Анатомические особенности слизистой оболочки полости рта, имеющие значение для протезирования. Строение слизистой оболочки полости рта Полость слой
СО, выстилающая полость рта, в отличие от других ее отделов имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, термических и химических раздражителей, к проникновению инфекции, обладает высокой регенераторной способностью. Эти свойства обусловлены ее топографо-анатомическим расположением, окружающей средой и морфофункциональными особенностями.
СОПР имеет четкое строение. Она состоит из эпителия, собственной пластинки и подслизистой основы. Соотношение толщины этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. В СО твердого неба, языка, десны эпителиальный слой наиболее толстый. Собственная пластинка хорошо выражена в СО губы, щеки. Подслизистая основа наиболее развита в области дна полости рта и переходных складок. Такое строение обусловлено особенностями функций различных участков СОПР.
Эпителий многослойный плоский, обращен в ротовую полость и вследствие слодивания поверхностных слоев клеток подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках поверхностные эпителиальные клетки ороговевают. Степень ороговения на разных участках слизистой не одинакова. Наиболее выражено ороговение эпителия на тех участках слизистой, которые подвергаются наибольшему механическому, химическому и термическому воздействию, что является подтверждением защитно-приспособительного характера процесса ороговения эпителия СОПР, который особенно ярко выражен на твердом небе, спинке языка и деснах. Роговой слой здесь представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток.
Известно, что 60 % поверхности десны склонны к ороговению, а на остальной поверхности наблюдаются явления, сходные с паракератозом: клетки рогового слоя ороговевают не полностью и сохраняют ядра. К роговому слою примыкает зернистый слой, состоящий из вытянутых клеток, содержащих в своей цитоплазме зерна кератогиалина. На остальных участках СОПР в норме ороговения не наблюдается и поверхностный слой эпителия представлен уплощенными клетками шиповатого слоя — слоем плоских клеток. Под ним, а в отделах, где выражен процесс ороговения, — под зернистым слоем находится слой шиповатых клеток. Его клетки имеют полигональную форму и располагаются в несколько рядов. Самым глубоким слоем эпителия является базальный, который образован располагающимися в один ряд клетками цилиндрической или кубической формы.
Гистохимическими методами исследования установлено, что эпителий полости рта способен накапливать гликоген. Больше всего гликогена содержится в эпителии СО щек, мягкого неба, дна полости рта. В эпителии десен и твердого неба есть лишь следы гликогена. Следовательно, он накапливается в тех участках слизистой, где эпителий не ороговевает. Эта закономерность сохраняется и при патологии. При воспалении процессы ороговения нарушаются и отмечается повышение содержания гликогена. Очевидно, в ороговевающем эпителии гликоген является источником энергии или пластическим материалом для синтеза кератина.
Межклеточные промежутки заполнены гликозаминогликанами, которые являются цементирующим веществом для клеток эпителия и выполняют защитную функцию при воздействии бактерий и их токсинов. Содержание большого количества нуклеиновых кислот в клетках базального слоя указывает на высокий уровень обменных процессов, в частности, белкового обмена, являющегося основой высокой митотической активности клеток и регенерации.
В клетках базального слоя отмечена высокая активность окислительно-восстановительного фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) — важного фермента цикла Кребса.
Ороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — роговой слой; 2 — зернистый; 3 —шиповатый; 4 — базальный;5— собственная пластинка слизистой оболочки.
Неороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — слой плоских клеток; 2 — шиповатый; 3 — базальный; 4 — собственная пластинка слизистой оболочки.
В клетках шиповатого слоя наиболее высока активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
— фермента связанного с гликолизом.
Эпителий соединяется с собственной пластинкой посредством базальной мембраны, которая состоит из густого сплетения тонких ретикулярных волокон определенной ориентации, тесно связанных с отростками цитоплазмы клеток базального слоя эпителия.
Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Основное вещество составляют гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты). Для нормального состояния соединительной ткани важное значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гионидазы происходит деполимиризация гиалуроновой кислоты, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани, особенно стенок сосудов.
Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, фиброцитами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами (тучные клетки). Основной клеточной формой соединительной ткани собственной пластинки являются фибробласты — продуценты проколлагена. Оседлые макрофагоциты выполняют защитную функцию, участвуя в воспалительных и иммунных реакциях. Тканевые базофилы обеспечивают постоянство состава соединительной ткани, ее проницаемость, выделяют БАВ — гепарин, гистамин.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Толщина пучков коллагеновых волокон и плотность их расположения варьируют. Наиболее плотно пучки коллагеновых волокон расположены в участках СО, подверженных наибольшему механическому воздействию, Аргирофильные волокна образуют подэпителиальную мембрану, в виде сплошной сетки залегают между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов.
Собственная пластинка образует многочисленные выступы (сосочки), внедряющиеся на различную глубину в эпителий. С другой стороны выросты эпителия заполняют пространство между соединительнотканными сосочками. Такое взаимоотношение между эпителием и соединительной тканью увеличивает площадь их соприкосновения, что способствует обмену веществ между ними и более плотному соединению. В собственной пластинке залегают сосуды и нервные сплетения.
Собственная пластинка без резких границ переходит в подслизистую основу, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, где наряду с волокнами и клетками, присущими рыхлой соединительной ткани имеется жировая ткань, слизистые и слюнные железы. Подслизистая основа отсутствует в СО языка, десен и частично неба, но хорошо выражена в области дна полости рта, переходных складок губ и щек. Подвижность СОПР находится в прямой зависимости от толщины подслизистой основы.
В силу функциональных особенностей различных отделов слизистой оболочки рта имеются выраженные различия в структуре отдельных ее участков.
Губы состоят из мышечного слоя, снаружи покрытого кожей, а со стороны преддверия полости рта — слизистой оболочкой. Между кожей и слизистой оболочкой имеется промежуточная часть — красная кайма, в которой различают наружную и внутреннюю зоны. Многослойный плоский эпителий наружной (гладкой) зоны красной каймы губ ороговевает.
Ороговение сопровождается образованием элеидина — промежуточного продукта превращения кератогиалина в кератин. Элеидин содержится в блестящем слое, находящемся на границе рогового и зернистого слоев. На поверхности эпителия особенно в области углов рта открываются протоки сальных желез. Эпителий внутренней (сосочковой) зоны переходного отдела губы в 3—4 раза толще, чем в наружной зоне, в основном за счет утолщения шиповатого слоя. Сальные железы отсутствуют. Соединительнотканные сосочки очень высокие, в них находятся многочисленные капилляры и огромное количество нервных окончаний. В норме в красную кайму не входят железистые образования. Однако, у некоторых людей в области красной каймы встречаются слизистые губные железы, выводные протоки которых выходят на ее поверхность. Красная кайма постепенно переходит в слизистую оболочку Эпителий СО губы не ороговевает.
Соединительнотканные сосочки собственной пластинки менее выражены, чем в переходном отделе.
СО щек покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Соединитель-нотканные сосочки умеренно выражены. В подслизистой основе расположены мелкие слюнные и сальные железы, а также скопления жировых клеток.
Десна — это покрывающая альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. Вокруг каждого зуба имеется десневая борозда — щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилежащей к ней десной. Эпителий десны имеет неравномерную толщину. Различают три участка эпителия: ротовой (оральный), выстилающий десну снаружи, бороздковый (сулькулярный) и соединительный эпителий (эпителиальное прикрепление). Оральный эпителий ороговевает. Собственная пластинка образует глубоко вдающиеся в эпителий сосочки. Бороздковый и соединительный эпителий лишены рогового слоя; слой шиповатых клеток тонкий, эпителиальные сосочки не выражены. Подслизистая основа в десне отсутствует.
Со твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. В участке небного шва и в зоне перехода в десну подслизистая основа отсутствует, собственная пластинка плотно сращена с надкостницей. В других отделах твердого неба его СО имеет подслизистую основу В переднем отделе твердого неба в подслизистой основе находится скопление жировой ткани, а в заднем отделе располагаются слизистые железы. Характерной особенностью СО небного шва и зоны перехода в десны является наличие в собственной пластинке мощных пучков коллагенновых волокон, сильно переплетающихся между собой и вплетающихся в надкостницу.
Со дна полости рта , переходных складок губ и щек, покрыта эпителием умеренной толщины, не проявляющим тенденции К ороговению. Сосочки собствен ной пластинки невысокие. Хорошо выражена подслизистая основа, что обеспечивает свободные движения языка, губ, щек.
Язык — мышечный орган, который покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее разный на боковых и нижней поверхностях и спинке языка. СО нижней поверхности языка имеет наиболее сходное с другими участками строение. Она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка с одной стороны прижата к мышцам, с другой — вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. СО верхней и боковых поверхностей языка образует выступы — сосочки языка.
Существует 4 вида сосочков: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые.
Нитевидные сосочки самые многочисленные, располагаются по всей поверхности спинки языка, имеют конусообразную форму. Эпителий области вершин нитевидных сосочков ороговевает и постоянно слущивается. При нарушении функции органов пищеварения, при некоторых инфекционных заболеваниях отторжение поверхностного слоя эпителия замедляется и эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты ("обложенный" язык).
Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных; наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более кратных размеров, чем нитевидные, имеют форму гриба с узким основанием и широкой вершиной, покрытой тонким слоем неороговевающего эпителия, что придает им вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В толще их эпителия заложены вкусовые почки.
Листовидные сосочки хорошо развиты только у детей . Они располагаются двумя группами по бокам языка. Каждая группа включает 4—8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими глубокими бороздками. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В промежутки, разделяющие сосочки, открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены между мышцами языка.
Желобоватые сосочки расположены вдоль пограничной линии между телом языка и его корнем в виде римской цифры V. Они имеют узкое основание и широкую уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая глубокая щель — желобок, которая отделяет сосочек от валика — утолщения СО, окружающего сосочек. В эпителии боковых поверхностей сосочка и валика расположены вкусовые почки. В желобок открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены в рыхлой соединительной ткани основания сосочка.
За слепым отверстием языка сосочки отсутствуют. В рыхлой соединительной ткани собственной пластинки находится скопление лимфоидной ткани, образующее язычную миндалину.
Язык представляет собой мышечный орган, покрытый разнообразной по своему строению слизистой оболочкой, которая плотно сращена с межмышечной соединительной тканью. Подслизистый слой не выражен, а следовательно, слизистая оболочка неподвижна и не может собираться в складки. На нижней поверхности языка слизистая ровная, гладкая и по строению напоминает слизистую дна полости рта и переходных складок. Слизистая, покрывающая спинку языка, образует сосочки. Различают пять видов сосочков: нитевидные, конусовидные, листовидные, грибовидные и желобовидные.
Наиболее многочисленны нитевидные сосочки
, которые имеются на всем протяжении спинки языка. Это соединительнотканные образования вытянутой формы, часто расщепленные на верхушке. Покрывающий их слой эпителия в области вершин постоянно подвергается ороговению и слущиванию.
Конусовидные сосочки
- особый тип нитевидных сосочков, более широких и длинных, с конической верхушкой, изогнутой назад.
Листовидные сосочки располагаются по бокам языка ближе к его основанию и образуют 3-8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками. Содержат большое количество вкусовых луковиц.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую, округлой формы вершину. Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, петли кровеносных капилляров просвечивают, придавая сосочкам вид красных точек. Грибовидные сосочки располагаются рассеянно среди нитевидных сосочков, преимущественно в области кончика языка. Количество вкусовых луковиц в них незначительно.
Желобовидные сосочки , или сосочки, окруженные валом, находятся на границе между телом и корнем языка. Они располагаются в виде римской цифры V, острая вершина которой обращена назад. Эти сосочки погружены в толщу слизистой оболочки и окружены валиком, который отделяется от тела сосочка глубокой бороздой. Основание сосочка широкое, вершина уплощена. На боковых поверхностях сосочков расположены вкусовые луковицы.
Помимо вкусовых луковиц в слизистой оболочке языка имеются чувствительные нервные окончания. Они служат для восприятия болевых, температурных и тактильных раздражителей.
Функции слизистой оболочки полости рта
Устойчива к влиянию ряда раздражающих факторов - физических, в том числе температурных, химических и биологических.
Барьерная функция слизистой оболочки связана с особенностями ее структуры. В частности, выполнение барьерной функции обеспечивается наличием участков ороговения в зонах, где отмечается наибольшая механическая нагрузка. Постоянно происходит обновление эпителия.
Слизистая оболочка полости рта обладает выраженной способностью всасывать некоторые вещества, что является составляющей процесса проницаемости. Проницаемость слизистой оболочки рта на разных участках неодинакова. Наибольшая проницаемость отмечается в области десневой бороздки и дна полости рта. Это свойство используют для введения ряда лекарственных препаратов, например валидола.
Чувствительность слизистой оболочки
обеспечивается рецепторами, расположение которых на разных участках неодинаково. Наибольшее количество вкусовых рецепторов находится в сосочках языка, тактильных - в области губ, кончика языка, маргинальных участках десны, болевых - на мягком небе, небных дужках, по переходной складке. Отмечается также температурная чувствительность слизистой оболочки.
Слизистая оболочка
обладает определенным запасом прочности по отношению к действию физических нагрузок благодаря тургору и способности к растяжению.
Слизистая полости рта принимает непосредственное участие в формировании пищевого комка за счет выделения слюны малыми слюнными железами, расположенными в области губ, мягкого неба, глотки. Наибольшее значение имеет секрет больших слюнных желез.
Буферная способность слизистой оболочки связана с тем, что на ее поверхности при непосредственном участии слюнных желез в случае необходимости происходит быстрое восстановление рН среды полости рта.
Слизистая оболочка также принимает участие в обеспечении местного иммунитета. Это наряду с защитными антимикробными свойствами ротовой жидкости, наличием фагоцитов между клетками и рядами эпителия в соединительной ткани способствует быстрому восстановлению структур при повреждении.
Слизистая оболочка ротовой полости (СОРП) уникальна по своим свойствам. Она хорошо переносит влияние механических, химических и иных раздражителей, инфекционных агентов, обладает высокой регенеративной способностью. В одних зонах она отличается податливостью и подвижностью, в других - оказывается упругой и статичной. Участок между ними называется переходной складкой. Уникальное строение помогает слизистой оболочке выполнять серьезные задачи.
Понятие слизистой оболочки полости рта
В норме слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность щек, губ, складку преддверия, альвеолярные отростки, небо, дно, язык. Увлажнению тканей способствует секрет, выделяемый слюнными железами. Особенности строения слизистой оболочки полости рта состоят в том, что она неоднородна. Благодаря этому ткани могут участвовать во многих важных процессах жизнедеятельности.
Строение
Строение чувствительной слизистой оболочки полости рта довольно сложное. За ее иннервацию отвечают тройничный и языкоглоточный нерв. По гистологии слизистой оболочки полости рта выделяют 3 слоя:
- Плоский эпителий, обращенный внутрь ротовой полости. Включает в одинаковых пропорциях ороговевшие и не ороговевшие клетки. Первые выстилают оболочку в местах нагрузки - твердом небе, нитевидных сосочках, спинке языка, десне. Ороговевший эпителий включает базальный, шиповидный, роговой и зернистый слои. Не ороговевшие клетки покрывают щеки, мягкое небо, складки преддверия ротовой полости, губы, нижнюю часть языка. Они имеют шиповидный, базальный и поверхностный слои.
- Непосредственно оболочка. Имеет сетчатый и сосочковый слои, переход между которыми размыт. Сосочковый слой соприкасается с расположенным выше эпителием, сетчатый состоит из мелких лимфососудов, нервных сплетений, небольших слюнных желез.
- Подслизистый слой. В нем содержатся слюнные и сальные железы, мелкие сосуды.
Функции
У слизистой оболочки полости рта уникальное развитие и функции. Наиболее значительные из них:
Классификация заболеваний слизистой ротовой полости и их симптоматика
Заболевания слизистой оболочки полости рта делят на воспалительные, опухолевые и патологии, аналогичные дерматозам. Их диагностика требует знания анатомии тканей, выстилающих рот, и умения анализировать их состояние с учетом работы организма.
Отдельно выделяют травмы вследствие несчастных случаев, вредных привычек, неквалифицированных действий стоматологов, протезистов, челюстных хирургов. В предотвращении недугов важны знания профилактики слизистой полости рта и пародонта.
Инфекционные заболевания
Слизистая часто подвержена влиянию инфекционных агентов, которые прогрессируют при ослабленном иммунитете. Классификация СОРП:
- вирусные: ящур, бородавки, афтозный стоматит, опоясывающий лишай;
- грибковые: кандидозы, актиномикоз;
- бактериальные: туберкулез, стрептококковый стоматит;
- язвенно-некротический стоматит;
- венерические заболевания.
Аллергия
При аллергии эпителий слизистой оболочки человеческой полости рта подвергается изменениям. Они могут проявляться на слизистой оболочке области рта и губ, возможна гиперемия языка, изменение сосочков, язвы (рекомендуем прочитать: строение языка и анатомия ротовой полости человека). Классификация таких поражений у детей и взрослых:
Травмирование
Механические травмы, которые приводят к патологии рта и утрате сенсорной функции, бывают хроническими и одномоментными. Последние возникают под влиянием кратковременных факторов (укола вилкой или иным острым предметом). Хронические повреждения происходят под постоянным влиянием травмирующего фактора (протез, обломок зуба).
Обычно патологии сопровождаются воспалительным процессом, который провоцируют патогенные микробы. Лечение подразумевает исключение травмирующего фактора, антибактериальную терапию, полоскания антисептиками, применение компрессов.
Дерматозы
Ряд кожных заболеваний у детей и взрослых проявляется как патологии эпителия. Например, при пузырчатке во рту пострадавшего образуются пузыри с жидким содержимым. Лопаясь, они формируют очаги обширных эрозий, некротических изъязвлений. Предположительно, подобные недуги носят аутоиммунное начало. Комплексное лечение включает использование иммуномодуляторов, кортикостероидов. Дополнительно используют гормональные мази, полоскания.
Интоксикация тяжелыми металлами и отравление медикаментами
Подобные отравления происходят по неосторожности. Обычно их провоцируют ртуть, свинец, при случайном попадании которых во рту появляется привкус металла. На осмотре выявляют воспаленную слизистую оболочку, пораженную изъязвлениями, зонами некроза. На фоне интоксикации возникают стоматиты, которые требуют симптоматического лечения, профилактики инфекции.
Лечение сводится к детокс терапии, применении местных анестетиков и полоскания антисептическими препаратами. Снизить отек слизистой позволят гормональные мази и сосудосуживающие средства. Профилактика отравлений – соблюдение мер безопасности при приеме медикаментов, работе с химическими веществами.
Врожденные патологии развития
Аномалии СОРП, касающиеся патологии глубины преддверия полости рта, мелкого преддверия у детей, встречаются регулярно. Они могут служить симптомом сложного порока развития, нередко выступают доминирующим видом аномалий. Выделяют такие патологии:
Причинами врожденных патологий выступают генетические аномалии и влияние тератогенных факторов во время формирования тканей плода. Лечение часто хирургическое, требует пластики ротовых структур для восстановления анатомического положения. Операции идут поэтапно по графику, нуждаются во времени на реабилитацию.
Самостоятельные хейлиты
Самостоятельный хейлит - это воспалительный процесс на губах, который затрагивает и слизистую, и красную кайму. Он развивается после воздействия ветра, жары, низких температур, иных погодных факторов. Губы могут опухать, болеть, покрываться налетом, трескаться. При лечении обеспечивают защиту губ и эпителия специальными мазями. В тяжелых формах патологии применяют антибиотики и гормоны.
Предраковые состояния и онкология
Предраковые формы развиваются вследствие длительного воздействия табачного дыма, регулярного вдыхания ртом паров химических и токсических веществ, ультрафиолета. Время развития онкопроцесса зависит от здоровья и генетической предрасположенности пациента.
К предраковым относят лейкоплакию, радиационный стоматит, папилломатоз, хронические язвы и другие. Вредные привычки резко увеличивают вероятность перехода предрака в рак. Онкологические заболевания выглядят как плотные язвочки, опухоли, которые быстро растут.
Элементы поражения слизистой оболочки ротовой полости
Заболевания проявляются на слизистой подобно тому, как и на коже. Однако из-за особых условий (влажность, негативная микрофлора) внешний облик морфологических элементов слегка меняется. Существует классификация по времени появления признаков - первичные и вторичные. Первичные высыпают на чистой и неизмененной болезнью слизистой оболочке. Вторичные часто развиваются из первичных, особенно при отсутствии своевременного лечения.
Первичные
К первичным элементам поражения относят гнойнички, папулы, бляшки, пятна, изменения окраски на участке слизистой. Патологии имеют воспалительную и невоспалительную природу, возникают вследствие травм. Узелки папулы представляют собой ограниченное уплотнение до 2 мм диаметром. Достигая больших размеров, они превращаются в бляшки. В пузырьках эпителиального слоя скапливается жидкость или гной. Они лопаются и образуют эрозии.
Вторичные
К вторичным поражающим видам относят язвы, эрозии, трещины, корки, чешуйки. Если наблюдается проявление одного типа, диагностируют моноформное поражение. При комбинации элементов первичного и вторичного типа наблюдают полиморфное поражение. Определение морфологических элементов выступает дополнительным методом при диагностике.
Профилактика заболеваний слизистой оболочки ротовой полости
Заболевания во рту нередко протекают бессимптомно. Однако внимательное отношение к своему здоровью помогает распознать особенности недуга на ранней стадии. Особенно это касается врожденных аномалий, таких как мелкое преддверие детской полости рта.
Основное лечение обеспечивает стоматолог, пародонтолог, инфекционист и другие специалисты. К развитию патологий приводят разные причины, и предотвратить их с помощью регулярной профилактики заболеваний слизистой оболочки полости рта всегда проще, чем лечить последствия.
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта должна начинаться уже в детском возрасте. Среди основных мероприятий:
- правильный выбор зубной пасты, щетки, средств по уходу;
- регулярные стоматологические осмотры;
- защита антибактериальными ополаскивателями;
- протезирование у опытного специалиста;
- использование крема для фиксации протезов;
- отказ от курения и других вредных привычек;
- отказ от слишком холодных и горячих блюд (вызывают ожоги);
- правильный прием лекарственных препаратов;
- устранение раздражающих факторов, защита от травм.
При воспалениях рта, сильной боли, сыпи, припухлости эпителия на языке и сосочков следует срочно обратиться к стоматологу. Врач установит диагноз и назначит правильное лечение, порекомендует меры профилактики слизистой полости рта.
У детей структура слизистой оболочки полости рта резко меняется в зависимости от возраста.
У новорожденных отмечается сходное строение слизистой оболочки рта во всех областях которое обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий и состоит из двух слоев – базального и шиповидного, эпителиальные сосочки не развиты. Во всех отделах полости рта содержится большое количество гликогена и РНК. Базальная мембрана очень тонкая и нежная. В собственном слое определяется рыхлая неоформленная соединительная ткань, содержимое клеточных элементов в подслизистом слое довольно значительное.
Указанные особенности СОПР у новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте, в то же время качественный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.
В грудном возрасте (10 дней-1 год) – наряду с увеличением объема эпителия появляются регионарные отличия в строение различных отделов СОПР. Происходит полное исчезновение гликогена, в области жевательной слизистой оболочки сохраняется рыхлая составляющая тканей, в то же время происходит значительное уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Соединительная ткань собственного слоя слизистой оболочки представляется низкодифференцированной.
В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период. В этом возрасте в эпителии языка, губ и щек отмечается сравнительно низкое количество гликогена. Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой еще имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, представляется плотной, что обусловлено ориентированным положением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке. В собственном слое слизистой рта высокое содержание клеточных элементов. Таким образом, образом морфологические особенности СОПР в период 1-3 года вероятно могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них.
В первичный детский период (4-7 лет) – происходит количественные и качественные изменения СОПР, обусловленные характером обменных процессов организма ребенка в этот возрастной период. Наблюдается некоторое увеличение объема эпителия и вместе с тем увеличение содержания в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом, а также значительное уменьшение количества кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой рта. Характерно уплотнение и углубление базальной мембраны.
Во вторичный детский период (8-12 лет) отмечается падение уровня гликогена и увеличение белковых структур в эпителиальном пласте.
Полость рта. Ротовая полость, язык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участвуют в акте сосания, а после прорезывания зубов - в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Сосательный рефлекс возникает с момента рождения ребенка, кусательный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка, функции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувствительность появляется в первые месяцы жизни (более выражена в области губ, языка), термическая чувствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая - по всей поверхности языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвотный и кашлевой рефлексы.
Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками - уплотнением слизистой оболочки. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира - так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.
У новорожденного и детей раннего возраста полость рта располагается ближе к глазнице из-за слаборазвитой верхней челюсти, в частности из-за недоразвития верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато-белые точки, называемые боновскими узелками.
В связи с тем что период раннего развития ребенка (до 4-5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой местной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, распространяющейся гематогенным путем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.
Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительная, что обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые месяцы жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). При различных воспалительных процессах, возникающих в полости рта, саливация заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нормальные функции жевания и глотания, формирование пищевого комочка. Чем раньше ребенок переходит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содержит множество ферментов, иммунные средства местной защиты. Вязкость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных заболеваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюстных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости оттока, иммунозащитным компонентам.
Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти. Лицевой нерв лежит более поверхностно, особенно на расстоянии между шилососцевидным отверстием иоколоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенности, можно легко повредить лицевой нерв при оперативном вмешательстве.
Развитие костей черепа и лицевого скелета.
Закладка и образование костей происходят на 5-6-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3-4 годам - пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50-70 % костной ткани. Процессы образования и рассасывания кости совершаются более энергично, поэтому регенерация костей после переломов происходит быстрее.
По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим - минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, особенно внутренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.
Челюстные кости у детей младшего возраста богаты органическими веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэтому они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластическиеиостеобластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что объясняется хорошо развитой у них системой кровообращения. Однако кости челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество миелоидной ткани, и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых.
Рост верхней челюсти осуществляется путем перихондрального окостенения, протекающего в области срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника.
У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
У новорожденного верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки - вдавления в наружную стенку носа, обнаруживаемого лишь на 5-м месяце внутриутробного периода. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребенка. В период от 5 до 15 лет их развитие замедляется. У детей с прорезавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5-3 лет) контуры верхнечелюстных пазух на рентгенограммах в прямой проекции часто определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Нижний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформировавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зубов проецируются и на внутреннюю стенку пазухи. Верхнечелюстная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13-15 лет.
Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8-9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, становится на одном уровне с дном полости носа.
Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости, в области ветви челюсти отмечается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему - построение костной ткани надкостницей. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходят оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.
Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105-110°.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3- 4 мм. У взрослого - высота альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и венечными отростками; углы челюсти очень тупые.
В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5-4 лет - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте от 6 до 9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже - примерно на 3 мм. Знание возрастной топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при производстве мандибулярной анестезии у детей.
Очевидно, акт сосания не представляет настолько сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челюстей. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в период прорезывания зубов.
В возрасте 1-2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области молочных моляров - крупнопетлистое.
Интенсивный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15-17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирования.
Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры этих отделов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут.
В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок срезаны в сторону прорезывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой компактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские. У детей 7-11 лет по сравнению с детьми старшего возраста межальвеолярные перегородки иногда бывают более узкими. Ширина межальвеолярных перегородок изменяется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.
Знание анатомической и функциональной перестройки структуры кости альвеолярного отростка имеет важное значение в клинике. Например, многие врачи, не будучи знакомы с этими особенностями у детей, крупнопетлистый рисунок межальвеолярных перегородок в области передних зубов расценивают как начальные стадии патологии пародонта.
Зубы являются производными слизистой оболочки ротовой полости эмбриона. Зубы.
У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево-дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.
Прорезывание зубов - физиологический акт. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности - вначале на нижней челюсти, затем на верхней и в соответствующие сроки. Прорезывание зубов - показатель правильного развития, который находится в тесной связи с общим состоянием здоровья и конституцией ребенка.
Существует много теорий, объясняющих процесс прорезывания зубов (выталкивание зуба растущим корнем, развивающейся лункой, пульпарная, сифонная, гормональная теория и др.).
Механизм прорезывания сложен. К моменту прорезывания зуба происходят атрофия и рассасывание участка кости, покрывающего коронку зуба. Такие же процессы отмечаются и в десне. При прорезывании зуба одновременно с рассасыванием костной ткани в одних участках наблюдается ее образование в других. Во время роста корня также идут перестройка кости и постепенное углубление зубной альвеолы.
Прорезывание молочных зубов начинается в 6-7-месячном возрасте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его корня. По мере прорезывания зуба в окружности его возникает край десны, где эпителий полости рта соединяется и переходит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и постепенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней трети или четверти коронки зуба. Располагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образует так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от поверхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана.
Усиленное слюноотделение у детей в возрасте 5-6 мес в определенной степени обусловлено механическим раздражением чувствительных нервов десны готовящимися к прорезыванию зубами.
К 30 мес заканчивается прорезывание вторых молочных моляров (вторых больших молочных коренных зубов). К 2,5-3 годам у ребенка должны прорезаться все 20 молочных зубов.
Иногда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще всего это центральные нижние резцы, очень редко - верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зубы неполноценны по своей структуре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общепризнанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет.
Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6-7 лет.
Таблица 1. Сроки прорезывания зубов.Молочный прикус.
Формирование корня молочного зуба. В процессе формирования корня принято различать две стадии:I- несформированной верхушки иII- незакрытой верхушки. ВIстадии стенки корня тонкие, идут параллельно друг другу. Канал широкий, у верхушки еще расширяется и переходит в ростковую зону, которая представлена в виде очага разрежения костной ткани, ограниченного по периферии четко выраженной кортикальной пластинкой. ВоIIстадии наблюдается незакрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирование. В этой стадии стенки канала сформированы, закруглены и сближаются у верхушки, у апикального отверстия канал сужается, ростковой зоны у верхушки нет. На месте ростковой зоны остается незначительное расширение периодонтальной щели, которая сохраняется около года после окончания формирования верхушки.
Анатомические особенности молочных зубов. Вклинике имеют значение следующие их особенности. В молочном прикусе насчитывается 20 зубов; премоляры отсутствуют.
Отличия временных зубов от постоянных.
1. Временные зубы голубовато-белого цвета, постоянные желтоватого цвета.
2. На режущем крае временных резцов, даже после прорезывания отсутствует зубчатый край в виде пилочки.
3. величина коронок временных зубов намного меньше, чем постоянных.
4. Режущие края и жевательная поверхность временных зубов постепенно стираются. Особенно это заметно к моменту рассасывания корней.
5. во временном прикусе к моменту рассасывания корней фронтальных зубов появляются промежутки между коронками резцов (тремы).
6. В период рассасывания корней временных зубов они становятся подвижными.
7. У временных зубов переход коронки в шейку резкий за счет эмалевого валика, у постоянных зубов плавный.
8. У временных зубов самая широкая часть коронки пришеечная, у постоянных экваториальная.
9. У временных зубов фиссуры неглубокие, ямки отсутствуют.
Рассасывание корней молочных зубов . После 5 лет начинается смена молочного прикуса на постоянный. Этому предшествуют рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхности корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров: на нижней челюсти ближе к заднему корню, а на верхней - ближе к задне-щечному корню, поэтому в однокоренных молочных зубах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а затем охватывает корень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грануляционной тканью, которая принимает участие в процессе рассасывания. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к моменту прорезывания постоянного зуба.
В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравновешены, но иногда этот физиологический процесс сопровождается отклонениями. Наблюдается ускорение или замедление процесса резорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаруживается при отсутствии зачатков постоянных зубов.
Сроки прорезывания постоянных зубов . Время прорезывания постоянных зубов, заменяющих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со временем выпадения молочных зубов. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгенограмме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во втором ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клыки верхней челюсти, локализующиеся под глазными орбитами, на нижней челюсти - непосредственно под кортикальным слоем нижнего края тела челюсти.
К 12-13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью формирования корней. Детскому стоматологу для решения вопросов, связанных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды развития постоянных зубов:
В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в области верхушки корня представляются заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лунки четко выражена на всем протяжении корня. Эта стадия наблюдается в возрасте 8 лет для центральных и боковых резцов верхней челюсти, в 6 лет - для центральных резцов нижней челюсти, в 7- 8 лет - для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет - для первых моляров нижней челюсти.
Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широкое апикальное отверстие. Корневой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9- 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9-12 лет - для боковых ее резцов, в 7-11 лет - для центральных и в 8-11 лет - для боковых резцов нижней челюсти, а в 8-10 лет - для первых моляров нижней челюсти. После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около года продолжает оставаться расширенной, особенно в области верхушки корня.
Таким образом, окончание формирования корней постоянных зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентгенологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры периодонта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам. Анатомически у детей в постоянных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количестве твердых тканей, поэтому сильные экзогенные раздражения представляют для пульпы большую опасность
Постоянный прикус:
Зуб | Сроки закладки фолликула | Сроки прорезывания, год | Сроки формирования корней, год |
6-8 | |||
8-й мес внутриутробного развития | 6-8 | ||
8-й мес внутриутробного развития | 10-11 | ||
2 года | 9-10 | ||
3 года | 11-12 | ||
5-й мес внутриутробного развития | |||
3 года | 13-13 | ||
5 лет | Не ограничены | Не ограничены | |
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Для понимания патологических процессов в полости рта важное значение имеет знание топографических различий, морфологических, гистологических и гистохимических особенностей слизистой оболочки, а также развитие и разграничение этих областей в процессе эмбрионального развития. В исследовании Н. Дамовой выделены три типа слизистой оболочки полости рта: покровный (губа, щека, мягкое небо, дно полости рта), жевательный (десна, твердое небо) и специализированный (спинка языка). В первой стадии внутриутробного развития слизистая оболочка полости рта выстлана двухслойным эпителием, а базальная мембрана выражена нечетко. Дифференцировка топографических областей слизистой оболочки начинается в конце первой трети внутриутробного развития плода и заканчивается в средний период. В течение этого срока происходит кератинизация наружной поверхности губ, слизистой оболочки десен, передней трети твердого неба и спинки языка. В последней трети внутриутробного периода развития в эпидермисе губ образуются зернистый и роговой слои, кератинизация эпителия спинки языка (в связи с образованием сосочков кератинизация неравномерная); много кератогиалиновых зерен появляется в эпителии передней трети твердого неба. Низкая степень дифференцировки частей слизистой оболочки имеет место в течение всего внутриутробного развития в эпителии вестибулярной поверхности губ, щек, подъязычной области и мягкого неба. Кератинизация сопровождается равномерным расходом гликогена; выявляется щелочная фосфатаза (в зернистом слое), которая принимает участие в кератинизации эпителия.
Соединительнотканный слой слизистой оболочки полости рта в первые периоды эмбриогенеза мезенхимальный и богат клеточными элементами. Отмечается ранняя дифференцировка мезенхимы в некоторых участках слизистой оболочки в гемопоэтическом направлении. Появляются кровяные клетки эритробластического типа. В среднем периоде внутриутробного развития гемопоэтические свойства слизистой оболочки характеризуются появлением гемопоэтических очагов в мезенхиме губ, щек, между мышечными волокнами языка. Появляются клеточные элементы миелоидного типа. В более поздней стадии внутриутробного развития и у новорожденных гемопоэз в слизистой оболочке редуцируется.
У детей в возрасте от 10 дней до 1 года эпителий слизистой оболочки имеет небольшую толщину и состоит преимущественно из клеток шиповидного слоя. Поверхностные клетки эпителия образуют слой плоских клеток, содержащих ядра, признаков ороговения не обнаруживается. Базальный слой представлен 3-4 рядами кубических клеток, в которых отмечается обилие митозов; базальная мембрана выражена четко. Строение эпителия десны и твердого неба отличается сходством с паракератозом. Слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием; нитевидные сосочки выражены незначительно и покрыты неороговевающим эпителием; уплощенные клетки шиповидного слоя обнаруживают признаки паракератоза.
Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами. Она малодифференцирована, богата основным веществом, содержащим тонкие коллагеновые и эластические волокна. Из клеточных форм преобладают фибробласты, тучные и плазматические клетки. Соединительнотканные сосочки выражены слабо, а эпителиальные сглажены и широкие. В раннем детском возрасте в клетках эпителия содержится большое количество РНК и гликогена, по мере удаления базального слоя количество РНК уменьшается. Гликоген выявляется больше в слое плоских клеток и в шиповидном слое слизистой оболочки щеки; он обнаруживается и в слое плоских клеток слизистой оболочки твердого неба и десны. В базальном слое гликоген не обнаруживается. Накопление гликогена происходит одновременно с уменьшением содержания РНК в цитоплазме.
В возрасте 1-3 лет четко обозначаются морфологические особенности. В специализированном и покровном типе слизистой оболочки обнаруживаются участки истончения эпителия, невысокий уровень содержания гликогена и РНК; базальная мембрана тонкая и недостаточно дифференцированная, поэтому обладает повышенной проницаемостью. Низкую дифференцировку имеет и соединительная ткань слизистой оболочки. Клеточные элементы располагаются преимущественно периваскулярно, количество их небольшое. Тучные клетки представлены молодыми незрелыми формами, регуляция сосудистой проницаемости еще несовершенная. Указанные факторы обусловливают частоту острого герпетического стоматита в этом возрасте.
В возрасте 4-12 лет отмечается увеличение толщины эпителия, уплотнение базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Несколько уменьшается содержание гликогена в эпителии и возрастает его пиронинофилия. Появляются гистиоцитарно-лимфоидные скопления, уменьшается число тучных клеток, что может свидетельствовать о снижении проницаемости сосудов. В то же время нарастает активность тучных клеток, что обусловливает накопление цитоплазматического высоко-сульфатированного гепарина, действующего как неспецифический фактор защиты.
Исследования, проведенные В. Е. Скляр, позволили установить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в течение всей жизни (от 2,5 мес до 90 лет). Толщина эпителия слизистой оболочки губы, щеки и языка увеличивалась за счет количества рядов шиповидных клеток к периоду полового созревания и не изменялась до возраста 60 лет. В последующие годы жизни отмечалось истончение эпителия всей слизистой оболочки. Признаками дезорганизации эпителия в 60-летнем возрасте являлись появление эпителиальных «жемчужин», нарушение целостности базальной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. Форма эпителиальных клеток в 60-летнем возрасте низкопризматическая, ядра нередко пикнотичны, количество ДНК уменьшено. В шиповидной зоне эпителия появляется большое количество клеток, имеющих светлую цитоплазму (за исключением эпителия нижней поверхности языка). «Светлые» клетки обнаруживались и у детей первого года жизни. Количество их с возрастом увеличивалось, достигая максимума к 25 годам, и сохранялось до 50-летнего возраста, а в последующем уменьшалось. «Светлые» клетки располагались в верхних слоях шиповидной зоны, нередко в зоне плоских клеток. Появление этих клеток в эпителии слизистой оболочки полости рта является нормальным физиологическим явлением, признаком созревания клеток многослойного плоского эпителия, предшествующего их последующему уплощению и отторжению.
Процессы ороговения, связанные с появлением в клетках эпителия зерен кератогиалина, начинают выявляться в детском возрасте п достигают максимума в период полового созревания. Нормальное ороговение наблюдается до 50 лет, в последующем количество зерен кератогиалина в эпителии уменьшается.
Содержание ядерной ДНК в детском возрасте значительно больше, нежели в возрасте 25-50 лет, а после 60 лет количество ДНК уменьшается. Отмечены возрастные изменения содержания гликогена в клетках эпителия: его больше у детей до 1 года жизни, затем до периода полового созревания его количество убывает, а к 25 годам гликоген вновь накапливается; тенденция к уменьшению количества гликогена отмечается у людей после 50-летнего возраста.
С возрастом увеличивается толщина коллагеновых и эластических волокон, удлиняются соединительнотканные сосочки, заметно снижается количество клеточных элементов. После 40 лет соединительная ткань слизистой оболочки полости рта становится более рыхлой за счет разрыхления пучков коллагеновых волокон и накопления основного вещества, отмечается уменьшение эластических волокон, обнаруживается увеличение количества жировых клеток в подслизистом слое. У людей старше 60 лет уменьшается число клеточных форм, разрыхление соединительнотканных волокон увеличивается все больше, соединительнотканные сосочки уплощаются.
Указанные возрастные структурные изменения слизистой оболочки полости рта имеют значение в понимании генеза хронически-рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие большого количества «светлых» клеток в эпителии слизистой оболочки щек, губ, боковой поверхности языка в возрасте 25-50 лет определяет наибольшую частоту заболевания именно в этом возрасте и именно в участках указанной локализации.
Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также претерпевают возрастные изменения. Г. Н. Галкин, изучая железистый эпителий в онтогенезе, обнаружил, что после рождения человека типичные концевые отделы слизистых желез встречаются в слизистой оболочке верхней губы и верхнечелюстной области щек. В слизистой оболочке нижней губы и нижнечелюстной области щек преобладают концевые отделы белковых и смешанных желез. В последующем отмечается перестройка концевых отделов слизистых желез в белковые, вызванная изменением пищевого рациона. Процесс перестройки продолжается и после полового созревания и наиболее выражен у людей старше 25 лет. В период полового созревания секреторные процессы желез слизистой оболочки полости рта протекают особенно интенсивно, что обусловлено гормональной перестройкой организма. Возрастная инволюция желез слизистой оболочки начинается после 60-70 лет. В пожилом возрасте часть белковых желез перестает выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желез атрофируются, увеличивается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появляются жировые клетки. Атрофические изменения отмечаются и в клетках эпителия, выстилающего выводные протоки этих желез, что может сопровождаться нарушением секреторной функции малых слюнных желез; возникает сухость слизистой оболочки, что снижает буферные и другие защитные свойства слизистой оболочки.