сосудистое поражение легких, приводящее иногда к развитию смертельного легочного кровотечения. Также в довольно редких случаях развивается церебральная форма болезни, протекающая с головными болями, менингеальными симптомами (кровоизлияния в оболочки мозга), эпилептиформными припадками (напоминающими припадки при эпилепсии).

Часто отмечаются повышение температуры (вначале до 38-39°С, затем субфебриальная, т. е. ниже 38°С), небольшой и непостоянный начальный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания глобулинов в сыворотке, гиперфибриногенемия (увеличенное содержание фибриногена в плазме крови). Вследствие кровопотери развивается анемия.

Диагностика Болезни Сенлейн - Геноха

Диагноз геморрагического васкулита ставят на основании клинических данных, и он не требует дополнительных исследований для подтверждения. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, увеличенное ускорение СОЭ, нейтрофилез (увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов), эозинофилию (увеличение количества эозинофилов), тромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов). Учитывая частое поражение почек, всем больным необходимо систематически делать анализы мочи. При наличии изменений в моче производят исследования для оценки функционального состояния почек. В связи с тем что у 1/3 больных может быть ДВС-синдром, целесообразно регулярно подсчитывать количество тромбоцитов, а в период разгара болезни изучить состояние гемостаза больного (время свертывания венозной крови, устойчивость к гепарину, уровень фибриногена и фибрина в крови).

Большие затруднения вызывает своевременная диагностика осложнений абдоминального синдрома - аппендицита, инвагинации, перфорации кишечника и перитонита. Такие дети нуждаются в совместном наблюдении педиатра и детского хирурга в динамике.

Лечение Болезни Сенлейн - Геноха

Обязательным условием терапии является госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель, затем его постепенно расширяют, так как возможны обострения пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура.

Следует всячески избегать охлаждения и дополнительной аллергизации больных пищевыми продуктами и лекарственными препаратами. Из рациона исключают какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника) и блюда из них, а также индивидуально непереносимые виды пищи.

Следует избегать применения антибиотиков, сульфаниламидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе всех витаминов), способных поддерживать геморрагический васкулит или способствовать его обострению. Малоаллергизирующие антибиотики (цепорин, рифампицин) назначают лишь при фоновых или сопутствующих острых инфекционных заболеваниях (например, крупозной пневмонии). Суставной синдром, увеличение температуры тела, лейкоцитоз и повышение СОЭ не являются показанием для назначения антибиотиков и других антибактериальных препаратов, поскольку они характеризуются иммунным асептическим воспалением.

Всем больным с геморрагическим васкулитом рекомендуется назначение энтеросорбентов, например активированного угля, холестирамина или полифепана внутрь. Кроме того, назначаются желудочные капли, противоаллергические препараты (антигистаминные), пантотенат кальция, рутин, средние дозы аскорбиновой кислоты, применяется и фитотерапия. При всем этом эффективность вышеперечисленных препаратов в лечении данной патологии остается весьма сомнительной.

У больных появляются боли в животе, которые не проходят на фоне приема желудочных капель, прибегают к использованию препаратов с обезболивающим действием, таких как но-шпа, баралгин.

Оправданным считается применение дезагрегантов, таких как курантил, пентоксифиллин (трентал). Продолжительность лечения составляет 3 месяца. При среднетяжелом течении геморрагического васкулита рекомендуют применять 2 дезагреганта, а при хроническом течении рассматриваемой патологии - добавлять к терапии плаквинил (делагил). Длительность такой терапии может продолжаться до 1 года. Также рекомендуется назначение препаратов с мембраностабилизирующим действием (витамины А, Е, димефосфон).

Высокая активность процесса с выраженным абдоминальным, кожным и суставным синдромом является показанием к назначению сочетания следующих препаратов: преднизолон и гепарин. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует повышению свертываемости крови, а склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется всегда (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин - 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенных на 4-6 введений, под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Гепарин нельзя вводить 2 или 3 раза в день, так как это провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов. Отмена гепарина должна быть постепенной, но за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций. Иногда при бурной клинической картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина - внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток.

При тяжелом течении, кроме гепаринотерапии и глюкокортикоидов, назначают 5-8 сеансов плазмафереза. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, последующие - 1 раз в 3 дня. В качестве замещающих препаратов применяют свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозы.

Возможно сочетание пульс-терапии преднизолоном (15-20 мг/кг/сут в течение 3 дней) и плазмафереза.

У больных с подострым нефритом или с бурным течением гломерулонефрита прибегают к сочетанному назначению иммунодепрессантов (азатиоприн или циклофосфамид) с глюкокортикоидами и гепарином, антиагрегантами (курантил). Цитостатики не следует назначать только в связи с затяжным или волнообразным течением болезни. Таким больным рекомендуется пройти обследование на наличие гельминтов, очагов инфекции, т. е. искать причину.

При правильном лечении быстрее всего обычно устраняется абдоминальный синдром, интенсивность которого часто уменьшается уже через несколько часов после внутривенного введения гепарина. Наиболее упорно протекают простые (кожно-суставные) варианты васкулита. Периодическое появление небольшого количества элементов сыпи на голенях и стопах без другой симптоматики вообще часто не подлежит терапии. Иногда их лечат локальными аппликациями. Эти высыпания безопасны и через некоторое время проходят самопроизвольно.

Имеются данные о неоднократном возникновении обострения геморрагического васкулита в связи с психоэмоциональными нагрузками, истерическим фоном, стрессовыми ситуациями. Больному обеспечивают психологический покой, при необходимости рекомендуют седативные средства и транквилизаторы, что повышает эффективность комплексной терапии.

Прогноз

Считается, что 60% больных геморрагическим васкулитом выздоравливают в течение месяца, а 95% - в течение года.

Хронический нефрит развивается у 1-2% больных, страдающих данной патологией. Летальность при геморрагическом васкулите - около 3% и даже менее за счет форм с органными осложнениями и случаев хронического нефрита.

Диспансерное наблюдение

Если поражение почек отсутствует, дети находятся на диспансерном учете у участкового педиатра в течение 5 лет. Каждые полгода ребенка показывают стоматологу, оториноларингологу для своевременной диагностики и лечения наиболее распространенных очагов инфекции. Также регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Не реже чем раз в квартал и после каждого перенесенного ОРЗ делают анализы мочи. Медицинское освобождение от прививок дают на 2 года. Плановая терапия не показана.

Профилактика Болезни Сенлейн - Геноха

В профилактике обострений болезни важную роль играет предупреждение обострений хронической инфекции, отказ от приема антибиотиков и других препаратов без веских показаний (особенно нежелателен прием тетрациклинов, левомицетина), исключение контакта с аллергенами. Больным противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами (например, туберкулиновые), поскольку они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни. Рецидивы могут провоцировать также охлаждение, физические нагрузки, нарушения питания, алкоголь.

Возникновение болезни Шенлейн - Геноха

Течение болезни Шенлейн - Геноха

Классификация

В данном справочнике приводится классификация геморрагического васкулита Г. А. Лыскиной (2000 г.).

Форма (эволюция) болезни:
1. начальный период;
2. улучшение;
3. обострение.
Клинические формы:
1. простая;
2. смешанная.
Клинические синдромы:
1. кожный;
2. суставной;
3. абдоминальный;
4. почечный.
Степень тяжести.

общее состояние - удовлетворительное;
необильные высыпания;
возможны артралгии.

общее состояние - средней тяжести;
обильные высыпания;
артралгии, артрит;
периодические боли в животе;
микрогематурия;
небольшая протеинурия (следы белка в моче).

общее состояние - тяжелое;
высыпания обильные сливные с элементами некроза;
хронические ангионевротические отеки;
упорные боли в животе;
желудочно-кишечное кровотечение;
макрогематурия;
нефротический синдром;
острая почечная недостаточность.

острое (до 2 месяцев);
затяжное (до 6 месяцев);
хроническое.

Клиника

возрасте иногда наблюдается абдоминальный вариант болезни с неопределенными и не всегда выраженными болями в животе и упорным кишечным кровотечением, источник которого не удается определить. В поисках злокачественного новообразования, скрытой язвы кишки или кровоточащего полипа в подобных случаях нередко идут на пробную лапаротомию и широкий осмотр органов брюшной полости. В пожилом возрасте при геморрагическом васкулите такая операция, не дающая никаких ощутимых результатов, заканчивается, как правило, атонией (полным отсутствием тонуса) кишечника и динамической кишечной непроходимостью, резким усилением общей интоксикации, присоединением сердечно-сосудистой недостаточности и смертью больного. Между тем правильное распознавание в подобных случаях болезни Шенлейна - Геноха или даже проведение пробного курса лечения этой болезни в диагностически неясных случаях позволяет быстро купировать все симптомы и избежать непоказанного и опасного хирургического вмешательства.

Диагностика болезни Шенлейн - Геноха

Лечение болезни Шенлейн - Геноха

Возможно сочетание пульс-терапии преднизолоном (15-20 мг/кг/сут в течение 3 дней) и плазмафереза.

Прогноз

Считается, что 60% больных геморрагическим васкулитом выздоравливают в течение месяца, а 95% - в течение года.

Диспансерное наблюдение

Профилактика болезни Шенлейн - Геноха

ШЕНЛЕЙНА - ГЕНОХА БОЛЕЗНЬ (J. L. Schonlein, немецкий терапевт, 1793-1864; E. H. Henoch, немецкий педиатр, 1820-1910; синоним; абдоминальная пурпура, аллергическая пурпура, васкулит геморрагический, Геноха геморрагическая пурпура, капилляротоксикоз, микротромбоваскулит геморрагический, пурпура капилляропатическая, Шенлейна - Геноха анафилактоидная пурпура) - асептическое воспаление мелких сосудов, обусловленное повреждающим действием иммунных комплексов и проявляющееся геморрагиями, нарушением внутрисосудистой свертываемости крови и микроциркуляторными расстройствами. Термин «Шенлейна - Геноха болезнь» не является общепринятым, за рубежом предночтение отдается термину «анафилактоидная пурпура». В СССР, но предложению В. А. Насоновой (1959), заболевание называют чаще геморрагическим васкулитом. 3. С. Баркаган (1980) считает, что точнее отражает суть патологического процесса термин «микротромбоваскулит».

Заболевание впервые описано в 1808 году Р. Вилланом, который отметил, что геморрагии на коже могут сочетаться с болями в животе, меленой, отеками. И. Шенлейн в 1837 году обратил внимание на частое поражение суставов у больных с геморрагическими высыпаниями и обозначил эту форму болезни как «peliosis rheu-matica». Вариант болезни, при котором в клинике доминирует картина острого живота и (или) желудочно-кишечного кровотечения, был детально охарактеризован в 1868 и 1874 годы Генохом. Он обозначил его как «purpura abdominalis». Сопутствующее поражение почек у больных с геморрагической пурпурой было описано в 1852 году Джонсоном (G. Johnson), однако первые систематизированные исследования поражения почек принадлежат Геноху (1899) и У. Ослеру (1914). В 1914 году Ослер впервые связал патогенез геморрагической пурпуры с анафилаксией (см.). Это представление было развито в последующем исследованиями Гланцман-на (E. Hlanzmann, 1920). Типичные гистоморфологические признаки поражения кожи при данном заболевании описаны в 1890 году Зильберманном (О. Silbermann) и в 1900 году У. Ослером. Клиническую картину генерализованного васкулита с подробной характеристикой каждого симптома описали в 1940 году А. Н. Крюков и К. И. Агамалов, подчеркнув важную роль инфекции в его развитии.

Шенлейна- Геноха болезнь чаще встречается в детском возрасте. По данным А. В. Папаяна и Н. П. Шабалова (1982), она регистрируется с частотой 23-26 на 10 000 лиц в возрасте до 14 лет. Заболеваемость повышается ранней весной и осенью. У взрослых чаще, чем у детей, наблюдаются симптоматические васкулиты как проявление лимфопролиферативных заболеваний, хронически активного гепатита, опухолей, ревматоидного артрита, туберкулеза, системной красной волчанки, бактериального эндокардита.

Патогенез полностью не раскрыт. Основное значение придают повреждающему действию на сосуды низкомолекулярных комплексов антиген - антитело (см. Антиген - антитело реакция), которые вследствие неполноценных реакций иммунитета начинают циркулировать в крови либо преципитировать в мелких сосудах. Прилипание иммунных комплексов к поверхности эндотелиальных клеток приводит к их повреждению, активации системы комплемента (см.) и системы свертывания крови (см. Свертывающая система крови). Образуются хемотаксисные факторы, привлекающие в очаг повреждения нейтрофилы, фагоцитирующие мононуклеары, базофилы, эозинофилы, тучные клетки, что формирует картину асептического воспаления. В процессе фагоцитоза клетки дегранулируют, освобождая прокоагулянтные факторы, вазоактивные амины (гистамин, серотонин); при этом активируется калликреинкининовая система (см. Кинины). В составе гранулярных отложений, обнаруживаемых вокруг сосудов, выявляют иммуноглобулины класса А, СЗс, C3d, С5 (см. Иммуноглобулины). Иммуноглобулины класса M, С4, СЗЬ регистрируются реже, Clq и СЗ-проактиватор (фактор В) не выявляются вообще, что может свидетельствовать о преимущественной активации комплемента при Шенлейна-Геноха болезни по альтернативному пути.

В результате активации ферментных систем сосуды расширяются, проницаемость их повышается, базальная мембрана оголяется, и иммунные комплексы проникают в интиму сосуда, а также в межуточное вещество. Тромбоциты после контакта с коллагеном базальной мембраны активируются, освобождая III и IV факторы свертывания; активируется также фактор Хагемана (см. Геморрагические диатезы). Диссеминированное свертывание крови обусловливает блокаду микроцир-куляторного русла, что усугубляет дистрофию сосудов и их асептическое воспаление. При длительной циркуляции в крови иммунных комплексов изменения в стенках сосудов достигают степени некроза, становятся необратимыми, что приводит в ряде случаев к значительному поражению тканей и органов, в которых локализуется патологический процесс (кожи, суставов, почек, брюшины, брыжейки, иногда сосудов легких и мозга). При воспалении vasa vasorum возможны тромбофлебиты, которые могут осложняться тромбоэмболией (см.).

Патологическая анатомия. При гистол. исследовании обнаруживают признаки асептического воспаления сосудов с преимущественным поражением микроциркуляторного русла - артериол, капилляров, венул. При исследовании пораженных участков кожи выявляют признаки фибриноидного некроза, тромбоцитарные тромбы, отложение в стенках сосудов и интерстиции масс фибрина. В периваскулярном пространстве часто видны нейтрофилы, в некоторых случаях - эозинофилы. Межуточная ткань отечна, содержит эритроциты. Изменения в почках чаще характеризуются картиной очагового, реже диффузного гломерулонефрита (см.). Отмечается очаговая пролиферация преимущественно мезангиальных клеток клубочков, увеличение мезангиального матрикса, типичны эпителиальные полулуния. Изменения сосудов почек относительно редки. Иногда встречаются утолщение интимы, воспалительные изменения, фибриноидный некроз, закупорка сосудов тромбоцитарны-ми тромбами. При флюоресцентной микроскопии наиболее постоянно находят отложения IgA, СЗ, фибрина, реже - отложения IgG. Депозиты располагаются преимущественно в мезангии, а не вдоль базальной мембраны. При вовлечении в патологический процесс сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в ней обнаруживают сливающиеся между собой геморрагии, участки некроза, язвенные дефекты. Гистологическая картина такая же, как и в пораженных участках кожи. Изменения в легких чаще всего ограничиваются очаговым продуктивным или экссудативным альвеолитом, основу которого составляют капилляриты межальвеолярных перегородок.

Клиническая картина. Различают следующие формы Шенлейна-Геноха болезни: острую, в том числе молниеносную пурпуру, отличающуюся тяжелым течением вплоть до летального исхода через несколько дней после начала заболевания; хроническую рецидивирующую, для которой характерно чередование ремиссий с рецидивами. Рассмотрение молниеносной пурпуры как формы течения Шенлейна-Геноха болезни остается спорным, несмотря на патогенетическую общность тромбогеморрагических расстройств. У детей в 50-90% случаев, а у взрослых примерно в 30% случаев заболеванию предшествует респираторная инфекция (за 1-3 недели до его начала). Первые проявления Шенлейна-Геноха болезни могут быть неспецифичными (недомогание, головные боли, лихорадка, полиартралгия, боли в животе). Острая форма болезни в большинстве случаев начинается внезапно с появления и распространения геморрагических высыпаний на коже нижних конечностей, ягодиц, боковых поверхностей живота, в ряде случаев - с резких, схваткообразных болей в животе по типу колики, кровавого поноса, мелены, рвоты с примесью крови, иногда в клин, картине доминирует полиартрит (по типу ревматического).

Молниеносная пурпура наблюдается преимущественно у детей дошкольного возраста после перенесенных вирусных заболеваний (корь, краснуха, ветряная оспа, грипп) или бактериальной инфекции, в частности менингококковой, а также после вакцинации и применения антибиотиков, сульфаниламидов и некоторых других лекарственных средств. При этом отмечаются обширные геморрагические высыпания на коже конечностей и туловища с последующим изъязвлением и некрозами наиболее пораженных участков. Типичны некрозы кожи над крупными суставами, нередко заканчивающиеся гангреной, изъязвления слизистой оболочки рта и профузные желудочно-кишечные кровотечения, обычно приводящие к летальному исходу. У взрослых молниеносная пурпура наблюдается реже, чем у детей, и в каждом ее случае необходимо особенно тщательно исключать симптоматический васкулит.

Xроническая рецидивирующая форма Шенлейна-Геноха болезни характеризуется кожным, суставным, абдоминальным и почечным синдромами. Возможны различные комбинации этих синдромов. Вариант течения болезни, проявляющийся кожным и суставным синдромами (кожно-суставная форма), часто называют простым.

Кожный синдром наблюдается у большинства взрослых больных, в то время как поражение почек, суставов, желудочно-кишечного тракта менее чем в 50% случаев. У детей геморрагические высыпания на коже выявляются практически во всех случаях (96- 98%) заболевания, абдоминальный синдром встречается значительно чаще, чем у взрослых (существуют указания, что его частота составляет 54-72%); поражение суставов наблюдается примерно в 42-59% случаев, лихорадка - у 60-75% заболевших, почечный синдром - примерно в 24-66% случаев. Геморрагические высыпания на коже (пурпура) могут располагаться в виде отдельных элементов на некотором расстоянии друг от друга или группами. Высыпания возникают волнообразно, причем наиболее бурными бывают первые волны сыпи, последующие менее выражены. Чаще всего сыпь локализуется симметрично на передней поверхности голеней, стопах, бедрах, ягодицах, на наружной поверхности плеч и предплечий, в окружности пораженных суставов (локтевых, коленных, голеностопных). Значительно реже пурпура возникает на коже груди, спины, передней поверхности живота, на лице, чрезвычайно редко - на слизистой оболочке рта, конъюнктиве, веках, ушных раковинах, мочках ушей. Высыпания имеют папулезно-геморрагический характер, нередко с ур-тикарными элементами, при надавливании не исчезают. Окраска их меняется в зависимости от времени появления. Вначале высыпания ярко-красные, синюшно-багровые, к концу третьих суток они, как правило, бледно-желтые, а в дальнейшем могут исчезать совсем. Нередко пурпура сопровождается зудом, что ведет к многочисленным расчесам; реже больных беспокоит ощущение жжения. Иногда возникают парестезии, особенно в тех случаях, когда высыпания локализуются на тыле стоп и кистей. У пожилых людей пурпура нередко носит некротический или буллезно-некротический характер. В этом случае течение болезни тяжелое, затяжное. Иногда некротические высыпания на кончиках пальцев рук и ног заканчиваются гангреной. У некоторых больных (чаще у детей и подростков) могут возникать ангионевротические отеки (см. Квинке отек) на кистях, стопах, губах, в области глазниц, волосистой части головы, вызывающие иногда сильную боль и неприятные ощущения.

В редких случаях васкулит локализуется в хрящевых структурах ушных раковин, носа, суставов, ребер, и тогда заболевание протекает по типу рецидивирующего полихондрита с деформацией хрящей (см. Хондрит).

Суставной синдром часто возникает одновременно с кожным или спустя несколько часов или дней после него. Боли локализуются преимущественно в крупных суставах - коленных, голеностопных, которые нередко отекают. Суставной синдром через несколько дней, как правило, исчезает, сгибательные контрактуры формируются редко. Деформации и нарушения подвижности суставов, как правило, не выявляются.

Абдоминальный синдром доминирует в клин, картине примерно в V3 случаев, предшествуя иногда появлению кожных высыпаний, что затрудняет правильную диагностику. Основное его проявление - сильные постоянные или схваткообразные боли в животе, обусловленные отеком и геморрагиями в стенке кишки, брыжейке или брюшине. Боли возникают внезапно, чаще локализуются вокруг пупка, но могут определяться и в правом подреберье, правой подвздошной области, эпигастрии, имитируя острую непроходимость кишечника, перфорацию язвы, аппендицит, холецистит, перекрут кисты яичника. Обычно боли проходят в течение 2-3 дней, реже продолжаются 7 -10 дней, имеют характер приступов, которые повторяются несколько раз в сутки. При этом больные беспокойны, мечутся в постели, часто принимают вынужденное положение - лежат, скорчившись, на боку, прижав согнутые в коленях ноги к животу. Часто отмечается вздутие живота, но в ряде случаев он может быть втянут, активно участвует в акте дыхания. У некоторых больных выявляется небольшое напряжение брюшной стенки. Нередко возникает тошнота, реже - кровавая рвота. Примерно в половине случаев появляется свежая кровь в кале или мелена. При обильной кровопотере развивается коллапс (см.), острая постгеморрагическая анетия (см.). Частая рвота, поносы могут привести к обезвоживанию, гипоальбуминемии. В разгар болезни часто отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, в связи с чем нередко прибегают к оперативному вмешательству по поводу предполагаемого острого патологического процесса в брюшной полости. Многие клиницисты считают, что это менее опасно, чем отказаться в такой ситуации от операции, поскольку и васкулит может обусловить кишечную непроходимость (инвагинацию), осложниться перфорацией язвы кишки и перитонитом. Диагностическую лапаротомию выполняют в том случае, если пробное лечение васкулита не дает эффекта, а клиника острого живота нарастаем.

Почечный синдром различной выраженности протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита (см.), который развивается чаще всего на 2-4-й неделе заболевания и характеризуется микрогематурией или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Артериальная гипертензия наблюдается редко. Риск вовлечения в патологический процесс почек выше у мужчин и подростков. Через несколько недель или месяцев с момента развития гломерулонефрит может исчезнуть. Хроническое течение гломерулонефрита в значительной степени ухудшает прогноз в связи с возможностью развития уремии (см.).

Длительность течения хронической формы Шенлейна-Геноха болезни значительно варьирует и зависит от выраженности поражения того или иного органа.

Диагноз устанавливают на основании типичных клин, признаков и результатов лабораторных исследований. В крови больных Шенлейна-Геноха болезнью выявляют (непостоянно) незначительный лейкоцитоз, ускорение РОЭ, изредка эозинофилию. В сыворотке обычно повышается содержание а2-и у-глобулинов, в плазме - уровень фибриногена, нередко обнаруживаются С-реактивный белок, сиаловые кислоты, часто (примерно в 60% случаев) выявляется увеличение содержания в крови иммунных комплексов.

Дифференциальный диагноз проводят с тяжело протекающими симптоматическими васкулитами при туберкулезе, злокачественных опухолях (рак, гистиоцитарные саркомы), с васкулитами при лимфогранулематозе (см.), саркоидозе Бека (см. Саркоидоз), ревматоидном артрите (см.), хроническом активном гепатите (см.), затяжном бактериальном эндокардите (см. Эндокардит). Сочетание васкулита с частыми рецидивами ангионевротического отека требует исключения системной красной волчанки (см.), особенно у лиц женского пола. При молниеносной пурпуре, а также при длительном и тяжелом течении васкулита у взрослых в первую очередь исключают лимфопролиферативные заболевания - лимфому, лимфоцитому, лимфосаркому (см.), миеломную болезнь (см.), макроглобулинемию Вальденстрема (см. Вальденстрема болезнь).

Так как клинические проявления собственно васкулита не имеют этиологической специфичности, то дифференциальный диагноз с симптоматическими формами в каждом случае основывается на активном выявлении признаков предполагаемого заболевания.

Лечение. Обязательна госпитализация больных и соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 недели заболевания. Из рациона исключают сенсибилизирующие пищевые продукты (цитрусовые, шоколад, свежие ягоды). Следует избегать применения лекарственных препаратов, если прогноз их эффекта сомнителен. Антибиотики назначают только при доказанной бактериальной инфекции. Димедрол, супрастин, тавегил и другие антигистаминные препараты не эффективны, как и широко применявшиеся ранее препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин. Используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен). Глюкокортикоидные гормоны, но данным И. Е. Тареевой (1983), оказывают в ряде случаев благоприятное действие при кожном и суставном синдромах, но не влияют на патологический процесс в почках; вместе с тем они повышают свертываемость крови, ингибируют фибринолиз, усугубляют внутрисосудистое свертывание крови. Поэтому их назначают с осторожностью и только в комплексе с гепарином. Применение гепарина наиболее эффективно в связи с многосторонним действием препарата на патогенетические факторы Шенлейна-Геноха болезни. Он устраняет гиперкоагуляцию и купирует диссеминированное свертывание крови, ингибирует комплемент и препятствует его дальнейшей активации, стимулирует фибринолиз. Терапию гепарином начинают после определения гепаринорезистентности плазмы in vitro и проводят под контролем показателей свертываемости крови. Обычно гепарин назначают из расчета 300-400 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в виде инъекций Под кожу живота (каждые 6-8 часов), при необходимости изменяя дозу так, чтобы обеспечить снижение показателей аутокоагуляционного теста и активированного парциального тромбопластинового времени в 2 раза. При развитии гепарино-резистентности дозу препарата увеличивают (иногда суточную дозу доводят до 800 ЕД на 1 кг массы тела). Если гепаринорезистентность связана с дефицитом антитромбина III, то больным ежедневно вводят в вену струйно 300-400 мл свежезамороженной донорской плазмы. Для улучшения микроциркуляции и усиления фибринолиза рекомендуют внутривенное капельное введение никотиновой кислоты в максимально переносимых дозировках. В качестве дезагреганта может быть использован трентал.

Больным с абдоминальным синдромом назначают полный голод до тех пор, пока не купируются боли. Разрешается только пить воду. При профузном кровотечении из желудочно-кишечного тракта струйно переливают большие дозы свежезамороженной плазмы (до 1000 мл и более). Введение аминокапроновой кислоты противопоказано, так как это может привести к усугублению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Назначать гепарин и дезагреганты нецелесообразно. При отсутствии эффекта производят резекцию пораженного отдела кишечника.

К наиболее эффективным методам лечения Шенлейна-Геноха болезни относится плазмаферез (см.). Эффект наступает быстро - после первой или второй процедуры. Купируются даже самые тяжелые криоглобулинемические формы васкулитов, протекающие с тяжелым синдромом внутрисосудистого свертывания крови. Обычно проводят 5-6 процедур через 3-4 дня. За сеанс удаляют от 1500 до 2000 мл плазмы больного. Дефицит жидкости и белков восполняют солевыми растворами, реополиглюкином, 10% раствором альбумина, свежезамороженной плазмой. Как при острых, так и при хронических формах Шенлейна-Геноха болезни весьма эффективным оказался так называемый селективный плазмаферез. Суть метода заключается в экстракорпоральном осаждении при t° 4° макромолекулярных агрегатов, в состав которых входят фибронектин, фибриноген, VIII фактор свертывания крови, криоглобулины, иммунные комплексы, обломки клеточных мембран. Перечисленные и другие компоненты плазмы преципитируют в присутствии гепарина. «Очищенная» таким образом плазма может быть заморожена и в дальнейшем перелита больному при следующем гшазмаферезе. При f -20° пластиковый контейнер с плазмой может храниться в течение недели. При отсутствии эффекта от перечисленных выше методов лечения или при частых и тяжелых рецидивах Шенлейна-Геноха болезни назначают цитостатические препараты, обладающие иммунодепрессивным действием: азатиоприн по 150 мг в сутки в течение 3-4 месяца, циклофосфан по 200 мг через день (суммарная курсовая доза 8-10 г). Лечение цитостатиками нужно проводить под контролем уровня лейкоцитов в крови. Следует избегать использования этих препаратов у детей, учитывая мутагенный эффект цитостатиков.

Прогноз зависит от формы и степени тяжести, заболевания. Он хуже при молниеносной форме, при хирургическом вмешательстве у больных с абдоминальной пурпурой, а также в случае развития уремии при поражении почек.

Профилактика обострений болезни состоит в предупреждении инфекций, исключении из употребления сенсибилизирующих продуктов питания и лекарств, а также алкоголя. Детям после стационарного лечения проводится реабилитация в местных санаториях в течение 1,2-2 месяца с последующей диспансеризацией у районного педиатра. С диспансерного учета снимают через 5 лет после последнего рецидива болезни. По медицинским показаниям дается освобождение от прививок на 2 года. Больные должны избегать переохлаждения и избыточной инсоляции.

Библиогр.: Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1980; Васильев С. А. и др. Изменение концентрации фибронектина в процессе проведения лечебного плазмафере-за, Тер. арх., т. 56, № 6, с. 35, 1984; Воробьев А. И., Городецкий В. М. и Бриллиант М. Д. Плазмаферез в клинической практике, там же, с. 3; Городецкий В. М. и Р ы ж к о В. В. Плазмаферез в терапии заболеваний, обусловленных иммунной патологией, там же, с. 19; Клиническая нефрология, под ред. E. М. Тареева, т. 2, с. 184, М., 1983; Морфологические основы иммунопатологических процессов и болезней, под ред. В. В. Серова, М., 1978; Насонова В. А. Геморрагический васкулит (Болезнь Шенлейна - Геноха), М., 1959, библиогр.; она же, Ревматоидный артрит в современной ревматологии, Тер. арх., т. 50, № 9, с. 3, 1978; Савченко В. Г. и др. Уровень плазменного фибронектина у больных с заболеваниями системы крови, там же, т. 56, № 6, с. 28, 1984; Современная гематология и онкология, под ред. Дж. Лобуи и др., пер. с англ., с. 105, М., 1983; Я р ы-гин Н Е., Насонова В. А. и Потехи на Р. Н. Системные аллергические васкулиты, М., 1980; Hematology, ed. by W. J. Williams a. o., p. 1393, N. Y., 1977; Henoch E. H. Ueber purpura fulminas, Berl. klin. Wschr., S. 8, 1887; S c h 6 n 1 e i n J. L. Allgemeine und specielle Pathologie und Therapie, Bd 2, S. 48, Herisau, 1837.

E. Я. Маргулис, В. Г. Савченко.

Пурпура Шенлейна-Геноха - васкулит с IgA-иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).

Типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артрал-гиями или артритом .

Пурпура Шенлейна-Геноха является одним из наиболее часто встречающихся системных васкулитов [В.А.Насонова, 1959; I.Szer, 1994].

Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно ею болеют дети до 16 лет. Частота встречаемости геморрагического васкулита у них составляет 13,5 на 100 тыс. детей . В раннем детском возрасте отмечается незначительное преобладание заболевших мальчиков над девочками (соотношение 2:1), которое нивелируется у подростков (1:1).

Этиологические факторы

Имеется определенная связь между развитием васкулита и инфекцией верхних дыхательных путей, которая предшествуют началу заболевания у 66-80% больных [Н.П.Шилкина и соавт.,1990; I.Szer, 1994].

В этиологии геморрагического васкулита обсуждается роль различных микроорганизмов, включая стрептококки, микоплазму, иерсинии, легионеллу, вирусы Эпштейна-Барра и гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус и парвовирус В19 . Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки.

Другими потенциальными «триггерными» агентами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин и др.), пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Имеются сообщения о развитии геморрагического васкулита на фоне приема эналаприла , лизиноприла и аминазина . Иногда болезнь осложняет течение беременности, периодической болезни, злокачественных новообразований , цирроза печени и диабетической нефропатии .

Иммунные нарушения

Высокий уровень IgA в сыворотке крови - характерный признак геморрагического васкулита. Полагают, что в его основе лежит увеличение числа IgA-секретирующих клеток, несущих ген секреторной а-цепи молекулы IgA .

В качестве важного компонента патогенеза заболевания и IgA-нефропатии рассматривается образование полимерных форм IgA и мономерных IgA-содержащих циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) . Повышение концентрации последних в сыворотке крови очень характерно для этих заболеваний .

При геморрагическом васкулите имеет место увеличение уровня IgA 1-го субкласса, обладающего активностью РФ, который содержит главным образом к-легкие цепи . Кроме того, в сыворотках больных IgA-нефропатией и болезнью Шенлейна-Геноха обнаруживаются комплексы, состоящие из IgA и фибронектина .

О роли ИК-опосредованной активации комплемента в иммунопатогенезе геморрагического васкулита свидетельствуют данные обнаружения мембраноатакующего комплекса (Cob-С9) в пораженных участках сосудов кожи и почек. В плазме больных выявлен высокий уровень анафилотоксинов (С4а и СЗа) и C5b-9 , коррелирующий с воспалительной активностью болезни.

Имеются данные о взаимосвязи между развитием гломерулонефрита при геморрагическом васкулите и дефицитом С4b компонента системы комплемента, который играет важную роль в солюбилизации и клиренсе иммунных комплексов из кровяного русла .

Результаты, касающиеся изучения антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при геморрагическом васкулите Шенлейна-Геноха, противоречивы. Одни авторы обнаружили IgA АНЦА при этом заболевании и IgA-нефропатии, другие - нет .

По нашим данным, п-АНЦА встречаются у 21,4% больных и их присутствие в сыворотке крови коррелирует с клинической активностью васкулита, поражением легких, почек и желудочно-кишечного тракта [А.А.Баранов, 1998].

Особенности геморрагического васкулита у детей и взрослых

По данным R.Blanco и соавт. (1997), наблюдавших в период с 1975 по 1994 год 116 больных геморрагическим васкулитом, имеются определенные различия в клинической картине заболевания у детей и взрослых (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Сравнительная характеристика (%) между детьми (

Признак	J.Mills et al.(1990)		R.BIanco et al. (1997)
Признак	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые
Прием лекарств в начале болезни	7	46*	15	15
Боли в животе	61*	29	64	57
Мелена	6	33*	4	24*
Креатинин >1,5 мг/%	0	21*	0	13*
Гематурия	47	74*	22	78*
Пальпируемая пурпура	85	96	98	93
Олигоартрит	39	39	18	24
Лейкоцитоз			34,5	21,7
Анемия			6,0	4,3
Увеличение СОЭ			40,5	76,1*
Увеличение IgA			7,7	50*
Антинуклеарный фактор (АНФ)			0	6,8
Криоглобулины			35,7	17,9
Снижение СЗ и/или С4			4,2	9,3

Примечание. * - р

У детей началу заболевания чаще предшествует инфекция верхних дыхательных путей. У взрослых реже наблюдается абдоминальный синдром и лихорадка, но чаще встречается поражение суставов и почек, а также ускоренная СОЭ. Им чаще приходится назначать агрессивную терапию глюкокортикоидами (ГК) и цитостатиками.

Лабораторные признаки

Лабораторные нарушения при геморрагическом васкулите неспецифичны. У детей в 30% случаев наблюдается увеличение титров АСЛО. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови .

У 30-40% больных обнаруживается ревматоидный фактор (РФ) . Ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ и ФВ:Аг в сыворотке крови коррелируют с индексом клинической активности васкулита. Характерно также повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.

Диагноз

До последнего времени геморрагический васкулит рассматривался как подтип васкулита гиперчувствительности . Однако в 1990 году субкомитет АКР классифицировал его и васкулит гиперчувствительности как два разных заболевания . Классификационные критерии геморрагического васкулита суммированы в таблицах 11.2 и 11.3.

Таблица 11.2. Классификационные критерии геморрагического васкулита (J.Mills et al.,1990)

Примечание. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Таблица 11.3. Классификационные критерии геморрагического васкулита (Н.П.Шилкина и соавт.,1994)

Примечание . Достоверный геморрагический васкулит - 7 баллов и более; вероятный - 5 - 6 баллов при наличии пурпуры.

B.Michel и соавт. (1992) предложили критерии дифференциальной диагностики васкулита гиперчувствительности и геморрагического васкулита (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Критерии дифференциальной диагностики геморрагического васкулита и васкулита гиперчувствительности (B.Michel et al., 1992)

Критерий	Определение
1. Пальпируемая пурпура	Слегка возвышающиеся геморрагические кожные высыпания, не связанные с тромбоцитопенией
2. Боли в животе	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника
3. Желудочно-кишечное кровотечение	ЖКТ кровотечение, включая мелену, кровь в кале или положительный тест при исследовании кала на скрытую кровь
4. Гематурия	Макро- или микрогематурия (> 1 эритроцита в поле зрения)
5. Начало заболевания в возрасте	Развитие первых симптомов в возрасте
6. Отсутствие лечения	Отсутствие приема лекарственных препаратов, которые могли бы вызывать развитие васкулита

Примечание. Наличие у больного трех и более критериев в 87,1% случаев позволяет корректно поставить диагноз геморрагического васкулита. Наличие двух критериев позволяет поставить диагноз васкулита гиперчувствительности в 74,2% случаев.

По мнению S.Helander и соавт. (1995), обнаружение кожных депозитов IgA позволяет улучшить диагностику этого заболевания.

Лечение

При наличии признаков инфекции показано проведение антибактериальной терапии [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995]. Поражение кожи и суставов обычно хорошо поддается лечению НПВП. Развитие тяжелых проявлений заболевания (абдоминальный синдром, кровохарканье и др.) диктует необходимость назначения ГК.

По данным проспективного, но неконтролируемого исследования, прием преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель позволяет предотвратить последующее развитие поражения почек . Однако другие авторы не смогли подтвердить эти результаты .

Подходы к лечению нефрита при геморрагическом васкулите противоречивы. До сих пор не проведено контролируемых испытаний различных методов лечения этого синдрома. При определении тактики ведения больных с нефритом необходимо иметь в виду, что у многих из них развивается спонтанная ремиссия заболевания .

Имеются сообщения об определенной эффективности применения ГК-терапии (в том числе пульс-терапии), циклофосфан а (ЦФ) , плазмафереза, антикоагулянтов, дезагрегантов, циклоспорин А (ЦсА) и азатиоприна [Е.Н.Семенкова и О.Г.Кривошеев, 1995; А.В.Мазурин и соавт., 1996].

Прогноз

Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. Пятилетняя выживаемость больных составляет почти 100%. По данным R.Blanco и соавт. (1997), в течение первых двух лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых.

Полагают, что наличие в анамнезе у больных геморрагическим васкулитом «триггерных» факторов (инфекция верхних дыхательных путей или прием лекарственных препаратов) ассоциируется с более благоприятным течением заболевания и низкой частотой поражения почек .

Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек, которое наблюдается у 2-5% больных. Артериальная гипертензия и значительное нарушение функции почек имеют место у 44% больных с нефритическим или нефротическим вариантом нефрита.

Эти синдромы встречаются только у 18% больных с изолированной или сочетанной гематурией . Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при геморрагическом васкулите приходится 3-15% .

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.