Чем опасны имеющиеся на матке рубцы при беременности, после родов, после кесарева сечения? Роды с рубцом на матке. Рубец на шейке матки

Рубец (cicatrix) - плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнамисоединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке - зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)],миомэктомия, реконструктивнопластические операции).

Следует отметить, что понятия «рубец на матке после кесарева сечения», принятое в нашей стране, не совсемудачное, так как часто при повторной операции рубец не обнаруживают. Зарубежные авторы обычно употребляюттермины «предыдущее кесарево сечение» и «перенесённая миомэктомия».

КОД ПО МКБ-10
O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.
О71.0 Разрыв матки до начала родов.
О71.1 Разрыв матки во время родов.
О71.7 Акушерская гематома таза.
O71.8 Другие уточнённые акушерские травмы.
O71.9 Акушерская травма неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35%абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в Россииза последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всехродов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Статистических показателей количества беременных с рубцом на матке после миомэктомии и реконструктивно-пластических операций не существует, но в настоящее время, в связи с развитием миомы матки в более раннемвозрасте, быстрым ростом опухоли у женщин репродуктивного возраста и её большими размерами, препятствующиминаступлению и вынашиванию беременности, миомэктомию включили в комплекс прегравидарной подготовки. Принаступлении беременности у женщин с миомой матки акушерыгинекологи также чаще производят миомэктомию, чем10–15 лет назад. Таким образом, постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке. Существует также классификация в зависимости отпричины рубца на матке.
·Рубец на матке после кесарева сечения.
- В нижнем маточном сегменте.
- Корпоральный рубец на матке.
- Истмико-корпоральный рубец на матке.
·Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности.
- Без вскрытия полости матки.
- Со вскрытием полости матки.
- Рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла.
- Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии)].
·Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, вместе сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечнойбеременности.
·Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рогаматки).

ЭТИОЛОГИЯ

Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки, тубэктомии идр.

ПАТОГЕНЕЗ

Рубцевание - биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки маткиможет происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценнаярегенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам(миоцитам), при субституции - пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженнойклинической картины (неправильно названы «бессимптомные»). Несмотря на стёртый и невыраженный характерзаболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и вовремя родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механиче-ском - угрожающий, начавшийся исовершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторнымраздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:
·тошнота;
·рвота;
·боли:
- в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомыаппендицита),
- в поясничной области (имитируют почечную колику);

·болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается
углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенкематки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:
·гипертонус матки;
·признаки острой гипоксии плода;
·возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и
начавшегося разрывов присое-диняются симптомы болевого и геморрагического шока:
·ухудшается общее состояние и самочувствие;
·появляется слабость, головокружение, которые первоначально мо-гут быть рефлекторного генеза, а в последующем
обусловливаться кровопотерей;
·явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока - тахикардия, гипотония, бледностькожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, ли-шённой большого количество сосудов,кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый планвыступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по рубцу в родах

Разрывы матки по рубцу в родах происходят при наличии послеоперационных рубцов на матке или дистрофическихизменений в ней, у многорожавших.

Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:
·тошнота;
·рвота;
·боли в эпигастрии;
·различные варианты нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовойдеятельности, особенно после излития околоплодных вод;
·болезненность схваток, не соответствующая их силе;
· беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родо-вой деятельностью;
·задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке маткипоявляются:
·постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
·болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;
·признаки гипоксии плода;
·кровяные выделения из половых путей.
·у большинства рожениц временной промежуток от появления симпто-мов начавшегося разрыва до момента
совершившегося исчисляется минута-ми.

Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном этопризнаки геморрагического шо-ка и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерным является определение вы-соко-стоящей подвижной головки, ранееприжатой или плотно стоящей во входе в таз.

Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечётко:
·слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до прекращения их;
·боли внизу живота, крестце;
·кровяные выделения из влагалища;
·острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диаг-ностировать разрыв бывает оченьсложно. Ребёнок рождается са-мопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента,рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симпто-мы, связанные с геморрагическим шоком,кажущаяся «беспричинной» гипо-тензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз возможно только при ручномобследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза,данных физикального обследования и лабораторных данных.

АНАМНЕЗ

Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении(показания), времени КС, о наличии самопроизвольных родов до оперативного вмешательства и после, о количествебеременностей между операцией и настоящей беременностью, их результатах (аборт, выкидыш, неразвивающаясябеременность), о наличии живых детей, случаев мёртворождения и гибели детей после предыдущих родов, о течениенастоящей беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Следует пальпаторно оценить рубец на передней брюшной стенке и на матке, измерить размеры таза и определитьпредполагаемую массу плода. В 38–39 нед гестации проводят оценку готовности организма беременной к родам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Общий анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Биохимический анализ крови (определение концентрации общего белка, альбумина, мочевины, креатинина,остаточного азота, глюкозы, электролитов, прямого и непрямого билирубина, активности аланинаминотрансферазы,аспартат аминотрансферазы и щелочной фосфатазы).
·Коагулограмма, гемостазиограмма.
·Гормональный статус ФПК (концентрация плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) и оценкасодержания a-фетопротеина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·УЗИ плода с допплерометрией сосудов пуповины, аорты плода, среднемозговой артерии плода и плаценты показанос конца II триместра беременности.
·Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
·УЗИ рубца на матке каждые 7–10 сут.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Все женщины с рубцом на матке после операции кесарева сечения должны быть взяты на диспансерный учёт сразупосле выписки из стационара. Основной целью диспансерного наблюдения служит ранняя диагностика и лечениепоздних осложнений операции (генитальные свищи, тубоовариальные образования) и профилактика беременности втечение первого года после операции. Во время лактации с целью гормональной контрацепции используютлинэстренол (гестаген), не оказывающий отрицательного влияния на новорождённого. После окончания лактацииназначают эстрогенгестагенные контрацептивы.

В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца наматке. Информативными методами определения состояния рубца на матке у небеременной считают гистерографию,гистероскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ).

·Гистерографию производят на 7-й или 8-й день менструального цикла (но не ранее чем через 6 мес после операции) в прямой и боковой проекции. С помощью данного метода можно изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. Выделяют следующие признаки несостоятельности послеоперационного рубца: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди), зазубренные и истончённые контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты наполнения.

·Гистероскопию делают на 4-й или 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. При несостоятельности рубца обычно отмечают втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. Прогноз для вынашивания беременности и родоразрешения через естественные родовые пути разноречивый. Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности. У этих женщин возможно наступление беременности через 1–2 года после операции.

·К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживают значительно реже, чем при гистероскопии (в 56 и 85% случаев соответственно). Однако благодаря допплерометрии и трёхмерной реконструкции, с помощью которых можно оценить гемодинамику в рубце (развитие сосудистой сети), информативность ультразвуковой оценки состояния рубца на матке значительно увеличилась.

Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносят в амбулаторную карту и их учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима дифференциальная диагностика между истинной угрозой прерывания беременности и наличием несостоятельного рубца на матке (табл. 52-6). Также необходимо проводить дифференциальный диагноз острым аппендицитом и почечной коликой. Уточнение диагноза проводят в условиях стационара на основании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии. При наличии несостоятельного рубца на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Таблица 52-6. Дифференциальная диагностика угрозы прерывания беременности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте

Угроза прерывания беременности	Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте
Жалобы
Генерализованные боли	Локальная болезненность над лобком
Кровяные выделения из половых путей
Изменения характера шевеления плода	Нормальное шевеление плода
Физикальное исследование (наружный осмотр)
Гипертонус матки	Нормальный тонус матки
Болезненность при пальпации матки во всех отделах	Локальная болезненность матки при пальпации над лобком
Наличие признаков гипоксии плода при аускультации и при КТГ	Отсутствие признаков гипоксии плода
Влагалищное исследование
Наличие кровяных выделений из половых путей	Отсутствие кровяных выделений из половых путей
Шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки открыт	Шейка матки сохранена
Низкое расположение предлежащей части плода	Высокое расположение предлежащей части плода
УЗИ
Гипертонус матки (генерализованный или в зоне плацентации)	Нормальный тонус матки
Резистентность в сосудах плацентарного ложа, пуповины, аорты плода	Нормальные гемодинамические показатели в спиральных артериях и сосудах плода
Ультразвуковые признаки анатомической и морфологической состоятельности рубца на матке	Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке (локальные истончения менее 3 мм, большое количество гиперэхогенных включений, снижение васкуляризации)

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация анестезиолога показана в случае необходимости анестезиологического обеспечения оперативногородоразрешения или с целью обезболивания родов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 32 нед. Головное предлежание плода. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения в2002 г. Водянка беременных. Анемия I степени.

·Беременность 38 нед. Головное предлежание плода. Рубец на матке после кесарева сечения в 2006 г. Плацентарнаянедостаточность. ЗРП I степени. Сочетанный гестоз средней степени тяжести 8 баллов на фоне артериальнойгипертензии.

·Беременность 37 нед. Рубцы на матке после миомэктомии и малого кесарева сечения в 2000 г. Пожилаяпервородящая.

·Беременность 36 нед. Тазовое предлежание плода. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения в 1999 г.Анемия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. У этих пациенток чаще отмечают низкое расположение или предлежание плаценты, истинное вращение её, неправильное положение плода, а при локализации плаценты в области рубца на матке нередко развивается ПН.

Одним из наиболее частых осложнений процесса гестации у беременных с рубцом на матке служит угроза прерывания беременности. Симптомы угрозы прерывания в I триместре беременности не имеют этиологической связи с наличием рубца на матке. Сохраняющую терапию назначают соответственно установленному диагнозу (недостаточность синтеза прогестерона, гиперандрогения, АФС и др.). Возможно лечение в амбулаторных условиях, однако при отсутствии эффекта необходима госпитализация для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии. При выявлении истмико- цервикальной недостаточности хирургическая коррекция этой патологии у данного контингента больных не показана, поскольку наличие рубца на матке в сочетании с угрозой прерывания беременности может привести к разрыву матки по рубцу. Лечение этого осложнения включает спазмолитическую терапию, назначение сульфата магния, постельного режима, использование разгружающего вагинального пессария. Лечение других осложнений беременности у женщин с оперированной маткой принципиально не отличается от общепринятого.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости - консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности, которое производят с использованием вакуум-аспиратора. Эта тактика связана с тем, что протеолитические свойства хориона по мере прогрессирования беременности могут привести к неполноценности даже состоятельного рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет, и вопрос о прерывании беременности решает сама женщина. Следующее скрининговое обследование, включая УЗИ и исследование гормонального статуса фетоплацентарного комплекса (ФПК), проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 нед гестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение. Однако как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо присоблюдении ряда условий.

·Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.
·Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.
·Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).
·Локализация плаценты вне рубца на матке.
·Головное предлежание плода.
·Соответствие размеров таза матери и головки плода.
·Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированныймедицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минпосле принятия решения об операции).

Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной. Акушеру следует подробнообъяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовыепути. Окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия наодин из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечениюпредпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.

Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.

Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности. При острой гипоксии плода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза, роды могут быть закончены наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Обязательным считают ручное обследование матки сразу после родов в случае отсутствия ультразвукового контроля.

Симптомы разрыва матки могут появиться через значительное время после родоразрешения, поэтому целесообразно повторное УЗИ через 2 ч после родов с целью диагностики расслаивающих ретровезикальных гематом, которые бывают следствием недиагностированного разрыва матки.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

·Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
·Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам.
·Предлежание плаценты.
·Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.
·Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миом-эктомии определяющее значениеимеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает21,3%. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубинырасположения опухоли в миометрии (интерстициальная, субсерозно-интерстициальная, субсерозная или субмукознаямиома) перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке. Показания коперативному родоразрешению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания к кесареву сечениюпосле миомэктомии вне беременности приведены ниже.

·Рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узла, расположенного назадней стенке матки.
·Рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.
·Рубцы на матке после удаления нескольких интерстициальносубсерозных узлов больших размеров.

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии абсолютныхпоказаний к кесареву сечению предпочтительнее вести роды через естественные родовые пути. При наличииотягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ПН, возрастапервородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.

Рубец на матке после миомэктомии, произведённой во время беременности, служит показанием к кесареву сечению.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций
·После метропластики предпочтение следует отдавать кесареву сечению в целях профилактики материнскоготравматизма при самопроизвольных родах.
·После удаления рудиментарного рога матки без вскрытия её основной полости возможны роды через естественныеродовые пути.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после перфорации матки

Роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств - сложная и ответственная задача. Большоезначение имеет расположение перфорационного отверстия по отношению к стенкам матки. Прогностическинеблагоприятным считают расположение рубца в области перешейка и по задней стенке матки. При ведении такихродов возможны разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин сосложнённым течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в тех случаях, когда рубец располагается по передней стенке матки, иоперация была ограничена только зашиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенкиматки. При отсутствии осложняющих обстоятельств возможны роды через естественные родовые пути споследующим контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после эктопической беременности

Выбор метода родоразрешения после перенесённой эктопической беременности зависит от объёма перенесённойоперации и возраста женщины. Оперативные вмешательства по поводу шеечной беременности, беременности врудиментарном роге матки (если он имеет сообщение с основной полостью), интерстициальном отделе маточнойтрубы, культе удалённой раннее трубы служат показанием к операции кесарево сечение.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальныхосложнений: самопроизвольного аборта, разрыва матки по рубцу, преждевременных родов, ПН, гипоксии ивнутриутробной гибели плода, родового травматизма матери и плода, высокой материнской и перинатальнойсмертности. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной,своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактикаосложнений основана на широкой пропаганде прегравидарной подготовки женщин с рубцом на матке, котораявключает следующие мероприятия.

·Информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.
- Риск для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечение, материнская летальность, гнойно-септические осложнения;невынашивание беременности.
- Риск для плода и новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различнойстепени выраженности.
·Диагностика и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
·Обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) и санация очагов инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Наиболее грозное осложнение в родах - разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).

Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, расползание рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при разрыве матки, осложнённом образованием интралигаментарных гематом, производят её экстирпацию. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий.
·Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении(разрез на матке по Дерфлеру) и других операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
·Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
·Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации.
·Скрининговое обследование во время беременности.
·Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути.
·Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
·Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
·Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Рубец на матке возникает вследствие заживления после оперативного вмешательства. Различают два типа: состоятельный и несостоятельный. Последний обладает высоким риском разрыва, поэтому при диагностировании такого рубца не рекомендуется беременеть без пластической операции. При вынашивании ребенка с участком фиброзной ткани на матке женщина постоянно находится под присмотром врача. Рекомендуется регулярное проведение УЗИ в третьем триместре.

• Показать всё

  Патогенез

  Рубец на матке представляет собой измененный участок ткани, который образовался вследствие повреждения миометрия. Причиной являются травмы и хирургические операции. Вне беременности не имеет никаких клинических симптомов. При гестации и родах может привести к разрыву матки. Поэтому на последних сроках для оценки структуры тканей применяют методы диагностики, которые помогают предотвратить возможные осложнения. Патология не лечится, но является основным фактором выбора способа родоразрешения.

  Образование рубца - естественный процесс заживления после повреждения. В зависимости от уровня реактивности организма и длины разреза или проколов регенерация происходит несколькими путями: полным восстановлением (реституцией) или неполноценным (субституцией).

  В первом случае участок повреждения заменяется миометрием, во втором - крупными пучками фиброзной ткани (выглядит как шрам). Риск появления шрама возрастает при наличии воспалительного процесса. На полное созревание ткани необходимо минимум два года. От характера заживления зависит функциональное состояние органов.

  Классификация

  В медицинской практике рубцы классифицируют относительно типа ткани, замещающей область повреждения. Различают два типа рубцов:

  • Состоятельные . Сформированы из волокон миометрия, эластичные участки. Обладают способностью сокращаться в момент напряжения матки, могут противостоять нагрузкам. Норма толщины рубца от 5 мм.
  • Несостоятельные . Образованы соединительной тканью, имеют малую эластичность, не способны сокращаться при схватках, обладают низкой сопротивляемостью разрывам. Диагностируется при толщине в 1 мм.

  Когда определяется план обследования и акушерская тактика ведения беременности, важно принимать во внимание локализацию рубца. Он может располагаться в теле матке, в нижней ее части или в шейке с прилегающей к внутреннему зеву областью.

  

  Признаки заболевания

  Сам по себе шрам не проявляется. Клинические симптомы появляются при разрыве матки. Последнее обладает тяжелыми последствиями. Женщина жалуется на боль внизу живота, кровянистые выделения, периодические неритмичные схватки. Состояние ухудшается, систолическое давление падает, появляются тахикардия, тошнота и рвота.

  Проявления зависят от расположения рубца и клинической стадии:

  

  Причины

  Основными причинами появления рубца являются:

  Причина	Описание
  Кесарево сечение	Рубец появляется на месте разреза маточной стенки для извлечения ребенка, преимущественно это нижняя треть
  Миомэктомия	Удаление миомы - доброкачественного разрастания мышечного слоя. В области ее локализации он значительно истончается и может замещаться рубцовой тканью
  Перфорация	Стенки матки прокалываются в ходе выскабливания или аборта
  Восстановительная операция	Такие вмешательства проводятся после разрыва матки или вследствие удаления рудиментарного рога. Последние означает порок развития, при котором матка имеет две отдельные части
  Внематочная беременность	Удаление места, где был прикреплен зародыш, может включать часть матки, если имплантация произошла в ее шейку и область фаллопиевой трубы, которая располагается недалеко от самой матки

  Особенности несостоятельного рубца

  Главная причина формирования такого рубца - сокращение участков миометрия, наличие большого количества фиброзной ткани. Наиболее опасна такая патология в первые 14 дней после вмешательства, поскольку имеется повышенный риск воспаления. При такой патологии есть большая вероятность развития кровоизлияния в брюшину или в полость матки, присоединение инфекции с развитием сепсиса. На последних сроках рубец может привести к разрывам (при родах), развитию очага воспаления.

  Причины образования:

  • экстренное кесарево;
  • воспаление швов;
  • выскабливание при абортах;
  • послеоперационные осложнения;
  • зачатие в ранние сроки после кесарева.

  При подозрении на несостоятельность рубца требуется срочная госпитализация. Это связано с высоким шансом прерывания беременности и появление других патологий.

  При наличии несостоятельного рубца (оценивается посредством ультразвуковой диагностики) и желании женщины родить повторно рекомендуется проведение лапароскопической операции по иссечению ткани и наложение полноценного шва, который не будет препятствовать нормальной беременности.

  Появление шрама в любых органах означает нарушение их нормальной работы. Это связано с ухудшением кровоснабжения и иннервацией тканей. При повторных беременностях женщина обязательно наблюдается у врача-гинеколога.

  Последствия

  Рубец на матке может привести к образованию таких патологий, как:

  • Эндометриоз. Представляет собой разрастание клеток слизистой матки. Особо неприятная ситуация наблюдается, если очаги болезни появляются на рубце. В таком случае чаще всего требуется оперативное вмешательство.
  • Эндометрит. Воспалительный процесс в области эндометрия. Заболевание в хронической форме может привести к бесплодию и даже необходимости удаления матки.
  • Миометрит (воспаление мышечной оболочки).
  • Параметрит (патология соединительной ткани).
  • Дисменорея (болезненные месячные).
  • Самопроизвольный аборт.
  • Предлежание плаценты.
  • Болезненные роды.
  • Эрозия шейки матки.
  • Гипоксия плода.

  Диагностика

  Основной задачей оценки функциональности матки является исследование состоятельности рубца. Информативными методами в этом случае выступают:

  • Гистерография. Процедура предусматривает введение в матку контрастного вещества и проведения исследования при помощи рентгена.
  • Гистероскопия. Заключается во введении в полость матки тонкой трубки с видеокамерой на конце. Гистероскоп используется для осмотра внутренней оболочки, выскабливания и при необходимости удаления образований.
  • Гинекологическое УЗИ. Проводится исследование полости матки, которое показывает прерывистый и неровный контур в области рубца с источенными эндометрием.

  Полученные данные берутся в учет во время второй беременности. С конца второго триместра проводят один раз в 7-10 дней УЗИ.

  При симптомах угрожающего разрыва во время родов проводится акушерский осмотр и оценивается риск при помощи оценки формы матки и ее сократительной активности. На УЗИ смотрят состояние ткани, выделяют дефекты миометрия и области его истончения.

  За плодом наблюдают при помощи кардиотокографии или ультразвука с доплерометрией. При разрыве дифференциальную диагностику проводят с воспалением аппендикса, почечной коликой или начинающимися родами. Дополнительно может понадобиться осмотр хирурга.

  Беременность и рубец

  Около двух лет необходимо на то, чтобы полностью сформировался состоятельный шов на матке. Это время рекомендуют пациентке подождать до следующих попыток забеременеть. Не лучшим вариантом является и длительный перерыв, через четыре года рубец начинает постепенно терять эластичность.

  Беременность со швом на матке проходит обязательно под контролем акушера-гинеколога.

  Осложнения

  Истончение рубца является нормальным, но может оказать влияние на состояние эмбриона. Из-за атрофированного участка может развиться предлежащая плацента или ее приращение на любом участке стенки органа. Если имплантация эмбриона происходит в районе рубца - это плохой признак. Имеется высокий риск ранних родов или самопроизвольного аборта.

  Самым серьезным осложнением является разрыв. Вследствие разрыва у женщины возникает геморрагический шок, который может привести к летальному исходу. Чтобы спасти пациентку, проводится госпитализация, вскрытие органа поперечным разрезом и выскабливание. Возникшая гипоксия с большое долей вероятности может привести к смерти ребенка.

  Роды

  Существует два вида вскрытия полости матки:

  • Поперечный разрез . Делается при плановой операции.
  • Корпоральный . Выполняется при необходимом срочном родоразрешении, родах до 28-й недели, гипоксии или кровотечении.

  Повторная беременность чаще всего приводит к кесареву. Однако все больше пациенток с рубцом отправляются на естественные роды. Это возможно при отсутствии противопоказаний, проведении обследования и госпитализации до начала родов на 37-38-й неделе.

  Существуют условия, которые необходимо соблюсти, чтобы женщина могла рожать самостоятельно:

  • относительные показания к проведению первой операции (крупный плод, слабость родовой деятельности, гипоксия, обострение хронических инфекций, неправильное предлежание плода);
  • отсутствие патологии у первого ребенка;
  • благополучное протекание беременности;
  • наличие состоятельного рубца в единичном количестве;
  • проведение первой операции посредством поперечного разреза при условии, что заживление протекало без осложнений;
  • предполагаемая масса плода менее 3,5-4 кг и отсутствие у него патологий;
  • отсутствие признаков несостоятельности рубца на ультразвуковом исследовании.

  Показание	Описание
  Продольный рубец	Вероятность неблагоприятного исхода в этом случае значительно выше
  Наличие двух рубцов и более	Беременность после двух кесаревых и более разрешается хирургически
  Некоторые вмешательства в области репродуктивной системы	Миомэктомия задней стенки матки, пластика при нарушениях развития органа, операция по поводу внематочной беременности в области шейки матки
  Разрыв в анамнезе	Естественные роды противопоказаны, если предыдущая беременность сопровождалась разрывом
  Несостоятельность рубца	Признаки значительного количества рубцовой ткани имеют плохой прогноз
  Патология плаценты	Операция проводится при предлежании плаценты или ее локализации в зоне образования рубца
  Узкий таз	Нагрузки, которые провоцирует плод при прохождении через родовые пути, усугубляют состояние и провоцируют разрыв

  Если при естественных родах у роженицы с рубцом появилась угроза разрыва, операция производится в экстренном порядке. После кесарева ушивается дефект стенки органа. При сильном кровотечении с невозможностью ушивания или массивной гематоме проводят экстирпацию матки.

  Терапия

  При нормально протекающей беременности и родах никакого лечения не требуется. В случае несостоятельного рубца женщине не советуют в дальнейшем планировать беременность. Это может спровоцировать серьезные осложнения.

  Единственным действенным методом терапии считают операцию. Медикаментозный или другие методы лечения рубца неэффективны. В силу расположения органа прибегнуть к более щадящим методикам не представляется возможным.

  Метропластика

  Показанием к проведению пластики является истончение стенок мышечного слоя матки до 3 мм или деформация шва. Суть метропластики заключается в удалении рубцовой ткани с наложением швов. Может проводиться лапароскопически и лапаротомически.

  Открытая операция вызвана необходимостью доступа к участку органа, который расположен в зоне сильного кровообращения. Выбор оперативного вмешательства связан с высоким риском кровоизлияния во время вмешательства. Сопровождается вмешательство выделением крупных вен и артерий и наложением на них зажимов для предотвращения кровотечения. После иссечения рубца проводится пластика. Преимущества методики заключается в малой инвазивности и низком риске. Она обладает небольшим сроком восстановления.

  Профилактика возникновения рубца

  При планировании беременности и подготовке к ней необходимо выявить и пролечить все хронические заболевания. Рекомендуется делать попытки зачать не менее чем через 24 месяца после операции на матке. Важно встать на учет до 12 недель. Во время беременности производится регулярное посещение акушера-гинеколога. В первом триместре - один раз в месяц, раз в 14 дней - во втором триместре, один раз в неделю - в третьем.

  Заранее определяются факторы риска разрыва матки. Внимательно наблюдают за рубцом с помощью УЗИ. При сопоставлении всех факторов и данных исследований решается вопрос о плановом кесаревом сечении.

Планирование и ведение беременности с рубцами на матке в некоторой степени отличается от наблюдения за будущей мамой без отклонений от нормы. Рубец – это прочное уплотнение, сформированное соединительной тканью и волокнами миометрического слоя матки. Такое образование появляется в месте разрыва и регенерации маточной стенки после хирургической операции. Рубец на матке при беременности – есть ли шанс произвести малыша на свет своими силами или готовиться к искусственному родоразрешению?

Благополучное развитие плода зависит, прежде всего, от состояния материнского организма. Если поверхность матки отмечена следом от рассечения в прошлом, это, конечно, сразу отразится на развитии новой жизни.

Откуда берутся рубцы беременности

Грубая полоска ткани на матке появляется не только после планового или экстренного кесарева сечения. Необходимость нарушения целостности полового мышечного органа может быть продиктована такими факторами:

• гинекологические операции (иссечение очагов аденомиоза, узлов миомы);
• прерывание беременности, расположенной в трубе или шейке матки;
• негативные последствия искусственного прерывания беременности или внутриматочного обследования;
• регенеративная пластика маточных аномалий (удаление маточного рога, внутриматочной перегородки).

Каким бывает рубец во время беременности

Рубцевание является естественным процессом регенерации живых тканей, целостность которых была нарушена. Разрезанная оболочка может восстановиться путем полноценной или неполноценной регенерации. В первом случае рана затягивается с преобладанием гладкомышечных клеток миоцитов, во втором случае материалом для рубцевания становится прочная волокнистая соединительная ткань.

Соответственно, плотный след от предыдущего хирургического разреза в зависимости от качества заживления классифицируют, опираясь на степень его состоятельности.

Состоятельное (полноценное) рубцовое образование

Шрам заполнен в основном мышечной тканью, строение которой во многом напоминает «родную» ткань маточной стенки. Состоятельный рубец отличается высокой степенью эластичности, хорошо растягивается, сокращается и обладает достаточным потенциалом, чтобы взять на себя сильное давление, которое испытывает вся матка при увеличении плода и во время рождения ребенка.

Несостоятельное (неполноценное) рубцовое образование

Ткань такого шрама не имеет ничего общего с мышцей. Она лишена возможности растягиваться и, следовательно, не будет сокращаться во время схваток. Более того, плотная ткань может попросту треснуть, ведь состоит она преимущественно из нитей соединительной ткани, при этом мышцы и сосуды вокруг нее недоразвиты. Во время беременности рубец матки по мере ее увеличения постепенно истончается, и повлиять на этот процесс у современной медицины нет никакой возможности.

Если неполноценность рубцового уплотнения сильно проявлена (толщина не превышает 1 мм, много неэластичных волокон, есть ниши и уплотнения в рубце), это может стать весомым препятствием к планированию материнства. В норме рубец на матке при беременности не меньше 3,6 – 3,7 мм в толщину после 32 недели «интересного» положения, и не меньше 2 мм на сроке 37 недель.

Специфика регенерации послеоперационного разреза

На качество сращивания рассеченных оболочек матки во многом сказывается влияние следующих обстоятельств:

Вид операции

Так, на состояние рубца влияет способ разреза матки в ходе кесарева сечения. При плановой операции и доношенной беременности нижнюю часть матки разрезают поперек. Преимущества поперечного рубца перед продольным очевидны: волокна разрезанной мышечной ткани имеют поперечное расположение на матке, поэтому они восстанавливаются быстро и качественно. При продольном разрезе волокна, разрезанные поперек мышечного хода, заживают значительно медленнее. Показаниями к продольному сечению являются экстренные роды в случае сильного кровотечения и выраженной гипоксии плода, а также родоразрешение на сроке менее 28 недель.

При вырезании доброкачественного новообразования матки путем консервативной миомэктомии, в ходе которой удаляют узлы опухоли, большое значение для успешной регенерации поврежденной ткани имеет место локализации вырезанных узлов, доступ хирургического вмешательства, а также сам факт рассечения целостной оболочки. Небольшие миомы, которые образовались снаружи матки, удаляют без оперативного вскрытия маточной полости. После такой операции формируется вполне состоятельный рубец, по прочности в разы превосходящий рубцы, которые остаются после внутриполостной операции, когда удаляют межмышечные миомы.

Рубец, возникший при случайном повреждении матки после искусственного прерывания беременности, имеет более эластичную структуру, если в ходе операции перфорационное отверстие всего лишь ушили, дополнительно не рассекая стенку матки.

Сроки зачатия после операции

Промежуток времени после операции имеет первостепенное значение для степени регенерации рубца. Полноценная структура мышечной ткани восстанавливается через 1 – 2 года после рассечения. Вот почему врачи рекомендуют женщинам планировать вторую беременность при рубце на матке в среднем через 1,5 – 2 года после операции. Однако продолжительный промежуток времени между первой и второй беременностями (более 4 лет) также нежелателен, так как рубец теряет свою эластичность вследствие увеличения процента соединительной ткани в его структуре.

Прогноз на восстановительный период и возможные сложности

Чем меньше осложнений после операции, тем состоятельнее будет рубец. Его нормальному формированию могут помешать такие отклонения от нормы после кесарева сечения, как:

• эндометрит – воспаление внутренних стенок матки;
• частичное сокращение матки;
• частичное отторжение последа из матки, что влечет за собою необходимость выскабливания маточной полости.

Диагностическое изучение шрама на матке

При планировании повторной беременности с рубцом после кесарева важно пройти полное обследование, чтобы убедиться в состоятельности рубцового образования на матке. Для этого специалисты пользуются несколькими методами.

1. Ультразвуковое исследование. В ходе процедуры врач может оценить состояние мышечной ткани и предположить, какой будет толщина рубца на матке при беременности, изучить степень заживления на месте прошлого рассечения по наличию ниш (участков в структуре рубца, которые не срослись).
2. Рентген матки. С помощью процедуры можно изучить внутреннее строение рубца.
3. Гистероскопия. Используя специальное оборудование, врач оценивает состояние кровеносных сосудов, расположенных в ткани рубца, его цвет и форму.
4. МРТ. Это единственный метод, посредством которого определяют объем соединительной ткани и мышечных волокон в структуре рубца.

К сожалению, даже такой большой набор диагностических методов не даст врачу подробного представления о состоятельности или несостоятельности рубцового образования. Проверить это можно только практическим путем, то есть беременностью и родами.

Особенности беременности с рубцом на матке

Беременность с рубцом на матке во многом сложнее, чем обычная. Шрам нередко становится причиной патологического формирования плаценты – низкого, краевого или полного предлежания. Кроме того, в некоторых случаях наблюдаются разные степени ее неправильного врастания в базальный, мышечный слой или полное прорастание до наружного слоя. Беременность вряд ли удастся сохранить, если эмбрион прикрепится к области рубца – прогнозы в этом случае малообещающие.

После наступления беременности за состоянием рубцового образования тщательно наблюдают при помощи ультразвукового исследования. Как только появятся малейшие опасения за сохранность плода, будущую маму госпитализируют и, скорее всего, оставят под наблюдением в стационаре вплоть до самых родов.

Больше всего следует опасаться разрыва матки по рубцу во время беременности. Так происходит, если рубец с течением времени стал слишком тонким и чрезмерно растянулся при беременности. Предугадать опасное состояние в виде расхождения рубца можно, ориентируясь на следующие специфические признаки:

1. Чувство сильного напряжения в области матки.
2. Интенсивная боль при пальпации живота.
3. Сильные неритмичные сокращения матки.
4. Выделение крови из влагалища.
5. Нарушение или отсутствие сердцебиения у плода.

Когда происходит разрыв матки по рубцу, клиническая картина пополняется следующими тревожными симптомами:

1. Мучительная боль внизу живота.
2. Стремительное развитие гипотонии.
3. Тошнота, рвота.
4. Угасание схваток до полного прекращения.

В результате случившегося плод в утробе матери лишается жизненно необходимого кислорода, а женщина в большинстве случаев испытывает геморрагический шок из-за массивного внутреннего кровотечения. К сожалению, такая ситуация может разрешиться очень плачевно: ребенок погибает, а матку приходится удалить. Есть шанс спасти положение, проведя экстренную операцию кесарева сечения, однако для этого нужна своевременная диагностика патологии.

Врачебный контроль будущих мам при наличии осложнения

В первые месяцы беременности женщина проходит общее обследование и, если нужно, консультируется с врачами смежных специальностей. Беременной непременно назначат ультразвуковое исследование. Процедура поможет достоверно установить, в каком месте матки прикрепился зародыш. Если это произошло рядом с перешейком в передней части маточной полости (то есть рядом с рубцом) беременность, скорее всего, будет прервана путем вакуумной аспирации. Необходимость искусственного устранения плодного яйца связана с тем, что развитие хориона в непосредственной близости от прошлого места разрыва может спровоцировать истончение состоятельного рубцового образования и, как следствие, разрыв самой матки. Если не вмешиваться в ситуацию, ребенок сможет родиться исключительно через кесарево сечение. Однако строгих запретов к беременности даже в этом случае нет, поэтому вопрос о сохранении малыша решает сама беременная.

Очередной плановый скрининг в комплексе с УЗИ и анализом гормонального статуса ФПК проводят на 20 – 22 неделе беременности. На этом сроке можно диагностировать аномалии в развитии ребенка, установить, соответствуют ли его размеры сроку беременности, обнаружить плацентарную недостаточность, если она есть. Плацентарная недостаточность является показанием для немедленной госпитализации будущей мамы и наблюдения за ней в стационарных условиях.

Если беременность протекает удовлетворительно, а рубец на матке у женщины состоятельный, следующее плановое обследование ожидает беременную на 37 – 38 неделе беременности. Как правило, все процедуры проводят там, где женщина планирует рожать. Заранее планируют и «сценарий» родоразрешения, продумывая комбинацию лекарственных препаратов, которые будут применены во время родов. В таких случаях, как правило, используют спазмолитики, успокоительные и антигипоксические средства для стимуляции кровотока в матке и плаценте.

Рубец на матке и естественные роды

Женщина, которая перенесла операцию на матке, может родить ребенка самостоятельно, утверждают врачи. Родоразрешение с большой вероятностью пройдет без осложнений, если состояние будущей мамы будет соответствовать следующим требованиям:

• всего одна операция кесарева сечения в прошлом;
• кесарево сечение было произведено поперечным разрезом;
• высокая вероятность состоятельности рубца;
• прикрепление плаценты в отдалении от рубца;
• отсутствие серьезных хронических болезней у матери;
• отсутствие нарушений акушерского характера;
• положение ребенка головой вниз в матке;
• отсутствие причины, по которой было произведено кесарево при первых родах.

Врачи также уделяют большое внимание внутриутробному развитию малыша, и стараются заранее предусмотреть наличие подходящих условий, чтобы провести экстренную операцию кесарева сечения, если возникнет форс-мажорная ситуация.

Реализовать на практике желание беременной родить своими силами удается не всегда. Вполне объяснимым камнем преткновения для естественных родов при рубце на матке являются:

• продольное рассечение матки при первой операции кесарева сечения;
• узкий таз роженицы;
• расположение плаценты вплотную к рубцовому образованию;
• низкая плацентация;
• несколько рубцов на матке.

Естественное родоразрешение при рубце на матке. Видео

Рубец на матке появляется, как правило, вследствие хирургического вмешательства, которое может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Многих женщин детородного возраста, имеющих рубец на матке, интересуют несколько вопросов:

1. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности?
2. Возможны ли естественные роды при наличии рубца на матке или кесарево сечение неизбежно?
3. Каков исход родов при наличии рубца на матке?

Мы постараемся рассказать обо всех особенностях родов женщин, у которых имеется такой дефект.

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

• поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
• продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

• субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
• задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
• послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

• кровотечения;
• образование гематомы (скопление крови);
• эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца. Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года. Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Как наличие рубца на матке может повлиять на течение беременности и отразиться на родах?

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

• угрозу прерывания беременности на разных сроках;
• плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца. Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным. При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

• тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
• тяжёлые кровотечения;
• повреждения соседних органов;
• инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

• сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
• выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
• УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
• оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• слабая родовая деятельность;
• тазовое или поперечное положение плода;
• крупный плод (более 4 кг);
• преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
• инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

После завершения естественных родов обязательно вручную (под внутривенным наркозом) обследуются стенки послеродовой матки, чтобы исключить неполный разрыв матки по рубцу. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в маточную полость и тщательно ощупывает стенки органа (особенно область послеоперационного рубца).

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

• продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
• рубец после 2 и более операций;
• расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.